La cetoacidosis diabética ( CAD ) es una complicación de la diabetes mellitus potencialmente mortal . [1] Los signos y síntomas pueden incluir vómitos , dolor abdominal , respiración entrecortada y profunda , aumento de la micción , debilidad, confusión y ocasionalmente pérdida del conocimiento . [1] El aliento de una persona puede desarrollar un olor "afrutado" específico. [1] La aparición de los síntomas suele ser rápida. [1] Las personas sin un diagnóstico previo de diabetes pueden desarrollar CAD como primer síntoma evidente. [1]
La CAD ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1 , pero también puede ocurrir en personas con otros tipos de diabetes en determinadas circunstancias. [1] Los desencadenantes pueden incluir infección , no tomar insulina correctamente, accidente cerebrovascular y ciertos medicamentos como esteroides . [1] La CAD es el resultado de una escasez de insulina; en respuesta, el cuerpo pasa a quemar ácidos grasos , lo que produce cuerpos cetónicos ácidos . [3] La CAD generalmente se diagnostica cuando las pruebas encuentran niveles altos de azúcar en sangre , pH sanguíneo bajo y cetoácidos en la sangre o en la orina. [1]
El tratamiento principal de la CAD es con líquidos intravenosos e insulina. [1] Dependiendo de la gravedad, la insulina se puede administrar por vía intravenosa o mediante inyección debajo de la piel . [3] Por lo general, el potasio también es necesario para prevenir el desarrollo de niveles bajos de potasio en sangre . [1] Durante todo el tratamiento, se deben controlar periódicamente los niveles de azúcar y potasio en sangre. [1] Se deben identificar las causas subyacentes de la CAD. [6] En aquellos con pH sanguíneo muy bajo que están críticamente enfermos, se puede administrar bicarbonato de sodio ; sin embargo, su uso no tiene beneficios claros y normalmente no se recomienda. [dieciséis ]
Las tasas de CAD varían en todo el mundo. [5] Cada año, alrededor del 4% de los diabéticos tipo 1 en el Reino Unido desarrollan CAD, frente al 25% de los diabéticos tipo 1 en Malasia . [1] [5] La CAD se describió por primera vez en 1886 y, hasta la introducción de la terapia con insulina en la década de 1920, era casi universalmente mortal. [7] Con un tratamiento adecuado y oportuno, el riesgo de muerte está entre <1% y 5%. [dieciséis ]
La primera descripción completa de la cetoacidosis diabética se atribuye a Julius Dreschfeld , un patólogo alemán que trabaja en Manchester , Reino Unido. En su descripción, que dio en una conferencia de 1886 en el Royal College of Physicians de Londres, se basó en informes de Adolph Kussmaul y describió las principales cetonas, acetoacetato y β-hidroxibutirato, y su determinación química. [8] La condición siguió siendo casi universalmente fatal hasta el descubrimiento de la insulina en la década de 1920; en la década de 1930, la mortalidad había caído al 29 por ciento, [7] y en la década de 1950 había llegado a menos del 10 por ciento. [9] La entidad de edema cerebral debido a CAD fue descrita en 1936 por un equipo de médicos de Filadelfia. [10] [11]
Numerosos estudios de investigación desde la década de 1950 se han centrado en el tratamiento ideal para la cetoacidosis diabética. Una proporción significativa de estos estudios se ha realizado en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee y en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory . [9] Las opciones de tratamiento estudiadas han incluido dosis altas o bajas de insulina intravenosa, subcutánea o intramuscular (por ejemplo, el " régimen Alberti " [12] ), suplementos de fosfato, la necesidad de una dosis de carga de insulina y la idoneidad del uso de la terapia con bicarbonato. en CAD moderada. [9] Varias preguntas siguen sin respuesta, como si la administración de bicarbonato en la CAD grave supone alguna diferencia real en el curso clínico y si se necesita una dosis de carga de insulina en adultos. [9]
