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Intervención coronaria percutánea

La intervención coronaria percutánea ( PCI ) es un procedimiento no quirúrgico mínimamente invasivo que se utiliza para tratar el estrechamiento de las arterias coronarias del corazón que se encuentra en la enfermedad de la arteria coronaria . [2] El procedimiento se utiliza para colocar e implementar stents coronarios , un tubo de malla de alambre permanente, para abrir las arterias coronarias estrechas. La PCI se considera "no quirúrgica" ya que utiliza un pequeño orificio en una arteria periférica (pierna/brazo) para acceder al sistema arterial, un procedimiento quirúrgico equivalente implicaría la apertura de la pared torácica para acceder al área del corazón. El término " angioplastia coronaria con stent" es sinónimo de PCI. El procedimiento visualiza los vasos sanguíneos a través de imágenes fluoroscópicas y tintes de contraste . La PCI la realiza un cardiólogo intervencionista en un entorno de laboratorio de cateterismo . [3]

Los pacientes que se someten a una ICP se dividen en dos grupos: aquellos que sufren un ataque cardíaco y se encuentran en una sala de emergencias de cuidados intensivos y aquellos que tienen un riesgo clínico alto de sufrir un ataque cardíaco en algún momento futuro. La ICP es una alternativa a la cirugía invasiva de injerto de derivación de la arteria coronaria ( CABG , a menudo denominada "cirugía de derivación"), que evita el estrechamiento de las arterias mediante el injerto de vasos de otras partes del cuerpo. La angioplastia coronaria fue introducida por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig en Suiza. [4]

Usos médicos

Angiografía coronaria y angioplastia en el infarto agudo de miocardio (izquierda: ACD cerrada, derecha: ACD dilatada con éxito)
Estenosis crítica y apretada (95 %) de la arteria coronaria izquierda proximal en un paciente con síndrome de alarma de Wellens
Colocación del stent. A , el catéter/dispositivo DES se inserta a través de la lesión. B , el balón se infla utilizando solución salina que se introduce a través de la porción del catéter en el componente DES/balón, expandiendo el DES y comprimiéndolo contra la pared de la arteria. C , el catéter y el balón desinflados se retiran dejando el DES firmemente incrustado en la pared de la arteria.

La ICP se utiliza para abrir una o más arterias coronarias bloqueadas y restablecer el flujo sanguíneo arterial al músculo cardíaco, sin necesidad de una cirugía a corazón abierto. En pacientes con síndromes coronarios agudos, la ICP puede ser adecuada; las pautas y las mejores prácticas están en constante evolución. [5] El "tiempo de inicio al tratamiento" del ataque cardíaco es importante e influye significativamente en los resultados clínicos de los procedimientos de ICP. La rápida reperfusión del músculo cardíaco es fundamental para prevenir un mayor daño al músculo cardíaco causado por ataques cardíacos; este tiempo a menudo se conoce como tiempo "de inicio a puerta" y " de puerta a balón" , acortar este tiempo es un objetivo importante dentro de un entorno de atención de emergencia/hospitalario. Desde fines de la década de 1990, se han puesto en marcha varias iniciativas patrocinadas por una variedad de organizaciones y grupos hospitalarios para reducir este tiempo hasta el tratamiento. [6]

El uso de PCI además de medicación antianginosa en la angina estable puede reducir el número de pacientes con ataques de angina hasta 3 años después de la terapia, [7] pero no reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio futuro o necesidad de otras intervenciones. [8]

Eventos adversos

La ICP es una práctica muy extendida y conlleva una serie de riesgos; [9] sin embargo, las complicaciones importantes del procedimiento son poco frecuentes. La ICP se realiza mediante procedimientos mínimamente invasivos basados ​​en catéteres por un cardiólogo intervencionista, un médico con formación especial en el tratamiento del corazón. [10]

