El cáncer de mama metastásico , también conocido como metástasis , cáncer de mama avanzado, tumores secundarios, tumores secundarios o cáncer de mama en estadio IV, es un estadio del cáncer de mama en el que las células cancerosas se han diseminado a sitios distantes más allá de los ganglios linfáticos axilares . No existe cura para el cáncer de mama metastásico; [1] no existe un estadio posterior al IV.
Las metástasis pueden ocurrir varios años después del cáncer de mama primario, aunque a veces se diagnostican al mismo tiempo que el cáncer de mama primario o, raramente, antes de que se haya diagnosticado el cáncer de mama primario. [2]
Las células de cáncer de mama metastásico suelen diferir de las del cáncer de mama primario anterior en propiedades como el estado de los receptores. Las células a menudo han desarrollado resistencia a varias líneas de tratamiento anteriores y han adquirido propiedades especiales que les permiten hacer metástasis en sitios distantes. El cáncer de mama metastásico se puede tratar, a veces durante muchos años, pero no se puede curar. [2] Las metástasis distantes son la causa de aproximadamente el 90% de las muertes por cáncer de mama. [3]
El cáncer de mama puede hacer metástasis en cualquier parte del cuerpo, pero principalmente en los huesos , los pulmones , los ganglios linfáticos regionales , el hígado y el cerebro , siendo el sitio más común el hueso. [4] El tratamiento del cáncer de mama metastásico depende de la ubicación de los tumores metastásicos e incluye cirugía, radiación, quimioterapia, terapia biológica y hormonal. [5]
Las barreras ambientales típicas en un evento metastásico incluyen componentes físicos (una membrana basal ), químicos (especies reactivas de oxígeno o ROS, hipoxia y pH bajo) y biológicos (vigilancia inmunológica, citocinas inhibidoras y péptidos reguladores de la matriz extracelular [ECM]). [6] Las consideraciones anatómicas específicas del órgano también influyen en la metástasis; estas incluyen patrones de flujo sanguíneo desde el tumor primario y la capacidad de las células cancerosas para dirigirse a ciertos tejidos. La selección de órganos específicos por parte de las células cancerosas probablemente esté regulada por factores quimioatrayentes y moléculas de adhesión producidas por el órgano diana, junto con receptores de la superficie celular expresados por las células tumorales.
Los síntomas producidos por el cáncer de mama metastásico varían según la localización de las metástasis. [7] Por ejemplo:
Aproximadamente el 70% de todos los pacientes que viven con cáncer de mama avanzado tienen metástasis óseas. [9] Muy a menudo, las metástasis óseas se pueden controlar con éxito durante mucho tiempo.
Se observa metástasis cerebral en el 10% de los pacientes con cáncer de mama con propiedades metastásicas [10]. Muchas de las terapias contra el cáncer de mama (como los anticuerpos dirigidos ) no logran penetrar la barrera hematoencefálica , lo que permite la recurrencia del tumor en el sistema nervioso central .
Los principales pasos implicados en la cascada metastásica de una célula cancerosa son:
El potencial de una célula tumoral para hacer metástasis depende de su microambiente o de las interacciones de “nicho” con factores locales que promueven el crecimiento, la supervivencia, la angiogénesis , la invasión y la metástasis de las células tumorales . [11] Esto se explica mediante la hipótesis de la semilla y el suelo.
La adhesión a la matriz célula-célula y célula-ECM, la motilidad y la proteólisis localizada están mediadas principalmente por metaloproteasas de matriz (MMP). La degradación de la matriz extracelular inicia el proceso de metástasis. La célula desarrolla estructuras llamadas invadopodios , que están altamente concentradas en varias proteasas y tienen un citoesqueleto de actina altamente dinámico .
Los mecanismos de acción de las metaloproteasas en la motilidad celular implican:
La mayoría de estos procesos requieren un delicado equilibrio entre las funciones de las metaloproteasas de matriz (MMP) o desintegrinas de metaloproteasas (ADAM) y los inhibidores tisulares naturales de las metaloproteasas ( TIMP ). La proteólisis regulada es un mecanismo importante para mantener la homeostasis . Existe una mayor expresión de sistemas de proteasas en las células cancerosas, para dotarlas de las herramientas necesarias para degradar la matriz extracelular y liberar factores de crecimiento o receptores transmembrana . La MMP-2 se regula positivamente en el hueso , y se observan mayores niveles de MMP-1 y MMP-19 en el cerebro . Esto, a su vez, regula positivamente las vías de señalización necesarias para proporcionar una mayor adhesión celular , motilidad celular , migración celular , invasión, proliferación y supervivencia de las células cancerosas .
