El debate sobre la reforma de la atención sanitaria en Estados Unidos ha sido una cuestión política centrada en el aumento de la cobertura médica, la reducción de los costos, la reforma de los seguros y la filosofía de su prestación, su financiación y la participación del gobierno.
Durante la presidencia de Barack Obama , que hizo una intensa campaña para lograr la reforma del sistema de salud , en marzo de 2010 se promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA).
En la próxima administración, el presidente Trump dijo que el sistema de salud debería funcionar con base en los principios del libre mercado. Apoyó un plan de siete puntos para la reforma de la atención médica:
También sugirió que la aplicación de las leyes de inmigración podría reducir los costos de atención médica. [1]
La administración Trump hizo esfuerzos para derogar la ACA y reemplazarla con una política de atención médica diferente (conocida como un enfoque de "derogar y reemplazar" ), pero nunca logró hacerlo a través del Congreso. [2] Luego, la administración se unió a una demanda que buscaba revocar la ACA, y la Corte Suprema acordó a principios de marzo de 2020 que escucharía el caso. Según la programación normal, el caso se escucharía en el otoño de 2020 y se decidiría en la primavera de 2021. Sin embargo, como la Corte Suprema posteriormente entró en pausa en respuesta a la pandemia de coronavirus , no está claro cuándo se escuchará el caso. [3]
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En 2015, los costos de la atención médica en Estados Unidos fueron de aproximadamente 3,2 billones de dólares o casi 10 000 dólares por persona en promedio. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32 %), servicios médicos y clínicos (20 %) y medicamentos recetados (10 %). [7] Los costos en Estados Unidos en 2016 fueron sustancialmente más altos que en otros países de la OCDE, con un 17,2 % del PIB frente al 12,4 % del PIB del siguiente país más caro (Suiza). [8] En términos de escala, una diferencia del 5 % del PIB representa alrededor de 1 billón de dólares o 3000 dólares por persona. Algunas de las muchas razones citadas para la diferencia de costos con otros países incluyen: costos administrativos más altos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; costos más altos para los mismos productos y servicios; volumen/combinación de servicios más caros con un mayor uso de especialistas más caros; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos frente a cuidados paliativos; menor uso de la intervención gubernamental en los precios; y niveles de ingresos más altos que impulsan una mayor demanda de atención médica. [9] [10] [11] Los costos de la atención médica son un factor fundamental en los costos del seguro de salud , lo que genera problemas de asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA/Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. [12]
En 2009, Estados Unidos tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) del mundo, con un estimado de 50,2 millones de ciudadanos (aproximadamente el 16% de la población estimada de 312 millones en septiembre de 2011) sin cobertura de seguro. Algunos críticos de la reforma argumentan que casi cuatro de cada diez de estos no asegurados provienen de un hogar con ingresos superiores a 50.000 dólares por año, y por lo tanto podrían no tener seguro voluntariamente, o haber optado por pagar los servicios de atención médica sobre la base de "pago por uso". [13] Además, se estima que 77 millones de Baby Boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que combinado con aumentos anuales significativos en los costos de atención médica por persona impondrá una enorme presión presupuestaria sobre los gobiernos estatales y federales de Estados Unidos. [14] Mantener la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de Estados Unidos depende en gran medida del control de los costos de atención médica. [15]
Existe un debate importante sobre la calidad del sistema de salud de los Estados Unidos en relación con el de otros países. Physicians for a National Health Program , un grupo de defensa política, ha afirmado que una solución de libre mercado para la atención médica proporciona una calidad de atención inferior, con tasas de mortalidad más altas, que los sistemas financiados con fondos públicos. [16] La calidad de las organizaciones de mantenimiento de la salud y la atención administrada también han sido criticadas por este mismo grupo. [17]
Según un informe de 2015 de The Commonwealth Fund , aunque Estados Unidos paga casi el doble per cápita en atención sanitaria que otros países ricos con atención sanitaria universal, los resultados para los pacientes son peores. Estados Unidos tiene la esperanza de vida más baja en general y la tasa de mortalidad infantil es la más alta y, en algunos casos, el doble en comparación con otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). [18] También se destacan en este informe datos que muestran que, aunque los estadounidenses tienen uno de los porcentajes más bajos de fumadores diarios, tienen la tasa de mortalidad más alta por enfermedades cardíacas, una tasa de obesidad significativamente más alta y más amputaciones debido a la diabetes. Otros problemas relacionados con la salud que se destacaron fueron que los estadounidenses mayores de 65 años tienen un porcentaje más alto de la población con dos o más enfermedades crónicas y el porcentaje más bajo de ese grupo de edad que vive. [ cita requerida ]
Según un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2000, los sistemas financiados con fondos públicos de las naciones industriales gastan menos en atención sanitaria, tanto como porcentaje de su PIB como per cápita, y disfrutan de resultados sanitarios superiores basados en la población. [19] Sin embargo, el comentarista conservador David Gratzer y el Cato Institute , un grupo de expertos libertario , han criticado el método de comparación de la OMS por estar sesgado; el estudio de la OMS calificó a los países por tener tratamientos sanitarios privados o de pago y los calificó en comparación con su desempeño sanitario esperado, en lugar de comparar objetivamente la calidad de la atención. [20] [21]
Algunos investigadores médicos afirman que las encuestas de satisfacción del paciente son una mala manera de evaluar la atención médica. Los investigadores de la Corporación RAND y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes de edad avanzada en dos planes de atención gestionada diferentes que calificaran su atención, luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informó en Annals of Internal Medicine . No hubo correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener y comunicar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, de UCLA , autor principal. [22] [23] [24]
La falta de un seguro médico adecuado tiene consecuencias para la salud. Un estudio de Harvard de 2009 publicado en el American Journal of Public Health determinó que en Estados Unidos se producen más de 44.800 muertes adicionales al año debido a la falta de seguro médico. [25] [26] En términos más generales, un análisis de 1997 estimó que el número total de personas que mueren por falta de atención médica en Estados Unidos, ya sea aseguradas o no, es de casi 100.000 al año. [27]
Un artículo de 2007 de The BMJ escrito por Steffie Woolhandler y David Himmelstein argumentó firmemente que el modelo de atención médica de los Estados Unidos brindaba una atención inferior a precios inflados, y agregó: "El pobre desempeño de la atención médica de los Estados Unidos es directamente atribuible a la dependencia de los mecanismos de mercado y de empresas con fines de lucro y debería advertir a otras naciones que no sigan este camino". [28]
Estados Unidos gasta una proporción mayor de su PIB en atención sanitaria (19%) que cualquier otro país del mundo, con excepción de Timor Oriental (Timor-Leste). [29] El número de empleadores que ofrecen seguros de salud está disminuyendo. Los costos de los seguros de salud pagados por los empleadores están aumentando rápidamente: desde 2001, las primas para la cobertura familiar han aumentado un 78%, mientras que los salarios han aumentado un 19% y los precios han aumentado un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . [30]
En Estados Unidos, la cobertura de los seguros privados varía considerablemente; un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairs estimó que en 2003 había 16 millones de adultos estadounidenses con seguro insuficiente. Los que no tenían seguro suficiente tenían una probabilidad significativamente mayor de renunciar a la atención médica, de manifestar problemas financieros debido a las facturas médicas y de experimentar lagunas en la cobertura de artículos como los medicamentos recetados que los que sí lo tenían. El estudio concluyó que el seguro insuficiente afecta desproporcionadamente a quienes tienen ingresos más bajos: el 73% de los que tenían seguro insuficiente en la población estudiada tenían ingresos anuales inferiores al 200% del nivel federal de pobreza. [31]
Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 concluyó que el plan típico de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de los grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o la Opción Estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [32] Un indicador de las consecuencias de la cobertura de salud inconsistente de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las quiebras personales involucraban facturas médicas, [33] aunque otras fuentes lo disputan. [34]
Los defensores de las reformas de la atención sanitaria que implican la ampliación de la intervención del gobierno para lograr una atención sanitaria universal argumentan que la necesidad de proporcionar ganancias a los inversores en un sistema de salud predominantemente de libre mercado, y el gasto administrativo adicional, tienden a aumentar los costos, lo que lleva a una prestación más cara. [16]
Según el economista y ex secretario de Trabajo de Estados Unidos, Robert Reich , sólo una "gran opción pública nacional " puede obligar a las compañías de seguros a cooperar, compartir información y reducir costos. Las " cooperativas de seguros " dispersas y localizadas son demasiado pequeñas para hacerlo y están "diseñadas para fracasar" por las fuerzas adineradas que se oponen a la reforma de la atención médica demócrata. [35] [36]
El 1 de marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett dijo que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados las colocan en desventaja competitiva. Comparó el 17% del PIB que Estados Unidos gasta en atención médica con el 9% del PIB que gasta gran parte del resto del mundo, señaló que Estados Unidos tiene menos médicos y enfermeras por persona y dijo que "ese tipo de costo, comparado con el resto del mundo, es como una tenia que se come nuestro cuerpo económico". [37]
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Dr. Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención sanitaria es un desperdicio. Enumeró cinco causas de ese desperdicio: (1) el exceso de tratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema, (4) las normas engorrosas y (5) el fraude. [38]
En un discurso pronunciado en junio de 2009, el presidente Barack Obama esbozó su estrategia de reforma. Mencionó el mantenimiento electrónico de registros médicos, la prevención de enfermedades costosas, la reducción de la obesidad, la reorientación de los incentivos médicos de la cantidad a la calidad de la atención, la agrupación de los pagos por tratamiento de enfermedades en lugar de por servicios específicos, una mejor identificación y comunicación de los tratamientos más rentables y la reducción de la medicina defensiva. [39]
El presidente Obama describió su plan con más detalle en un discurso pronunciado en septiembre de 2009 ante una sesión conjunta del Congreso. Su plan menciona: neutralidad del déficit; no permitir que las compañías de seguros discriminen en función de condiciones preexistentes; limitación de los gastos de bolsillo; creación de una bolsa de seguros para particulares y pequeñas empresas; créditos fiscales para particulares y pequeñas empresas; comisiones independientes para identificar fraudes, despilfarro y abusos; y proyectos de reforma de las prácticas fraudulentas, entre otros temas. [40] [41]
El director de la OMB, Peter Orszag, describió aspectos de la estrategia de la administración Obama durante una entrevista en noviembre de 2009: "Para ayudar a contener el crecimiento de los costos [de Medicare y Medicaid] a largo plazo, necesitamos un nuevo sistema de atención médica que tenga información digitalizada... en el que esa información se use para evaluar qué funciona y qué no de manera más inteligente, y en el que paguemos por calidad en lugar de cantidad, al mismo tiempo que fomentamos la prevención y el bienestar". También abogó por la agrupación de pagos y las organizaciones de atención responsable , que recompensan a los médicos por el trabajo en equipo y los resultados de los pacientes. [15]
Denis Cortese, presidente y director ejecutivo de Mayo Clinic, ha defendido una estrategia global para orientar los esfuerzos de reforma. Sostuvo que Estados Unidos tiene la oportunidad de rediseñar su sistema de atención sanitaria y que existe un amplio consenso en cuanto a que la reforma es necesaria. Articuló cuatro "pilares" de esa estrategia: [42]
En un artículo publicado en The New Yorker , el cirujano Atul Gawande también hizo una distinción entre el sistema de prestación de servicios, que se refiere a cómo se proporcionan los servicios médicos a los pacientes, y el sistema de pago, que se refiere a cómo se procesan los pagos por los servicios. Sostuvo que la reforma del sistema de prestación de servicios es fundamental para controlar los costos, pero que la reforma del sistema de pago (por ejemplo, si el gobierno o las aseguradoras privadas procesan los pagos) es considerablemente menos importante, pero atrae una parte desproporcionada de la atención. Gawande sostuvo que las mejoras y los ahorros espectaculares en el sistema de prestación de servicios llevarán "al menos una década". Recomendó cambios que aborden la sobreutilización de la atención médica; la reorientación de los incentivos hacia el valor en lugar de las ganancias; y el análisis comparativo del costo del tratamiento entre varios proveedores de atención médica para identificar las mejores prácticas. Sostuvo que este sería un proceso iterativo y empírico y que debería ser administrado por un "instituto nacional para la prestación de servicios de atención médica" para analizar y comunicar las oportunidades de mejora. [43]
Puede haber varias alternativas de tratamiento disponibles para una determinada afección médica, con costos significativamente diferentes pero sin diferencia estadística en el resultado. Estos escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención, al tiempo que se reducen significativamente los costos, mediante la investigación de efectividad comparativa . En un artículo publicado en el New York Times , David Leonhardt describió cómo el costo de tratar la forma más común de cáncer de próstata en etapa temprana y de crecimiento lento varía de un promedio de $2,400 (espera vigilante para ver si la afección empeora) a un máximo de $100,000 (terapia con rayos de radiación): [44]
Según el economista Peter A. Diamond y una investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica per cápita en Estados Unidos también varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en los resultados. [45]
Las investigaciones comparativas sobre la eficacia han demostrado que es posible lograr reducciones significativas de los costos. El director de la OMB, Peter Orszag, afirmó: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare podrían ahorrarse sin afectar negativamente los resultados sanitarios si el gasto en las zonas de costos altos y medios pudiera reducirse al nivel de las zonas de costos bajos". [43]
Los críticos han argumentado que el sistema de atención sanitaria tiene varios incentivos que impulsan el comportamiento costoso. Dos de ellos son: [46]
El debate ha involucrado ciertas prácticas de la industria de seguros, tales como la imposición de topes a la cobertura, el alto nivel de copagos incluso para servicios esenciales como procedimientos preventivos, la negativa de muchas aseguradoras a cubrir condiciones preexistentes o agregar un recargo a las primas por estas condiciones, y prácticas que algunas personas consideran atroces, como el recargo adicional a las primas para las mujeres, la consideración de haber sido agredido previamente por una pareja como si tuviera una condición preexistente, e incluso la cancelación de pólizas de seguro por motivos muy endebles cuando un reclamante que ha pagado muchas primas se presenta con una condición médica potencialmente costosa. [ cita requerida ]
Varias propuestas legislativas que se están considerando seriamente proponen multar a los grandes empleadores que no proporcionen un estándar mínimo de seguro médico y obligar a las personas a comprar un seguro médico privado. Esta es la primera vez que el gobierno federal ha obligado a las personas a comprar un seguro, aunque casi todos los estados de la unión actualmente exigen la compra de un seguro de automóvil. La legislación también grava ciertas pólizas de seguro con pagos muy altos (las llamadas "pólizas Cadillac") para ayudar a financiar subsidios para los ciudadanos más pobres. Estas se ofrecerán en una escala móvil a las personas que ganan menos de cuatro veces el nivel federal de pobreza para permitirles comprar un seguro médico si no están cubiertos de otra manera por su empleador. [ cita requerida ]
La cuestión de la concentración de poder en el sector de los seguros también ha sido objeto de debate, ya que en muchos estados muy pocas aseguradoras grandes dominan el mercado. La legislación que ofrecería la posibilidad de elegir una aseguradora sin fines de lucro basada en Medicare pero financiada con primas de seguros ha sido un tema polémico. Se ha debatido mucho sobre Medicare Advantage y las ganancias de las aseguradoras que lo venden. [47]
Algunas propuestas incluyen la opción de una aseguradora sin fines de lucro basada en el modelo de Medicare (a veces llamada la "opción gubernamental"). Los legisladores demócratas han apoyado en gran medida las reformas propuestas, mientras que los republicanos han criticado la opción gubernamental o la regulación ampliada de la atención médica.