En la mayoría de los pacientes que no reciben una ICP primaria (no se someten a una ICP para tratar un ataque cardíaco), el paciente suele estar despierto durante la ICP y puede experimentar molestias en el pecho durante el procedimiento. Es común el sangrado del punto de inserción en la ingle (arteria femoral) o la muñeca (arteria radial), en parte debido al uso de medicamentos antiplaquetarios . Es común que aparezcan algunos hematomas , pero ocasionalmente se puede formar un hematoma . Esto puede retrasar el alta hospitalaria ya que el flujo desde la arteria hacia el hematoma puede continuar (pseudoaneurisma) que requiere reparación quirúrgica. La infección en el sitio de punción de la piel es rara y la disección (desgarro) en la pared interior de un vaso sanguíneo arterial es poco común. Es posible que se produzca una reacción alérgica al medio de contraste utilizado, pero se ha reducido con los agentes más nuevos. [11] El deterioro de la función renal puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal preexistente, pero la insuficiencia renal que requiere diálisis es rara. Las complicaciones del acceso vascular son menos comunes y menos graves cuando el procedimiento se realiza a través de la arteria radial. [12]

Los riesgos más graves son muerte , accidente cerebrovascular , fibrilación ventricular ( la taquicardia ventricular no sostenida es común), infarto de miocardio (ataque cardíaco, IAM) y disección aórtica . Un ataque cardíaco durante o poco después del procedimiento ocurre en el 0,3% de los casos; esto puede requerir cirugía de derivación de la arteria coronaria de emergencia . [13] La lesión del músculo cardíaco caracterizada por niveles elevados de CK-MB , troponina I y troponina T puede ocurrir en hasta el 30% de todos los procedimientos de ICP. Las enzimas elevadas se han asociado con resultados clínicos posteriores, como un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio posterior y necesidad de procedimientos de revascularización repetidos. [14] [15] La angioplastia realizada poco después de un infarto de miocardio tiene un riesgo de causar un accidente cerebrovascular , pero este es menor que el riesgo de un accidente cerebrovascular después de la terapia con medicamentos trombolíticos. [16]

Como ocurre con cualquier procedimiento que afecte al corazón, las complicaciones pueden, aunque raramente, causar la muerte. La tasa de mortalidad durante la angioplastia es del 1,2 %. [17] A veces, puede producirse dolor en el pecho durante la angioplastia porque el balón bloquea brevemente el suministro de sangre al corazón. El riesgo de complicaciones es mayor en: [18]

Procedimiento

La angioplastia con balón consiste en inflar un balón (que suele formar parte de un dispositivo médico integrado que combina un balón, una guía y un stent) dentro de la arteria coronaria para "aplastar" la placa que provoca la oclusión en las paredes de la arteria. La angioplastia con balón todavía se realiza a menudo como parte de un procedimiento de ICP, pero rara vez es la única actividad que se realiza. Los procedimientos que suelen asociarse con la ICP son:

La PCI consiste en la preparación de la zona de la piel a la que se accederá (ingle o brazo), rasurando y frotando la zona con un agente bacteriostático, normalmente un producto a base de clorhexidina . Se inserta una aguja introductora en la arteria diana. Una vez obtenido el acceso, se inserta un "introductor de vaina" para mantener la arteria abierta. Este procedimiento se denomina acceso percutáneo . A partir de 2023, los sistemas de catéteres utilizados en los procedimientos de PCI suelen ser dispositivos médicos totalmente integrados. Suelen denominarse catéteres "sobre el alambre" u OTW. [19] Por lo general, tienen dos vías de luz (una cavidad dentro de cualquier estructura tubular), la más grande para la guía de alambre altamente flexible que navega y la más pequeña para inflar y desinflar el globo o el conjunto globo/catéter. La luz de la guía de alambre se extiende por la longitud total del catéter. Un globo-stent suele ser parte del dispositivo ensamblado, otras características también pueden ser parte del diseño del dispositivo médico según la naturaleza del procedimiento. [20]

El cardiólogo intervencionista utiliza el punto de entrada creado durante el paso de acceso percutáneo para introducir el sistema de catéter y guiarlo hasta el área ocluida de la arteria coronaria que se está tratando, utilizando fluoroscopia y colorantes radiopacos como herramienta de imagen. El dispositivo y sus componentes de globo/stent se pueden inflar para abrir el área estenótica de la arteria enferma. Cuando se utiliza un stent, la malla del tubo del stent se colapsa inicialmente sobre el componente de globo del catéter. En este estado colapsado, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias periféricas relativamente estrechas y luego inflarse mediante el globo subyacente y presionarse firmemente contra la pared de la arteria coronaria enferma. Se expande mediante la presión introducida al inyectar solución salina fisiológica en el dispositivo a través del lumen del catéter aún conectado. El tiempo de inflado y la presión utilizados se registran durante este procedimiento de colocación. Después del inflado/desinflado del globo o la deposición del stent, el dispositivo de colocación/globo desinflado se retira dejando el stent en su lugar. [21] [22]