Las interacciones entre la matriz extracelular y las células tumorales desempeñan un papel fundamental en cada uno de los eventos de la cascada metastásica. Las interacciones de las células del cáncer de mama con integrinas , fibronectina , lamininas , colágenos , ácido hialurónico y proteoglicanos pueden contribuir al proceso metastásico. Algunas de estas proteínas se analizan aquí en relación con la metástasis del cáncer de mama.
La fibronectina es una glicoproteína extracelular que puede unirse a las integrinas y otros componentes de la matriz extracelular, como el colágeno , la fibrina y los proteoglicanos de heparán sulfato (HSPG). Varias integrinas diferentes se unen a la fibronectina . Las interacciones fibronectina-integrina son importantes en la migración , invasión, metástasis y proliferación celular de las células tumorales mediante la señalización a través de las integrinas . La adhesión de las células tumorales mediada por integrinas a las proteínas de la matriz extracelular puede desencadenar la transducción de señales y causar una regulación positiva de la expresión génica, un aumento de la fosforilación de tirosina de la quinasa de adhesión focal y la activación y translocación nuclear de las quinasas de proteína activada por mitógeno (MAP) .
La heparanasa escinde las cadenas de sulfato de heparina de los HSPG, que tienen una red extensa con varias proteínas en la superficie celular y la matriz extracelular. La estructura básica de los HSPG consiste en un núcleo proteico al que se unen covalentemente varias cadenas lineales de sulfato de heparina (HS); esto actúa como un ensamblaje de diferentes proteínas de la matriz extracelular, incluyendo fibronectina , lamininas , colágenos intersticiales , factores de crecimiento que se unen a la heparina, quimiocinas y lipoproteínas . Los HSPG son componentes importantes de los vasos sanguíneos. [12] La unión de HS a HS estabiliza los factores de crecimiento de fibroblastos (FGF) y los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y evita su inactivación. Las cadenas de HS funcionan como correceptores de baja afinidad que promueven la dimerización de los FGF, ayudan al secuestro de los factores de crecimiento (GF) y provocan la activación de los receptores de tirosina quinasa de señalización incluso en concentraciones circulantes bajas de factores de crecimiento. La heparanasa expresada por las células cancerosas participa en la angiogénesis y la neovascularización al degradar el armazón de polisacáridos de la médula ósea endotelial, liberando así factores de crecimiento angiogénicos de la matriz extracelular.
La proteína de la matriz extracelular tenascina C (TNC) se regula positivamente en el cáncer de mama metastásico. La TNC es una glicoproteína de la matriz extracelular que modula la adhesión . Se expresa en gran medida en el estroma tumoral y estimula la proliferación de células tumorales. Se plantea la hipótesis de que la TNC estimula la invasión mediante la regulación positiva de la expresión de MMP-1 a través de la activación de la vía MAPK . La MMP-1 ( colagenasa intersticial ) escinde el colágeno de tipo I , II, III, VII y X. Por lo tanto, la sobreexpresión de tenascina C puede alterar significativamente el colágeno en la matriz extracelular e influir en la migración de células tumorales en los tejidos cartilaginosos.
La endoglina es una glicoproteína homodímera unida por disulfuro a la superficie celular que se une a las integrinas y otros ligandos RGD y es un correceptor de TGF-beta . Las células tumorales de mama metastásicas cerebrales expresan endoglina en grandes cantidades. Las células que sobreexpresan endoglina desarrollan una gran cantidad de invadopodios; la endoglina se localiza en estas estructuras. La expresión de endoglina en células tumorales contribuye a la metástasis al regular positivamente MMP-1 y MMP-19. MMP-19 escinde componentes de la lámina basal como el colágeno tipo IV , la laminina 5 , el nidogen (entactina) y otras proteínas de la matriz extracelular como la tenascina , el agrecano y la fibronectina . Por lo tanto, la sobreexpresión de endoglina altera el equilibrio proteolítico de las células para una mayor degradación de la matriz y mayores propiedades invasivas del cáncer de mama.
