La fluoración del agua es la adaptación controlada de fluoruro a un suministro público de agua únicamente para reducir las caries . El agua fluorada contiene fluoruro en un nivel que es eficaz para prevenir las caries; Esto puede ocurrir naturalmente o agregando fluoruro. [2] El agua fluorada actúa sobre las superficies de los dientes: en la boca, crea niveles bajos de fluoruro en la saliva , lo que reduce la velocidad a la que el esmalte dental se desmineraliza y aumenta la velocidad a la que se remineraliza en las primeras etapas de las caries. [3] Normalmente se añade un compuesto fluorado al agua potable , un proceso que en Estados Unidos cuesta un promedio de alrededor de 1,26 dólares por persona al año. [2] [4] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. [5] En 2011, la Organización Mundial de la Salud sugirió un nivel de fluoruro de 0,5 a 1,5 mg/L (miligramos por litro), dependiendo del clima , el medio ambiente local y otras fuentes de fluoruro. [6] El agua embotellada normalmente tiene niveles de fluoruro desconocidos. [7]
Las caries siguen siendo un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados y afectan entre el 60% y el 90% de los escolares y la gran mayoría de los adultos. [8] La fluoración del agua reduce las caries en los niños, mientras que la eficacia en los adultos es menos clara. [9] [10] Una revisión Cochrane estima que una reducción en las caries cuando la fluoración del agua fue utilizada por niños que no tenían acceso a otras fuentes de fluoruro fue del 35% en los dientes de leche y del 26% en los dientes permanentes. [9] La mayoría de los países europeos han experimentado reducciones sustanciales en la caries dental, aunque la fluoración de la leche y la sal está muy extendida en lugar de la fluoración del agua. [11] Algunos estudios sugieren que la fluoración del agua, particularmente en los países industrializados, puede ser innecesaria porque los fluoruros tópicos (como en la pasta de dientes ) se usan ampliamente y las tasas de caries se han vuelto bajas. [3]
Aunque la fluoración puede causar fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes en desarrollo o la fluorosis del esmalte ; [3] las diferencias son leves y generalmente no representan un problema estético o de salud pública. [12] No hay evidencia clara de otros efectos secundarios de la fluoración del agua. [13] Los efectos del fluoruro dependen de la ingesta diaria total de fluoruro de todas las fuentes. El agua potable suele ser la fuente más importante; [14] Otros métodos de terapia con fluoruro incluyen la fluoración de la pasta de dientes, la sal y la leche. [15] Las opiniones sobre el método más eficaz para la prevención comunitaria de las caries son variadas. El gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es la forma más eficaz de lograr una exposición al fluoruro en toda la comunidad. [12] La Organización Mundial de la Salud informa que la fluoración del agua, cuando es factible y culturalmente aceptable, tiene ventajas sustanciales, especialmente para los subgrupos de alto riesgo, [8] mientras que la Comisión Europea no encuentra ningún beneficio en la fluoración del agua en comparación con el uso tópico. [dieciséis]
La fluoración del agua pública se practicó por primera vez en los EE. UU. [17] En 2012, 25 países tienen fluoración artificial del agua en diversos grados, 11 de ellos tienen más del 50% de su población bebiendo agua fluorada. Otros 28 países tienen agua fluorada de forma natural, aunque en muchos de ellos el fluoruro está por encima del nivel óptimo. [18] En 2012, alrededor de 435 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada al nivel recomendado (es decir, alrededor del 5,4% de la población mundial). [18] : 56 Alrededor de 214 millones de ellos viven en los Estados Unidos. [19] Las principales organizaciones de salud, como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Mundial FDI, apoyaron la fluoración del agua como segura y eficaz. [20] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enumeran la fluoración del agua como uno de los diez grandes logros de salud pública del siglo XX en los EE. UU. [21] A pesar de esto, la práctica es controvertida como medida de salud pública. Algunos países y comunidades han descontinuado la fluoración, mientras que otros la han ampliado. [10] [22] Quienes se oponen a esta práctica argumentan que ni los beneficios ni los riesgos se han estudiado adecuadamente y debaten el conflicto entre lo que podría considerarse medicación masiva y las libertades individuales . [22] [23]
El objetivo de la fluoración del agua es prevenir las caries ajustando la concentración de fluoruro en los suministros públicos de agua. [2] La caries dental (caries dental) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. [24] Aunque rara vez pone en peligro la vida, la caries dental puede causar dolor y afectar la alimentación , el habla, la apariencia facial y la aceptación en la sociedad, [25] y afecta en gran medida la calidad de vida de los niños, particularmente aquellos de nivel socioeconómico bajo. . [24] En la mayoría de los países industrializados , la caries dental afecta entre el 60% y el 90% de los escolares y la gran mayoría de los adultos; Aunque el problema parece ser menor en los países en desarrollo de África, se espera que aumente en varios países debido a los cambios en la dieta y la exposición inadecuada al fluoruro. [8] En los EE. UU., las minorías y los pobres tienen tasas más altas de dientes cariados y perdidos, [26] y sus hijos tienen menos atención dental. [27] Una vez que se produce una caries, el destino del diente es el de restauraciones repetidas , con estimaciones de la vida media de un empaste de amalgama que oscila entre 9 y 14 años. [28] Las enfermedades bucales son la cuarta enfermedad más cara de tratar. [29] La motivación para la fluoración de la sal o el agua es similar a la de la sal yodada para la prevención del hipotiroidismo congénito y el bocio . [30]
El objetivo de la fluoración del agua es prevenir una enfermedad crónica cuya carga recae especialmente sobre los niños y los pobres. [24] Otro de los objetivos era reducir las desigualdades en la salud y el cuidado dental . [31] Algunos estudios sugieren que la fluoración reduce las desigualdades en salud bucal entre ricos y pobres , pero la evidencia es limitada. [3] Existe evidencia anecdótica, pero no científica, de que el flúor permite más tiempo para el tratamiento dental al retardar la progresión de las caries, y que simplifica el tratamiento al causar que la mayoría de las caries se produzcan en fosas y fisuras de los dientes . [32] Otras revisiones no han encontrado evidencia suficiente para determinar si la fluoración del agua reduce las disparidades sociales en la salud bucal. [9]
Las organizaciones sanitarias y dentales de todo el mundo han respaldado su seguridad y eficacia. [3] Su uso comenzó en 1945, luego de estudios con niños en una región donde los niveles más altos de fluoruro se encuentran naturalmente en el agua. [33] Investigaciones adicionales demostraron que la fluoración moderada previene las caries. [34]
La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable. [1] Normalmente se logra agregando uno de tres compuestos al agua: fluoruro de sodio, ácido fluorosilícico o fluorosilicato de sodio.