El cardiólogo intervencionista decide cómo tratar el bloqueo de la mejor manera durante la colocación del stent o la ICP, basándose en datos en tiempo real. El cardiólogo utiliza datos de imágenes proporcionados tanto por la ecografía intravascular (IVUS) como por la imagen fluoroscópica (combinada con un colorante radiopaco ) durante el procedimiento. La información obtenida de estas dos fuentes permite al cardiólogo seguir la trayectoria del dispositivo-catéter a medida que se mueve a través de los vasos arteriales. Esta información también ayuda a determinar tanto la ubicación como las características físicas de la(s) placa(s) que causan el estrechamiento de las arterias. Los datos de estas dos técnicas se utilizan para colocar correctamente el stent y obtener información detallada relacionada con la anatomía de la arteria coronaria. Esta anatomía varía mucho entre individuos, por lo que tener esta información se vuelve crucial para un tratamiento eficaz. Los datos obtenidos se graban en video y son de valor en casos en los que se necesita un tratamiento futuro. [23] [24] [25] [26]

Tipos de stent

Un stent coronario colocado mediante intervención coronaria percutánea.

Los stents metálicos antiguos (BMS) proporcionan una estructura mecánica que mantiene abierta la pared arterial, lo que evita la estenosis o el estrechamiento de las arterias coronarias. Los stents liberadores de fármacos (DES) más nuevos son stents tradicionales con un recubrimiento de polímero que contiene fármacos que previenen la proliferación celular. Los fármacos antiproliferativos se liberan lentamente con el tiempo para ayudar a prevenir el crecimiento del tejido.

Se ha demostrado que los stents DES ayudan a prevenir la reestenosis de la arteria a través de mecanismos que dependen de la supresión del crecimiento tisular en el sitio del stent y la modulación local de las respuestas inflamatorias e inmunitarias del cuerpo. Los dos primeros stents liberadores de fármacos que se utilizaron fueron el stent liberador de paclitaxel y el stent liberador de sirolimus , ambos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. La mayoría de los stents liberadores de fármacos aprobados actualmente por la FDA utilizan sirolimus (también conocido como rapamicina), everolimus y zotarolimus . Los stents liberadores de Biolimus A9, que utilizan polímeros biodegradables, están aprobados fuera de los EE. UU. [27]

Las tecnologías de PCI de nueva generación tienen como objetivo reducir el riesgo de trombosis tardía del stent u otros eventos adversos a largo plazo. Algunos productos DES comercializan un recubrimiento de polímero biodegradable con la creencia de que los recubrimientos de polímero permanentes del DES contribuyen a la inflamación a largo plazo. Otras estrategias: Un estudio más reciente propone que en el caso de la población con diabetes mellitus (una población particularmente en riesgo), un tratamiento con balón liberador de paclitaxel seguido de BMS puede reducir la incidencia de reestenosis coronaria o infarto de miocardio en comparación con BMS administrado solo. [28]

Después de la colocación de un stent o un andamio, el paciente debe tomar dos medicamentos antiplaquetarios (aspirina y una de algunas otras opciones) durante varios meses para ayudar a prevenir los coágulos sanguíneos. El tiempo que un paciente necesita recibir terapia antiplaquetaria dual se individualiza en función de los riesgos de eventos isquémicos y el riesgo de sangrado. [29]

Aspiración de trombo

En la ICP primaria, la angiografía puede mostrar trombos (coágulos de sangre) dentro de las arterias coronarias. Se han realizado varios estudios para determinar si la aspiración de estos coágulos (aspiración de trombos o trombectomía manual) es beneficiosa. En este momento no hay evidencia de que la aspiración de coágulos de rutina mejore los resultados. [30]

