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Carcinoma de células pequeñas

El carcinoma de células pequeñas es un tipo de cáncer altamente maligno que surge con mayor frecuencia en el pulmón , [1] aunque ocasionalmente puede surgir en otros sitios del cuerpo, como el cuello uterino , [2] la próstata , [3] y el tracto gastrointestinal . En comparación con el carcinoma de células no pequeñas , el carcinoma de células pequeñas es más agresivo, con un tiempo de duplicación más corto, una fracción de crecimiento más alta y un desarrollo más temprano de metástasis. [4]

El cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extenso se clasifica como un trastorno poco común. [5] La tasa de supervivencia relativa a diez años (combinando el cáncer de pulmón de células pequeñas limitado y extenso) es del 3,5 % (4,3 % para mujeres, 2,8 % para hombres). [6] La supervivencia puede ser mayor o menor según una combinación de factores que incluyen el estadio, la edad, el sexo y la raza. [7] Si bien todos los cánceres de pulmón están asociados con el tabaquismo , el cáncer de pulmón de células pequeñas está fuertemente asociado con el tabaquismo. [4]

Tipos de carcinomas de células pequeñas

Cáncer de pulmón de células pequeñas

El carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC) se ha dividido durante mucho tiempo en dos estadios clinicopatológicos, denominados estadio limitado (LS) y estadio extenso (ES). [8] El estadio generalmente se determina por la presencia o ausencia de metástasis , si el tumor parece limitado o no al tórax y si toda la carga tumoral dentro del tórax puede abarcarse o no dentro de un solo portal de radioterapia. [9] En general, si el tumor está confinado a un pulmón y los ganglios linfáticos cercanos a ese pulmón, se dice que el cáncer es LS. Si el cáncer se ha extendido más allá de eso, se dice que es ES.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en todo el mundo y representa las tasas de mortalidad más altas tanto entre hombres como entre mujeres. Cuando se asocia con el pulmón, el cáncer de pulmón microcítico a veces se denomina "carcinoma de células en avena" debido a la forma plana de las células y al escaso citoplasma . El mesotelioma de células pequeñas, un subtipo extremadamente raro de cáncer de pulmón, puede confundirse con el cáncer de pulmón de células pequeñas. [10]

El carcinoma de células pequeñas suele ser más rápido y más amplio en la metástasis que el carcinoma de pulmón de células no pequeñas [11] (y, por lo tanto, se clasifica de forma diferente). Suele haber una afectación temprana de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos [12] . Los mecanismos de su progresión metastásica no se comprenden bien [13] .

Carcinoma de pulmón de células pequeñas combinado

Cuando se encuentra CPCP con una o más formas diferenciadas de cáncer de pulmón, como carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma , el tumor maligno se diagnostica y clasifica como carcinoma de pulmón de células pequeñas combinado (c-CPCP). [14] El carcinoma de pulmón de células pequeñas puede presentarse en combinación con una amplia variedad de otras variantes histológicas de cáncer de pulmón , [14] incluidas mezclas de tejidos malignos extremadamente complejas. [15] [16] El C-CPCP es el único subtipo de CPCP reconocido actualmente. [14]

Carcinoma extrapulmonar de células pequeñas

En casos muy raros, el sitio primario del carcinoma de células pequeñas está fuera de los pulmones y el espacio pleural; en estos casos, se lo denomina carcinoma de células pequeñas extrapulmonar (EPSCC). Fuera del tracto respiratorio, el carcinoma de células pequeñas puede aparecer en el cuello uterino, la próstata, el hígado, el páncreas, el tracto gastrointestinal o la vejiga. [17] Se estima que representa 1000 casos nuevos al año en los EE. UU. Histológicamente similar al cáncer de pulmón de células pequeñas, las terapias para el cáncer de pulmón de células pequeñas generalmente se usan para tratar el EPSCC. [18] El tratamiento de primera línea generalmente es con cisplatino y etopósido. En Japón, el tratamiento de primera línea está cambiando a irinotecán y cisplatino. Cuando el sitio primario está en la piel, se lo denomina carcinoma de células de Merkel . [19]