Estos compuestos fueron elegidos por su solubilidad , seguridad, disponibilidad y bajo costo. [35] Un censo de 1992 encontró que, para los sistemas públicos de suministro de agua de EE. UU. que informaban el tipo de compuesto utilizado, el 63% de la población recibía agua fluorada con ácido fluorosilícico, el 28% con fluorosilicato de sodio y el 9% con fluoruro de sodio. [40]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron recomendaciones para la fluoración del agua que especifican requisitos para el personal, informes, capacitación, inspección, monitoreo, vigilancia y acciones en caso de sobrealimentación, junto con requisitos técnicos para cada compuesto principal utilizado. [41]
Aunque alguna vez el fluoruro se consideró un nutriente esencial , el Consejo Nacional de Investigación de EE. UU . eliminó esta designación debido a la falta de estudios que demuestren que es esencial para el crecimiento humano, aunque todavía considera al fluoruro como un "elemento beneficioso" debido a su impacto positivo en la salud bucal. . [42] El Panel sobre Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias (NDA) de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria considera que el fluoruro no es un nutriente esencial, sin embargo, debido a los efectos beneficiosos del fluoruro dietético en la prevención de la caries dental, han definido un Nutriente Adecuado. Valor de ingesta (AI) para ello. La IA del fluoruro de todas las fuentes (incluidas las fuentes no dietéticas) es de 0,05 mg/kg de peso corporal por día tanto para niños como para adultos, incluidas mujeres embarazadas y lactantes. [43]
En 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) y la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) redujeron el nivel recomendado de fluoruro a 0,7 mg/L. [44] En 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), basándose en la recomendación del Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) para la fluoración de los sistemas de agua comunitarios, recomendó que los fabricantes de agua embotellada limitaran el fluoruro en el agua embotellada a no más de 0,7 miligramos por litro (mg/L; equivalente a partes por millón ). [45]
Las recomendaciones anteriores se basaban en evaluaciones de 1962, cuando Estados Unidos especificó que el nivel óptimo de fluoruro oscilaba entre 0,7 y 1,2 mg/L, dependiendo de la temperatura media máxima diaria del aire; el nivel óptimo es menor en climas más cálidos, donde la gente bebe más agua, y es mayor en climas más fríos. [46]
Estos estándares no son apropiados para todas las partes del mundo, donde los niveles de fluoruro pueden ser excesivos y se debe eliminar el fluoruro del agua, y se basan en suposiciones que han quedado obsoletas con el aumento del aire acondicionado y el mayor uso de refrescos , ultra- alimentos procesados , pasta dental fluorada y otras fuentes de fluoruros. [6] En 2011, la Organización Mundial de la Salud declaró que 1,5 mg/L debería ser un límite superior absoluto y que 0,5 mg/L puede ser un límite inferior apropiado. [6] Una revisión sistemática australiana de 2007 recomendó un rango de 0,6 a 1,1 mg/L. [12]
El fluoruro que se encuentra naturalmente en el agua puede estar por encima, en o por debajo de los niveles recomendados. Los ríos y lagos generalmente contienen niveles de fluoruro inferiores a 0,5 mg/L, pero el agua subterránea, particularmente en áreas volcánicas o montañosas, puede contener hasta 50 mg/L. [14] Se encuentran concentraciones más altas de flúor en rocas alcalinas volcánicas , hidrotermales , sedimentarias y otras rocas derivadas de magmas altamente evolucionados y soluciones hidrotermales , y este flúor se disuelve en el agua cercana en forma de fluoruro. En la mayoría de las aguas potables, más del 95% del fluoruro total es el ion F − , siendo el complejo de fluoruro de magnesio (MgF + ) el siguiente más común. Debido a que los niveles de fluoruro en el agua generalmente están controlados por la solubilidad de la fluorita (CaF 2 ), los niveles altos de fluoruro natural están asociados con aguas blandas , alcalinas y con deficiencia de calcio . [47] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. Puede lograrse filtrando agua a través de lechos granulares de alúmina activada , harina de huesos , carbón de huesos o fosfato tricálcico ; por coagulación con alumbre ; o por precipitación con cal . [5]
Los filtros de agua montados en jarras o grifos no alteran el contenido de fluoruro; los filtros de ósmosis inversa , más caros, eliminan entre el 65% y el 95% del fluoruro y la destilación elimina todo el fluoruro. [7] Algunas aguas embotelladas contienen fluoruro no declarado, que puede estar presente de forma natural en las fuentes de agua o si el agua proviene de un suministro público que ha sido fluorada. [48] La FDA afirma que los productos de agua embotellada etiquetados como desionizados, purificados, desmineralizados o destilados han sido tratados de tal manera que no contienen nada o solo contienen trazas de fluoruro, a menos que incluyan específicamente el fluoruro como un ingrediente agregado. [48]
La evidencia existente sugiere que la fluoración del agua reduce las caries. La evidencia consistente también sugiere que causa fluorosis dental , la mayor parte de la cual es leve y no suele ser un problema estético. [9] [12] No existe evidencia clara de otros efectos adversos, aunque casi toda la investigación al respecto ha sido de mala calidad. [13]
Las revisiones han demostrado que la fluoración del agua reduce las caries en los niños. [9] [16] [49] La conclusión sobre la eficacia en adultos es menos clara; algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [9] [49] Estudios realizados en los EE. UU. en las décadas de 1950 y 1960 demostraron que la fluoración del agua reducía las caries infantiles entre un cincuenta y un sesenta por ciento, mientras que estudios realizados en 1989 y 1990 mostraron reducciones menores (40% y 18% respectivamente), probablemente debido al aumento el uso de fluoruro de otras fuentes, en particular la pasta de dientes, y también el "efecto halo" de los alimentos y bebidas que se elaboran en zonas fluoradas y se consumen en zonas no fluoradas. [2]