Lesiones complejas

Las lesiones con un alto grado de deposición de calcio dentro de la pared del vaso, especialmente si el calcio es circunferencial, se consideran difíciles de dilatar en lo que respecta a la angioplastia con balón . Las lesiones complejas son uno de los predictores clave de un mal resultado en la intervención coronaria percutánea (ICP), [31] por lo tanto, se necesita la modificación de la lesión de calcio antes de los implantes de stents. El objetivo es crear grietas en el calcio dentro de la pared del vaso para aumentar la probabilidad de expansión exitosa de la estenosis y la entrega del stent final. [32] [33] Esto se logra tradicionalmente mediante angioplastia con balón o estrategias de citorreducción que incluyen aterectomía rotacional, orbital y láser. Sin embargo, la litotricia intravascular coronaria mediante ondas de choque acústicas es un enfoque novedoso para tratar el calcio superficial y profundo en la pared del vaso. [34]

Recuperación y rehabilitación

Para muchos pacientes, los procedimientos de colocación de stents no requieren una estancia hospitalaria. Gran parte del tiempo que se pasa en la recuperación inmediata después de la colocación de stents se dedica a garantizar que el sitio de acceso no esté sangrando. Generalmente, se controla al paciente mediante ECG, etc. Los medicamentos para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en general y en el stent se administran directamente después del procedimiento de colocación de stents, comúnmente en forma de una dosis de carga inmediata del potente anticoagulante (diluyente de la sangre) Plavix administrado en forma de comprimido. También se utilizan otros medicamentos anticoagulantes y la combinación de aspirina y Plavix es una práctica anticoagulante típica. Para los pacientes que han tenido un ataque cardíaco, la duración de la hospitalización depende en gran medida del daño muscular causado por el evento. [35]

Si se ha colocado un stent como parte del procedimiento de PCI, se le entregará al paciente una "tarjeta de dispositivo médico" (US) con información sobre el stent implantado, como el número de serie del dispositivo médico; esto es importante ya que informa a los médicos que realizarán futuros procedimientos médicos potenciales; este también es el caso de los sistemas de cierre arterial que también son dispositivos médicos. [36]

Generalmente, hay un dolor importante en el punto de entrada al sistema arterial y es muy común que se formen hematomas bastante grandes (moretones importantes). Este dolor suele mejorar después de una semana aproximadamente. Por lo general, se recomienda a los pacientes que "se lo tomen con calma" durante una o dos semanas y se les indica que tengan cuidado de no levantar ningún peso importante, esto es principalmente para garantizar que el sitio de acceso cicatrice. Las citas de seguimiento dentro de una o dos semanas después del procedimiento con un cardiólogo o un médico de atención primaria/médico de cabecera son una práctica global estándar. [3]

Es una práctica habitual realizar más exámenes de seguimiento cada tres a seis meses durante el primer año, aunque estas prácticas varían según la región y los médicos. No se indica de forma rutinaria una angiografía coronaria diagnóstica adicional después de la implantación de un stent coronario. Si se sospecha progresión de la enfermedad cardíaca, se realizará una prueba de esfuerzo; los pacientes que presenten síntomas o muestren evidencia de isquemia en una prueba de esfuerzo pueden someterse a un nuevo cateterismo cardíaco diagnóstico. [35]

Los exámenes físicos desempeñan un papel importante después de los procedimientos de colocación de stents mediante ICP. En aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones y aquellos con problemas coronarios más complejos, puede estar indicada la angiografía independientemente de los hallazgos de las pruebas de esfuerzo no invasivas. [36]

Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero en gran medida están relacionadas con el grado de daño del músculo cardíaco antes del procedimiento PCI/DES. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento no han tenido un ataque cardíaco y es posible que no tengan daños notables en sus corazones. Otros pueden haber tenido un ataque cardíaco grave y la cantidad de daño a la capacidad de su corazón para suministrar sangre oxigenada al cuerpo puede verse afectada. Las actividades de rehabilitación se prescriben para adaptarse a las necesidades de cada individuo. [37]

Uso

La angioplastia coronaria percutánea es uno de los procedimientos más comunes que se realizan durante las estadías en hospitales de Estados Unidos; representó el 3,6% de todos los procedimientos de quirófano realizados en 2011. [38] Sin embargo, entre 2001 y 2011, su volumen disminuyó un 28%, de 773.900 procedimientos quirúrgicos realizados en 2001 a 560.500 procedimientos en 2011. [39]

