La oclusión arterial es una afección que implica el bloqueo parcial o total del flujo sanguíneo a través de una arteria . Las arterias son vasos sanguíneos que transportan sangre oxigenada a los tejidos corporales. [1] [2] Una oclusión de las arterias interrumpe el suministro de oxígeno y sangre a los tejidos, lo que provoca isquemia . [1] Dependiendo de la extensión de la isquemia, los síntomas de la oclusión arterial varían desde un simple dolor que puede aliviarse con el reposo, [3] hasta una falta de sensibilidad o parálisis que podría requerir amputación . [3]
La oclusión arterial se puede clasificar en tres tipos según su etiología: embolia , trombosis y aterosclerosis . Estos tres tipos de oclusión son la base de varias afecciones comunes, como la enfermedad de la arteria coronaria [4] , la enfermedad de la arteria periférica [5] y la embolia pulmonar [6] , que se pueden prevenir reduciendo los factores de riesgo. Sin una prevención o un tratamiento adecuados, estas enfermedades pueden progresar a complicaciones potencialmente mortales como infarto de miocardio [7] , gangrena [8] , accidente cerebrovascular isquémico [9] y, en casos graves, terminar en muerte cerebral o paro cardíaco. [10] [ 11]
La oclusión arterial se diagnostica mediante pruebas de esfuerzo, [3] prueba dúplex ultrasónica , [3] y angiografía por tomografía coronaria con detector múltiple . [12] Mientras tanto, el tratamiento puede variar desde intervenciones quirúrgicas como bypass , [13] endarterectomía , [14] y embolectomía , [15] hasta medicación anticoagulante . [16]
Los signos y síntomas de la oclusión arterial dependen de varios factores, entre ellos la ubicación, la extensión y el inicio del bloqueo. Normalmente, el bloqueo debe afectar aproximadamente al 70% de la arteria para que los síntomas se hagan notorios. [3] Los síntomas pueden ser menos graves durante el estrechamiento gradual, ya que esto da tiempo para el ensanchamiento de los vasos existentes y la formación de otros nuevos ( vasos colaterales ), lo que permite que la sangre aún llegue a la zona. Los síntomas en este caso serán simplemente claudicación intermitente . [3] El estrechamiento repentino conduce a consecuencias más graves, dada la falta de tiempo para que los vasos colaterales crezcan. Como tal, puede resultar en frialdad, entumecimiento o incluso parálisis de las partes del cuerpo afectadas. [3]
El síntoma más común de la oclusión arterial es la claudicación intermitente, que consiste en una sensación dolorosa en el músculo afectado. [3] Esto suele provocarse con la actividad física y aliviarse con el descanso. El dolor y el malestar muscular pueden aumentar al caminar y acelerarse al trotar suavemente o caminar cuesta arriba. A menudo, el dolor se alivia después de varios minutos de descanso. [3] Sin embargo, las personas afectadas se limitan a breves períodos de actividad, lo que perjudica su calidad de vida.
En el caso de los síntomas graves, los signos suelen ser visibles y conducen a la isquemia. La presentación clínica de la isquemia consta de las 6 P, que incluyen palidez , dolor, parestesia , parálisis, ausencia de pulso y poiquilotermia . [17] Los individuos afectados notan inicialmente una palidez de la región afectada y sienten un dolor intenso. A medida que la afección empeora, la región aparece azulada y entumecida. En casos extremos, esto dará lugar a parálisis y poiquilotermia, lo que posiblemente requiera la amputación de la extremidad afectada. [17]
Los tipos de oclusión arterial comúnmente observados incluyen trombosis, aterosclerosis y embolia.
Una embolia implica la oclusión de los vasos sanguíneos por un émbolo . [1] La oclusión arterial por un émbolo se denomina " embolia arterial ". Un émbolo es un agente que bloquea el flujo sanguíneo al obstruir físicamente los vasos sanguíneos. [1] Esto incluye burbujas de gas , [18] depósitos grasos, líquido amniótico , [19] coágulos de sangre y material extraño. Los émbolos arteriales ocasionalmente se desprenden de los sitios primarios y viajan a través de la circulación para ocluir arterias secundarias, lo que causa múltiples sitios isquémicos.
La trombosis se produce cuando los trombos ocluyen los vasos del cuerpo. [20] Un trombo , o coágulo sanguíneo, es una masa movilizada de células sanguíneas que circula por el cuerpo. [21] [22] Los trombos pueden ocluir venas ( trombosis venosa ) o arterias (trombosis arterial). La etiología de la trombosis se describe mediante la tríada de Virchow , que incluye hemostasia, daño a la pared vascular e hipercoagulabilidad . [21] Las trombosis arteriales estrechan significativamente o bloquean por completo el flujo sanguíneo arterial y el suministro de oxígeno a los tejidos.