Una revisión sistemática del año 2000 en el Reino Unido (York) encontró que la fluoración del agua se asociaba con una disminución de la proporción de niños con caries del 15% y con una disminución de dientes primarios cariados, perdidos y obturados (la disminución promedio fue de 2,25 dientes). La revisión encontró que la evidencia fue de calidad moderada: pocos estudios intentaron reducir el sesgo del observador , controlar los factores de confusión , informar medidas de varianza o utilizar análisis apropiados. Aunque no se observaron diferencias importantes entre la fluoración natural y la artificial, la evidencia fue inadecuada para llegar a una conclusión sobre las diferencias. [13] Una revisión sistemática australiana de 2007 utilizó los mismos criterios de inclusión que los de York, más un estudio adicional. Esto no afectó las conclusiones de York. [50] Una revisión sistemática de la Comisión Europea de 2011 basó su eficacia en la conclusión de la revisión de York. [10] Una revisión sistemática Cochrane de 2015 estimó que la reducción de las caries cuando los niños que no tenían acceso a otras fuentes de fluoruro utilizaban la fluoración del agua era del 35 % en los dientes de leche y del 26 % en los dientes permanentes. [9] La evidencia fue de mala calidad. [9] Un estudio de 2020 en el Journal of Political Economy encontró que la fluoración del agua mejoró significativamente la salud dental y los resultados del mercado laboral, pero no tuvo efectos significativos en la capacidad cognitiva. [51]
El fluoruro también puede prevenir las caries en adultos de todas las edades. Un metaanálisis realizado en 2007 por investigadores de los CDC encontró que la fluoración del agua previno aproximadamente el 27% de las caries en adultos, aproximadamente la misma fracción que se previene con la exposición a cualquier método de administración de fluoruro (29% en promedio). [52] Una revisión de la Comisión Europea de 2011 encontró que los beneficios de la fluoración del agua para adultos en términos de reducción de la descomposición son limitados. [16] Una revisión Cochrane de 2015 no encontró ninguna investigación concluyente sobre la eficacia de la fluoración del agua en adultos. [9] Una revisión de 2016 encontró evidencia de calidad variable de que, en general, la interrupción de los programas de fluoración del agua comunitaria generalmente fue seguida por un aumento de las caries. [53]
La mayoría de los países de Europa han experimentado reducciones sustanciales en las caries sin el uso de fluoración del agua debido a la introducción de pastas dentales fluoradas y al uso generalizado de otros productos que contienen fluoruro, incluidos enjuagues bucales, suplementos dietéticos y geles, espumas o geles aplicados o recetados profesionalmente. barniz. [3] Por ejemplo, en Finlandia y Alemania, las tasas de caries se mantuvieron estables o continuaron disminuyendo después de que se detuvo la fluoración del agua en comunidades con una exposición generalizada al fluoruro de otras fuentes. Sin embargo, la fluoración sigue siendo claramente necesaria en los EE. UU. porque, a diferencia de la mayoría de los países europeos, los EE. UU. no cuentan con atención dental en las escuelas, muchos niños no visitan al dentista con regularidad y, para muchos niños estadounidenses, la fluoración del agua es la principal fuente de exposición al fluoruro. . [31] La eficacia de la fluoración del agua puede variar según circunstancias como, por ejemplo, si la atención dental preventiva es gratuita para todos los niños. [54]
Los efectos adversos del fluoruro dependen de la dosis total de fluoruro de todas las fuentes. En la dosis comúnmente recomendada, el único efecto adverso claro es la fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes de los niños durante el desarrollo dental ; En general, esto es leve y es poco probable que represente algún efecto real en la apariencia estética o en la salud pública. [12] En abril de 2015, los niveles de fluoruro recomendados en los Estados Unidos se cambiaron a 0,7 ppm de 0,7 a 1,2 ppm para reducir el riesgo de fluorosis dental. [55] La revisión Cochrane de 2015 estimó que para un nivel de fluoruro de 0,7 ppm, el porcentaje de participantes con fluorosis de preocupación estética era aproximadamente del 12 %. [9] Esto aumenta al 40% cuando se considera fluorosis de cualquier nivel que no sea de preocupación estética. [9] En los EE. UU., se ha informado fluorosis dental leve o muy leve en el 20% de la población, fluorosis moderada en el 2% y fluorosis grave en menos del 1%. [55]
El período crítico de exposición es entre el año y los cuatro años, y el riesgo termina alrededor de los ocho años. La fluorosis se puede prevenir monitoreando todas las fuentes de fluoruro: el agua fluorada es directa o indirectamente responsable de aproximadamente el 40% del riesgo y otras fuentes, en particular la pasta de dientes, responsables del 60% restante. [56] En comparación con el agua fluorada naturalmente a 0,4 mg/L, se estima que la fluoración a 1 mg/L causa fluorosis adicional en una de cada 6 personas (IC 95 %: 4 a 21 personas) y causa fluorosis adicional de preocupación estética. en una de cada 22 personas (IC 95% 13,6–∞ personas). En este caso, la preocupación estética es un término utilizado en una escala estandarizada basada en lo que los adolescentes considerarían inaceptable, según lo medido por un estudio realizado en 1996 entre jóvenes británicos de 14 años. [13] En muchos países industrializados, la prevalencia de la fluorosis está aumentando incluso en comunidades no fluoradas, principalmente debido al fluoruro de la pasta de dientes ingerida. [57] Una revisión sistemática de 2009 indicó que la fluorosis está asociada con el consumo de fórmula infantil o de agua agregada para reconstituir la fórmula, que la evidencia fue distorsionada por el sesgo de publicación y que la evidencia de que el fluoruro de la fórmula causó la fluorosis era débil. [58] En los EE. UU., la disminución de las caries dentales estuvo acompañada por un aumento de la fluorosis tanto en comunidades fluoradas como no fluoradas; en consecuencia, el fluoruro se ha reducido de diversas maneras en todo el mundo en las fórmulas infantiles, la pasta de dientes para niños, el agua y los esquemas de suplementos de fluoruro. [32]
