Un aneurisma intracraneal , también conocido como aneurisma cerebral , es un trastorno cerebrovascular que se caracteriza por una dilatación o abombamiento localizado de un vaso sanguíneo en el cerebro debido a una debilidad en la pared del vaso. Estos aneurismas pueden ocurrir en cualquier parte del cerebro, pero se encuentran más comúnmente en las arterias del círculo arterial cerebral. El riesgo de ruptura varía según el tamaño y la ubicación del aneurisma, siendo los que se encuentran en la circulación posterior los más propensos a romperse.
Los aneurismas cerebrales se clasifican por tamaño en pequeños, grandes, gigantes y supergigantes, y por forma en saculares (baya), fusiformes y microaneurismas. Los aneurismas saculares son el tipo más común y pueden ser resultado de varios factores de riesgo, entre ellos, afecciones genéticas, hipertensión , tabaquismo y abuso de drogas.
Los síntomas de un aneurisma no roto suelen ser mínimos, pero un aneurisma roto puede causar fuertes dolores de cabeza , náuseas , problemas de visión y pérdida de conciencia , lo que lleva a una hemorragia subaracnoidea . Las opciones de tratamiento incluyen el clipaje quirúrgico y la colocación de espirales endovasculares, ambos destinados a prevenir más hemorragias.
El diagnóstico generalmente implica técnicas de diagnóstico por imágenes, como angiografía por TC o RM , y punción lumbar para detectar hemorragia subaracnoidea. El pronóstico depende de factores como el tamaño y la ubicación del aneurisma, así como la edad y la salud del paciente. Los aneurismas más grandes tienen un mayor riesgo de ruptura y peores resultados.
Los avances en imágenes médicas han permitido una mayor detección de aneurismas no rotos, lo que ha impulsado la investigación continua sobre su tratamiento y el desarrollo de herramientas predictivas del riesgo de rotura.
Los aneurismas cerebrales se clasifican tanto por tamaño como por forma. Los aneurismas pequeños tienen un diámetro de menos de 15 mm. Los aneurismas más grandes incluyen los clasificados como grandes (de 15 a 25 mm), gigantes (de 25 a 50 mm) (de 0,98 pulgadas a 1,97 pulgadas) y supergigantes (más de 50 mm). [3]
Los aneurismas saculares, también conocidos como aneurismas en baya, aparecen como una protuberancia redonda y son la forma más común de aneurisma cerebral. [3] [4] Las causas incluyen trastornos del tejido conectivo, enfermedad renal poliquística , malformaciones arteriovenosas, hipertensión no tratada , tabaquismo, cocaína y anfetaminas, abuso de drogas intravenosas (puede causar aneurismas micóticos infecciosos), alcoholismo, consumo excesivo de cafeína, traumatismo craneoencefálico e infección en la pared arterial por bacteriemia (aneurismas micóticos). [5]
Los aneurismas dolicoectásicos fusiformes representan un ensanchamiento de un segmento de una arteria alrededor de todo el vaso sanguíneo, en lugar de surgir únicamente de un lado de la pared de una arteria. Tienen un riesgo anual estimado de ruptura de entre el 1,6 y el 1,9 por ciento. [6] [7]
Los microaneurismas, también conocidos como aneurismas de Charcot-Bouchard , generalmente ocurren en vasos sanguíneos pequeños (de menos de 300 micrómetros de diámetro), con mayor frecuencia los vasos lenticuloestriados de los ganglios basales , y están asociados con hipertensión crónica . [8] Los aneurismas de Charcot-Bouchard son una causa común de hemorragia intracraneal . [9]
Un aneurisma pequeño e inmutable producirá pocos síntomas, si es que produce alguno. Antes de que se rompa un aneurisma más grande, la persona puede experimentar síntomas como dolor de cabeza repentino e inusualmente intenso, náuseas , problemas de visión, vómitos y pérdida de conciencia , o ningún síntoma en absoluto. [10]
Si se rompe un aneurisma, la sangre se filtra hacia el espacio que rodea el cerebro. Esto se denomina hemorragia subaracnoidea . El inicio suele ser repentino sin pródromos y se presenta clásicamente como un " dolor de cabeza en trueno " peor que los dolores de cabeza anteriores. [11] [12] Los síntomas de una hemorragia subaracnoidea difieren según el sitio y el tamaño del aneurisma. [12] Los síntomas de un aneurisma roto pueden incluir: [13]