En 2002, la GAO informó (utilizando datos de 2000) que: "El número medio de transportistas con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado era de 28, con un rango de 4 en Hawai a 77 en Indiana. La cuota de mercado media del transportista más grande era de alrededor del 33 por ciento, con un rango de alrededor del 14 por ciento en Texas a alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte". [48]
La GAO informó en 2008 (utilizando datos de 2007 en su mayor parte) que: "El número medio de operadores con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado fue de 27. La cuota de mercado media del operador más grande en el mercado de grupos pequeños fue de alrededor del 47%, con un rango de alrededor del 21% en Arizona a alrededor del 96% en Alabama. En 31 de los 39 estados que proporcionaron información sobre la cuota de mercado, el operador principal tenía una cuota de mercado de un tercio o más. Los cinco operadores más grandes en el mercado de grupos pequeños, cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 34 de los 39 estados que proporcionaron esta información, y representaron el 90% o más en 23 de estos estados... la cuota de mercado media de todos los operadores de BCBS en 38 estados que informaron esta información en 2008 fue de alrededor del 51%, en comparación con el 44% informado en 2005 y el 34% informado en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años." [49]
La Oficina de Presupuesto del Congreso también ha descrito cómo el tratamiento fiscal de las primas de seguros puede afectar el comportamiento: [50]
Un factor que perpetúa las ineficiencias en la atención de la salud es la falta de claridad en cuanto al costo del seguro médico y quién lo asume, especialmente el seguro médico basado en el empleo. Los pagos de los empleadores por el seguro médico basado en el empleo y casi todos los pagos de los empleados por ese seguro están excluidos de los impuestos sobre la renta y la nómina individuales. Aunque tanto la teoría como la evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia financian su seguro basado en el empleo a través de un menor salario neto, el costo no es evidente para muchos trabajadores... Si aumenta la transparencia y los trabajadores ven cuánto se les está reduciendo el ingreso por las contribuciones de los empleadores y qué están pagando esas contribuciones, podría haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que cambie la demanda.
En noviembre de 2009, The Economist estimó que gravar el seguro médico proporcionado por el empleador (que actualmente está exento de impuestos) agregaría $215 mil millones por año a los ingresos fiscales federales durante el período 2013-2014. [51] Peter Singer escribió en The New York Times que la exclusión actual de las primas de seguro de la compensación representa un subsidio de $200 mil millones para la industria de seguros privados y que probablemente no existiría sin ella. [52] En otras palabras, los contribuyentes podrían estar más inclinados a cambiar el comportamiento o el sistema mismo si estuvieran pagando $200 mil millones más en impuestos cada año relacionados con el seguro médico. Para poner esta cantidad en perspectiva, el gobierno federal recaudó $1,146 mil millones en impuestos sobre la renta en 2008, [53] por lo que $200 mil millones representan un aumento del 17,5% en la tasa impositiva efectiva.
El presidente Obama ha propuesto un "Grupo Asesor Independiente de Medicare" (IMAC) para que haga recomendaciones sobre la política de reembolso de Medicare y otras reformas. La investigación comparativa de la eficacia sería una de las muchas herramientas que utilizaría el IMAC. El concepto del IMAC fue respaldado en una carta de varios destacados expertos en políticas sanitarias, tal como lo resume el director de la OMB , Peter Orszag : [54]
Su apoyo a la propuesta del IMAC subraya lo que la mayoría de los analistas de salud serios han reconocido desde hace algún tiempo: que avanzar hacia un sistema de salud que enfatice la calidad en lugar de la cantidad requerirá un esfuerzo continuo, y que un objetivo clave de la legislación debería ser establecer estructuras (como el IMAC) que faciliten ese cambio a lo largo del tiempo. Y, en última instancia, sin una estructura establecida que ayude a contener los costos a largo plazo a medida que evoluciona el mercado de la salud, nada más que hagamos en materia de política fiscal importará mucho, porque, con el tiempo, el aumento de los costos de la atención médica abrumará el presupuesto federal.
Tanto el Dr. Denis Cortese, director ejecutivo de Mayo Clinic, como el cirujano y autor Atul Gawande han sostenido que dichos paneles serán fundamentales para reformar el sistema de prestación de servicios y mejorar el valor. El columnista del Washington Post David Ignatius también ha recomendado que el presidente Obama contrate a alguien como Cortese para que desempeñe un papel más activo en la conducción de las iniciativas de reforma. [55]
La prevención de la obesidad y el sobrepeso representa una oportunidad importante para reducir los costos. Los Centros para el Control de Enfermedades informaron que aproximadamente el 9% de los costos de atención médica en 1998 eran atribuibles al sobrepeso y la obesidad, o hasta 93 mil millones de dólares en dólares de 2002. Casi la mitad de estos costos fueron pagados por el gobierno a través de Medicare o Medicaid. [56] Sin embargo, para 2008, los CDC estimaron que estos costos casi se habían duplicado a 147 mil millones de dólares. [57] Los CDC identificaron una serie de condiciones costosas que es más probable que ocurran debido a la obesidad. [58] Los CDC publicaron una serie de estrategias para prevenir la obesidad y el sobrepeso, incluyendo: hacer que los alimentos y bebidas saludables estén más disponibles; apoyar la elección de alimentos saludables; alentar a los niños a ser más activos; y crear comunidades seguras para apoyar la actividad física. [59] [60] Se estima que el 26% de los adultos estadounidenses en 2007 eran obesos, frente al 24% en 2005. Las tasas de obesidad estatales oscilaron entre el 18% y el 30%. Las tasas de obesidad fueron aproximadamente iguales entre hombres y mujeres. [61] Algunos han propuesto un llamado " impuesto a la grasa " para ofrecer incentivos para un comportamiento más saludable, ya sea aplicando el impuesto a productos (como los refrescos) que se piensa que contribuyen a la obesidad, [62] o a individuos en función de sus medidas corporales, como se hace en Japón. [63]
El racionamiento de la atención médica puede referirse a la restricción de la prestación de servicios de atención médica en función de una serie de criterios objetivos o subjetivos. El republicano Newt Gingrich sostuvo que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones de atención médica, a lo que se refirió como un tipo de racionamiento de la atención médica. [64] El presidente Obama ha sostenido que la atención médica en los EE. UU. ya está racionada, en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes , y que casi 46 millones de personas no tienen seguro. Sostuvo que a millones de estadounidenses se les niega la cobertura o se enfrentan a primas más altas como resultado de condiciones médicas preexistentes. [65]
Peter Singer escribió en el New York Times en julio de 2009 que la atención sanitaria está racionada en Estados Unidos y abogó por mejorar los procesos de racionamiento: [66]
La atención sanitaria es un recurso escaso, y todos los recursos escasos se racionan de una forma u otra. En Estados Unidos, la mayor parte de la atención sanitaria se financia de forma privada, por lo que la mayor parte del racionamiento se basa en el precio: se obtiene lo que uno mismo, o el empleador, puede permitirse asegurar... Racionar la atención sanitaria significa obtener valor por los miles de millones que gastamos estableciendo límites a los tratamientos que deben pagarse con fondos públicos. Si racionamos, no estaremos firmando cheques en blanco a las compañías farmacéuticas para sus medicamentos patentados, ni pagando por los procedimientos que los médicos decidan recomendar. Cuando los fondos públicos subvencionan la atención sanitaria o la proporcionan directamente, es una locura no intentar obtener valor por el dinero. El debate sobre la reforma sanitaria en Estados Unidos debería partir de la premisa de que alguna forma de racionamiento de la atención sanitaria es a la vez inevitable y deseable. Entonces podremos preguntarnos: ¿cuál es la mejor manera de hacerlo?