La fluoración tiene poco efecto sobre el riesgo de fractura ósea (huesos rotos); puede resultar en un riesgo de fractura ligeramente menor que los niveles excesivamente altos de fluoración o la ausencia de fluoración. [12]
No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como específicamente para el cáncer de huesos y el osteosarcoma. [59] Una serie de investigaciones concluyeron que la concentración de fluoruro en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias sobre la asociación entre la exposición al fluoruro y el osteosarcoma surgen de un estudio del Programa Nacional de Toxicología de EE. UU. en 1990, que mostró evidencia incierta de la asociación entre el fluoruro y el osteosarcoma en ratas macho. Pero todavía no hay evidencia sólida de la tendencia del fluoruro a causar cáncer en ratones. [60] La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito para la salud. [61] Los niveles de concentración de fluoruro en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos regula los niveles de fluoruro para que no sean superiores a 4 miligramos por litro. [62] En realidad, los suministros de agua ya contienen fluoruro natural, pero muchas comunidades optaron por agregar más fluoruro hasta el punto de que puede reducir las caries. [63] El fluoruro también es conocido por su capacidad para provocar la formación de hueso nuevo. [64] Sin embargo, investigaciones adicionales no muestran riesgos de osteosarcoma por el agua fluorada en humanos. [65] La mayor parte de la investigación implicó contar el número de casos de pacientes de osteosarcoma en áreas particulares que tienen diferentes concentraciones de fluoruro en el agua potable. [66] El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. [67] Otra investigación importante implicó la recolección de muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de fluoruro y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medianas de fluoruro en muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles de tumores no son significativamente diferentes. [68] No solo la concentración de fluoruro en los huesos, también se ha demostrado que la exposición al fluoruro de los pacientes con osteosarcoma no es significativamente diferente de la de las personas sanas. [69] Estudios más recientes han cuestionado cualquier relación con el consumo de agua potable fluorada durante la infancia. [70]
El fluoruro puede encontrarse naturalmente en el agua en concentraciones muy superiores a los niveles recomendados, lo que puede tener varios efectos adversos a largo plazo , entre ellos fluorosis dental grave , fluorosis esquelética y huesos debilitados; Las empresas de agua en el mundo desarrollado reducen los niveles de fluoruro a niveles máximos regulados en regiones donde los niveles naturales son altos, y la OMS y otros grupos trabajan con países y regiones del mundo en desarrollo con niveles de fluoruro naturalmente excesivos para lograr niveles seguros. [71] La Organización Mundial de la Salud recomienda un valor máximo de fluoruro de referencia de 1,5 mg/L como nivel en el que la fluorosis debe ser mínima. [72]
En casos raros, la implementación inadecuada de la fluoración del agua puede resultar en una sobrefluoración que causa brotes de intoxicación aguda por fluoruro , con síntomas que incluyen náuseas , vómitos y diarrea . Entre 1991 y 1998 se informaron tres brotes de este tipo en los EE. UU., causados por concentraciones de fluoruro de hasta 220 mg/L; En el brote de Alaska de 1992, 262 personas enfermaron y una murió. [73] En 2010, se liberaron aproximadamente 60 galones de fluoruro al suministro de agua en Asheboro, Carolina del Norte, en 90 minutos, una cantidad que estaba prevista que se liberara en un período de 24 horas. [74]
Al igual que otros aditivos comunes para el agua, como el cloro , el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio disminuyen el pH y provocan un pequeño aumento de la corrosividad , pero este problema se soluciona fácilmente aumentando el pH. [75] Aunque se ha planteado la hipótesis de que el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio podrían aumentar la absorción humana de plomo del agua, un análisis estadístico de 2006 no respaldó las preocupaciones de que estos químicos causen concentraciones más altas de plomo en la sangre en los niños. [76] Es posible que existan trazas de arsénico y plomo en los compuestos de fluoruro agregados al agua, pero no existe evidencia creíble de que su presencia sea motivo de preocupación: las concentraciones están por debajo de los límites de medición. [75]
Se ha investigado el efecto de la fluoración del agua en el medio ambiente natural y no se han establecido efectos adversos. Los temas estudiados han incluido concentraciones de fluoruro en aguas subterráneas y ríos aguas abajo; céspedes, jardines y plantas; consumo de plantas cultivadas en agua fluorada; emisiones de aire; y ruido del equipo. [75]