En la aterosclerosis , la capa endotelial interna de las arterias [23] se endurece por la deposición de una placa ateromatosa . [1] [11] [24] Las placas ateromatosas, también llamadas placas ateroscleróticas, están hechas de grasas y macrófagos cargados de lípidos . [20] La deposición de placa estrecha físicamente una arteria y perjudica la función de las células endoteliales, potenciando su producción de sustancias químicas vasoconstrictoras para contraer el lumen arterial. [11] Esto conduce a un flujo sanguíneo turbulento en las arterias, lo que afecta el suministro de oxígeno a los tejidos aguas abajo.
La fisiopatología de las enfermedades de oclusión arterial depende del tipo de oclusión, la gravedad del bloqueo y la ubicación de la arteria ocluida. Las enfermedades comunes de oclusión arterial incluyen la enfermedad de la arteria coronaria, la enfermedad de la arteria periférica y la embolia pulmonar.
La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es el resultado de la estenosis de las arterias coronarias por una placa aterosclerótica. [4] [23] Las arterias coronarias irrigan los cardiomiocitos ubicados dentro del miocardio. Los cardiomiocitos requieren una perfusión constante para ayudar al bombeo del corazón. [25] En la EAC, la formación de placa ateromatosa en una arteria coronaria limita el suministro de oxígeno a los cardiomiocitos, lo que afecta la contractilidad cardíaca.
La gravedad de la CAD varía según el grado de oclusión de la arteria coronaria. Con un estrechamiento luminal del 75 %, los pacientes experimentan síntomas asociados con una perfusión limitada de cardiomiocitos, [11] especialmente en condiciones extenuantes. [1] Con el esfuerzo físico, la CAD induce dolor en el pecho, denominado " angina estable ". La angina estable puede deteriorarse y convertirse en angina inestable , lo que marca el inicio del síndrome coronario agudo , que puede deteriorarse aún más y convertirse en un infarto de miocardio.
Los factores de riesgo de la enfermedad coronaria incluyen el tabaquismo, [26] el colesterol alto, la obesidad y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Principalmente, la acumulación de colesterol en el torrente sanguíneo a partir de dietas ricas en grasas conduce a la oclusión aterosclerótica y sus consecuencias clínicas. Por lo tanto, las medidas preventivas para la enfermedad coronaria implican principalmente cambios en la dieta. Una dieta baja en grasas saturadas y trans con una abundancia de verduras, frutas y cereales puede reducir la incidencia de la enfermedad coronaria. [27]
La enfermedad arterial periférica (EAP), o isquemia de las extremidades, afecta las arterias femoral , poplítea o ilíaca . [17] La EAP es causada por placas ateroscleróticas que ocluyen el flujo sanguíneo a las extremidades. [5] Una vez que se impide el flujo sanguíneo, las células musculares isquémicas cambian del metabolismo aeróbico al anaeróbico para hacer frente a la escasez de oxígeno. Sin embargo, el metabolismo anaeróbico es ineficiente en términos de energía, lo que reduce la concentración de la molécula de energía intracelular, ATP , dentro de los músculos. El agotamiento de ATP conduce a una fuga de calcio hacia las células musculares, lo que altera varios componentes musculares y, finalmente, causa necrosis de las fibras musculares . [17]
Los factores de riesgo de la EAP incluyen la vejez, [28] el tabaquismo, la hipertensión y el colesterol alto, siendo el tabaquismo el factor que más contribuye a esta enfermedad. [5] Esto se debe a que el humo del tabaco contiene sustancias químicas potentes que aumentan gravemente la incidencia de la EAP. Por lo tanto, la prevención primaria de la EAP se logra con el abandono del hábito de fumar. [29]
La embolia pulmonar (EP) implica la oclusión de una arteria pulmonar por un émbolo, con mayor frecuencia un trombo, que obstruye el flujo sanguíneo a los pulmones. [6] El deterioro de la circulación pulmonar conduce a un grave desajuste entre la ventilación y la perfusión de los pulmones, [30] que termina en hipoxemia e insuficiencia respiratoria . La mayoría de las EP son secuelas de la trombosis venosa profunda (TVP), que resulta de la rotura y propagación de un trombo venoso formado dentro de las extremidades a una arteria pulmonar. [6]
Como la TVP suele preceder a la EP, los factores de riesgo de EP se superponen con los factores de riesgo de TVP. Estos incluyen un estilo de vida sedentario, cirugía previa, trauma, antecedentes de TVP e hipertensión. [31] Un estilo de vida sedentario y la falta de movimiento son factores de riesgo modificables críticos para la EP. [32] La inmovilidad reduce la tasa de contracción de los músculos de las piernas, lo que mejora la formación de trombos en los vasos de las pantorrillas que pueden propagarse a los pulmones. [33] Por lo tanto, la actividad física es esencial para prevenir la EP. [3]
Las enfermedades de oclusión arterial pueden progresar hasta convertirse en afecciones potencialmente mortales si no se previenen o tratan adecuadamente. Entre las complicaciones de la oclusión arterial grave se encuentran el infarto de miocardio, la gangrena y el accidente cerebrovascular isquémico.