Los síntomas de un episodio de cetoacidosis diabética suelen evolucionar en un periodo de unas 24 horas. Los síntomas predominantes son náuseas y vómitos, sed intensa, producción excesiva de orina y dolor abdominal que puede ser intenso. En la CAD grave, la respiración se vuelve rápida y profunda y jadeante, lo que se denomina " respiración de Kussmaul ". [13] [14] El abdomen puede estar sensible hasta el punto de que se puede sospechar una afección abdominal grave , como pancreatitis aguda , apendicitis o perforación gastrointestinal . [14] El vómito con sangre alterada que se asemeja a los posos del café ocurre en una minoría de personas y tiende a originarse por la erosión del esófago . [7] En la CAD grave, puede haber confusión o una marcada disminución del estado de alerta , incluido el coma . [6] [14]
En el examen físico suele haber evidencia clínica de deshidratación , como boca seca y disminución de la turgencia de la piel . Si la deshidratación es lo suficientemente profunda como para causar una disminución en el volumen de sangre circulante, se puede observar frecuencia cardíaca rápida y presión arterial baja . A menudo, se presenta un olor "cetósico", que a menudo se describe como "afrutado" o "como gotas de pera ". [1] [14] El olor se debe a la presencia de acetona . [15] Si la respiración de Kussmaul está presente, esto se refleja en un aumento de la frecuencia respiratoria . [14]
Los niños pequeños con CAD son relativamente propensos a sufrir inflamación cerebral , también llamada edema cerebral, que puede causar dolor de cabeza, coma, pérdida del reflejo pupilar a la luz y puede progresar hasta la muerte. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 niños con CAD y más raramente en adultos. [3] [14] [16]
La CAD ocurre con mayor frecuencia en personas que saben que tienen diabetes, pero también puede ser la primera presentación en alguien de quien no se sabía previamente que era diabético. A menudo existe un problema subyacente particular que ha provocado el episodio de CAD; Esto puede ser una enfermedad intercurrente ( neumonía , gripe , gastroenteritis , infección del tracto urinario ), embarazo , administración inadecuada de insulina (por ejemplo, dispositivo de pluma de insulina defectuoso), infarto de miocardio (ataque cardíaco), accidente cerebrovascular o uso de cocaína . Los jóvenes con episodios recurrentes de CAD pueden tener un trastorno alimentario subyacente o pueden estar usando insulina insuficiente por temor a que les cause aumento de peso . [14]
La cetoacidosis diabética puede ocurrir en personas que previamente se sabe que tienen diabetes mellitus tipo 2 o en personas que en investigaciones posteriores resultan tener características de diabetes tipo 2 (p. ej. , obesidad , antecedentes familiares importantes ); esto es más común en personas africanas, afroamericanas e hispanas. Su condición se denomina entonces "diabetes tipo 2 propensa a cetosis". [3] [17]
Los medicamentos de la clase gliflozina ( inhibidores de SGLT2 ), que generalmente se usan para la diabetes tipo 2, se han asociado con casos de cetoacidosis diabética en los que los niveles de azúcar en la sangre pueden no estar significativamente elevados ("CAD euglucémica"). [18] Si bien este es un evento adverso relativamente poco común, se cree que es más común si alguien que recibe un inhibidor de SGLT2 y también recibe insulina ha reducido o omitido dosis de insulina. Además, puede desencadenarse por una enfermedad aguda grave, deshidratación, ejercicio intenso, cirugía, dietas bajas en carbohidratos o ingesta excesiva de alcohol. [18] Los mecanismos propuestos para la "CAD euglucémica" inducida por SGLT2-I incluyen un aumento de la cetosis debido al agotamiento del volumen combinado con una deficiencia relativa de insulina y un exceso de glucagón . [19] Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse antes de la cirugía y solo reiniciarse cuando sea seguro hacerlo. [20] Los inhibidores de SGLT2 se pueden usar en personas con diabetes tipo 1, pero la posibilidad de cetoacidosis requiere un manejo de riesgos específico. Específicamente, no deben usarse si alguien también sigue una dieta baja en carbohidratos o cetogénica . [21]
