La diabetes insípida ( DI ) es una enfermedad caracterizada por grandes cantidades de orina diluida y aumento de la sed . [1] La cantidad de orina producida puede ser de casi 20 litros por día. [1] La reducción de líquido tiene poco efecto sobre la concentración de la orina. [1] Las complicaciones pueden incluir deshidratación o convulsiones . [1]
Hay cuatro tipos de DI, cada uno con un conjunto diferente de causas. [1]
El diagnóstico se basa a menudo en análisis de orina , análisis de sangre y la prueba de privación de líquidos . [1] A pesar del nombre, la diabetes insípida no está relacionada con la diabetes mellitus y las afecciones tienen un mecanismo distinto, aunque ambas pueden provocar la producción de grandes cantidades de orina. [1]
El tratamiento consiste en beber suficientes líquidos para prevenir la deshidratación. [1] Otros tratamientos dependen del tipo. [1] En la diabetes insípida central y gestacional, el tratamiento es con desmopresina . [1] La diabetes insípida nefrogénica se puede tratar abordando la causa subyacente o mediante el uso de una tiazida , aspirina o ibuprofeno . [1] El número de nuevos casos de diabetes insípida cada año es de 3 en 100.000. [4] La diabetes insípida central suele comenzar entre los 10 y los 20 años y se presenta en hombres y mujeres por igual. [2] La diabetes insípida nefrogénica puede comenzar a cualquier edad. [3] El término "diabetes" se deriva de la palabra griega que significa sifón . [6]
La micción excesiva, la sed extrema y el aumento de la ingesta de líquidos (especialmente agua fría y, a veces, hielo o agua helada) son típicos de la diabetes insípida. [7] Los síntomas de la micción excesiva y la sed extrema son similares a los que se observan en la diabetes mellitus no tratada , con la diferencia de que la orina no contiene glucosa. La visión borrosa es una rareza. También pueden aparecer signos de deshidratación en algunas personas, ya que el cuerpo no puede regular adecuadamente la cantidad de agua que ingiere. [8]
La micción excesiva continúa durante el día y la noche. En los niños, la diabetes insípida también puede interferir con el apetito, la alimentación, el aumento de peso y el crecimiento . Pueden presentarse con fiebre , vómitos o diarrea . Los adultos con diabetes insípida no tratada pueden permanecer saludables durante décadas siempre que consuman suficiente agua para compensar las pérdidas urinarias. Sin embargo, existe un riesgo continuo de deshidratación y pérdida de potasio que puede provocar hipocalemia . [ cita requerida ] [9]
Las diversas formas de diabetes insípida son:
La DI central (o neurogénica ) tiene muchas causas posibles. Según la literatura, las principales causas de la DI central y sus frecuencias aproximadas citadas con frecuencia son las siguientes: [ cita requerida ]
La diabetes insípida nefrogénica se debe a la incapacidad del riñón para responder normalmente a la vasopresina. [10]
La diabetes dipsogénica o polidipsia primaria es consecuencia de una ingesta excesiva de líquidos en lugar de una deficiencia de vasopresina arginina. Puede deberse a un defecto o daño en el mecanismo de la sed, ubicado en el hipotálamo , [11] o a una enfermedad mental. El tratamiento con desmopresina puede provocar intoxicación hídrica . [12]
La diabetes gestacional ocurre solo durante el embarazo y el período posparto. Durante el embarazo, las mujeres producen vasopresinasa en la placenta , que descompone la hormona antidiurética (ADH). Se cree que la diabetes gestacional ocurre con una producción excesiva y/o una depuración deficiente de la vasopresinasa. [13]
La mayoría de los casos de diabetes gestacional pueden tratarse con desmopresina (DDAVP), pero no con vasopresina. Sin embargo, en casos poco frecuentes, una anomalía en el mecanismo de la sed causa diabetes gestacional y no se debe utilizar desmopresina. [14]
La diabetes insípida también se asocia con algunas enfermedades graves del embarazo, como la preeclampsia , el síndrome HELLP y el hígado graso agudo del embarazo . Estas enfermedades provocan diabetes insípida al alterar la depuración hepática de la vasopresinasa circulante. [ cita requerida ]
La homeostasis de electrolitos y volumen es un mecanismo complejo que equilibra los requerimientos del cuerpo en cuanto a presión arterial y los principales electrolitos, sodio y potasio . En general, la regulación de electrolitos precede a la regulación del volumen. Sin embargo, cuando el volumen está severamente depletado, el cuerpo retendrá agua a expensas de alterar los niveles de electrolitos. [15]