Un infarto de miocardio (IM), o ataque cardíaco, surge de la oclusión completa de una arteria coronaria. [9] La causa más frecuente de IM es la ruptura de una placa aterosclerótica formada en la CAD. La ruptura de la placa expone la matriz subendotelial debajo de la placa, iniciando la formación de un trombo dentro de la vasculatura. [7] El trombo se deposita en la placa rota para bloquear completamente la arteria coronaria, deteniendo el suministro de oxígeno a los cardiomiocitos. En condiciones de hipoxia , los cardiomiocitos realizan respiración anaeróbica, produciendo más lactato. [34] [36] Con la circulación coronaria bloqueada, la depuración de lactato de los cardiomiocitos también se ve obstaculizada. [36] La acumulación de lactato reduce la contractilidad y finalmente necrosa los cardiomiocitos, liberando su almacenamiento de troponina en el torrente sanguíneo. [34] La elevación de la troponina sérica es un biomarcador característico del IM. [34]
Según la gravedad de la isquemia, los infartos de miocardio se clasifican como NSTEMI o STEMI. NSTEMI significa "infarto de miocardio sin elevación del segmento ST", [34] haciendo referencia a la falta de elevación del segmento ST en los trazados del ECG . Esto se debe a que en el NSTEMI, solo una parte de la pared del miocardio está infartada, lo que no se presenta diagnósticamente con elevación del segmento ST.
El NSTEMI se convierte en STEMI cuando toda la pared del miocardio está infartada. A nivel diagnóstico, el STEMI muestra una elevación prolongada del segmento ST en los trazados del ECG, [34] y por eso se lo denomina "infarto de miocardio con elevación del segmento ST". Minutos después del STEMI, puede ocurrir un paro cardíaco fatal. [11] El STEMI es potencialmente mortal si no se inicia una terapia de reperfusión inmediata.
La gangrena , específicamente la gangrena seca, es causada por una oclusión arterial aterosclerótica o tromboembólica. [8] La gangrena es una complicación de la EAP prolongada, que conduce al arrugamiento, ennegrecimiento e infarto del tejido periférico, comúnmente en las extremidades. [8] En casos graves, se requiere la amputación de la extremidad afectada.
El accidente cerebrovascular isquémico es una complicación trombótica o, raramente, tromboembólica o aterosclerótica de las arterias que irrigan el cerebro. [9] La oclusión de las arterias cerebrales conduce a una muerte isquémica rápida de las neuronas , tanto en el núcleo del infarto como en la penumbra isquémica. [10] [37] De manera similar a los cardiomiocitos, las neuronas requieren una perfusión constante para su funcionamiento adecuado. Cualquier interrupción del suministro de sangre hace que las neuronas cambien al metabolismo anaeróbico, [37] agotando los niveles intracelulares de ATP. El agotamiento de ATP causa una afluencia de cationes de calcio a las neuronas y un eflujo de exceso de glutamato , lo que desencadena la apoptosis y la necroptosis de las neuronas. [37]
La necrosis neuronal precipita un daño cerebral irreversible. Las áreas cerebrales más susceptibles al daño isquémico incluyen las cortezas motora y del habla , lo que lleva a parálisis contralateral, pérdida del habla y de la comprensión. [38] Los accidentes cerebrovasculares graves o prolongados pueden terminar en coma o muerte cerebral. [10] Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico dependen del tiempo.
Existen varios métodos para diagnosticar la oclusión arterial, que van desde configuraciones sencillas como la prueba de esfuerzo, hasta equipos de exploración avanzados como la exploración dúplex ultrasónica o la angiografía por tomografía coronaria con detectores múltiples (MDCT).
La prueba de esfuerzo es un método simple y no invasivo para diagnosticar la claudicación intermitente. Se pueden tomar mediciones de la presión arterial en la zona sospechosa antes y después del ejercicio, ya que algunos síntomas solo aparecen durante la actividad extenuante. [3] Por lo general, se utiliza una cinta de correr configurada a 2 mph con una pendiente de 12 grados. Se les pide a los sujetos que caminen en la cinta durante un máximo de 5 minutos o hasta que sientan un dolor moderado. Se registra el tiempo hasta el dolor o la duración máxima de la caminata y se compara con los valores iniciales.