El fluoruro ejerce su principal efecto al interferir con el mecanismo de desmineralización de las caries. La caries dental es una enfermedad infecciosa , cuya característica clave es un aumento en la placa dental de bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus . Estos producen ácidos orgánicos cuando se ingieren carbohidratos, especialmente azúcar. [77] Cuando se produce suficiente ácido para reducir el pH por debajo de 5,5, [78] el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el componente principal del esmalte dental, en un proceso conocido como desmineralización . Una vez que se acaba el azúcar, parte de la pérdida de minerales se puede recuperar (o remineralizar ) a partir de iones disueltos en la saliva. Las caries surgen cuando la tasa de desmineralización excede la tasa de remineralización, generalmente en un proceso que requiere muchos meses o años. [77]
Todos los métodos de fluoración, incluida la fluoración del agua, crean niveles bajos de iones de fluoruro en la saliva y el líquido de la placa, ejerciendo así un efecto tópico o de superficie. Una persona que vive en una zona con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de fluoruro en la saliva hasta aproximadamente 0,04 mg/L varias veces durante el día. [3] Técnicamente, este fluoruro no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan. [79] Cuando hay iones de fluoruro presentes en el líquido de la placa junto con hidroxiapatita disuelta y el pH es superior a 4,5, [78] se forma una capa remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta carilla es mucho más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente que el esmalte remineralizado ordinario. [77] El efecto del fluoruro en la prevención de caries se debe principalmente a estos efectos superficiales, que ocurren durante y después de la erupción dental . [80] Aunque parte del fluoruro sistémico (de todo el cuerpo) regresa a la saliva a través del plasma sanguíneo y a los dientes no erupcionados a través del plasma o el líquido de las criptas, hay pocos datos para determinar qué porcentajes del efecto anticaries del fluoruro proviene de estos mecanismos sistémicos. [81] Además, aunque el fluoruro afecta la fisiología de las bacterias dentales , [82] su efecto sobre el crecimiento bacteriano no parece ser relevante para la prevención de caries. [83]
Los efectos del fluoruro dependen de la ingesta diaria total de fluoruro de todas las fuentes. [14] Aproximadamente entre el 70% y el 90% del fluoruro ingerido se absorbe en la sangre, donde se distribuye por todo el cuerpo. En los lactantes se retiene entre el 80% y el 90% del fluoruro absorbido y el resto se excreta , principalmente por la orina ; en los adultos se retiene alrededor del 60%. Alrededor del 99% del fluoruro retenido se almacena en los huesos, los dientes y otras áreas ricas en calcio, donde cantidades excesivas pueden causar fluorosis. [71] El agua potable suele ser la mayor fuente de fluoruro. [14] En muchos países industrializados, la pasta de dientes ingerida es la principal fuente de exposición al fluoruro en comunidades no fluoradas. [57] Otras fuentes incluyen productos dentales distintos de la pasta de dientes; la contaminación del aire por carbón que contiene flúor o por fertilizantes fosfatados; trona , utilizada para ablandar la carne en Tanzania ; y hojas de té, en particular los ladrillos de té que se prefieren en algunas partes de China. Se han encontrado niveles elevados de fluoruro en otros alimentos, como la cebada, la yuca, el maíz, el arroz, el taro, el ñame y el concentrado de proteína de pescado. El Instituto de Medicina de EE. UU. ha establecido una ingesta dietética de referencia para el fluoruro: los valores de ingesta adecuada oscilan entre 0,01 mg/día para bebés de 6 meses o menos y 4 mg/día para hombres de 19 años en adelante; y el nivel máximo de ingesta tolerable es 0,10 mg/kg/día para bebés y niños hasta los 8 años de edad, y 10 mg/día a partir de entonces. [84] Una estimación aproximada es que un adulto en un clima templado consume 0,6 mg/día de fluoruro sin fluoración y 2 mg/día con fluoración. Sin embargo, estos valores difieren mucho entre las regiones del mundo: por ejemplo, en Sichuan, China, la ingesta diaria promedio de fluoruro es de sólo 0,1 mg/día en el agua potable, pero 8,9 mg/día en los alimentos y 0,7 mg/día directamente del aire debido a el uso de carbón blando con alto contenido de fluoruro para cocinar y secar alimentos en interiores. [14]
Las opiniones sobre cuál es el método más eficaz para la prevención comunitaria de las caries son variadas. La revisión del gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es el medio más eficaz para lograr una exposición al fluoruro en toda la comunidad. [12] La revisión de la Comisión Europea afirma que "No parece haber ninguna ventaja obvia a favor de la fluoración del agua en comparación con la prevención tópica". [16] Otras terapias con flúor también son efectivas para prevenir las caries; [24] incluyen pasta de dientes, enjuague bucal , gel y barniz con flúor , [85] y fluoración de la sal y la leche. [15] Los selladores dentales también son eficaces, [24] con estimaciones de caries evitadas que oscilan entre el 33% y el 86%, según la antigüedad del sellador y el tipo de estudio. [85]
La pasta de dientes con flúor es el tratamiento con flúor más utilizado y evaluado rigurosamente. [15] Su introducción se considera la razón principal de la disminución de la caries en los países industrializados , [3] y la pasta de dientes parece ser el único factor común en los países donde la caries ha disminuido. [86] La pasta de dientes es la única estrategia realista sobre el fluoruro en muchos países de bajos ingresos, donde la falta de infraestructura hace que la fluoración del agua o la sal sea inviable. [87] Se basa en el comportamiento individual y familiar, y su uso es menos probable entre las clases económicas más bajas; [15] en los países de bajos ingresos es inasequible para los pobres. [87] La pasta de dientes con flúor previene aproximadamente el 25% de las caries en los dientes permanentes jóvenes y su eficacia mejora si se utilizan concentraciones más altas de flúor o si se supervisa el cepillado de dientes. Los enjuagues bucales y geles con flúor son tan eficaces como la pasta dental con flúor; El barniz de flúor previene alrededor del 45% de las caries. [85] En comparación, el cepillado con una pasta de dientes sin fluoruro tiene poco efecto sobre las caries. [57]