Según PolitiFact, las compañías de seguros médicos privados ya racionan la atención médica en función de los ingresos, negando el seguro médico a quienes padecen enfermedades preexistentes y poniendo límites a los pagos del seguro médico. El racionamiento existe ahora y seguirá existiendo con o sin reforma de la atención médica. [67] David Leonhardt también escribió en el New York Times en junio de 2009 que el racionamiento es parte de la realidad económica: "La elección no es entre racionar y no racionar. Es entre racionar bien y racionar mal. Dado que Estados Unidos dedica mucho más de su economía a la atención médica que otros países ricos y obtiene peores resultados en muchos aspectos, es difícil argumentar que ahora estamos racionando de manera muy racional". [68]
Los comentarios de Palin sobre el panel de la muerte se basaron en las ideas de Betsy McCaughey . [69] [70] Durante 2009, la exgobernadora de Alaska Sarah Palin escribió en contra del supuesto racionamiento, refiriéndose a lo que según su interpretación era un "panel de la muerte" "absolutamente malvado" en la legislación de reforma actual conocida como HR 3200 Sección 1233. [ 70] Sin embargo, Palin apoyó una discusión similar sobre el final de la vida y directivas anticipadas para los pacientes en 2008. [71] Los defensores del plan indicaron que la legislación propuesta HR 3200 permitiría a Medicare por primera vez cubrir las consultas entre pacientes y médicos sobre la planificación del final de la vida, incluidas las discusiones sobre la redacción de un testamento vital o la planificación de un tratamiento de hospicio. Los pacientes podrían buscar ese asesoramiento por su cuenta, pero no estarían obligados a hacerlo. La disposición limitaría la cobertura de Medicare a una consulta cada cinco años. [72] El representante Earl Blumenauer , demócrata por Oregón, que patrocinó la disposición de asesoramiento al final de la vida HR 3200, dijo que la medida bloquearía los fondos para el asesoramiento que presenta el suicidio o el suicidio asistido como una opción, y calificó las referencias a los paneles de muerte o la eutanasia como "abrumadoras". [73] El senador republicano Johnny Isakson , que copatrocinó una disposición de asesoramiento al final de la vida de 2007, calificó la afirmación de eutanasia de "loca". [74] Los analistas que examinaron la disposición de asesoramiento al final de la vida citada por Palin coinciden en que la afirmación de Palin es incorrecta. [75] [76] [77] [78] [79] Según TIME y ABC, Palin y Betsy McCaughey hicieron afirmaciones falsas sobre la eutanasia. [70] [80] [81]
El requisito federal de que los hospitales ayuden a los pacientes con asuntos como los testamentos en vida comenzó cuando el republicano George H. W. Bush era presidente. La Sección 1233 simplemente permite que los médicos reciban un pago por su tiempo. [75] Sin embargo, una encuesta de la NBC indica que en agosto de 2009, el 45% de los estadounidenses creía en la historia del panel de la muerte. [82]
El columnista de Slate Christopher Beam utilizó el término "deathers" para referirse a aquellos que creían que el racionamiento y la eutanasia serían una posibilidad para los ciudadanos mayores. El Rachel Maddow Show emitió un programa llamado "Obama and the Deathers" en el que Maddow discutió teorías de conspiración que incluían "un complot secreto para matar a personas mayores". Daily Kos y otros sitios web habían utilizado el término durante aproximadamente una semana antes de que Hari Sevugan , portavoz nacional del Comité Nacional Demócrata , enviara un correo electrónico con el asunto "Murkowski: los Deathers 'minten' 'incitando el miedo'". El mensaje incluía un artículo sobre una declaración en un ayuntamiento de la senadora Lisa Murkowski , republicana de Alaska, de que ninguna versión de la reforma de la atención médica incluía "paneles de la muerte".
Sevugan le explicó el término "muertos" a Patricia Murphy, quien solía escribir una columna en Politics Daily llamada "The Capitolist":
Por “muerte” me refiero a un oponente del cambio que está difundiendo deliberadamente información falsa sobre la existencia de un supuesto “panel de la muerte” en los planes de reforma del seguro de salud a pesar del hecho de que la afirmación ha sido desacreditada repetida e inequívocamente por organizaciones independientes de verificación de datos. Al igual que los “ birthers ”, los “muertes” mienten vergonzosamente y trafican con rumores difamatorios para incitar el miedo y lograr su objetivo político declarado de descarrilar al presidente de los Estados Unidos. [83]
Otros, como el ex secretario de Comercio republicano Peter G. Peterson , han indicado que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas de Estados Unidos y los billones de dólares de pasivos no financiados de Medicare. Estimó que entre el 25% y el 33% de los servicios de atención médica se brindan a personas en los últimos meses o años de vida y abogó por restricciones en los casos en que no se pueda mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos de atención médica del gobierno, mediante el establecimiento de topes de gasto y reglas de pago por uso que requieran aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que se requerirá una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Todas estas cuestiones se abordarían bajo la égida de una comisión de reforma fiscal. [84]
Los críticos han argumentado que los costos de la mala praxis médica son significativos y deberían abordarse mediante una reforma de responsabilidad civil . [85] Al mismo tiempo, una investigación de Hearst Newspapers concluyó que hasta 200.000 personas mueren por año por errores médicos e infecciones en los Estados Unidos. [86] Ninguno de los tres proyectos de ley principales en consideración reduce los daños recuperables en demandas por responsabilidad civil . La mala praxis médica, como los errores de los médicos que resultan en daños a los pacientes, tiene varios costos directos e indirectos:
El monto de estos costos es un tema de debate. Algunos han sostenido que las demandas por mala praxis son un factor importante de los costos médicos. [87] Sin embargo, el costo directo de las demandas por mala praxis asciende a sólo un 0,5% de todo el gasto en atención médica, y un estudio de Harvard de 2006 mostró que más del 90% de las demandas por mala praxis examinadas contenían evidencia de daño al paciente y que las demandas frívolas eran generalmente desestimadas fácilmente por los tribunales. [88] Un estudio de 2005 estimó el costo en alrededor del 0,2%, y en 2009 la aseguradora WellPoint Inc. dijo que "la responsabilidad no estaba impulsando las primas". [89] Contando tanto los costos directos como los indirectos, otros estudios estiman que el costo total de la mala praxis "está vinculado" a entre el 5% y el 10% de los costos médicos totales de los EE. UU. [ 89] Un informe de 2004 de la Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que los costos de mala praxis médica eran del 2% del gasto de salud de Estados Unidos e "incluso reducciones significativas" harían poco para reducir el crecimiento de los gastos de atención médica. [89]