Las personas sanas mantienen la presión arterial sistólica en un rango normal. Cuando el ejercicio se vuelve más intenso, puede haber una caída temporal de la presión sistólica, que rápidamente vuelve a la normalidad con el descanso. Sin embargo, quienes padecen claudicación intermitente tienen dificultades para mantener valores estándar de presión sistólica, mientras que la recuperación hasta los valores iniciales es prolongada. [3]
La ecografía dúplex se desarrolló principalmente para determinar el grado de aterosclerosis en las arterias carótidas. [3] Desde entonces, su aplicación se ha ampliado para incluir las arterias de las extremidades. La técnica utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para visualizar la dirección y la velocidad del flujo dentro de las arterias en un área de interés. El término dúplex se refiere a dos modos de ecografía que se llevan a cabo. El transductor de modo B permite obtener una imagen del vaso, lo que proporciona pistas visuales sobre el grado de oclusión. Mientras tanto, la sonda Doppler se utiliza para adquirir datos sobre la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo. [39]
Tradicionalmente, la angiografía es una técnica invasiva que implica la inserción de un catéter de plástico flexible en la arteria de interés. [40] Luego se inyecta un medio de contraste radioactivo a través del catéter y se observa en una radiografía. Este material de contraste no decolora permanentemente ningún órgano, sino que simplemente interactúa con los rayos X para producir un diagnóstico más preciso. [41]
Gracias a los avances tecnológicos, los médicos han comenzado a utilizar un método menos invasivo denominado angiografía por tomografía coronaria con detector múltiple (MDCT, por sus siglas en inglés). En lugar de insertar un catéter grande en la arteria, esta técnica requiere una pequeña inyección de medio de contraste mediante un catéter intravenoso estándar que se inserta en el brazo, de forma muy similar a una inyección normal. Los escáneres MDCT luego localizan el medio de contraste para mostrar bloqueos dentro de las arterias. [12] La angiografía MDCT es más sensible para detectar bloqueos y enfermedades posteriores, como la enfermedad coronaria, en comparación con la angiografía invasiva con rayos X. [12]
El tratamiento de la oclusión arterial varía según la extensión de la obstrucción. En casos graves, se necesita una intervención quirúrgica para eliminar la obstrucción de la arteria afectada. Actualmente, existen tres tipos de abordajes quirúrgicos, que incluyen el bypass quirúrgico, la endarterectomía y la embolectomía. Si no se requiere cirugía, se pueden recetar medicamentos anticoagulantes.
Un bypass quirúrgico es un procedimiento que se realiza para tratar la enfermedad coronaria. Este procedimiento implica desviar la parte bloqueada de la arteria reemplazándola por un vaso sanguíneo sano de otra parte del cuerpo. El cirujano coloca un extremo del nuevo vaso sanguíneo justo antes de la obstrucción y el otro extremo en la zona posterior a la parte afectada. [13] Esto restablece el flujo sanguíneo adecuado hacia la zona deseada.
La endarterectomía es una intervención cuyo objetivo es eliminar las placas acumuladas directamente de la arteria afectada. [14] Esto implica una incisión en el costado del cuello de la arteria afectada. Luego se expone la placa y se retira como corresponde, para luego volver a unir la arteria con puntos de sutura. Una vez eliminada la placa, la sangre puede circular por la arteria sin impedimentos.
Una embolectomía es un procedimiento que se lleva a cabo cuando un bloqueo se desplaza de su sitio original a otro lugar del cuerpo, formando así un émbolo. Existen dos métodos para realizar una embolectomía. [15] El primer método es la embolectomía con catéter, que implica la inserción de un catéter en la arteria afectada y la posterior extracción del émbolo. Esta opción es mínimamente invasiva y, por lo tanto, reduce el riesgo y el tiempo de recuperación. La otra opción es una opción quirúrgica tradicional, en la que el cirujano expondrá la región afectada, abrirá el vaso sanguíneo y extraerá el émbolo.
Los medicamentos anticoagulantes son opciones beneficiosas a corto plazo para tratar la oclusión arterial. Los anticoagulantes como la warfarina y los antiplaquetarios como la aspirina y el clopidogrel reducen el riesgo de trombosis al facilitar el flujo sanguíneo a través de las arterias. [11] [21] Los efectos secundarios incluyen un aumento del sangrado y hematomas más intensos. [16]
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