La eficacia de la fluoración de la sal es aproximadamente la misma que la de la fluoración del agua, si la mayor parte de la sal para consumo humano está fluorada. La sal fluorada llega al consumidor en forma de sal en el hogar, en las comidas en la escuela y en las grandes cocinas, y en el pan. Por ejemplo, Jamaica tiene un solo productor de sal, pero un complejo suministro público de agua; comenzó a fluorar toda la sal en 1987, logrando una disminución de las caries. La fluoración universal de la sal también se practica en Colombia y el cantón suizo de Vaud ; En Alemania, la sal fluorada se utiliza ampliamente en los hogares, pero también se dispone de sal no fluorada, lo que ofrece a los consumidores la posibilidad de elegir. Las concentraciones de fluoruro en la sal oscilan entre 90 y 350 mg/kg, y los estudios sugieren una concentración óptima de alrededor de 250 mg/kg. [15]
La Fundación Borrow practica la fluoración de la leche en algunas partes de Bulgaria, Chile, Perú, Rusia, Macedonia, Tailandia y el Reino Unido. Dependiendo de la ubicación, el fluoruro se añade a la leche, a la leche en polvo o al yogur . Por ejemplo, la fluoración de la leche en polvo se utiliza en zonas rurales de Chile donde la fluoración del agua no es técnicamente factible. [88] Estos programas están dirigidos a niños y no se han dirigido ni han sido evaluados para adultos. [15] Una revisión sistemática encontró evidencia de baja calidad para respaldar la práctica, pero también concluyó que se necesitaban más estudios. [89]
Otras estrategias de salud pública para controlar las caries, como la educación para cambiar el comportamiento y la dieta, no han dado resultados impresionantes. [32] Aunque el fluoruro es el único agente bien documentado que controla la velocidad a la que se desarrollan las caries, se ha sugerido que agregar calcio al agua reduciría aún más las caries. [90] Otros agentes para prevenir las caries incluyen antibacterianos como la clorhexidina y sustitutos del azúcar como el xilitol . [85] La goma de mascar endulzada con xilitol se ha recomendado como complemento del flúor y otros tratamientos convencionales si la goma de mascar no es demasiado costosa. [91] Dos enfoques propuestos, la terapia de reemplazo bacteriano ( probióticos ) y la vacuna contra la caries , compartirían la ventaja de la fluoración del agua de requerir solo un cumplimiento mínimo por parte del paciente, pero no se ha demostrado que sean seguros y efectivos. [85] Otros enfoques experimentales incluyen azúcar fluorado, polifenoles y nanocomplejos de fosfopéptido de caseína y fosfato de calcio amorfo . [92]
Una revisión australiana de 2007 concluyó que la fluoración del agua es la forma más efectiva y socialmente más equitativa de exponer a comunidades enteras a los efectos de prevención de caries del fluoruro. [12] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que los selladores redujeron las caries en aproximadamente un 60 % en general, en comparación con aproximadamente un 18 % a un 50 % para el fluoruro. [93] Una revisión italiana de 2007 sugirió que la fluoración del agua puede no ser necesaria, particularmente en los países industrializados donde las caries se han vuelto raras, y concluyó que la pasta de dientes y otros fluoruros tópicos son la mejor manera de prevenir las caries en todo el mundo. [3] Una revisión de la Organización Mundial de la Salud de 2004 afirmó que la fluoración del agua, cuando es culturalmente aceptable y técnicamente factible, tiene ventajas sustanciales en la prevención de las caries, especialmente para los subgrupos de alto riesgo. [8]
En noviembre de 2012, un total de aproximadamente 378 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada artificialmente. La mayoría de ellos estaban en los Estados Unidos. Alrededor de 40 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada naturalmente hasta los niveles recomendados. [18]
Gran parte de los primeros trabajos para establecer la conexión entre el fluoruro y la salud dental fueron realizados por científicos de EE. UU. a principios del siglo XX, y EE. UU. fue el primer país en implementar la fluoración del agua pública a gran escala. [17] Se ha introducido en diversos grados en muchos países y territorios fuera de los EE. UU., incluidos Argentina, Australia , Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Hong Kong, Irlanda, Israel, Corea, Malasia, Nueva Zelanda, Filipinas y Serbia. , Singapur, España, Reino Unido y Vietnam. En 2004, se estima que 13,7 millones de personas en Europa occidental y 194 millones en Estados Unidos recibieron agua fluorada artificialmente. [18] En 2010, alrededor del 66% de la población estadounidense recibía agua fluorada. [94]
Aproximadamente el 4% de la población mundial utiliza agua fluorada naturalmente, en países como Argentina, Francia, Gabón, Libia, México, Senegal, Sri Lanka, Tanzania, Estados Unidos y Zimbabwe. En algunos lugares, especialmente partes de África, China e India, la fluoración natural excede los niveles recomendados. [18]