El columnista conservador Charles Krauthammer sostuvo que se podrían ahorrar entre 60 y 200 mil millones de dólares al año mediante una reforma de la legislación sobre responsabilidad civil. [ cita requerida ] El médico y ex presidente del Comité Nacional Demócrata Howard Dean explicó por qué la reforma de la legislación sobre responsabilidad civil no forma parte de los proyectos de ley que se están considerando: "Cuando se aprueba un proyecto de ley tan enorme como ese, cuanto más cosas se le ponen, más enemigos se crean, ¿no?... Y la razón por la que la reforma de la legislación sobre responsabilidad civil no está en el proyecto de ley es porque las personas que lo escribieron no querían enfrentarse a los abogados litigantes además de a todos los demás a los que se enfrentaban. Esa es la pura y simple verdad". [90]
Sin embargo, incluso una reforma exitosa de la responsabilidad civil podría no conducir a una menor responsabilidad agregada: por ejemplo, los comentaristas médicos han argumentado que el actual sistema de honorarios contingentes sesga los litigios hacia casos de alto valor mientras ignora los casos pequeños meritorios; alinear los litigios más estrechamente con el mérito podría aumentar el número de pequeñas indemnizaciones, compensando cualquier reducción en las grandes indemnizaciones. [91] Un estudio de Nueva York encontró que solo el 1,5% de la negligencia hospitalaria condujo a reclamos; además, la CBO observó que "los proveedores de atención médica generalmente no están expuestos al costo financiero de su propio riesgo de mala praxis porque tienen un seguro de responsabilidad, y las primas de ese seguro no reflejan los registros o estilos de práctica de los proveedores individuales, sino factores más generales como la ubicación y la especialidad médica". [92] Dado que la responsabilidad total es pequeña en relación con la cantidad que los médicos pagan en primas de seguro de mala praxis, se han propuesto mecanismos alternativos para reformar el seguro de mala praxis. [93]
Estados Unidos se enfrenta a una escasez de médicos y enfermeras que se prevé que empeore a medida que el país envejezca, lo que puede hacer subir el precio de estos servicios. En un artículo publicado en The Washington Post , el cardiólogo Arthur Feldman citó varios estudios que indican que Estados Unidos se enfrenta a una escasez "crítica" de médicos, incluidos unos 1.300 cirujanos generales para 2010. [94]
La Academia Estadounidense de Médicos de Familia predice una escasez de 40.000 médicos de atención primaria (incluyendo medicina familiar, medicina interna, pediatría y obstetricia/ginecología) para el año 2020. El número de estudiantes de medicina que eligen la especialidad de atención primaria ha disminuido un 52% desde 1997. Actualmente, sólo el 2% de los graduados de las facultades de medicina eligen la atención primaria como carrera. Una enmienda al proyecto de ley de salud del Senado incluye $2 mil millones en fondos durante 10 años para crear 2.000 nuevas plazas de formación de residentes orientadas a la medicina de atención primaria y la cirugía general. En un artículo publicado en Forbes, un médico argumentó que se trata de una "pequeña curita en el mejor de los casos", y abogó por la devolución total de los préstamos y puestos garantizados al graduarse. [95]
En 2002, Estados Unidos tenía 2,4 médicos por cada 1.000 personas, lo que lo ubicaba en el puesto 52. Alemania y Francia tenían aproximadamente 3,4 y se ubicaban entre los 25 primeros . [96] El promedio de la OCDE en 2008 fue de 3,1 médicos por cada 1.000 personas, mientras que Estados Unidos tenía 2,4. [97]
La Asociación Estadounidense de Colegios de Enfermeras citó estudios que estimaban que la escasez de enfermeras registradas llegaría a 230.000 en 2025 a medida que Estados Unidos envejece, con más de 135.000 puestos vacantes durante 2007. Un 30% más de enfermeras tendrían que graduarse anualmente para satisfacer la demanda. Un estudio de Price Waterhouse propuso varias estrategias para abordar la escasez de enfermeras, incluyendo el desarrollo de más asociaciones público-privadas, subvenciones federales y estatales para estudiantes y educadores de enfermería, la creación de entornos de trabajo saludables, el uso de la tecnología como herramienta de formación y el diseño de funciones más flexibles para enfermeras de práctica avanzada dado su uso cada vez mayor como proveedores de atención primaria. [98]
Además, Estados Unidos tampoco se sitúa en una posición favorable en comparación con los países de la OCDE en cuanto a camas de hospital para cuidados agudos. Sólo cuatro países de la OCDE tienen menos camas de hospital para cuidados agudos per cápita que Estados Unidos, que tiene 2,7 por cada 1.000 habitantes frente a un promedio de la OCDE de 3,8. Japón tiene 8,2 camas de hospital para cuidados agudos por cada 1.000 habitantes. [97]
La Oficina de Administración y Presupuesto informó que durante el año fiscal 2009 se realizaron "pagos indebidos" por 54.000 millones de dólares a Medicare (24.000 millones de dólares), Medicaid (18.000 millones de dólares) y Medicaid Advantage (12.000 millones de dólares). Esto representó el 9,4% de los 573.000 millones de dólares gastados en estas categorías. [99] La Oficina de Responsabilidad Gubernamental clasifica a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" debido a su vulnerabilidad a los pagos indebidos. [100] [101] [102] Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. [103] El fraude a Medicare representa aproximadamente 60.000 millones de dólares en pagos de Medicare cada año y "se ha convertido en uno de los delitos más rentables de Estados Unidos, si no el más rentable". [104] Los delincuentes crean empresas falsas y luego facturan a Medicare servicios fraudulentos prestados a pacientes válidos de Medicare que nunca reciben los servicios. Estos costos aparecen en los estados de cuenta de Medicare proporcionados a los titulares de tarjetas de Medicare. El programa paga más de 430.000 millones de dólares al año a través de más de 1.000 millones de reclamaciones, lo que dificulta su aplicación. [104] Según un funcionario de Medicare, su presupuesto para la aplicación de la ley es "extremadamente limitado". El fiscal general de Estados Unidos, Eric Holder, dijo en una entrevista: "Es evidente que es necesario realizar más auditorías y que deben hacerse en tiempo real". [104] La administración Obama proporcionó a Medicare 200 millones de dólares adicionales para luchar contra el fraude como parte de su paquete de estímulo, y miles de millones de dólares para informatizar los registros médicos y modernizar las redes, lo que debería ayudar a Medicare a identificar las reclamaciones fraudulentas. [104]
En un sistema de pagador único, el gobierno o una agencia sin fines de lucro regulada por el gobierno canaliza los pagos de atención médica para recaudar primas y liquidar las facturas de los proveedores médicos. Algunos ejemplos son Canadá, Corea del Sur, Suecia, Taiwán y el Reino Unido.