Casi todos los aneurismas se rompen en su vértice, lo que provoca una hemorragia en el espacio subaracnoideo y, a veces, en el parénquima cerebral . Una pequeña fuga del aneurisma puede preceder a la rotura, lo que provoca dolores de cabeza de advertencia. Alrededor del 60% de los pacientes mueren inmediatamente después de la rotura. [14] Los aneurismas más grandes tienen una mayor tendencia a romperse, aunque la mayoría de los aneurismas rotos tienen menos de 10 mm de diámetro. [12]
Un microaneurisma roto puede causar una hemorragia intracerebral , que se presenta como un déficit neurológico focal. [12]
También pueden producirse resangrado, hidrocefalia (acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo ), vasoespasmo (espasmo o estrechamiento de los vasos sanguíneos) o aneurismas múltiples. El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral varía según el tamaño del aneurisma y aumenta a medida que aumenta el tamaño del aneurisma. [15]
El vasoespasmo , que se refiere a la constricción de los vasos sanguíneos, puede ocurrir de manera secundaria a una hemorragia subaracnoidea después de la rotura de un aneurisma. Es más probable que esto ocurra dentro de los 21 días y se observa radiológicamente en el 60% de estos pacientes. Se cree que el vasoespasmo es secundario a la apoptosis de células inflamatorias como macrófagos y neutrófilos que quedan atrapados en el espacio subaracnoideo. Estas células invaden inicialmente el espacio subaracnoideo desde la circulación para fagocitar los glóbulos rojos hemorrágicos. Después de la apoptosis, se cree que hay una desgranulación masiva de vasoconstrictores, incluidas las endotelinas y los radicales libres , que causan el vasoespasmo. [16]
Los aneurismas intracraneales pueden ser consecuencia de enfermedades adquiridas durante la vida o de condiciones genéticas. La hipertensión , el tabaquismo , el alcoholismo y la obesidad se asocian con el desarrollo de aneurismas cerebrales. [11] [12] [17] El consumo de cocaína también se ha asociado con el desarrollo de aneurismas intracraneales. [12]
Otras asociaciones adquiridas con aneurismas intracraneales incluyen traumatismos craneales e infecciones. [11]
La coartación de la aorta también es un factor de riesgo conocido, [11] al igual que la malformación arteriovenosa . [14] Las condiciones genéticas asociadas con la enfermedad del tejido conectivo también pueden estar asociadas con el desarrollo de aneurismas. [11] Esto incluye: [18]
También se ha informado de la asociación de genes específicos con el desarrollo de aneurismas intracraneales, incluidos perlecan , elastina , colágeno tipo 1 A2, óxido nítrico sintasa endotelial , receptor de endotelina A e inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina . Recientemente, se han identificado varios loci genéticos como relevantes para el desarrollo de aneurismas intracraneales. Estos incluyen 1p34-36, 2p14-15, 7q11, 11q25 y 19q13.1-13.3. [19]
Un aneurisma es una protuberancia de la pared de un vaso sanguíneo que está llena de sangre. Los aneurismas se producen en un punto de debilidad en la pared del vaso. Esto puede deberse a una enfermedad adquirida o a factores hereditarios. El trauma repetido del flujo sanguíneo contra la pared del vaso presiona contra el punto de debilidad y hace que el aneurisma se agrande. [20] Como lo describe la ley de Young-Laplace , el área creciente aumenta la tensión contra las paredes del aneurisma, lo que lleva al agrandamiento. [21] [22] [23] Además, se ha propuesto una combinación de dinámica de fluidos computacional e índices morfológicos como predictores confiables de la ruptura del aneurisma cerebral. [24]
Tanto la tensión de corte alta como la baja de la pared de la sangre que fluye pueden causar aneurisma y ruptura. Sin embargo, el mecanismo de acción aún se desconoce. Se especula que la tensión de corte baja causa el crecimiento y la ruptura de aneurismas grandes a través de la respuesta inflamatoria, mientras que la tensión de corte alta causa el crecimiento y la ruptura de aneurismas pequeños a través de la respuesta mural (respuesta de la pared del vaso sanguíneo). Otros factores de riesgo que contribuyen a la formación de aneurisma son: tabaquismo, hipertensión, sexo femenino, antecedentes familiares de aneurisma cerebral, infección y traumatismo. El