La neuralgia posherpética ( NPH ) es un dolor neuropático que se produce debido al daño de un nervio periférico provocado por la reactivación del virus varicela zóster ( herpes zoster , también conocido como culebrilla ). La NPH se define como dolor en una distribución dermatomal que dura al menos 90 días después de un brote de herpes zoster. [1] Pueden ocurrir varios tipos de dolor con la NPH, incluido dolor ardiente continuo, episodios de dolor punzante intenso o dolor eléctrico y una mayor sensibilidad al tacto suave que de otro modo no causaría dolor ni a estímulos dolorosos . [2] También pueden ocurrir sensaciones anormales y picazón . [2]
La neuralgia posherpética es la complicación a largo plazo más común del herpes zoster y ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con culebrilla. [2] Los factores de riesgo de NPH incluyen edad avanzada, pródromos o sarpullidos graves , dolor agudo intenso por zóster, afectación oftálmica , inmunosupresión y afecciones crónicas como diabetes mellitus y lupus . [1] El dolor de la neuralgia posherpética puede ser muy intenso y debilitante. No existe ningún tratamiento que modifique el curso de la enfermedad y el manejo apunta principalmente al control de los síntomas. [2] Las personas afectadas a menudo experimentan una disminución en su calidad de vida . [2]
La vacuna contra el herpes zóster es la única manera de que los adultos estén protegidos contra el herpes zóster y la neuralgia posherpética; la vacuna Shingrix proporciona un 90% de protección contra la neuralgia posherpética. [3] La vacuna contra la varicela está aprobada para bebés para prevenir la varicela , que también protege contra la NPH de una infección por herpes zoster. [4]
La neuralgia posherpética (NPH) es un dolor neuropático que se produce debido al daño de un nervio periférico provocado por la reactivación del virus varicela zoster ( herpes zoster , también conocido como culebrilla). Normalmente, el dolor nervioso (neuralgia) se limita a un área de la piel inervada por un único nervio sensorial , que se conoce como dermatoma . La NPH se define como un dolor nervioso dermatomal que persiste durante más de 90 días después de un brote de herpes zóster que afecta al mismo dermatoma. [2] [1] Pueden ocurrir varios tipos de dolor con la NPH, incluido dolor ardiente continuo, episodios de dolor punzante intenso o dolor eléctrico y una mayor sensibilidad al tacto suave que de otro modo no causaría dolor ( alodinia mecánica ) o a estímulos dolorosos. ( hiperalgesia ). [2] También pueden ocurrir sensaciones anormales y picazón . [2]
Se cree que el dolor nervioso de la NPH es el resultado de un daño en un nervio periférico que se vio afectado por la reactivación del virus varicela zoster o problemas después de la quimioterapia. La NPH generalmente comienza cuando las vesículas del herpes zoster se han formado costras y han comenzado a sanar, pero puede comenzar en ausencia de herpes zoster, una afección llamada zoster sine herpete .
No existe ningún tratamiento que modifique el curso de la enfermedad de la NPH; por tanto, controlar los síntomas de la persona afectada es el principal objetivo del tratamiento. Los medicamentos que se aplican sobre la piel, como la capsaicina o los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaína ), se usan para el dolor leve y se pueden usar en combinación con medicamentos orales para el dolor de moderado a intenso. [2] Los medicamentos anticonvulsivos orales como la gabapentina y la pregabalina también están aprobados para el tratamiento de la NPH. [2] Los antidepresivos tricíclicos reducen el dolor de la NPH, pero su uso está limitado por los efectos secundarios. [2] Los medicamentos opioides generalmente no se recomiendan para el tratamiento, excepto en circunstancias específicas. Tales casos deberían involucrar a un especialista en dolor en la atención del paciente debido a la evidencia contradictoria sobre la eficacia y las preocupaciones sobre el potencial de abuso y adicción . [2]
La vacuna contra el herpes zóster es la única manera de que los adultos estén protegidos contra el herpes zóster y la neuralgia posherpética; la vacuna Shingrix proporciona un 90% de protección contra la neuralgia posherpética. [3] La vacuna contra la varicela está aprobada para bebés para prevenir la varicela , que también protege contra la NPH de una infección por herpes zoster. [4]