La cetoacidosis diabética surge debido a la falta de insulina en el cuerpo. La falta de insulina y la correspondiente elevación de glucagón conducen a una mayor liberación de glucosa por parte del hígado (un proceso que normalmente es suprimido por la insulina) a partir del glucógeno a través de la glucogenólisis y también a través de la gluconeogénesis . Los niveles altos de glucosa se derraman en la orina, llevándose consigo agua y solutos (como sodio y potasio ) en un proceso conocido como diuresis osmótica . [3] Esto conduce a poliuria , deshidratación y polidipsia . La ausencia de insulina también conduce a la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo ( lipólisis ), que el hígado convierte en acetil CoA mediante un proceso llamado beta oxidación . El acetil CoA se metaboliza en cuerpos cetónicos en estados severos de deficiencia energética, como el hambre, mediante un proceso llamado cetogénesis , cuyos productos finales son acetoacetato y β-hidroxibutirato. Estos cuerpos cetónicos pueden servir como fuente de energía en ausencia de suministro de glucosa mediado por insulina y son un mecanismo de protección en caso de inanición. Los cuerpos cetónicos, sin embargo, tienen un pKa bajo y, por tanto, acidifican la sangre ( acidosis metabólica ). Inicialmente, el cuerpo amortigua el cambio con el sistema amortiguador de bicarbonato , pero este sistema se ve rápidamente abrumado y otros mecanismos deben funcionar para compensar la acidosis. [3] Uno de esos mecanismos es la hiperventilación para reducir los niveles de dióxido de carbono en sangre (una forma de alcalosis respiratoria compensatoria ). Esta hiperventilación, en su forma extrema, puede observarse como respiración de Kussmaul . [14]
En diversas situaciones, como una infección, las demandas de insulina aumentan, pero no son compensadas por la insuficiencia del páncreas. Los niveles de azúcar en sangre aumentan, sobreviene la deshidratación y la resistencia a los efectos normales de la insulina aumenta aún más a través de un círculo vicioso . [3] [7]
Como resultado de los mecanismos anteriores, el adulto promedio con CAD tiene una escasez total de agua corporal de aproximadamente 6 litros (o 100 ml/kg), además de una escasez sustancial de sodio, potasio , cloruro , fosfato , magnesio y calcio . Los niveles de glucosa suelen superar los 13,8 mmol/L o 250 mg/dL. [22]
La CAD es común en la diabetes tipo 1, ya que esta forma de diabetes se asocia con una falta absoluta de producción de insulina por parte de los islotes de Langerhans . En la diabetes tipo 2, la producción de insulina está presente pero es insuficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo como resultado de la resistencia a la insulina del órgano terminal. Por lo general, estas cantidades de insulina son suficientes para suprimir la cetogénesis. Si la CAD ocurre en alguien con diabetes tipo 2, su condición se llama "diabetes tipo 2 propensa a cetosis". [17] El mecanismo exacto de este fenómeno no está claro, pero hay evidencia de alteración tanto de la secreción como de la acción de la insulina. [3] [17] Una vez que se ha tratado la afección, se reanuda la producción de insulina y, a menudo, la persona puede reanudar la dieta o el tratamiento con tabletas como se recomienda normalmente en la diabetes tipo 2. [3]
El estado clínico de la CAD se asocia, además de lo anterior, con la liberación de diversas hormonas contrarreguladoras como el glucagón y la adrenalina , así como de citoquinas , esta última conduce a un aumento de los marcadores de inflamación , incluso en ausencia de infección . [3] [23]
El edema cerebral, que es la complicación más peligrosa de la CAD, es probablemente el resultado de varios factores. Algunas autoridades sugieren que es el resultado de una reposición excesiva de líquidos, pero la complicación puede desarrollarse antes de que se haya iniciado el tratamiento. [16] [10] Es más probable en aquellos con CAD más grave, [23] y en el primer episodio de CAD. [16] Los factores probables en el desarrollo del edema cerebral son la deshidratación, la acidosis y los bajos niveles de dióxido de carbono; Además, el aumento del nivel de inflamación y coagulación puede, junto con estos factores, provocar una disminución del flujo sanguíneo a partes del cerebro, que luego se hincha una vez que se ha iniciado la reposición de líquidos. [16] La inflamación del tejido cerebral conduce a un aumento de la presión intracraneal que finalmente conduce a la muerte. [23] [10]