Las más de 1.300 compañías de seguros de salud de Estados Unidos tienen diferentes formas y procesos de facturación y reembolso, lo que exige a los proveedores de servicios (principalmente médicos y hospitales) unos costes elevados para procesar los pagos. Por ejemplo, la Clínica Cleveland, considerada un sistema hospitalario de bajo coste y de mejores prácticas, tiene 1.400 empleados de facturación para dar soporte a 2.000 médicos. [105] Además, las compañías de seguros tienen sus propias funciones de gastos generales y márgenes de beneficio, muchos de los cuales podrían eliminarse con un sistema de pagador único. El economista Paul Krugman estimó en 2005 que la conversión del actual sistema de seguros privados a un sistema de pagador único ahorraría 200.000 millones de dólares al año, principalmente a través de los gastos generales de las compañías de seguros. [106] Un grupo de defensa de los derechos estimó que los ahorros podrían alcanzar los 400.000 millones de dólares anuales para 2009 y años posteriores. [107]
El sistema de salud de Estados Unidos se compara a menudo con el de su vecino del norte, Canadá (véase Comparación de los sistemas de salud canadiense y estadounidense ). El sistema de Canadá está financiado en gran medida con fondos públicos. En 2006, los estadounidenses gastaron aproximadamente 6.714 dólares per cápita en atención sanitaria, mientras que los canadienses gastaron 3.678 dólares. [108] Esto representó el 15% del PIB de Estados Unidos en ese año, mientras que Canadá gastó el 10%. Un estudio de la Facultad de Medicina de Harvard y el Instituto Canadiense de Información sobre la Salud determinó que aproximadamente el 31% de los dólares estadounidenses destinados a la atención sanitaria (más de 1.000 dólares por persona al año) se destinaron a costos administrativos de la atención sanitaria. [109]
Los defensores de este sistema sostienen que la adopción de un sistema de salud de pagador único en los Estados Unidos proporcionaría cobertura universal, daría a los pacientes la libertad de elegir proveedores y hospitales y garantizaría una cobertura integral y un acceso igualitario a todos los procedimientos médicamente necesarios, sin aumentar el gasto general. El cambio a un sistema de pagador único también eliminaría la supervisión de los revisores de atención médica administrada, eliminando así un posible impedimento para la relación médico-paciente. [110] Los opositores sostienen que el cambio a un sistema de pagador único crearía más problemas y contratiempos. La Asociación Médica Estadounidense sostuvo que el sistema de pagador único se vería afectado por tiempos de espera más largos, sería ineficiente en lo que respecta a la innovación médica y el mantenimiento de las instalaciones, y una gran burocracia podría "provocar una disminución de la autoridad de los pacientes y sus médicos sobre la toma de decisiones clínicas". [111]
Aunque los estudios indican que los demócratas tienden a ser más partidarios de un sistema de pagador único que los republicanos, ninguno de los proyectos de ley de reforma debatidos en el Congreso de Estados Unidos cuando los demócratas tenían mayoría entre 2007 y 2010 incluían propuestas para implementar un sistema de atención médica de pagador único. Los defensores sostienen que el mayor obstáculo para un sistema universal de pagador único en Estados Unidos es la falta de voluntad política. [112]
El representante Paul Ryan (republicano) ha propuesto la Hoja de Ruta para el Futuro de Estados Unidos , que consiste en una serie de reformas presupuestarias. Su versión de enero de 2010 del plan incluye la transición de Medicare a un sistema de vales, lo que significa que las personas recibirían un vale que podrían utilizar para comprar un seguro de salud en el mercado privado. Esto no afectaría a quienes estén cerca de jubilarse o que ya estén inscritos en el programa. [113] Se incluye una serie de gráficos y cuadros que resumen el impacto del plan. [114] Los economistas han elogiado y criticado características particulares del plan. [115] [116] La CBO también calificó parcialmente el proyecto de ley. [117]
El 7 de noviembre de 2009, la Cámara de Representantes aprobó su versión de un proyecto de ley de reforma del seguro de salud, la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos , por 220 votos contra 215, pero no llegó a convertirse en ley.
El 24 de diciembre de 2009, el Senado aprobó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . [119] [120] El Presidente Obama firmó esta ley en marzo de 2010.
Los republicanos siguen afirmando que tenían un proyecto de ley viable para ampliar la cobertura a todos los estadounidenses y no costarle nada al contribuyente, aunque no se ha presentado nada públicamente para respaldar esta afirmación. [121] La Ley de Empoderamiento de los Pacientes Primero , que se propuso como enmienda de reemplazo al proyecto de ley del Senado durante el proceso de elaboración del proyecto de ley. Sin embargo, este proyecto de ley alternativo fue rechazado por el Comité de Finanzas del Senado. La Oficina de Presupuesto del Congreso dijo que no reduciría el porcentaje de personas en edad laboral que no tienen seguro durante los próximos 10 años, y que estimaba que alentaría a las aseguradoras de salud a reducir en lugar de aumentar la cobertura de seguro, ya que eliminaría las reglas de cobertura obligatoria que se aplican actualmente en algunos estados. Este proyecto de ley habría dado a la industria de seguros un mayor acceso a fondos gubernamentales a través de nuevos subsidios a los seguros. [122] No tenía ninguna disposición fiscal y, aunque reduciría el déficit durante 10 años en 18 mil millones de dólares, se trataba de una reducción del déficit considerablemente menor que la de los proyectos de ley de la Cámara o del Senado.
Los dos proyectos de ley son similares en varios aspectos. En particular, ambos proyectos de ley: [130] [131]
La mayor diferencia entre los proyectos de ley, actualmente, es la forma en que se financian. Además de los elementos enumerados en el punto anterior, la Cámara se basa principalmente en un impuesto adicional sobre los ingresos superiores a 500.000 dólares (un millón de dólares para las familias). El Senado, por su parte, se basa en gran medida en un "impuesto especial" para los planes de seguro de alto coste " Cadillac ", así como en un aumento del impuesto sobre la nómina de Medicare para las personas con ingresos elevados. [131] [135]
La mayoría de los economistas creen que el impuesto especial es el mejor de los tres factores de recaudación mencionados anteriormente, ya que (debido al crecimiento de los costos de la atención médica) crecería lo suficientemente rápido como para mantenerse al día con los nuevos costos de cobertura, y ayudaría a ejercer presión a la baja sobre el crecimiento general de los costos de la atención médica. [136] [137] En contraste, el mandato de seguro del proyecto de ley de la Cámara ha sido descrito como "un asalto económico a los jóvenes", por ejemplo, por Robert J. Samuelson para The Washington Post . [138]
A diferencia del proyecto de ley de la Cámara, el proyecto de ley del Senado también incluiría una Comisión de Medicare que podría modificar los pagos de Medicare para reducir el crecimiento de los costos.
Los servicios que se comercializan como cuidados preventivos son objeto de un debate continuo. Años de estudio han demostrado que la mayoría de los servicios más comunes no aportan ningún beneficio a los pacientes. [139] [140] Los proyectos de ley de la Cámara de Representantes y del Senado obligarían a la compra de pólizas que paguen el 100% del coste de determinados servicios, sin copago; cuando se modificó el proyecto de ley del Senado para obligar a pagar por pruebas que un panel federal y US News & World Report dijeron que "hacen más daño que bien", [141] el New York Times escribió: "Este lamentable episodio no augura nada bueno para los esfuerzos de reforma para controlar el gasto en otros procedimientos basados en pruebas científicas sólidas de sus posibles beneficios y riesgos para los pacientes". [142]
La forma en que cada proyecto de ley determina los subsidios también difiere. Cada proyecto de ley subsidia el costo de la prima y los costos de bolsillo, pero son más o menos generosos según la relación entre los ingresos de la familia y el nivel federal de pobreza. [ cita requerida ]
El monto del subsidio que se le otorga a una familia para cubrir el costo de una prima se calcula utilizando una fórmula que incluye los ingresos de la familia en relación con el nivel federal de pobreza. El nivel federal de pobreza está relacionado con un porcentaje determinado que define qué parte de los ingresos de esa familia se puede destinar a una prima de seguro médico. Por ejemplo, según el proyecto de ley de la Cámara de Representantes, una familia que se encuentre en el 200% del nivel federal de pobreza no gastará más del 5,5% de sus ingresos anuales en primas de seguro médico. Según el proyecto de ley del Senado, la misma familia no gastaría más del 6,3% de sus ingresos anuales en primas de seguro médico. La diferencia entre la contribución máxima de la familia a las primas de seguro médico y el costo de la prima de seguro médico la paga el gobierno federal. Para entender cómo cada proyecto de ley puede afectar a los diferentes niveles de pobreza e ingresos, consulte la calculadora de subsidios de la Kaiser Family Foundation Archivado el 22 de abril de 2013 en Wayback Machine.
El plan de la Casa subsidia el costo del plan y los gastos de bolsillo. El costo del plan se subsidia de acuerdo con el nivel de pobreza de la familia, disminuyendo el subsidio a medida que el nivel de pobreza se acerca al 400%. Los gastos de bolsillo también se subsidian de acuerdo con el nivel de pobreza a las siguientes tasas. Los gastos de bolsillo se subsidian inicialmente y no se les permite exceder un monto particular que aumentará con las primas del seguro básico.