Las comunidades han suspendido la fluoración del agua en algunos países, incluidos Finlandia, Alemania, Japón, Países Bajos y Suiza. [95] Los cambios han sido motivados por la oposición política a la fluoración del agua, pero a veces la necesidad de fluoración del agua se cubrió con estrategias alternativas. El uso de flúor en sus diversas formas es la base de la prevención de las caries en toda Europa; varios países han introducido la sal fluorada, con distinto éxito: en Suiza y Alemania, la sal fluorada representa entre el 65 y el 70 por ciento del mercado interno, mientras que en Francia la cuota de mercado alcanzó el 60 por ciento en 1993, pero se redujo al 14 por ciento en 2009; España, que en 1986 fue el segundo país de Europa occidental en introducir la fluoración de la sal de mesa, registró en 2006 una cuota de mercado de sólo el 10%. En otros tres países de Europa occidental, Grecia, Austria y los Países Bajos, existe un marco legal para la producción y comercialización de sal comestible fluorada. Al menos seis países de Europa Central (Hungría, Chequia, Eslovaquia, Croacia, Eslovenia y Rumania) han mostrado cierto interés en la fluoración de la sal; sin embargo, sólo en la República Checa se logró un uso significativo de aproximadamente el 35%. En 2005, la República Eslovaca disponía del equipo necesario para tratar la sal; en los otros cuatro países los intentos de introducir sal fluorada no tuvieron éxito. [96] [97] Cuando Israel implementó el Programa de Promoción de la Salud Dental de 2014, que incluye educación, seguimiento médico y el uso de productos y suplementos que contienen flúor, evaluó que la fluoración obligatoria del agua ya no era necesaria, afirmando que "el suministro de agua fluorada obliga a quienes no lo desean a consumir también agua con flúor añadido, por lo que esta opción no es aceptada en la mayoría de los países del mundo". [98]
La historia de la fluoración del agua se puede dividir en tres períodos. El primero ( c. 1801-1933 ) fue la investigación de la causa de una forma de esmalte dental moteado llamada mancha marrón de Colorado. El segundo ( c. 1933-1945 ) se centró en la relación entre las concentraciones de fluoruro, la fluorosis y las caries, y estableció que niveles moderados de fluoruro previenen las caries. El tercer período, a partir de 1945, se centró en añadir fluoruro a los suministros de agua comunitarios. [34]
En la primera mitad del siglo XIX, los investigadores establecieron que el fluoruro se presenta en concentraciones variables en los dientes, los huesos y el agua potable. En la segunda mitad especularon que el flúor protegería contra las caries, propusieron complementar la dieta con flúor y observaron esmalte moteado (ahora llamado fluorosis dental severa ) sin conocer la causa. [100] En 1874, el funcionario de salud pública alemán Carl Wilhelm Eugen Erhardt recomendó suplementos de fluoruro de potasio para preservar los dientes. [101] [102] En 1892, el médico británico James Crichton-Browne señaló en un discurso que la ausencia de fluoruro en las dietas había dado lugar a dientes que eran "particularmente propensos a caries", y propuso "la reintroducción en nuestra dieta... de flúor en alguna forma natural adecuada... para fortalecer los dientes de la próxima generación". [103]
La base de la fluoración del agua en Estados Unidos fue la investigación del dentista Frederick McKay (1874–1959). McKay pasó treinta años investigando la causa de lo que entonces se conocía como la mancha marrón de Colorado, que producía dientes moteados pero también sin caries; Con la ayuda de GV Black y otros investigadores, estableció que la causa era el fluoruro. [104] El primer informe de una asociación estadística entre la mancha y la falta de caries fue realizado por el dentista británico Norman Ainsworth en 1925. En 1931, un químico de Alcoa , HV Churchill, preocupado por un posible vínculo entre el aluminio y las manchas, analizó el agua. de varias áreas donde la tinción era común y descubrió que el fluoruro era el factor común. [105]
En la década de 1930 y principios de la de 1940, H. Trendley Dean y sus colegas de los recién creados Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. publicaron varios estudios epidemiológicos que sugerían que una concentración de fluoruro de aproximadamente 1 mg/L se asociaba con un número sustancialmente menor de caries en climas templados, y que aumento de la fluorosis, pero sólo hasta un nivel que no suponía ningún problema médico o estético. [107] Otros estudios no encontraron otros efectos adversos significativos incluso en áreas con niveles de fluoruro de hasta 8 mg/L. [108] Para probar la hipótesis de que agregar fluoruro prevendría las caries, Dean y sus colegas llevaron a cabo un experimento controlado fluorando el agua en Grand Rapids, Michigan , a partir del 25 de enero de 1945. Los resultados, publicados en 1950, mostraron una reducción significativa de las caries. [33] [109] Importantes estudios iniciales fuera de los EE. UU. también informaron reducciones significativas en la caries dental, incluido el estudio Brantford-Sarnia-Stratford en Canadá (1945-1962), el estudio Tiel-Culemborg en los Países Bajos (1953-1969) ), el estudio de Hastings en Nueva Zelanda (1954-1970) y el estudio del Departamento de Salud del Reino Unido (1955-1960). [105] Según los estándares actuales, estos y otros estudios pioneros eran burdos, pero las grandes reducciones en las caries convencieron a los profesionales de la salud pública de los beneficios de la fluoración. [31]