La entidad de diabetes tipo 2 con tendencia a cetosis se describió completamente por primera vez en 1987 después de varios informes de casos anteriores. Inicialmente se pensó que era una forma de diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes , [24] y pasó por varios otros nombres descriptivos (como "diabetes idiopática tipo 1", "diabetes Flatbush", "diabetes atípica" y "diabetes tipo 1,5"). ") antes de que se adoptara la terminología actual de "diabetes tipo 2 propensa a cetosis". [3] [17]
Se ha informado predominantemente en etnias no blancas: afroamericanos, hispanos, africanos negros y caribeños negros. [25] [26] Existe un vínculo con la deficiencia de G6PD. [27]
La cetoacidosis diabética se puede diagnosticar cuando se demuestra la combinación de hiperglucemia (niveles altos de azúcar en sangre), cetonas en la sangre o en un análisis de orina y acidosis. [6] En aproximadamente el 10% de los casos, el nivel de azúcar en sangre no está significativamente elevado ("cetoacidosis diabética euglucémica"). [3]
Se realiza una medición del pH para detectar acidosis. La sangre de una vena es adecuada, ya que hay poca diferencia entre el pH arterial y venoso; Las muestras arteriales solo se requieren si existen dudas sobre los niveles de oxígeno. [6] Las cetonas se pueden medir en la orina (acetoacetato) y en la sangre (β-hidroxibutirato). En comparación con la prueba de acetoacetato en orina, la determinación de β-hidroxibutirato en sangre capilar puede reducir la necesidad de ingreso, acortar la duración del ingreso hospitalario y potencialmente reducir los costos de la atención hospitalaria. [28] A niveles muy altos, la medición de cetonas en sangre capilar se vuelve imprecisa. [29]
Además de lo anterior, generalmente se toman muestras de sangre para medir la urea y la creatinina (medidas de la función renal , que pueden verse alteradas en la CAD como resultado de la deshidratación) y electrolitos. Además, se pueden medir marcadores de infección ( hemograma completo , proteína C reactiva ) y pancreatitis aguda ( amilasa y lipasa ). Dada la necesidad de excluir infección, generalmente se realizan una radiografía de tórax y un análisis de orina. [3]
Si se sospecha edema cerebral debido a confusión, vómitos recurrentes u otros síntomas, se puede realizar una tomografía computarizada para evaluar su gravedad y excluir otras causas como un accidente cerebrovascular . [10]
La cetoacidosis diabética se distingue de otras emergencias diabéticas por la presencia de grandes cantidades de cetonas en sangre y orina y una marcada acidosis metabólica. El estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS, a veces denominado "estado hiperosmolar no cetótico" o HONK) es mucho más común en la diabetes tipo 2 y presenta un aumento de la osmolaridad plasmática (por encima de 320 mosm/kg) debido a una profunda deshidratación y concentración de la sangre; En este estado pueden producirse acidosis leve y cetonemia, pero no en la medida observada en la CAD. Existe cierto grado de superposición entre la CAD y el EHH, ya que en la CAD la osmolaridad también puede estar aumentada. [3]
La cetoacidosis no siempre es el resultado de la diabetes. También puede resultar del exceso de alcohol y del hambre ; en ambos estados el nivel de glucosa es normal o bajo. La acidosis metabólica puede ocurrir en personas con diabetes por otros motivos, como intoxicación con etilenglicol o paraldehído . [3]
La Asociación Estadounidense de Diabetes clasifica la CAD en adultos en una de tres etapas de gravedad: [3]
Una declaración de 2004 de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica Lawson Wilkins (para niños) utiliza puntos de corte ligeramente diferentes, donde la CAD leve se define por un pH de 7,20 a 7,30 (bicarbonato de 10 a 15 mmol/L), la CAD moderada por el pH 7,1–7,2 (bicarbonato 5–10) y CAD grave con pH <7,1 (bicarbonato inferior a 5). [23]
Los ataques de CAD se pueden prevenir hasta cierto punto en personas que se sabe que tienen diabetes si se siguen las "reglas para los días de enfermedad"; [6] estas son instrucciones claras para los pacientes sobre cómo tratarse a sí mismos cuando no se encuentran bien. Las instrucciones incluyen consejos sobre cuánta insulina extra tomar cuando los niveles de azúcar parecen descontrolados, una dieta fácil de digerir rica en sal y carbohidratos, medios para suprimir la fiebre y tratar infecciones, y recomendaciones sobre cuándo pedir ayuda médica. [3]