Carcinoma extrapulmonar de células pequeñas localizado en los ganglios linfáticos

Se trata de un tipo de cáncer de células pequeñas extremadamente raro y sobre el que se ha obtenido poca información en la comunidad científica. Parece que se presenta sólo en uno o más ganglios linfáticos y en ninguna otra parte del cuerpo. El tratamiento es similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas, pero las tasas de supervivencia son mucho más altas que las de otros carcinomas de células pequeñas. [20]

Carcinoma de células pequeñas de próstata

El carcinoma de células pequeñas de próstata (SCCP) es una forma poco frecuente de cáncer de próstata (aproximadamente el 1 % de los cánceres de próstata). [21] La metástasis sintomática del SCCP en el cerebro es poco frecuente y conlleva un mal pronóstico. [22]

Signos y síntomas

Radiografía de tórax frontal que muestra un probable carcinoma de células pequeñas S2-S3 en el pulmón del lado derecho.

El carcinoma de células pequeñas del pulmón suele presentarse en las vías respiratorias centrales e infiltrarse en la submucosa, lo que produce un estrechamiento de las vías respiratorias bronquiales. Los síntomas más comunes son tos, disnea, pérdida de peso y debilidad. Más del 70 % de los pacientes con carcinoma de células pequeñas presentan metástasis; los sitios más comunes son el hígado, las glándulas suprarrenales, los huesos y el cerebro. [23] [24]

Debido a su naturaleza neuroendocrina de alto grado , los carcinomas de células pequeñas pueden producir hormonas ectópicas , incluyendo la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y la hormona antidiurética (ADH). La producción ectópica de grandes cantidades de ADH conduce al síndrome de hipersecreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). [25] [12] El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es una afección paraneoplásica bien conocida relacionada con el carcinoma de células pequeñas. [26] Aproximadamente la mitad de todos los individuos diagnosticados con síndrome miasténico de Lambert-Eaton eventualmente tendrán un carcinoma de células pequeñas del pulmón. [26]

Genética

TP53 está mutado en el 70 al 90% de los SCLC. RB1 y la vía del retinoblastoma están inactivadas en la mayoría de los SCLC. PTEN está mutado en el 2 al 10%. Las amplificaciones de MYC y la amplificación de miembros de la familia MYC se encuentran en el 30% de los SCLC. La pérdida de heterocigocidad en el brazo cromosómico 3p se encuentra en más del 80% de los SCLC, incluida la pérdida de FHIT . [27] Se han informado cien translocaciones en SCLC. [28] [29]

Diagnóstico

Histopatología del carcinoma de células pequeñas, con hallazgos típicos. [30]
Imagen histopatológica de carcinoma de células pequeñas del pulmón. Biopsia con aguja gruesa guiada por TC. Tinción H&E .

El carcinoma de células pequeñas es una neoplasia indiferenciada compuesta por células de apariencia primitiva. Como su nombre lo indica, las células de los carcinomas de células pequeñas son más pequeñas que las células normales y apenas tienen espacio para el citoplasma. Algunos investigadores identifican esto como una falla en el mecanismo que controla el tamaño de las células. [31]

En el momento del diagnóstico, entre el 60 y el 70% de las personas ya presentan metástasis. [13]

Tratamiento

LS-SCLC

En los casos de CPCP-LS , se administra quimioterapia combinada junto con radioterapia torácica concurrente . [32] [33] [34] Se ha demostrado que la radioterapia torácica mejora la supervivencia en el CPCP-LS. [35] Debido a que el CPCP generalmente produce metástasis ampliamente en etapas muy tempranas de la historia natural del tumor, y debido a que casi todos los casos responden dramáticamente a la quimioterapia y/o radioterapia, la cirugía ha tenido poco papel en esta enfermedad desde los años 1970. [36] Sin embargo, en los casos de CPCP pequeños, asintomáticos y sin afectación de ganglios linfáticos ("estadio muy limitado"), la escisión quirúrgica puede mejorar la supervivencia cuando se utiliza antes de la quimioterapia. [37]