Comparación con CABG

Existen datos contradictorios en relación con los resultados clínicos que comparan la PCI/colocación de stents y la cirugía CABG. La mayoría de los estudios sugieren que la CABG ofrece ventajas en la reducción de muertes e infartos de miocardio en personas con bloqueos de múltiples vasos en comparación con la PCI. [40] Las evaluaciones se complican por consideraciones como el hecho de que la PCI es un procedimiento mínimamente invasivo y la CABG es una cirugía importante. [41] Diferentes estudios de modelado han llegado a conclusiones opuestas sobre la relación costo-efectividad de la PCI y la CABG en personas con isquemia miocárdica que no mejora con el tratamiento médico. [42] [43] [44]

Historia

La angioplastia coronaria, también conocida como angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), porque se realiza a través de la piel y a través del lumen de la arteria, fue desarrollada por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig . El primer procedimiento tuvo lugar el viernes 16 de septiembre de 1977 en Zúrich , Suiza . [45] La adopción del procedimiento se aceleró después del traslado de Gruentzig a la Universidad Emory en los Estados Unidos. El primer becario de Gruentzig en Emory fue Merril Knudtson , quien, en 1981, ya lo había introducido en Calgary , Alberta , Canadá . [46] A mediados de la década de 1980, muchos centros médicos líderes en todo el mundo estaban adoptando el procedimiento como tratamiento para la enfermedad de la arteria coronaria . [47]

Investigación

Los conceptos actuales reconocen que después de tres meses la arteria se ha adaptado y curado y ya no necesita el stent. [48] La revascularización completa de todas las arterias coronarias estenosadas después de un STEMI es más eficaz en términos de eventos cardíacos adversos mayores y mortalidad por todas las causas, al mismo tiempo que es más segura que el enfoque de solo el vaso culpable. [49]

Controversia

En 2007, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de un ensayo llamado COURAGE. [50] El estudio comparó la colocación de stents tal como se utiliza en la ICP con la terapia médica sola en la enfermedad coronaria estable sintomática (EAC). [50] Esto mostró que no había ninguna ventaja en la mortalidad con la colocación de stents en la EAC estable, aunque hubo un alivio más temprano de los síntomas que se igualó a los cinco años. Después de este ensayo, hubo informes ampliamente publicitados de médicos individuales que realizaron ICP en pacientes que no cumplieron con ningún criterio tradicional. [51] Un metaanálisis de 2014 mostró que puede haber una mejor mortalidad con stents liberadores de fármacos de segunda generación , que no estaban disponibles durante el ensayo COURAGE. [52] Desde entonces, las sociedades médicas han emitido pautas sobre cuándo es apropiado realizar una intervención coronaria percutánea. [53] [54] En respuesta, se observó que la tasa de colocación inadecuada de stents disminuyó entre 2009 y 2014. [55] Las estadísticas publicadas relacionadas con las tendencias en los procedimientos hospitalarios de EE. UU. mostraron una disminución del 28 % en el número total de ICP realizadas en el período de 2001 a 2011, y la mayor disminución se observó en 2007. [39]

El estudio ORBITA de 2017 [56] también ha causado mucha controversia, ya que encontró que después de la intervención coronaria percutánea no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de ejercicio en comparación con la terapia médica. Los autores del estudio creen que el alivio de la angina mediante la ICP es en gran medida un efecto placebo. [57] Otros han señalado el pequeño tamaño de la muestra con potencia insuficiente para detectar diferencias en los resultados y la corta duración de 6 semanas del ensayo. [58] El 85% de los pacientes en el grupo de terapia médica eligieron someterse a una ICP al final del ensayo. [59]

El ensayo ISCHEMIA de 2019 [60] confirmó que los procedimientos invasivos (ICP o CABG) no reducen la mortalidad ni los ataques cardíacos en comparación con el tratamiento médico solo para la angina estable. Los pacientes con angina experimentaron una mejor calidad de vida con la ICP en comparación con el tratamiento médico. [61]

Referencias

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