Las personas con diabetes pueden controlar sus propios niveles de cetonas cuando no se encuentran bien y buscar ayuda si están elevados. [30]
El objetivo principal en el tratamiento de la cetoacidosis diabética es reemplazar los líquidos y electrolitos perdidos mientras se suprimen los niveles altos de azúcar en sangre y la producción de cetonas con insulina. Puede ser necesario el ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) o a un área o sala similar de alta dependencia para una observación minuciosa. [6]
La cantidad de líquido reemplazado depende del grado estimado de deshidratación. Si la deshidratación es tan grave que causa shock ( presión arterial muy disminuida con suministro insuficiente de sangre a los órganos del cuerpo) o un nivel de conciencia reducido, se puede administrar una infusión rápida de solución salina (1 litro para adultos, 10 ml/kg en dosis repetidas para niños). ) se recomienda para restablecer el volumen circulante. [3] [31] Es posible una rehidratación más lenta basada en la escasez calculada de agua y sodio si la deshidratación es moderada y, nuevamente, el líquido recomendado es solución salina. [30] [31] La cetoacidosis muy leve sin vómitos asociados y deshidratación leve se puede tratar con rehidratación oral e insulina subcutánea en lugar de intravenosa, bajo observación para detectar signos de deterioro. [31]
La solución salina normal (solución salina al 0,9%) ha sido generalmente el líquido de elección. [32] Ha habido algunos ensayos pequeños que analizan líquidos equilibrados con pocas diferencias. [32]
Una consideración especial pero inusual es el shock cardiogénico , donde la presión arterial disminuye no debido a la deshidratación sino a la incapacidad del corazón para bombear sangre a través de los vasos sanguíneos. Esta situación requiere ingreso a la UCI, monitoreo de la presión venosa central (que requiere la inserción de un catéter venoso central en una vena grande de la parte superior del cuerpo) y la administración de medicamentos que aumentan la acción de bombeo del corazón y la presión arterial. [3]
Algunas pautas recomiendan un bolo (dosis inicial grande) de insulina de 0,1 unidades de insulina por kilogramo de peso corporal. Esto se puede administrar inmediatamente después de que se sepa que el nivel de potasio es superior a 3,3 mmol/L; si el nivel es más bajo, la administración de insulina podría provocar un nivel de potasio peligrosamente bajo (ver más abajo). [3] Otras directrices recomiendan la administración de un bolo por vía intramuscular si hay un retraso en el inicio de una infusión intravenosa de insulina, [6] mientras que las directrices para el tratamiento de la CAD pediátrica recomiendan retrasar el inicio de la insulina hasta que se hayan administrado los líquidos. [31] Es posible utilizar inyecciones de análogos de insulina de acción rápida debajo de la piel para casos leves o moderados. [33]
En general, la insulina se administra a razón de 0,1 unidades/kg por hora para reducir los niveles de azúcar en sangre y suprimir la producción de cetonas. Las pautas difieren en cuanto a qué dosis usar cuando los niveles de azúcar en sangre comienzan a bajar; Las pautas estadounidenses recomiendan reducir la dosis de insulina una vez que la glucosa cae por debajo de 16,6 mmol/L (300 mg/dL) [3] y las pautas del Reino Unido a 14 mmol/L (253 mg/dL). [6] Otros recomiendan la infusión de glucosa además de solución salina para permitir la infusión continua de dosis más altas de insulina. [30] [31]
Los niveles de potasio pueden fluctuar gravemente durante el tratamiento de la CAD, porque la insulina disminuye los niveles de potasio en la sangre al redistribuirlos en las células mediante una mayor actividad de la bomba de sodio-potasio. Una gran parte del potasio extracelular desplazado se habría perdido en la orina debido a la diuresis osmótica. La hipopotasemia (concentración baja de potasio en sangre) a menudo sigue al tratamiento. Esto aumenta el riesgo de que se produzcan peligrosas irregularidades en el ritmo cardíaco . Por lo tanto, se recomienda la observación continua de la frecuencia cardíaca, [6] [31], así como la medición repetida de los niveles de potasio y la adición de potasio a los líquidos intravenosos una vez que los niveles caen por debajo de 5,3 mmol/L. Si los niveles de potasio caen por debajo de 3,3 mmol/L, es posible que sea necesario interrumpir la administración de insulina para permitir la corrección de la hipopotasemia. [3]