Los principales componentes de la matriz extracelular y los receptores de la superficie celular que ayudan en la metástasis son:
La integrina αvβ3 (una molécula de adhesión a la superficie celular) es importante para la adhesión tumoral, la comunicación de célula a célula entre las células tumorales de mama y el entorno en el hueso, la resorción ósea de osteoclastos y la angiogénesis . La adhesión mediada por integrinas entre células cancerosas y osteoclastos en metástasis óseas induce la fosforilación de quinasas reguladas por señales extracelulares (ERK1/2) en osteoclastos , lo que a su vez induce la diferenciación y supervivencia de los osteoclastos . [13]
Las células metastásicas del cáncer de mama secretan ácido lisofosfatídico (LPA), que se une a los receptores de las células tumorales, induciendo la proliferación celular y la liberación de citocinas ( IL-6 e IL-8 , potentes agentes de resorción ósea) y estimulando la resorción ósea. Una vez que las células del cáncer de mama han abandonado el tumor primario, interactúan con el microambiente óseo y secretan factores osteolíticos capaces de formar osteoclastos y resorción ósea. Además de las células tumorales de mama, las células estromales residentes también contribuyen a la supervivencia del tumor. Los factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento transformante beta ( TGF-β ) están implicados en el desarrollo y la progresión del cáncer de mama metastásico.
La MMP-2 es la principal metaloproteasa secretada por las células de cáncer de mama o inducida en el estroma óseo adyacente ; desempeña un papel importante en la degradación de la matriz extracelular esencial para la metástasis. Las células tumorales utilizan la MMP-2 secretada por los fibroblastos de la médula ósea (BMF). La MMP-2 se almacena en una conformación inactiva en asociación con la superficie celular (o matriz extracelular) de los BMF. [14] La MMP-2 inactiva presente en la superficie de los BMF es desplazada por las células de cáncer de mama. Las células cancerosas pueden utilizar la proteinasa para facilitar la invasión tisular, lo que requiere la degradación del tejido conectivo asociado con las membranas basales vasculares y el tejido conectivo intersticial. La MMP-2 es diferente de otras MMP, ya que su actividad está modulada por metaloproteasas llamadas inhibidores tisulares de metaloproteasas (TIMP) y MMP de membrana tipo 1 (Korhmann et al. 2009).
El cerebro es un órgano único en materia de metástasis, ya que las células tumorales mamarias tienen que atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) para formar micrometástasis.
CD44 (una glucoproteína transmembrana de la superficie celular ) es un receptor de ácido hialurónico que participa en la adhesión celular mediante la unión a componentes específicos de la matriz extracelular. Un mecanismo propuesto para la función de CD44 es regular la adhesión de las células cancerosas circulantes en el cerebro al endotelio en el sitio secundario con la ayuda de un ligando de matriz de hialuronato o mediante sus uniones citoplasmáticas a proteínas asociadas a actina de la familia merlin / ezrin / radixin / moesin . [15]
La sialilación de la superficie celular se ha relacionado con las interacciones entre células, y la sobreexpresión de una sialiltransferasa cerebral en las células de cáncer de mama es un mecanismo que destaca el papel de la glicosilación de la superficie celular en las interacciones metastásicas específicas de los órganos. La metástasis del cáncer de mama en el cerebro implica mediadores de extravasación a través de capilares no fenestrados, complementados con potenciadores específicos del cruce de la barrera hematoencefálica y la colonización cerebral. [16]
La hipótesis de la "semilla y el suelo" plantea que determinados órganos albergan metástasis de un tipo de cáncer al estimular su crecimiento mejor que otros tipos de cáncer. Esta interacción es dinámica y recíproca, ya que las células cancerosas modifican el entorno en el que se encuentran. Émbolo tumoral = semilla y órgano diana = suelo.