ES-SCLC

En el cáncer de pulmón microcítico con esófago, la quimioterapia combinada basada en platino es el estándar de atención. [38]

La quimioterapia combinada consiste en una amplia variedad de agentes, incluyendo cisplatino , ciclofosfamida , vincristina y carboplatino . Las tasas de respuesta son altas incluso en la enfermedad extensa, con entre el 15% y el 30% de los sujetos que tienen una respuesta completa a la quimioterapia combinada , y la gran mayoría tiene al menos alguna respuesta objetiva. Las respuestas en el CPCNP-ES son a menudo de corta duración, y la evidencia que rodea el riesgo del tratamiento en comparación con el beneficio potencial de la quimioterapia para las personas que tienen CPCNP extenso no es clara. [38]

Quimioterapia

El cáncer de pulmón de células pequeñas se trata más comúnmente con quimioterapia en una combinación de dos medicamentos, que es más eficaz que un solo medicamento.

  1. Cisplatino y etopósido ,
  2. Carboplatino y etopósido .

Resistencia al cisplatino

El fármaco paclitaxel puede ser útil en el tratamiento del cáncer resistente al cisplatino. Alrededor del 68,1 % de las células resistentes al cisplatino parecen ser sensibles al paclitaxel y el 66,7 % de las células resistentes al paclitaxel al cisplatino. Se desconoce el mecanismo de esta actividad. [39] La quimioterapia basada en paclitaxel mostró una actividad modesta en pacientes con CPCP refractarios a la quimioterapia basada tanto en etopósido como en camptotecina. [40] El agente más nuevo lurbinectedina es activo en el CPCP recidivante y fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en junio de 2020. [41] [42] [43] [44] [45]

Inmunoterapia

La FDA ha aprobado tres inmunoterapias para el cáncer de pulmón de células pequeñas:

El regulador canadiense rechazó la financiación de Tecentriq (Atezolizumab) para el cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa avanzada en 2020 "por considerarlo demasiado costoso", seguido por el Reino Unido, que también citó la "rentabilidad del fármaco". [52] [53]

Radioterapia

La radioterapia torácica ayuda a los pacientes con CPCP a vivir más tiempo al matar las células cancerosas y ayudar a prevenir la recurrencia del cáncer. [54] Otro tipo de radiación, la radioterapia craneal profiláctica, previene la recurrencia del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia en pacientes con buen estado funcional que han tenido una respuesta completa o una respuesta parcial muy buena a la quimiorradiación en la enfermedad de Down o a la quimioterapia en la enfermedad de Down. [33]

En caso de recaída

Si el cáncer de pulmón de células pequeñas regresa después del tratamiento, se puede utilizar la siguiente combinación de medicamentos como terapia de rescate: [55]

  1. Ciclofosfamida (Cytoxan, Procytox),
  2. Doxorrubicina (Adriamicina) y
  3. Vincristina (Oncovin)
  4. Paclitaxel (Taxol)
  5. Irinotecán (Camptosar) [56]

Las pautas recomendadas a partir de 2018 indican que los pacientes que sufren una recaída > 6 meses después de la terapia inicial deben volver a recibir el régimen de quimioterapia original. Para los pacientes que sufren una recaída en < 6 meses, se puede utilizar quimioterapia de agente único, ya sea topotecán como terapia de segunda línea o paclitaxel . [57]

Agentes novedosos

Varios agentes más nuevos, como la temozolomida y la bendamustina , tienen actividad en el cáncer de pulmón microcítico recidivante. Cabe destacar que la temozolomida produjo una tasa de respuesta del 38 % en el caso de las metástasis cerebrales debidas al cáncer de pulmón microcítico. [57]

En un ensayo clínico de 50 pacientes, la combinación de olaparib y temozolomida en el cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante produjo una tasa de respuesta general del 41,7 %, una supervivencia libre de progresión media de 4,2 meses y una supervivencia general de 8,5 meses. [58]