daño a la integridad estructural de la pared arterial por la tensión de corte causa una respuesta inflamatoria con el reclutamiento de células T , macrófagos y mastocitos . Los mediadores inflamatorios son: interleucina 1 beta , interleucina 6 , factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), MMP1 , MMP2 , MMP9 , prostaglandina E2 , sistema del complemento , especies reactivas de oxígeno (ROS) y angiotensina II . Sin embargo, las células musculares lisas de la capa de túnica media de la arteria se trasladaron a la túnica íntima , donde la función de las células musculares lisas cambió de función contráctil a función proinflamatoria. Esto causa la fibrosis de la pared arterial, con reducción del número de células musculares lisas, síntesis anormal de colágeno, lo que resulta en un adelgazamiento de la pared arterial y la formación de aneurisma y ruptura. No se han identificado loci genéticos específicos que estén asociados con aneurismas cerebrales. [25]
En general, los aneurismas de más de 7 mm de diámetro deben ser tratados porque son propensos a romperse. Por otro lado, los aneurismas de menos de 7 mm surgen de la arteria comunicante anterior y posterior y se rompen con mayor facilidad en comparación con los aneurismas que surgen de otras ubicaciones. [25]
Los aneurismas saculares son casi siempre el resultado de debilidades hereditarias en los vasos sanguíneos y típicamente ocurren dentro de las arterias del círculo de Willis , [20] [26] en orden de frecuencia afectando las siguientes arterias: [27]
Los aneurismas saculares tienden a carecer de túnica media y lámina elástica alrededor de sus ubicaciones dilatadas (congénitos), con una pared de saco formada por íntima y adventicia hialinizadas y engrosadas. [14] Además, algunas partes de la vasculatura cerebral son inherentemente débiles, en particular las áreas a lo largo del polígono de Willis, donde los pequeños vasos comunicantes unen los vasos cerebrales principales. Estas áreas son particularmente susceptibles a los aneurismas saculares. [11] Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen múltiples aneurismas, predominantemente cuando hay un patrón familiar. [12]
Una vez sospechados, los aneurismas intracraneales se pueden diagnosticar radiológicamente mediante resonancia magnética o angiografía por TC . [28] Pero estos métodos tienen una sensibilidad limitada para el diagnóstico de aneurismas pequeños y, a menudo, no se pueden utilizar para distinguirlos específicamente de las dilataciones infundibulares sin realizar un angiograma formal . [28] [29] La determinación de si un aneurisma está roto es fundamental para el diagnóstico. La punción lumbar (PL) es la técnica estándar de oro para determinar la rotura del aneurisma ( hemorragia subaracnoidea ). Una vez que se realiza una PL, se evalúa el LCR para el recuento de glóbulos rojos y la presencia o ausencia de xantocromía . [30]
El tratamiento de emergencia para personas con un aneurisma cerebral roto generalmente incluye restablecer la respiración deteriorada y reducir la presión intracraneal . Actualmente, existen dos opciones de tratamiento para asegurar los aneurismas intracraneales: clipaje quirúrgico o espiral endovascular . Si es posible, el clipaje quirúrgico o la espiral endovascular se realizan típicamente dentro de las primeras 24 horas después del sangrado para ocluir el aneurisma roto y reducir el riesgo de hemorragia recurrente. [31]
Aunque un metanálisis de gran tamaño determinó que los resultados y los riesgos del clipaje quirúrgico y la colocación de espirales endovasculares son estadísticamente similares, no se ha llegado a un consenso. [32] En particular, el gran ensayo controlado aleatorizado International Subarachnoid Aneurysm Trial parece indicar una mayor tasa de recurrencia cuando los aneurismas intracerebrales se tratan con espirales endovasculares. El análisis de los datos de este ensayo ha indicado una tasa de mortalidad a los ocho años un 7 % menor con la colocación de espirales, [33] una alta tasa de recurrencia de aneurismas tratados con espirales (del 28,6 al 33,6 % en un año), [34] [35] una tasa 6,9 veces mayor de retratamiento tardío para aneurismas con espirales, [36] y una tasa de resangrado 8 veces mayor que en el caso de los aneurismas colocados con clipaje quirúrgico. [37]
