El espiral endovascular es un tratamiento endovascular para aneurismas intracraneales y hemorragias en todo el cuerpo. El procedimiento reduce la circulación sanguínea al aneurisma mediante el uso de alambres de platino desmontables microquirúrgicos, y el médico inserta uno o más en el aneurisma hasta que se determina que ya no hay flujo sanguíneo dentro del espacio. Es uno de los dos tratamientos principales para los aneurismas cerebrales, el otro es el clipaje quirúrgico . El recorte es una alternativa a la colocación de stent para el sangrado.
El espiral endovascular se utiliza para tratar aneurismas cerebrales . El objetivo principal es la prevención de la rotura en aneurismas no rotos y la prevención del resangrado en aneurismas rotos limitando la circulación sanguínea al espacio del aneurisma. Clínicamente, se recomienda que la densidad del empaquetamiento sea del 20 al 30% o más del volumen del aneurisma, lo que generalmente requiere el despliegue de múltiples cables. [1] Volúmenes más altos pueden resultar difíciles debido a la naturaleza delicada del aneurisma; Las tasas de ruptura intraoperatoria llegan al 7,6% para este procedimiento. [2] En los aneurismas rotos, el enrollamiento se realiza rápidamente después de la ruptura debido al alto riesgo de resangrado dentro de las primeras semanas después de la ruptura inicial. Los pacientes más adecuados para la colocación de espirales endovasculares son aquellos con aneurismas con un tamaño de cuello pequeño (preferiblemente <4 mm), un diámetro luminal <25 mm y aquellos que son distintos del vaso original. [3] Los aneurismas más grandes están sujetos a la compactación de las espirales, debido tanto a densidades de empaquetamiento más flexibles (se necesitan más espirales) como al aumento del flujo sanguíneo. La compactación en espiral los hace inadecuados ya que son incapaces de detener el flujo sanguíneo. [4] Sin embargo, los avances tecnológicos también han hecho posible el enrollado de muchos otros aneurismas.
Varios estudios han cuestionado la eficacia del espiral endovascular sobre el clip quirúrgico más tradicional. La mayoría de las preocupaciones implican la posibilidad de hemorragias posteriores u otra recanalización. [5] [6] [7] Debido a su naturaleza menos invasiva, el espiral endovascular generalmente presenta tiempos de recuperación más rápidos que el clipaje quirúrgico, y un estudio encontró una disminución significativa en la probabilidad de muerte o dependencia en comparación con una población neuroquirúrgica. [8] Las tasas de complicaciones para el uso de espirales también son generalmente más bajas que las de la microcirugía (11,7% y 17,6% para las espirales y la microcirugía, respectivamente). A pesar de esto, se ha documentado que las tasas de ruptura intraoperatoria de los espirales llegan al 7,6%. [2] Se encuentra que los resultados clínicos son similares en un seguimiento de dos meses y un año entre el uso de espirales y la neurocirugía. [9]
Las tasas de recurrencia informadas son bastante variadas: entre el 20 y el 50 % de los aneurismas recurren dentro del año posterior a la colocación del espiral, y la tasa de recurrencia aumenta con el tiempo. [2] [10] Estos resultados son similares a los informados previamente por otros grupos endovasculares. [11] Otros estudios han cuestionado si las nuevas bobinas de matriz funcionan mejor que las bobinas de platino desnudas. [12]
El ensayo internacional de aneurisma subaracnoideo probó la eficacia del espiral endovascular frente al clipaje microquirúrgico tradicional. Inicialmente, el estudio encontró resultados muy favorables para el bobinado, sin embargo, sus resultados y metodología fueron criticados. Desde la publicación del estudio en 2002, y nuevamente en 2005, algunos estudios han encontrado tasas de recurrencia más altas con el uso de espirales, mientras que otros han concluido que no existe un consenso claro entre qué procedimiento se prefiere. [13]
Los riesgos del espiral endovascular incluyen accidente cerebrovascular , ruptura del aneurisma durante el procedimiento y recurrencia y ruptura del aneurisma después del procedimiento. [3] Además, en algunos pacientes, la colocación de espirales puede no tener éxito. En general, el enrollamiento sólo se realiza cuando el riesgo de rotura del aneurisma es mayor que los riesgos del procedimiento en sí.
Al igual que en los pacientes que se someten a procedimientos neuroquirúrgicos, el uso de espirales produce un aumento en el gasto de energía en reposo, aunque a un ritmo ligeramente menor que su contraparte de neurocirugía. Esto puede provocar desnutrición si no se toman medidas para compensar el aumento de la tasa metabólica. [14]
El tratamiento funciona promoviendo la coagulación sanguínea ( trombosis ) en el aneurisma y eventualmente sellándolo del flujo sanguíneo. Esto se logra disminuyendo la cantidad de flujo sanguíneo que ingresa al aneurisma, aumentando el tiempo de residencia de la sangre (reduciendo así la velocidad) en el espacio del aneurisma y reduciendo la tensión de corte de la pared del aneurisma. Este cambio en el flujo sanguíneo, o hemodinámica , depende en última instancia de varios factores, entre ellos:
Si bien estos factores son cruciales para el éxito del procedimiento, la trombosis depende en última instancia de procesos biológicos, y el espiral solo proporciona las condiciones adecuadas para que se produzca el proceso y, con suerte, cierre el aneurisma.
El enrollamiento endovascular generalmente lo realiza un neurorradiólogo o neurocirujano intervencionista con el paciente bajo anestesia general. Todo el procedimiento se realiza bajo guía de imágenes fluoroscópicas . Se inserta un catéter guía a través de la arteria femoral y se avanza hasta un sitio cercano al aneurisma, después de lo cual se realiza una angiografía para localizar y evaluar el aneurisma. Después de esto, se introduce un microcatéter en el aneurisma.