En un ensayo, la lurbinectedina mostró una mayor tasa de supervivencia general en el cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante. [59] La lurbinectedina está disponible desde 2019 en los EE. UU. bajo un programa de acceso ampliado (EAP). [60] [61] [62]

El trilaciclib , un inhibidor de CKD4/6 , reduce la toxicidad inducida por quimioterapia en pacientes que reciben tratamiento para cáncer de pulmón de células pequeñas. [63] [64] [65]

En 2021, la FDA aprobó el trilaciclib (Cosela) como tratamiento para reducir la frecuencia de la mielosupresión inducida por quimioterapia en pacientes que reciben ciertos tipos de quimioterapia para el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extenso. [66]

Pronóstico

A partir de 2015, las tasas de supervivencia a 5 años para el cáncer de pulmón de células pequeñas (extensivo y limitado) varían entre 3,6% y 32,2% para mujeres, y entre 2,2% y 24,5% para hombres. [67] La ​​tasa de supervivencia relativa a 5 años para ambos sexos ha aumentado del 3,6% en 1975 al 6,7% en 2014. [67] En la enfermedad en estadio limitado , la tasa de supervivencia relativa a 5 años (ambos sexos, todas las razas, todas las edades) es del 21,3%; sin embargo, las mujeres tienen tasas de supervivencia a 5 años más altas, 26,9%, y los hombres tienen tasas de supervivencia más bajas, 21,3%. [68] El pronóstico es mucho más sombrío en el carcinoma de pulmón de células pequeñas en estadio extenso , donde la tasa de supervivencia relativa a 5 años (ambos sexos, todas las razas, todas las edades) es del 2,8%; Sin embargo, las mujeres tienen tasas de supervivencia a 5 años más altas, 3,4%, y los hombres tienen tasas de supervivencia a 5 años más bajas, 2,2%. [68]

El carcinoma de células pequeñas responde muy bien a la quimioterapia y la radioterapia , y en particular a los regímenes basados ​​en agentes que contienen platino. Sin embargo, la mayoría de las personas con la enfermedad sufren recaídas y la supervivencia media sigue siendo baja. La incidencia general y las tasas de mortalidad del CPCP en los Estados Unidos han disminuido durante las últimas décadas. [69]

Con el tratamiento adecuado se puede lograr una supervivencia a largo plazo de más de 5 años. Según la 17.ª Conferencia Mundial sobre Cáncer de Pulmón (WCLC), "los pacientes que recibieron radioterapia torácica e irradiación craneal profiláctica junto con una media de cinco ciclos de quimioterapia podrían lograr una supervivencia media de más de 5 años". [70] [67] En algunos casos, se logra una supervivencia a largo plazo de más de 10 años con quimioterapia y radioterapia solamente. [71] [72]

Un artículo de 2023 afirmó que la supervivencia general media es de aproximadamente 1 año, la peor de cualquier subtipo de cáncer de pulmón. [73]

Epidemiología

Gráfico circular que muestra la incidencia del cáncer de pulmón de células pequeñas (mostrado en rojo a la derecha), en comparación con otros tipos de cáncer de pulmón , con fracciones de fumadores versus no fumadores mostradas para cada tipo. [74]

El carcinoma de pulmón de células pequeñas representa el 15% de los cánceres de pulmón en los Estados Unidos. [75] El cáncer de pulmón de células pequeñas se presenta casi exclusivamente en fumadores, más comúnmente en fumadores empedernidos y rara vez en no fumadores. [76] [77]

Sociedad

En 2013, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley de Investigación del Cáncer Recalcitrante, que exigía una mayor atención a ciertos cánceres recalcitrantes (cánceres con una tasa de supervivencia relativa a 5 años inferior al 50 %), incluido el cáncer de pulmón de células pequeñas. Esto llevó al Instituto Nacional del Cáncer a respaldar la investigación específica sobre células pequeñas. [78] [79]

Casos notables

Imágenes adicionales

Referencias

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