El trastorno por consumo de opioides ( OUD ) es un trastorno por consumo de sustancias caracterizado por antojos de opioides , uso continuo a pesar del deterioro físico y/o psicológico, mayor tolerancia con el uso y síntomas de abstinencia después de suspender los opioides. [12] Los síntomas de abstinencia de opioides incluyen náuseas, dolores musculares, diarrea, dificultad para dormir, agitación y mal humor. [5] La adicción y la dependencia son componentes importantes del trastorno por consumo de opioides. [13]
Los factores de riesgo incluyen antecedentes de uso indebido de opioides, uso indebido de opioides actual, edad temprana, nivel socioeconómico, raza, trastornos psiquiátricos no tratados y entornos que promueven el uso indebido (social, familiar, profesional, etc.). [14] [15] Las complicaciones pueden incluir sobredosis de opioides , suicidio , VIH/SIDA , hepatitis C y problemas para cumplir con responsabilidades sociales o profesionales. [5] [4] El diagnóstico puede basarse en los criterios de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el DSM-5 . [4]
Los opioides incluyen sustancias como heroína , morfina , fentanilo , codeína , dihidrocodeína , oxicodona e hidrocodona . [5] [6] Un estándar útil para la potencia relativa de diferentes opioides son los equivalentes de miligramos de morfina (MME). [16] Se recomienda que los médicos consulten MME diariamente cuando prescriban opioides para disminuir el riesgo de uso indebido y efectos adversos. [17]
El consumo de opioides a largo plazo ocurre en aproximadamente el 4% de las personas después de su uso por traumatismos o dolores relacionados con una cirugía. [18] En los Estados Unidos, la mayoría de los consumidores de heroína comienzan consumiendo opioides recetados que también pueden comprarse ilegalmente. [19] [20]
Las personas con un trastorno por consumo de opioides suelen recibir tratamiento de reemplazo de opioides con metadona o buprenorfina . [21] Este tratamiento reduce el riesgo de muerte. [21] Además, pueden beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual , otras formas de apoyo de profesionales de la salud mental, como terapia individual o grupal, programas de doce pasos y otros programas de apoyo de pares. [22] El medicamento naltrexona también puede ser útil para prevenir la recaída. [10] [8] La naloxona es útil para tratar una sobredosis de opioides y es beneficioso darles naloxona a las personas en riesgo para que se la lleven a casa. [23] En 2020, los CDC estimaron que casi 3 millones de personas en los EE. UU. vivían con OUD y más de 65.000 personas murieron por sobredosis de opioides, de las cuales más de 15.000 fueron sobredosis de heroína. [24] [25]
Las pautas del DSM-5 para el diagnóstico del trastorno por consumo de opioides requieren que el individuo tenga un deterioro o malestar significativo relacionado con el uso de opioides. [4] Para realizar el diagnóstico deben estar presentes dos o más de 11 criterios en un año determinado: [4]
La gravedad se puede clasificar como leve, moderada o grave según la cantidad de criterios presentes. [6] No se considera que se cumplan los criterios de tolerancia y abstinencia en el caso de personas que toman opioides únicamente bajo supervisión médica adecuada. [4] La adicción y la dependencia son componentes de un trastorno por uso de sustancias ; la adicción es la forma más grave. [13]
Los signos y síntomas de la intoxicación por opioides incluyen: [5] [26]
Los signos y síntomas de una sobredosis de opioides incluyen, entre otros: [28]
La abstinencia de opioides puede ocurrir con una disminución repentina o el cese de los opioides después de un uso prolongado. [29] [30] El inicio de la abstinencia depende de la vida media del opioide que se utilizó por última vez. [31] Con la heroína, esto suele ocurrir cinco horas después de su consumo; con metadona, pueden pasar dos días. [31] El período de tiempo que ocurren los síntomas principales también depende del opioide utilizado. [31] En el caso de la abstinencia de heroína, los síntomas suelen ser mayores entre dos y cuatro días y pueden durar hasta dos semanas. [32] [31] Los síntomas menos significativos pueden permanecer durante un período aún más prolongado, en cuyo caso la abstinencia se conoce como síndrome de abstinencia posaguda . [31]
El tratamiento de la abstinencia puede incluir metadona y buprenorfina. También se pueden usar medicamentos para las náuseas o la diarrea. [30]