La fluoración se convirtió en una política oficial del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos en 1951, y en 1960 la fluoración del agua se había utilizado ampliamente en Estados Unidos, llegando a unos 50 millones de personas. [108] En 2006, el 69,2% de la población estadounidense que vivía en sistemas públicos de agua recibía agua fluorada, lo que representaba el 61,5% de la población total de Estados Unidos; El 3,0% de la población de los sistemas públicos de agua recibía fluoruro de origen natural. [110] En algunos otros países el patrón fue similar. Nueva Zelanda, que lideraba el consumo mundial de azúcar per cápita y tenía los peores dientes del mundo, comenzó la fluoración en 1953, y en 1968 la fluoración era utilizada por el 65% de la población atendida por un suministro de agua corriente. [111] La fluoración se introdujo en Brasil en 1953, fue regulada por ley federal a partir de 1974 y en 2004 era utilizada por el 71% de la población. [112] En la República de Irlanda, la fluoración se legisló en 1960 y, después de un desafío constitucional, las dos principales ciudades de Dublín y Cork la iniciaron en 1964; [105] La fluoración pasó a ser necesaria para todos los sistemas públicos de agua importantes y en 1996 llegó al 66% de la población. [18] En otros lugares, se utilizó la fluoración y luego se suspendió: en Kuopio , Finlandia, la fluoración se utilizó durante décadas pero se suspendió porque el servicio dental de la escuela ofrecía importantes programas de fluoración y el riesgo de caries era bajo, y en Basilea , Suiza, fue reemplazado por sal fluorada. [105]
El trabajo de McKay había establecido que la fluorosis se producía antes de la erupción de los dientes . Dean y sus colegas supusieron que la protección del fluoruro contra las caries también era preeruptiva, y esta suposición incorrecta fue aceptada durante años. Sin embargo, en el año 2000, se entendían bien los efectos tópicos del fluoruro (tanto en el agua como en la pasta de dientes) y se sabía que un nivel bajo y constante de fluoruro en la boca funciona mejor para prevenir las caries. [113]
La fluoración cuesta aproximadamente $1,26 por persona-año en promedio (rango: $0,3–$13,39; todos los costos en este párrafo son para los EE. UU. [2] y están en dólares de 2022, ajustados a la inflación de estimaciones anteriores [4] ). Los sistemas de agua más grandes tienen un costo per cápita más bajo, y el costo también se ve afectado por la cantidad de puntos de inyección de fluoruro en el sistema de agua, el tipo de alimentador y equipo de monitoreo, el químico de fluoruro y su transporte y almacenamiento, y la experiencia del personal de la planta de agua. [2] En los países ricos, el coste de la fluoración de la sal también es insignificante; A los países en desarrollo puede resultarles prohibitivamente caro importar el aditivo de fluoruro. [114] En comparación, la pasta de dientes con flúor cuesta aproximadamente entre 11 y 21 dólares por persona al año, siendo el costo incremental cero para las personas que ya se cepillan los dientes por otras razones; y la limpieza dental y la aplicación de barniz o gel de fluoruro cuesta aproximadamente $116 por persona-año. Suponiendo el peor de los casos, con la efectividad estimada más baja y los costos operativos estimados más altos para las ciudades pequeñas, la fluoración cuesta entre $19 y $30 por superficie de caries salvada, que es inferior a los $114 estimados para restaurar la superficie [2] y a los $114 estimados para restaurar la superficie [2]. Costo promedio de por vida con descuento de $193 de la superficie cariada, que incluye el costo de mantener la superficie del diente restaurado. [28] No se sabe cuánto se gasta en los países industrializados para tratar la fluorosis dental, que se debe principalmente al fluoruro de la pasta de dientes ingerida. [57]
Aunque un taller celebrado en 1989 sobre la rentabilidad de la prevención de caries concluyó que la fluoración del agua es una de las pocas medidas de salud pública que ahorran más dinero de lo que cuestan, se han realizado pocas investigaciones de alta calidad sobre la rentabilidad y son escasos los datos sólidos. [2] [46] Los selladores dentales son rentables sólo cuando se aplican a niños y dientes de alto riesgo. [115] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que, en promedio, sellar los primeros molares permanentes ahorra costos cuando se pudren más rápido que 0,47 superficies por persona-año, mientras que la fluoración del agua ahorra costos cuando la incidencia total de caries excede 0,06 superficies por persona-año. [93] En los EE. UU., la fluoración del agua es más rentable que otros métodos para reducir las caries en los niños, y una revisión de 2008 concluyó que la fluoración del agua es la mejor herramienta para combatir las caries en muchos países, particularmente entre los grupos socialmente desfavorecidos. [32] Una revisión de 2016 de estudios publicados entre 1995 y 2013 encontró que la fluoración del agua en los EE. UU. era rentable y que lo era aún más en comunidades más grandes. [116]
Los datos de Estados Unidos de 1974 a 1992 indican que cuando se introduce la fluoración del agua en una comunidad, hay disminuciones significativas en el número de empleados por empresa dental y en el número de empresas dentales. Los datos sugieren que algunos dentistas responden al shock de la demanda trasladándose a zonas no fluoradas y reentrenándose como especialistas . [117]
La controversia sobre la fluoración del agua surge de preocupaciones políticas, morales, éticas, económicas y de seguridad con respecto a la fluoración del agua de los suministros públicos de agua . [95] [118] Para los grupos empobrecidos tanto en países en desarrollo como desarrollados, las agencias internacionales y nacionales y las asociaciones dentales de todo el mundo apoyan la seguridad y eficacia de la fluoración del agua. [3] Las opiniones de las autoridades sobre la terapia con flúor más eficaz para la prevención comunitaria de las caries son mixtas; algunos afirman que la fluoración del agua es más efectiva, mientras que otros no ven ninguna ventaja especial y prefieren estrategias de aplicación tópica. [12] [16]
Quienes se oponen argumentan que la fluoración del agua tiene pocos o ningún beneficio cariostático , puede causar problemas de salud graves, no es lo suficientemente eficaz como para justificar los costos, es farmacológicamente obsoleta [2] [119] [120] [121] y presenta un conflicto moral entre el bien común y los derechos individuales . [122]