El plan del Senado subsidia el costo del plan y los gastos de bolsillo. El costo del plan se subsidia de acuerdo con el nivel de pobreza de la familia, y el subsidio disminuye a medida que el nivel de pobreza se acerca al 400%. Los gastos de bolsillo también se subsidian de acuerdo con el nivel de pobreza a las siguientes tasas. Los gastos de bolsillo se subsidian inicialmente y no se les permite exceder una cantidad particular que aumentará con las primas del seguro básico.
El proyecto de ley del Senado también busca reducir los costos de bolsillo estableciendo pautas sobre qué proporción de los costos de salud se pueden transferir a una familia dentro del 200% del umbral de pobreza. Una familia dentro del 150% del FPL no puede tener más del 10% de sus costos de salud incurridos como gastos de bolsillo. Una familia entre el 150% y el 200% del FPL no puede tener más del 20% de sus costos de salud incurridos como gastos de bolsillo.
El proyecto de ley de la Cámara de Representantes y el del Senado diferirían, en cierta medida, en su impacto general. El proyecto de ley del Senado cubriría a 31 millones de personas adicionales, con un costo presupuestario federal de casi 850.000 millones de dólares (sin contar los mandatos no financiados) a lo largo de diez años, reduciría el déficit de diez años en 130.000 millones de dólares y reduciría el déficit en la segunda década en alrededor del 0,25% del PIB. El proyecto de ley de la Cámara de Representantes, por su parte, cubriría a 36 millones de personas adicionales, costaría aproximadamente 1050.000 millones de dólares en disposiciones de cobertura, reduciría el déficit de diez años en 138.000 millones de dólares y reduciría ligeramente el déficit en la segunda década. [131]
Cabe señalar que ambos proyectos de ley se basan en una serie de "trucos" para lograr sus cifras favorables de reducción del déficit. Por ejemplo, ambos instituyen un seguro público de atención a largo plazo conocido como la Ley CLASS, que, como este seguro tiene un período de adquisición de derechos de cinco años, parecerá generar ingresos en la primera década, aunque habrá que devolver todo el dinero. Si se resta la Ley CLASS de los proyectos de ley, el proyecto del Senado reduciría el déficit en 57.000 millones de dólares en diez años, y el de la Cámara en 37.000 millones. Además de la Ley CLASS, ninguno de los proyectos de ley contempla los costos de actualizar los pagos a los médicos de Medicare, aunque la Cámara lo hizo sobre una base de financiación del déficit poco después de aprobar su proyecto de ley de atención sanitaria. [143]
El proyecto de ley del Senado también comienza la mayoría de las disposiciones un año después que el proyecto de ley de la Cámara para que los costos parezcan menores:
El cirujano Atul Gawande escribió en The New Yorker que los proyectos de ley aprobados por el Senado y la Cámara de Representantes contienen una variedad de programas piloto que pueden tener un impacto significativo en el costo y la calidad a largo plazo, aunque estos no han sido considerados en las estimaciones de costos de la CBO. Afirmó que estos programas piloto cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en atención médica, excepto la reforma de la mala praxis y los agravios. Sostuvo que una estrategia de ensayo y error, combinada con la colaboración entre la industria y el gobierno, es la forma en que Estados Unidos superó un desafío similar en la industria agrícola a principios del siglo XX. [144]
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Según datos recopilados por OpenSecrets , los sectores de la salud y los seguros donaron casi 170 millones de dólares a los miembros de la Cámara de Representantes y del Senado en 2007 y 2008, de los cuales el 54% fue a parar a los demócratas. El cambio de partido fue aún más pronunciado durante los tres primeros meses de 2009, cuando los demócratas recaudaron el 60% de los 5,4 millones de dólares donados por las empresas de atención sanitaria y sus empleados, según muestran los datos. Los legisladores que presiden comités clave han sido los principales receptores, algunos de los cuales recibieron más de un millón de dólares en contribuciones. [145]
Matt Taibbi escribió en la revista Rolling Stone que el presidente Obama y los senadores clave que han defendido en el pasado los sistemas de pagador único no están dispuestos a enfrentarse a las compañías de seguros y a sus poderosos esfuerzos de cabildeo. Los políticos clave del Comité de Finanzas del Senado que participan en la elaboración de la legislación han recibido más de dos millones de dólares en contribuciones de campaña de la industria de la salud. Varias de las empresas invitadas a testificar en las audiencias enviaron a cabilderos que habían trabajado anteriormente para el senador Max Baucus , presidente del comité. El Sr. Baucus declaró en febrero de 2009 que: "Puede llegar un momento en que podamos impulsar el sistema de pagador único. En este momento, no va a llegar a la primera base del Congreso". [146]
George McGovern escribió que se habían entregado importantes fondos de campaña al presidente y miembro de la minoría de mayor rango del Comité de Finanzas del Senado, que tiene jurisdicción sobre la legislación de atención sanitaria: "El presidente Max Baucus de Montana, demócrata, y su comité de acción política han recibido casi 4 millones de dólares del lobby de la atención sanitaria desde 2003. El republicano de mayor rango, Charles Grassley de Iowa, ha recibido más de 2 millones de dólares. Es un error que un político juzgue los motivos personales de otro. Pero los senadores Baucus y Grassley son firmes oponentes del sistema de pagador único, al igual que otros miembros de alto rango del Congreso que han sido generosamente recompensados por el lobby de los seguros". [147]
Gran parte de la cobertura del debate se ha centrado en cómo las diferentes partes compiten para expresar sus puntos de vista, en lugar de las propuestas de reforma específicas. El debate sobre la reforma de la atención sanitaria en los Estados Unidos se ha visto influenciado por el fenómeno de las protestas del Tea Party , y los periodistas y los políticos han dedicado tiempo a reaccionar ante él. [148] [149] [150] Los partidarios de un mayor papel del gobierno en la atención sanitaria, como el ex ejecutivo de relaciones públicas de seguros Wendell Potter , del Centro para los Medios y la Democracia -cuyo financiamiento proviene de grupos como la Fundación Tides- [ 151] argumentan que la hipérbole generada por este fenómeno es una forma de astroturfing corporativo , que dice que solía escribir para CIGNA . [152] Quienes se oponen a una mayor intervención del gobierno, como Phil Kerpen de Americans for Prosperity -cuyo financiamiento proviene principalmente de la corporación Koch Industries- [153] contraargumentan que esas corporaciones se oponen a un plan público , pero algunas tratan de impulsar acciones gubernamentales que las beneficiarán injustamente, como obligar a las empresas privadas a comprar seguros de salud para sus empleados. [154] El periodista Ben Smith se ha referido a mediados de 2009 como "El verano del césped artificial", dados los esfuerzos de organización y coordinación realizados por varios grupos tanto a favor como en contra de la reforma. [150]
Algunos han sostenido que la atención sanitaria es un derecho humano fundamental. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios". [155] De manera similar, Franklin D. Roosevelt abogó por el derecho a la atención médica en su propuesta de 1944 para una Segunda Carta de Derechos . [156]
Los liberales fueron los principales defensores tanto de la Seguridad Social como de Medicare , que a menudo son considerados expansiones significativas del gobierno que tienen una satisfacción abrumadora entre los beneficiarios. [157] El presidente Obama sostuvo durante una sesión conjunta del Congreso en septiembre de 2009 que el gobierno tiene la responsabilidad moral de garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a una atención médica de calidad. También hizo referencia a una carta del difunto senador Ted Kennedy . [158]
El economista y columnista del New York Times Paul Krugman ha sostenido que las estrategias republicanas y conservadoras en su oposición a la asistencia sanitaria se basan en el despecho: "En este momento, el principio rector de uno de los dos grandes partidos políticos de nuestra nación es el despecho puro y simple. Si los republicanos creen que algo podría ser bueno para el presidente, están en contra de ello, sea bueno o no para Estados Unidos". Sostuvo que la oposición republicana a los ahorros en Medicare propuestos por el Presidente "está en total desacuerdo tanto con las tradiciones del partido como con lo que los conservadores dicen creer. Piensen en lo extraño que es que los republicanos se posicionen como defensores de un gasto sin restricciones en Medicare. En primer lugar, el Partido Republicano moderno se considera el partido de Ronald Reagan, y Reagan fue un feroz oponente de la creación de Medicare, advirtiendo que destruiría la libertad estadounidense. (En serio.) En la década de 1990, Newt Gingrich intentó forzar recortes drásticos en la financiación de Medicare. Y en los últimos años, los republicanos han criticado repetidamente el crecimiento del gasto en prestaciones sociales , un crecimiento que en gran medida está impulsado por el aumento de los costos de la atención médica". [159]
Los argumentos conservadores y libertarios contra el papel del gobierno en la atención sanitaria surgieron en la década de 1910, cuando la preocupación pública por los problemas de acceso a la atención sanitaria y los elevados costes médicos crecía. En la década de 1930, la legislación del presidente Franklin D. Roosevelt para la atención sanitaria universal fue vehementemente rechazada y atacada por la Asociación Médica Estadounidense. [160]
El presidente Truman, que era un firme defensor del proyecto de ley Wagner-Murray-Dingell , que instauraría un programa nacional de seguro médico financiado con impuestos, fue elegido a finales de los años 40 y la AMA gastó más de un millón de dólares en una campaña contra la reforma sanitaria, denunciando el proyecto de ley y alimentada aún más por la retórica de la Guerra Fría sobre el socialismo. Como ilustran estas tensiones, la propaganda de la Guerra Fría y el socialismo ocuparon un lugar tan central en los debates sobre la atención sanitaria que las ideas sobre el seguro médico y la accesibilidad se volvieron inseparables de la política.