La regulación de la producción de orina se produce en el hipotálamo , que produce ADH en los núcleos supraóptico y paraventricular . Después de la síntesis, la hormona se transporta en gránulos neurosecretores a través del axón de la neurona hipotalámica hasta el lóbulo posterior de la glándula pituitaria , donde se almacena para su posterior liberación. Además, el hipotálamo regula la sensación de sed en el núcleo ventromedial detectando aumentos en la osmolaridad sérica y transmitiendo esta información a la corteza . [ cita requerida ]
La diabetes insípida central o neurogénica es consecuencia de una falta de ADH; en ocasiones, puede presentarse con una disminución de la sed, ya que la regulación de la sed y la producción de ADH se producen en estrecha proximidad en el hipotálamo. Se presenta como resultado de encefalopatía hipóxica, neurocirugía, autoinmunidad o cáncer, o a veces sin una causa subyacente (idiopática). [ cita requerida ]
El principal órgano efector de la homeostasis de los fluidos es el riñón . La ADH actúa aumentando la permeabilidad al agua en los túbulos colectores y los túbulos contorneados distales; específicamente, actúa sobre proteínas llamadas acuaporinas y más específicamente sobre la acuaporina 2 en la siguiente cascada. Cuando se libera, la ADH se une a los receptores acoplados a la proteína G V2 dentro de los túbulos contorneados distales, aumentando el AMP cíclico , que se acopla con la proteína quinasa A , estimulando la translocación del canal de acuaporina 2 almacenado en el citoplasma de los túbulos contorneados distales y los túbulos colectores hacia la membrana apical. Estos canales transcritos permiten que el agua ingrese a las células del túbulo colector. El aumento de la permeabilidad permite la reabsorción de agua en el torrente sanguíneo, concentrando así la orina. [ cita requerida ]
La diabetes insípida nefrogénica es consecuencia de la falta de canales de acuaporina en el conducto colector distal (disminución de la expresión y transcripción superficial). Se observa en casos de toxicidad por litio , hipercalcemia , hipocalemia o liberación de obstrucción ureteral. Por lo tanto, la falta de ADH impide la reabsorción de agua y aumenta la osmolaridad de la sangre. Con el aumento de la osmolaridad, los osmorreceptores del hipotálamo detectan este cambio y estimulan la sed. Con el aumento de la sed, la persona experimenta un ciclo de polidipsia y poliuria. [ cita requerida ]
Las formas hereditarias de diabetes insípida representan menos del 10% de los casos de diabetes insípida observados en la práctica clínica. [16]
Para distinguir la DI de otras causas de exceso de micción, es necesario medir los niveles de glucosa en sangre , los niveles de bicarbonato y los niveles de calcio . La medición de los electrolitos en sangre puede revelar un nivel alto de sodio ( hipernatremia a medida que se desarrolla la deshidratación ). El análisis de orina muestra una orina diluida con una gravedad específica baja. La osmolaridad de la orina y los niveles de electrolitos suelen ser bajos. [17]
Una prueba de privación de líquidos es otra forma de distinguir la diabetes insípida de otras causas de micción excesiva. Si no hay cambios en la pérdida de líquidos, administrar desmopresina puede determinar si la diabetes insípida es causada por: [ cita requerida ]
Esta prueba mide los cambios en el peso corporal, la producción de orina y la composición de la orina cuando se retienen los líquidos para inducir la deshidratación. La respuesta normal del cuerpo a la deshidratación es conservar agua mediante la concentración de la orina. Las personas con DI continúan orinando grandes cantidades de orina diluida a pesar de la privación de agua. En la polidipsia primaria , la osmolalidad de la orina debe aumentar y estabilizarse por encima de 280 mOsm/kg con restricción de líquidos, mientras que una estabilización a un nivel inferior indica diabetes insípida. [18] La estabilización en esta prueba significa, más específicamente, cuando el aumento de la osmolalidad de la orina es inferior a 30 Osm/kg por hora durante al menos tres horas. [18] A veces, también es necesario medir los niveles sanguíneos de ADH hacia el final de esta prueba, pero es más lento de realizar. [18]
Para distinguir entre las formas principales, también se utiliza la estimulación con desmopresina ; la desmopresina puede administrarse mediante inyección, aerosol nasal o comprimido. Mientras se toma desmopresina, una persona debe beber líquidos o agua solo cuando tenga sed y no en otros momentos, ya que esto puede provocar una acumulación repentina de líquido en el sistema nervioso central. Si la desmopresina reduce la producción de orina y aumenta la osmolaridad de la orina, la producción hipotalámica de ADH es deficiente y el riñón responde normalmente a la vasopresina exógena (desmopresina). Si la DI se debe a una patología renal, la desmopresina no cambia ni la producción de orina ni la osmolaridad (ya que los niveles de vasopresina endógena ya son altos). [ cita médica requerida ]