El tratamiento utiliza espirales desmontables hechas de platino que se insertan en el aneurisma mediante el microcatéter. Hay una variedad de resistencias disponibles, incluidas las resistencias desmontables Guglielmi (GDC), que son de platino, las resistencias Matrix que están recubiertas con un biopolímero y las resistencias recubiertas de hidrogel. Las bobinas también están disponibles en una variedad de diámetros, longitudes y secciones transversales. [16] Primero se inserta una bobina a lo largo de la pared del aneurisma para crear un marco, y luego el núcleo se llena con más bobinas. [17] También se puede utilizar una serie de bobinas progresivamente más pequeñas. El éxito se determina inyectando un medio de contraste en la arteria principal y determinando cualitativamente si el medio de contraste fluye hacia el espacio del aneurisma durante la fluoroscopia. Si no se observa flujo, el procedimiento se considera completado. [2] En el caso de aneurismas de cuello ancho se puede utilizar un stent . [18]
El enrollado endovascular se desarrolló mediante la síntesis de una serie de innovaciones que tuvieron lugar entre 1970 y 1990 en el campo de la electrónica, la neurocirugía y la radiología intervencionista . [4] Si bien el procedimiento en sí ha sido y sigue siendo comparado con el clipaje quirúrgico, el desarrollo del concepto y el procedimiento ha hecho que se convierta en el estándar de oro en muchos centros. [4]
Mullan realizó la primera técnica documentada de uso de bobinas metálicas para inducir trombosis en 1974. Se insertaron bobinas de cobre en un aneurisma gigante mediante una punción externa de la pared del aneurisma mediante una craneotomía. Cinco pacientes murieron y diez tuvieron un proceso satisfactorio. [19] No ganó popularidad debido al equipo especializado requerido, además de que la técnica no era adecuada para muchos tipos de aneurismas. [4] Más tarde, en 1980, Alksne y Smith desarrollaron técnicas similares utilizando hierro suspendido en metacrilato de metilo en un grupo limitado de pacientes. No hubo muertes en 22 casos consecutivos con baja morbilidad. [20] Esta técnica tampoco ganó fuerza debido a los avances en el recorte. [4]
Como medio para evitar métodos invasivos, las intervenciones endovasculares tempranas implicaron el uso de catéteres con balón desmontables y no desmontables para ocluir el aneurisma y al mismo tiempo preservar la arteria principal . [21] A pesar del enfoque innovador, a menudo se encontró que los aneurismas se adaptaban a la forma del globo, lo que resultaba en mayores incidentes de ruptura del aneurisma. Este procedimiento se consideró "incontrolable" debido a su alta morbilidad y mortalidad, pero demostró que el abordaje endovascular era factible para muchos aneurismas. [4] Las espirales endovasculares serían utilizadas más tarde en 1989 por Hilal et al., pero eran espirales cortas y rígidas que no ofrecían control, impidiendo el empaquetamiento denso del aneurisma. [22] Posteriormente se utilizaron sistemas de microguía controlables. [4]
En 1983 se describió por primera vez el uso de la trombosis inducida eléctricamente para los aneurismas intracraneales. [23] Un electrodo de acero inoxidable suministró una corriente positiva al aneurisma para estimular la electrotrombosis. Se logró una oclusión mínima, pero los investigadores descubrieron que la erosión del electrodo debido a la electrólisis sería útil como sistema de desprendimiento. [4] Las bobinas desmontables se construyeron a partir de una bobina de platino soldada a un alambre de acero inoxidable, descrita por primera vez en 1991 por Guglielmi et al. [3] Cuando se combina con un sistema de alambre microguía controlable, se pueden insertar múltiples bobinas para empacar completamente un aneurisma. [4]
Dada la complejidad de modelar la vasculatura, se han dedicado muchas investigaciones a modelar la hemodinámica de un aneurisma antes y después de una intervención. Técnicas como la velocimetría de imágenes de partículas (PIV) y la dinámica de fluidos computacional / análisis de elementos finitos (CFD/FEA) han arrojado resultados que han influido en la dirección de la investigación, pero hasta la fecha ningún modelo ha podido tener en cuenta todos los factores presentes. [2] [24] [25] Las ventajas del método de investigación in-silico incluyen la flexibilidad de seleccionar variables, pero un estudio comparativo ha encontrado que las simulaciones tienden a enfatizar demasiado los resultados en comparación con PIV y son más beneficiosas para las tendencias que los valores exactos. . [25]
Las imágenes médicas, en particular la angiografía por tomografía computarizada , se pueden utilizar para generar reconstrucciones 3D de la anatomía específica del paciente. Cuando se combina con CFD/FEA, la hemodinámica se puede estimar en simulaciones específicas del paciente, lo que brinda al médico mayores herramientas predictivas para la planificación quirúrgica y la evaluación de resultados para promover mejor la formación de trombos. [26] [27] Sin embargo, la mayoría de los modelos informáticos utilizan muchas suposiciones para simplificar, incluidas paredes rígidas (no elásticas) para la vasculatura, la sustitución de un medio poroso en lugar de representaciones físicas de bobinas y navier-stokes para el comportamiento de los fluidos. Sin embargo, a medida que aumenta la potencia computacional, se están desarrollando nuevos modelos predictivos, incluidos algoritmos para simulaciones del comportamiento de la bobina in vivo. [dieciséis]
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