Gran parte de la retórica conservadora a lo largo de la historia de Estados Unidos se ha centrado en la propaganda de la Guerra Fría y en la ideología económica neoliberal. Esta retórica aparece incluso en el lenguaje utilizado por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), que ha descrito las políticas de atención sanitaria universal como "medicina socializada". La AMA y muchos médicos desempeñaron activamente funciones políticas que se oponían a muchos movimientos de base a favor de un seguro médico obligatorio, debido a sus incentivos privados/lucrativos, así como a su antipatía hacia el "socialismo".
El presidente republicano Reagan se pronunció contra la medicina socializada , en la que "criticó a la Seguridad Social por suplantar los ahorros privados y advirtió que la medicina subsidiada recortaría la libertad de los estadounidenses" y que "muy pronto su hijo no decidirá cuándo está en la escuela, a dónde irá o qué hará para ganarse la vida".
La economía de la atención sanitaria sigue siendo central en los argumentos conservadores, ya que muchos políticos introducen la idea del libre mercado en la atención sanitaria. Por ejemplo, el columnista republicano conservador Bill Kristol abogó por varias reformas de libre mercado en lugar del plan de Clinton durante el período 1993-1994. [161] El periodista de investigación y columnista John Stossel ha señalado que "el seguro invita al despilfarro. Ésa es una de las razones por las que la atención sanitaria cuesta tanto y a menudo es tan poco favorable para el consumidor. En las pocas áreas en las que hay mercados libres en la atención sanitaria -como la medicina estética y la cirugía ocular Lasik- el servicio al cliente es excelente y los precios siguen bajando". [162] El senador republicano y médico Tom Coburn ha declarado que el sistema sanitario de Suiza debería servir de modelo para la reforma estadounidense. Escribió para el New York Sun que la reforma debería implicar un método basado en el mercado que transfiera los beneficios fiscales de la atención sanitaria a los individuos en lugar de a los empleadores, así como dar a los individuos créditos fiscales adicionales para poder pagar una mayor cobertura. [163]
Algunos críticos de los proyectos de ley aprobados en 2009 los llaman una "apropiación gubernamental de la atención sanitaria". [164] FactCheck calificó la frase de "mantra" injustificado. [165] (Factcheck también ha criticado una serie de otras afirmaciones hechas durante 2009 por defensores de ambos lados del debate). [166] CBS News lo describió como un mito "mezclado con algunas causas reales de preocupación". [167] El presidente Obama cuestiona la noción de una apropiación gubernamental y dice que no quiere que los burócratas gubernamentales se entrometan más de lo que quiere que lo hagan los burócratas de las compañías de seguros. [168] Otras fuentes sostienen que los proyectos de ley equivalen a una apropiación gubernamental o a una apropiación corporativa, o a ambas. [169] [170] [171] [172] [173] Este debate ocurre en el contexto de una "revolución... que está transformando la forma en que se brinda la atención médica": de 2002 a 2008, el porcentaje de prácticas médicas propiedad de médicos cayó de más del 70% a menos del 50%; en contraste con la práctica tradicional en la que la mayoría de los médicos atendían a los pacientes en pequeñas clínicas privadas, en 2008 la mayoría de los médicos se habían convertido en empleados de hospitales, casi todos los cuales son propiedad de corporaciones o del gobierno. [174]
Los republicanos también argumentan que el impuesto especial propuesto sobre los dispositivos médicos y los medicamentos aumentaría la carga fiscal sobre los fabricantes de vacunas. [175] [176]
Algunos conservadores sostienen que obligar a las personas a comprar seguros privados es inconstitucional ; [177] legisladores en 38 estados han presentado proyectos de ley oponiéndose a la nueva ley, [178] y 18 estados han presentado una demanda en un tribunal federal impugnando los mandatos no financiados para individuos y estados. [179] [180] [181] [182]
El senador Judd Gregg (republicano) dijo en una entrevista sobre la aprobación de la reforma de la atención sanitaria: "Bueno, en mi opinión, estamos avanzando por un camino hacia... la europeización de nuestra nación. Y nuestra gran singularidad, lo que rodea al excepcionalismo estadounidense, lo que realmente lo impulsa es ese espíritu individualista emprendedor que sale y asume un riesgo cuando nadie más está dispuesto a hacerlo o se le ocurre una idea que a nadie más se le ocurre y todo eso se ve frenado cuanto más grande y más intrusivo se vuelve el gobierno, especialmente si se sigue un modelo europeo". [183]
{{cite journal}}: Requiere citar revista |journal=( ayuda )Algunos médicos apuestan por un tratamiento, otros por otro. Pero nadie sabe realmente cuál es el mejor. La investigación rigurosa ha sido escasa. Sobre todo, ningún estudio serio ha descubierto que los tratamientos de alta tecnología sean mejores para mantener a los hombres sanos y vivos. La mayoría muere de otra cosa antes de que el cáncer de próstata se convierta en un problema.
Aunque la Clínica Mayo tiene una puntuación superior a las otras dos en términos de calidad de los resultados, su coste por beneficiario para los clientes de Medicare en los últimos seis meses de vida (26.330 dólares) es casi la mitad del del Centro Médico de la UCLA (50.522 dólares) y significativamente inferior al del Hospital General de Massachusetts (40.181 dólares)... El contribuyente estadounidense está financiando estas grandes diferencias de costes, pero tenemos pocas pruebas de qué beneficio recibimos a cambio.