Los aneurismas se pueden tratar colocando un clip en la base del aneurisma con un clip especialmente diseñado. Si bien esto se lleva a cabo normalmente mediante craneotomía , se está probando un nuevo abordaje endoscópico endonasal. [38] El clipado quirúrgico fue introducido por Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins en 1937. [39] Después del clipado, se puede realizar una angiografía por catéter o una angiografía por TAC para confirmar que el clipado está completo. [40]
La colocación de espirales endovasculares se refiere a la inserción de espirales de platino en el aneurisma. Se inserta un catéter en un vaso sanguíneo, normalmente la arteria femoral , y se pasa a través de los vasos sanguíneos hasta la circulación cerebral y el aneurisma. Las espirales se introducen en el aneurisma o se liberan en el torrente sanguíneo antes del aneurisma. Al depositarse dentro del aneurisma, las espirales se expanden e inician una reacción trombótica dentro del aneurisma. Si tiene éxito, esto evita un mayor sangrado del aneurisma. [41] En el caso de aneurismas de base amplia, se puede pasar primero un stent en la arteria madre para que sirva como andamiaje para las espirales. [42]
La cirugía de bypass cerebral fue desarrollada en la década de 1960 en Suiza por Gazi Yaşargil . Cuando un paciente tiene un aneurisma que afecta a un vaso sanguíneo o un tumor en la base del cráneo que envuelve un vaso sanguíneo, los cirujanos eliminan el vaso problemático reemplazándolo por una arteria de otra parte del cuerpo. [43]
Los resultados dependen del tamaño del aneurisma. [44] Los aneurismas pequeños (menos de 7 mm) tienen un riesgo bajo de ruptura y aumentan de tamaño lentamente. [44] El riesgo de ruptura es inferior al uno por ciento para los aneurismas de este tamaño. [44]
El pronóstico de un aneurisma cerebral roto depende de la extensión y la ubicación del aneurisma, la edad de la persona, la salud general y el estado neurológico. Algunas personas con un aneurisma cerebral roto mueren a causa del sangrado inicial. Otras personas con aneurisma cerebral se recuperan con poco o ningún déficit neurológico. Los factores más importantes para determinar el resultado son el grado de Hunt y Hess y la edad. En general, los pacientes con hemorragia de grado I y II de Hunt y Hess al ingresar a la sala de emergencias y los pacientes que son más jóvenes dentro del rango de edad típico de vulnerabilidad pueden anticipar un buen resultado, sin muerte o discapacidad permanente. Los pacientes mayores y aquellos con grados de Hunt y Hess más bajos al ingresar tienen un mal pronóstico. En general, alrededor de dos tercios de los pacientes tienen un mal resultado, muerte o discapacidad permanente. [20] [45] [46]
La mayor disponibilidad y el mayor acceso a las imágenes médicas han hecho que se descubra un número cada vez mayor de aneurismas cerebrales asintomáticos y no rotos de manera incidental durante las investigaciones de imágenes médicas. [47] Los aneurismas no rotos se pueden tratar mediante clipaje endovascular o colocación de stents. Para aquellos sujetos que se sometieron a un seguimiento por el aneurisma no roto, se puede realizar una angiografía por tomografía computarizada (ATC) o una angiografía por resonancia magnética (ARM) del cerebro anualmente. [48] Recientemente, se ha evaluado un número cada vez mayor de características del aneurisma en su capacidad para predecir el estado de ruptura del aneurisma, incluida la altura del aneurisma, la relación de aspecto, la relación altura-ancho, el ángulo de entrada, las desviaciones de las formas esféricas o elípticas ideales y las características morfológicas radiómicas . [49]
La prevalencia del aneurisma intracraneal es de alrededor del 1 al 5 % (entre 10 y 12 millones de personas en los Estados Unidos) y la incidencia es de 1 por cada 10 000 personas por año en los Estados Unidos (aproximadamente 27 000), siendo el grupo de edad más afectado el de 30 a 60 años. [10] [20] Los aneurismas intracraneales se presentan más en mujeres, en una proporción de 3 a 2, y rara vez se observan en poblaciones pediátricas. [10] [17]
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