En la detección de metástasis óseas, la gammagrafía ósea (gammagrafía ósea) es muy sensible y se recomienda como el primer estudio de imagen en individuos asintomáticos con sospecha de metástasis de cáncer de mama. [17] Se recomienda la radiografía de rayos X si hay una captación anormal de radionúclidos en la gammagrafía ósea y para evaluar el riesgo de fracturas patológicas , y se recomienda como estudio de imagen inicial en pacientes con dolor óseo. [17] La resonancia magnética o la combinación PET-CT pueden considerarse para casos de captación anormal de radionúclidos en la gammagrafía ósea, cuando la radiografía no da un resultado aceptablemente claro. [17]
La metástasis es un proceso complejo e interconectado de múltiples pasos. Cada paso del proceso es un objetivo potencial para terapias para prevenir o reducir la metástasis . Aquellos pasos que tienen una buena ventana clínica son los mejores objetivos para la terapia. Cada evento en la metástasis está altamente regulado y requiere una activación sinérgica de diferentes proteínas de la matriz extracelular, factores de crecimiento , etc. Aunque el paciente ocasional con cáncer de mama metastásico se beneficia de la resección quirúrgica de una metástasis aislada y la mayoría de los pacientes reciben radioterapia (a menudo solo como paliación) durante el curso de su enfermedad, el tratamiento del carcinoma de mama metastásico generalmente implica el uso de terapia sistémica. No hay evidencia suficiente sobre los beneficios y riesgos de la cirugía de mama asociada con el tratamiento sistémico para mujeres diagnosticadas con cáncer de mama metastásico. [18]
La quimioterapia es uno de los componentes más importantes del tratamiento del cáncer de mama metastásico. La elección del tratamiento se basa en tres variables: 1. la extensión, el patrón y la agresividad en la primera presentación; 2. en qué etapa de la menopausia se encuentra la paciente; 3. qué receptor hormonal tiene el tumor. La observación de las metástasis proporciona información directa sobre la eficacia del tratamiento y, a menudo, se prueban varios agentes de quimioterapia de forma secuencial para determinar cuál funciona. La adición de uno o más medicamentos de quimioterapia a un régimen establecido en mujeres con cáncer de mama metastásico produce una mayor reducción del tumor en las imágenes, pero también una mayor toxicidad. [19]
La quimioterapia combinada se utiliza a menudo en pacientes con cáncer de mama metastásico. Las investigaciones sugieren que no hay diferencia en el tiempo de supervivencia general entre la quimioterapia secuencial con un solo agente y la quimioterapia combinada. [20] La quimioterapia secuencial con un solo agente puede tener un efecto más positivo en la supervivencia sin progresión. [20]
Los taxanos son muy activos en el cáncer de mama metastásico, y el abraxane está aprobado para pacientes con cáncer de mama metastásico que han sufrido una recaída dentro de los seis meses posteriores a la quimioterapia adyuvante o que no han respondido a la quimioterapia combinada. Este fármaco tiene una tasa de respuesta más alta que el paclitaxel basado en disolventes (15 % frente al 8 %). El abraxane también puede administrar una dosis de medicamento un 49 % más alta que el paclitaxel basado en disolventes; sin embargo, los efectos secundarios son graves e incluyen neuropatía periférica inducida por la quimioterapia . En las mujeres con cáncer de mama metastásico, los regímenes de quimioterapia que contienen taxanos parecen mejorar la supervivencia y la reducción del tumor y disminuir el tiempo hasta la progresión. [21] Los taxanos se asocian con un mayor riesgo de neurotoxicidad y menos náuseas y vómitos en comparación con los regímenes que no contienen taxanos. [21]
La vinorelbina también es activa en el cáncer de mama metastásico. La eribulina fue aprobada en los EE. UU. en noviembre de 2010. Un fármaco de terapia dirigida , Kadcyla , fue aprobado en febrero de 2013. Este conjugado anticuerpo-fármaco se dirige únicamente a las células cancerosas. Funciona liberando su carga tóxica únicamente cuando es activado por una proteína que se encuentra en las células cancerosas en el cáncer de mama HER2+. Tiene efectos secundarios extremadamente bajos utilizando este método de terapia dirigida. [22]
Se sabe que los regímenes de quimioterapia que contienen platino son eficaces para tratar distintos tipos de cáncer. [23] En mujeres con cáncer de mama metastásico que no tienen enfermedad triple negativa, los regímenes basados en platino tienen poco o ningún beneficio en términos de supervivencia y una toxicidad excesiva. [23] Sin embargo, en mujeres con cáncer de mama metastásico triple negativo, los regímenes basados en platino pueden tener un beneficio moderado en términos de supervivencia. [23]
Los antibióticos antitumorales también se utilizan en el cáncer de mama metastásico. Los antibióticos antitumorales actúan para impedir que las células cancerosas se multipliquen dañándolas o deteniendo el crecimiento celular. [24] Un metaanálisis ha demostrado que las mujeres que toman antibióticos antitumorales como parte de su régimen tienen una ventaja en el tiempo hasta la progresión y la reducción del tumor, pero también un aumento de los efectos secundarios como cardiotoxicidad, leucopenia y náuseas. [25]
En el caso del carcinoma de mama metastásico con receptor de estrógeno positivo, la primera línea de tratamiento suele ser el tamoxifeno u otro fármaco antiestrógeno, a menos que haya metástasis hepáticas, compromiso pulmonar significativo, enfermedad de progresión rápida o síntomas graves que requieran paliación inmediata.