La NPH es la complicación a largo plazo más común del herpes zoster. [2] La incidencia y prevalencia de la NPH son inciertas debido a las diferentes definiciones. Aproximadamente el 20% de las personas afectadas por herpes zoster informan dolor en el área afectada tres meses después del episodio inicial de herpes zoster, y el 15% de las personas informan de manera similar este dolor dos años después de la erupción por herpes zoster. [2] Dado que el herpes zoster se produce debido a la reactivación del virus varicela zoster, que es más probable que ocurra con un sistema inmunológico debilitado , tanto el herpes zoster como la NPH ocurren con mayor frecuencia en los ancianos. [2] Los factores de riesgo de NPH incluyen edad avanzada, pródromos o sarpullidos graves , dolor agudo intenso por zóster, afectación oftálmica , inmunosupresión y afecciones crónicas como diabetes mellitus y lupus . [1] La NPH suele ser muy dolorosa y puede ser bastante debilitante. Las personas afectadas suelen experimentar una disminución en su calidad de vida . [2]
Síntomas: [ cita necesaria ]
Señales: [ cita necesaria ]
Se cree que la neuralgia posherpética se debe al daño nervioso causado por el herpes zóster. El daño hace que los nervios del área dermatológica afectada de la piel envíen señales eléctricas anormales al cerebro. Estas señales pueden transmitir un dolor insoportable y pueden persistir o repetirse durante meses, años o toda la vida. [5]
Un factor clave en la plasticidad neuronal subyacente al dolor neuropático es la expresión genética alterada en las neuronas sensoriales de los ganglios de la raíz dorsal . La lesión de los nervios sensoriales induce modificaciones neuroquímicas, fisiológicas y anatómicas en las neuronas aferentes y centrales, como el brote de terminales aferentes y la pérdida inhibidora de interneuronas . [5] Después del daño nervioso, la acumulación del canal de NaCl causa hiperexcitabilidad y regulación negativa del canal Nav1.8 (específico de neurona sensorial, SNS1) resistente a TTX y regulación positiva de los canales Nav1.3 (cerebro tipo III) y TRPV1 sensibles a TTX . Estos cambios contribuyen al aumento de la excitabilidad dependiente del receptor de glutamato NMDA de las neuronas del asta dorsal de la columna y están restringidos al lado ipsilateral (lesionado). Una combinación de estos factores podría contribuir al estado de dolor neuropático de la neuralgia posherpética. [ cita necesaria ]
Estudios de laboratorio: [ cita necesaria ]
Estudios de imagen: [ cita necesaria ]
La vacunación contra el herpes zóster es la única manera de que los adultos estén protegidos contra el herpes zóster y la neuralgia posherpética, y hay dos vacunas aprobadas para su uso en personas mayores de 50 años. [3] La vacuna zóster Shingrix proporciona alrededor del 90 % de protección contra la neuralgia posherpética y se ha utilizado en muchos países desde 2017. La vacuna anterior Zostavax proporciona menos protección contra el herpes zóster y la NPH. [6]
La vacuna contra la varicela está aprobada para bebés para prevenir la varicela , que también protege contra la NPH causada por una infección por herpes zoster. La vacunación disminuye la incidencia general de reactivación del virus y también disminuye la gravedad del desarrollo de la enfermedad y la incidencia de NPH si se produce la reactivación. [4]
Un metanálisis Cochrane de 2013 de 6 ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron medicamentos antivirales orales administrados dentro de las 72 horas posteriores a la aparición de la erupción por herpes zóster en personas inmunocompetentes para prevenir la neuralgia posherpética (NPH) no encontró diferencias significativas entre placebo y aciclovir . Además, no hubo diferencias significativas en la prevención de la incidencia de NPH encontrada en el único ECA incluido en el metanálisis que comparó el tratamiento con placebo con famciclovir oral dentro de las 72 horas posteriores a la aparición de la erupción HZ. Los estudios que utilizaron el tratamiento con valaciclovir no se incluyeron en el metanálisis. La NPH se definió como dolor en el sitio de la erupción dermatomática a los 120 días después de la aparición de la erupción, y la incidencia se evaluó 1, 4 y 6 meses después de la aparición de la erupción. A los pacientes a quienes se les recetan agentes antivirales orales después de la aparición de la erupción se les debe informar que sus posibilidades de desarrollar NPH no son diferentes a las de aquellos que no toman agentes antivirales orales. [7]
El dolor de la neuralgia posherpética puede ser muy intenso y requiere tratamiento inmediato. No existe ningún tratamiento que modifique el curso de la enfermedad y el manejo apunta principalmente al control de los síntomas. [2]
Los medicamentos aplicados sobre la piel se pueden usar solos si el dolor causado por la NPH es leve o en combinación con medicamentos orales si el dolor es de moderado a intenso. [2] Los medicamentos tópicos para la NPH incluyen capsaicina en dosis bajas (0,075%) y dosis altas (8%) y anestésicos como los parches de lidocaína . [2] Los parches de lidocaína (concentración del 5%) están aprobados en los Estados Unidos y Europa para tratar la NPH, aunque la evidencia que respalda su uso es limitada. [2] Un metanálisis de múltiples ensayos controlados aleatorios pequeños controlados con placebo encontró que por cada dos personas tratadas con lidocaína tópica, una persona experimentó al menos una reducción del 50 % en su dolor asociado a la NPH ( número necesario a tratar (NNT) =2). [8]