La administración de una solución de bicarbonato de sodio para mejorar rápidamente los niveles de ácido en la sangre es controvertida. Hay poca evidencia de que mejore los resultados más allá de la terapia estándar y, de hecho, hay alguna evidencia de que, si bien puede mejorar la acidez de la sangre, en realidad puede empeorar la acidez dentro de las células del cuerpo y aumentar el riesgo de ciertas complicaciones. Por lo tanto, se desaconseja su uso, [6] [23] [30] aunque algunas guías lo recomiendan para acidosis extrema (pH <6,9) y cantidades menores para acidosis severa (pH 6,9-7,0). [3]
El edema cerebral, si se asocia con coma, a menudo requiere ingreso en cuidados intensivos, ventilación artificial y observación estrecha. La administración de líquidos se ralentiza. No está establecido el tratamiento ideal del edema cerebral en la CAD, pero se utilizan manitol intravenoso y solución salina hipertónica (3%) (como en algunas otras formas de edema cerebral) en un intento de reducir la hinchazón. [23] El edema cerebral es inusual en adultos. [6]
La resolución de la CAD se define como la mejoría general de los síntomas, como la capacidad de tolerar la nutrición y los líquidos orales, la normalización de la acidez de la sangre (pH>7,3) y la ausencia de cetonas en la sangre (<1 mmol/L) o en la orina. . Una vez logrado esto, se puede cambiar la insulina al régimen habitual administrado por vía subcutánea, una hora después de la cual se puede suspender la administración intravenosa. [6] [31]
En personas con sospecha de diabetes tipo 2 con tendencia a cetosis, la determinación de anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico y las células de los islotes puede ayudar a decidir si continuar con la administración de insulina a largo plazo (si se detectan anticuerpos) o si retirar la insulina e intentar el tratamiento con medicación oral como en la diabetes tipo 2. [17] En términos generales, no se recomienda la medición rutinaria del péptido C como medida de la producción de insulina a menos que exista una duda genuina sobre si alguien tiene diabetes tipo 1 o tipo 2. [30]
La cetoacidosis diabética ocurre anualmente en 4,6 a 8,0 por cada 1.000 personas con diabetes. [22] Las tasas entre las personas con diabetes tipo 1 son más altas: alrededor del 4% en el Reino Unido desarrolla CAD al año, mientras que en Malasia la afección afecta aproximadamente al 25% al año. [1] [5] En los Estados Unidos, se producen 135.000 ingresos hospitalarios anualmente como resultado de la CAD, a un costo estimado de $2.4 mil millones o entre un cuarto y la mitad del costo total de la atención de personas con diabetes tipo 1. Ha habido una tendencia creciente documentada en las admisiones hospitalarias. [3] El riesgo aumenta en aquellos con un factor de riesgo continuo, como un trastorno alimentario, y aquellos que no pueden pagar la insulina. [3] Aproximadamente el 30% de los niños con diabetes tipo 1 reciben su diagnóstico después de un episodio de CAD. [34] El nivel socioeconómico más bajo y la mayor privación a nivel de área se asocian con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes mellitus tipo 1. [35]
Anteriormente considerado universalmente fatal, el riesgo de muerte con un tratamiento adecuado y oportuno está entre <1% y 5%. [1] [6] Hasta el 1% de los niños con CAD desarrollan una complicación conocida como edema cerebral . [2] Las tasas de edema cerebral en niños estadounidenses con CAD han aumentado del 0,4% en 2002 al 0,7% en 2012. [36] Entre 2 y 5 de cada 10 niños que desarrollan inflamación cerebral morirán como resultado. [10]
La resolución de la CAD requiere cumplir los siguientes parámetros:
Como pauta general, la terapia con inhibidores de SGLT no debe usarse en pacientes que siguen dietas bajas en carbohidratos o cetogénicas ya que, anecdóticamente, parecen tener un mayor riesgo de sufrir efectos adversos de cetosis.