La radioterapia se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Las razones más comunes por las que una paciente con carcinoma de mama metastásico debe ser tratada con radioterapia son:
Algunos pacientes con cáncer de mama metastásico optan por probar terapias alternativas que, según se afirma, logran efectos curativos similares a los de los métodos médicos científicamente probados, pero carecen de evidencia científica que respalde esas afirmaciones. Los métodos que se consideran terapias alternativas cuando se aplican al tratamiento del cáncer incluyen terapias con vitaminas, tratamientos homeopáticos, dietas extremas, tratamiento quiropráctico y acupuntura. [28]
Algunos tratamientos alternativos son perjudiciales o incluso potencialmente mortales. La amigdalina , un extracto derivado de las semillas de albaricoque, expone al paciente al cianuro . El veneno de abeja puede causar una reacción alérgica potencialmente mortal . Las restricciones dietéticas severas, como las dietas macrobióticas, pueden alterar el metabolismo del cuerpo y causar una pérdida de peso peligrosa. [28] [29] Las personas deben ser conscientes de que los alimentos, las vitaminas y otros tratamientos pueden interferir con la eficacia de la cirugía, la quimioterapia o la radiación. Es esencial que los pacientes trabajen con sus médicos y discutan abiertamente los posibles efectos de cualquier tratamiento que estén considerando. [28] Las terapias alternativas y complementarias no están reguladas por el gobierno federal de los EE. UU. y pueden carecer de controles de calidad. [29]
Aunque no hay evidencia de que algún tratamiento alternativo pueda curar el cáncer, existen tratamientos que pueden aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Cuando se integran en un plan de tratamiento médico más amplio, a veces se los denomina terapias "complementarias" o "integrativas". [30] Por ejemplo, los pacientes pueden encontrar que la hipnosis, el masaje, la meditación, las técnicas de relajación, el tai chi o el yoga son útiles para problemas como el estrés, el dolor, las náuseas y la dificultad para dormir. El ejercicio suave y una dieta saludable pueden contribuir al bienestar general y la calidad de vida. [31] Algunas investigaciones preliminares sugieren que las mujeres que se abstienen de comer durante al menos 13 horas durante la noche tienen menos probabilidades de sufrir una recurrencia del cáncer, posiblemente debido a diferencias en el metabolismo de la insulina , las cetonas o la glucosa . Hasta el momento, los efectos de la nutrición y el ejercicio sobre los cánceres no se comprenden bien y algunas teorías son controvertidas. [32]
Se ha demostrado que los pacientes que rechazan o retrasan tratamientos científicamente probados a favor de terapias alternativas enfrentan un mayor riesgo de mortalidad. Esto también es cierto en el caso de las terapias complementarias. Un estudio publicado en JAMA Oncology comparó la supervivencia de quienes utilizaron tratamientos complementarios contra el cáncer y aquellos que utilizaron solo los tratamientos médicos contra el cáncer recomendados por sus médicos. Encontraron que aquellos que utilizaron tratamientos complementarios durante el tratamiento del cáncer tenían más probabilidades de rechazar algunos de los tratamientos convencionales contra el cáncer recomendados por sus médicos, lo que resultó en un mayor riesgo de muerte en comparación con aquellos que no utilizaron ningún tratamiento complementario. Las mujeres con mayor probabilidad de elegir tratamientos complementarios eran jóvenes, adineradas, con un alto nivel educativo y con seguro privado. [28] [33]
“La medicina complementaria puede ser muy útil cuando se utiliza además de todas las terapias contra el cáncer prescritas por el médico”, afirma el Dr. Park. “Sin embargo, lo que resulta perjudicial es cuando los pacientes creen que pueden utilizarla para reemplazar la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la terapia hormonal o la inmunoterapia, o si se utiliza sin el conocimiento de sus oncólogos”. [28]
El tratamiento del cáncer de mama metastásico es actualmente un área de investigación activa. Hay varios medicamentos en desarrollo o en ensayos de fase I/II. Por lo general, los nuevos medicamentos y tratamientos se prueban primero en el cáncer metastásico antes de intentar realizar ensayos en el cáncer primario. Otra área de investigación tiene como objetivo encontrar tratamientos combinados que brinden una mayor eficacia con una toxicidad y efectos secundarios reducidos.