La capsaicina en dosis bajas puede ser útil para reducir el dolor asociado a la NPH, pero está limitada por los efectos secundarios ( enrojecimiento y sensación de ardor o escozor con la aplicación) y la necesidad de aplicarla cuatro veces al día. [2] Aproximadamente tres personas deben ser tratadas con crema de capsaicina en dosis bajas para que una persona experimente un alivio significativo del dolor (número necesario a tratar = 3,3). [2] [8] También se ha descubierto que una única aplicación tópica de un parche de capsaicina en dosis altas sobre el área afectada después de adormecer el área con un anestésico tópico alivia el dolor asociado a la NPH. [2] Por cada once personas tratadas con un parche de capsaicina en dosis altas durante hasta 12 semanas, una persona experimentó una mejora significativa en su dolor. (número necesario a tratar=11). [9] Debido a la necesidad de anestesia tópica antes de la aplicación del parche de capsaicina en dosis altas, generalmente se recomienda derivar a un especialista en dolor si se está considerando este enfoque. [2]
Múltiples medicamentos orales han demostrado eficacia para aliviar el dolor de la neuralgia posherpética. Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la nortriptilina o la desipramina , son eficaces para reducir el dolor de la neuralgia posherpética, pero están limitados por sus numerosos efectos secundarios. Por cada tres personas tratadas con un antidepresivo tricíclico, se espera que una persona tenga una reducción clínicamente significativa de su dolor (NNT=3). [2] Además, de cada dieciséis personas tratadas con un ATC, se espera que una deje de tomar el medicamento debido a un efecto secundario molesto, como sequedad de boca , estreñimiento o retención urinaria ( número necesario para dañar =16). [2] Los medicamentos anticonvulsivos pregabalina y gabapentina también alivian eficazmente el dolor de la neuralgia posherpética. El tratamiento con pregabalina produce una reducción de la intensidad del dolor del 50 % o más en una persona de cada 4 a 5 personas tratadas (NNT = 4 a 5). [10] De manera similar, el tratamiento con gabapentina también conduce a una reducción del 50% en la intensidad del dolor en una persona de cada 7-8 personas tratadas (NNT=7,5). [10]
Los opioides como el tramadol , la metadona , la oxicodona y la morfina no han sido bien estudiados para el tratamiento de la neuralgia posherpética. [11] [12] [13] [14] Se cree que el paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides son ineficaces y no se han sometido a estudios rigurosos para la NPH. [2] [15]
El tratamiento farmacológico de la NPH no es satisfactorio para muchos pacientes y existe una necesidad clínica de nuevos tratamientos. Entre 2016 y 2023 se han realizado 18 ensayos clínicos evaluando 15 moléculas con acciones farmacológicas sobre nueve dianas moleculares diferentes: antagonismo del receptor de angiotensina tipo 2 (AT2R) (olodanrigan), inhibición de la subunidad α2δ del canal de calcio dependiente de voltaje (VGCC) (crisugabalina, mirogabalina y pregabalina), bloqueo del canal de sodio activado (VGSC) (funapida y lidocaína), inhibición de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) (TRK-700), inhibición de la quinasa 1 asociada al adaptador (AAK1) (LX9211 ), activación de la proteína similar a la lantionina sintasa C (LANCL) (LAT8881), antagonismo del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) (esketamina), agonismo del receptor de opioides mu (tramadol, oxicodona e hidromorfona) y factor de crecimiento nervioso (NGF) inhibición (fulranumab). De ellos, algunos reportan resultados prometedores, mientras que otros no funcionaron. [16] Con suerte, estos tratamientos experimentales darán como resultado un mejor manejo clínico de la NPH.
La historia natural de la neuralgia posherpética implica una resolución lenta del síndrome de dolor. Un subgrupo de personas afectadas puede desarrollar un dolor intenso y duradero que no responde al tratamiento médico. [ cita necesaria ]
En los Estados Unidos, cada año aproximadamente 1.000.000 de personas desarrollan herpes zoster, y casi 1 de cada 3 personas en los Estados Unidos lo desarrolla durante su vida. [17] [18] De esos individuos, aproximadamente entre el 10 y el 18% desarrollan neuralgia posherpética. [19]
La incidencia de herpes zoster y también el desarrollo de neuralgia posherpética aumentan con la edad. [17] La frecuencia y gravedad de la neuralgia posherpética aumentan con la edad y se presenta en el 20 % de las personas de 60 a 65 años que han tenido herpes zóster, y en más del 30 % de las personas mayores de 80 años. [20]