Aunque la diabetes insípida suele presentarse con polidipsia, también puede presentarse, en raras ocasiones, no solo en ausencia de polidipsia sino también en presencia de su opuesto, la adipsia (o hipodipsia). La "diabetes insípida adípsica" se reconoce [19] como una marcada ausencia de sed incluso en respuesta a la hiperosmolalidad. [20] En algunos casos de diabetes insípida adípsica, la persona también puede no responder a la desmopresina. [21]
Si se sospecha una DI central, es necesario realizar pruebas de otras hormonas de la hipófisis , así como una resonancia magnética , en particular una RMN de la hipófisis, para descubrir si un proceso patológico (como un prolactinoma , histiocitosis , sífilis , tuberculosis u otro tumor o granuloma ) está afectando la función de la hipófisis. La mayoría de las personas con esta forma han sufrido un traumatismo craneal en el pasado o han dejado de producir ADH por una razón desconocida. [ cita médica necesaria ]
El tratamiento consiste en beber suficientes líquidos para prevenir la deshidratación. [1] Otros tratamientos dependen del tipo. [1] En la diabetes insípida central y gestacional, el tratamiento es con desmopresina . [1] La diabetes insípida nefrogénica se puede tratar abordando la causa subyacente o utilizando una tiazida , aspirina o ibuprofeno . [1]
La diabetes insípida central y la diabetes insípida gestacional responden a la desmopresina , que se administra en forma de comprimidos intranasales u orales. La carbamazepina , un medicamento anticonvulsivo, también ha tenido cierto éxito en este tipo de diabetes insípida. Además, la diabetes insípida gestacional tiende a remitir por sí sola entre cuatro y seis semanas después del parto, aunque algunas mujeres pueden volver a desarrollarla en embarazos posteriores. En la diabetes insípida dipsogénica, la desmopresina no suele ser una opción. [ cita requerida ]
La desmopresina no será eficaz en la diabetes insípida nefrogénica, que se trata revirtiendo la causa subyacente (si es posible) y reemplazando el déficit de agua libre. Se puede utilizar un diurético tiazídico , como la clortalidona o la hidroclorotiazida , para crear una hipovolemia leve que fomente la captación de sal y agua en el túbulo proximal y mejore así la diabetes insípida nefrogénica. [22] La amilorida tiene el beneficio adicional de bloquear la captación de Na. Los diuréticos tiazídicos a veces se combinan con amilorida para prevenir la hipocalemia causada por las tiazidas. Parece paradójico tratar una diuresis extrema con un diurético, y se desconoce el mecanismo de acción exacto, pero los diuréticos tiazídicos disminuirán la reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado distal , lo que provocará diuresis. Esto disminuye el volumen plasmático, lo que reduce la tasa de filtración glomerular y mejora la absorción de sodio y agua en la nefrona proximal. Llega menos líquido a la nefrona distal, por lo que se obtiene una conservación general de líquido. [23]
La diabetes insípida nefrogénica inducida por litio puede tratarse eficazmente con amilorida, un diurético ahorrador de potasio que se utiliza a menudo junto con tiazidas o diuréticos de asa. Los médicos conocen la toxicidad del litio desde hace muchos años y tradicionalmente han administrado diuréticos tiazídicos para la poliuria inducida por litio y la diabetes insípida nefrogénica. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la amilorida es un tratamiento eficaz para esta afección. [24]
La palabra "diabetes" ( /ˌd.aɪ.əˈb.iːt.iːz/ o /ˌd.aɪ.əˈb.iːt.ɪs/ ) proviene del latín diabētēs , que a su vez proviene del griego antiguo : διαβήτης , romanizado : diabētēs , que literalmente significa "un transeúnte; un sifón " . [ 25 ] El médico griego antiguo Areteo de Capadocia ( fl . en el siglo I d . C. ) usó esa palabra, con el significado pretendido de "descarga excesiva de orina ", como nombre para la enfermedad. [26] [27] En última instancia, la palabra proviene del griego διαβαίνειν ( diabainein ), que significa "pasar a través", [25] que se compone de δια - ( dia -), que significa "a través" y βαίνειν ( bainein ), que significa "ir". [26] La palabra "diabetes" se registra por primera vez en inglés, en la forma "diabete", en un texto médico escrito alrededor de 1425.
"Insipidus" proviene del latín insipidus (sin sabor), del latín: in- "no" + sapidus "sabroso" de sapere "tener sabor"; el significado completo es "que carece de sabor o de acidez; no sabroso". La aplicación de este nombre a la diabetes insípida surgió del hecho de que la diabetes insípida no causa glucosuria (excreción de glucosa en la orina).
En una gran encuesta realizada entre pacientes con diabetes insípida central, la mayoría estaba a favor de cambiar el nombre de la enfermedad a "deficiencia de vasopresina" para evitar la confusión con la diabetes mellitus. [6]