Medicamentos experimentales:
La programación de tratamientos farmacológicos y el tratamiento combinado pueden tener un impacto sustancial en la eficacia del tratamiento. [34]
Se está estudiando la nanomedicina y existen varios avances que implican el uso de nanosondas para atacar células cancerosas . Algunos casos en los que se utilizan nanosondas para atacar células tumorales específicas (según el órgano al que hayan hecho metástasis) son:
Se han descrito metástasis en el SNC clínicamente sintomáticas en el 10-15% de los pacientes con cáncer de mama metastásico; en estudios de autopsias a gran escala, se ha observado que hasta el 40% de las mujeres que murieron por cáncer de mama metastásico tenían al menos una metástasis cerebral. Las metástasis en el SNC suelen ser consideradas por los pacientes y los médicos como una complicación tardía del cáncer de mama metastásico para el que existen pocos tratamientos eficaces. En la mayoría de los casos, la afectación del SNC se produce después de que ya se ha producido la diseminación metastásica a los huesos, el hígado o los pulmones; por ese motivo, muchos pacientes ya tienen un cáncer de mama terminal refractario cuando se les diagnostica metástasis cerebrales. El diagnóstico de metástasis cerebrales a partir del cáncer de mama se basa principalmente en los síntomas notificados por el paciente y en las imágenes neurológicas. El papel de las imágenes en pacientes con sospecha de metástasis cerebrales es una modalidad muy buena para ayudar en el diagnóstico. Según Weil et al., 2005, las técnicas neuroimagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) resultan muy eficaces en el diagnóstico de metástasis cerebrales y del sistema nervioso central.
Los síntomas de metástasis cerebrales del cáncer de mama son:
De todos los pacientes con metástasis cerebral, aquellos con un tumor extracraneal controlado, edad menor de 65 años y un desempeño general favorable ( estado funcional de Karnofsky ≥70) tienen mejor pronóstico; los pacientes mayores con un estado funcional de Karnofsky por debajo de 70 tienen un pronóstico deficiente. Existen tratamientos efectivos para las metástasis cerebrales del cáncer de mama, aunque se puede optar por una terapia sintomática sola para aquellos con un estado funcional deficiente. Los corticosteroides son cruciales para el tratamiento de las metástasis cerebrales de cualquier origen (incluida la mama) y son eficaces para reducir el edema peritumoral y brindar alivio sintomático. No se ha encontrado que la quimioterapia sea efectiva en el tratamiento de las metástasis cerebrales del cáncer de mama, debido a la incapacidad de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos para penetrar la barrera hematoencefálica. La radiación de todo el cerebro puede proporcionar una supervivencia media de 4 a 5 meses, que puede extenderse aún más por meses con cirugía estereotáctica . Varios estudios no aleatorizados han sugerido que la cirugía estereotáctica puede proporcionar un resultado casi equivalente, en comparación con la cirugía seguida de irradiación de todo el cerebro. La cirugía tiende a reducir los síntomas rápidamente y prolongar la vida, con una mejor calidad de vida. Las metástasis múltiples (hasta tres) se pueden extirpar quirúrgicamente con un riesgo similar al de una sola lesión, lo que proporciona beneficios similares. La radioterapia adyuvante sigue a la resección quirúrgica; se ha demostrado que este enfoque combinado prolonga la supervivencia media hasta 12 meses, dependiendo de los factores mencionados anteriormente. Hay evidencia de que la cirugía puede ser útil en pacientes seleccionados con metástasis cerebrales recurrentes. La supervivencia media desde el diagnóstico de una metástasis cerebral varía entre los estudios, oscilando entre 2 y 16 meses (dependiendo de la afectación del SNC, la extensión de la enfermedad metastásica extracraneal y el tratamiento aplicado). La supervivencia media a 1 año se estima en un 20%. Es evidente que se necesitan mejoras en el tratamiento de las metástasis cerebrales. [35]
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