El trastorno por consumo de opioides puede desarrollarse como resultado de la automedicación . [33] Se han derivado sistemas de puntuación para evaluar la probabilidad de adicción a opiáceos en pacientes con dolor crónico. [34] Los profesionales de la salud son conscientes desde hace mucho tiempo de que, a pesar del uso eficaz de opioides para controlar el dolor, la evidencia empírica que respalda el uso de opioides a largo plazo es mínima. [35] [36] [37] [38] [39] Muchos estudios de pacientes con dolor crónico no han logrado mostrar ninguna mejora sostenida en su dolor o capacidad para funcionar con el uso de opioides a largo plazo. [36] [40] [41] [42] [39]
Según documentos de posición sobre el tratamiento de la dependencia de opioides publicados por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito y la Organización Mundial de la Salud , los proveedores de atención no deben tratar el trastorno por consumo de opioides como resultado de una voluntad o carácter moral débil, sino como una condición médica. [15] [43] [44] Alguna evidencia sugiere la posibilidad de que los trastornos por uso de opioides ocurran debido a mecanismos genéticos u otros mecanismos químicos que pueden ser difíciles de identificar o cambiar, como la desregulación de los circuitos cerebrales que involucran la recompensa y la volición. Pero los mecanismos exactos involucrados no están claros, lo que lleva a un debate sobre la influencia de la biología y el libre albedrío. [45] [46]
La adicción es un trastorno cerebral caracterizado por el uso compulsivo de drogas a pesar de las consecuencias adversas. [13] [47] [48] [49] La adicción implica la sobreestimulación del circuito de recompensa mesocorticolímbico ( sistema de recompensa ) del cerebro, esencial para motivar comportamientos relacionados con la supervivencia y la aptitud reproductiva, como la búsqueda de comida y sexo. [50] Este sistema de recompensa fomenta el aprendizaje asociativo y el comportamiento dirigido a objetivos. En la adicción, las sustancias sobreactivan este circuito, provocando conductas compulsivas debido a cambios en las sinapsis cerebrales. [51]
La teoría de la sensibilización a los incentivos diferencia entre "querer" (impulsado por la dopamina en el circuito de recompensa) y "gustar" (relacionado con los centros de placer del cerebro). [52] Esto explica el potencial adictivo de las sustancias no placenteras y la persistencia de la adicción a los opioides a pesar de la tolerancia a sus efectos eufóricos. La adicción va más allá de la mera evitación de la abstinencia, e involucra señales y estrés que reactivan conductas impulsadas por la recompensa. [50] Esta es una razón importante por la que la desintoxicación por sí sola no tiene éxito el 90% de las veces. [53] [54] [55]
La sobreexpresión del factor de transcripción genética ΔFosB en el núcleo accumbens juega un papel crucial en el desarrollo de la adicción a los opioides y otras drogas adictivas al sensibilizar la recompensa de las drogas y amplificar el comportamiento compulsivo de búsqueda de drogas. [47] [56] [57] [58] Al igual que otras drogas adictivas , el uso excesivo de opioides conduce a una mayor expresión de ΔFosB en el núcleo accumbens. [56] [57] [58] [59] Los opioides afectan la neurotransmisión de dopamina en el núcleo accumbens a través de la desinhibición de las vías dopaminérgicas como resultado de la inhibición de las proyecciones basadas en GABA al área tegmental ventral (VTA) desde el núcleo tegmental rostromedial ( RMTg), que modulan negativamente la neurotransmisión de dopamina. [60] [61] En otras palabras, los opioides inhiben las proyecciones del RMTg al VTA, lo que a su vez desinhibe las vías dopaminérgicas que se proyectan desde el VTA al núcleo accumbens y a otras partes del cerebro. [60] [61]
Las diferencias en las regiones genéticas que codifican los receptores de dopamina para cada individuo pueden ayudar a dilucidar parte del riesgo de adicción a opioides y abuso de sustancias en general. Los estudios del receptor de dopamina D2, en particular, han mostrado algunos resultados prometedores. Un SNP específico se encuentra en el TaqI RFLP (rs1800497). En un estudio de 530 chinos Han adictos a la heroína de un Programa de Tratamiento de Mantenimiento con Metadona, aquellos con la variación genética específica mostraron un consumo medio de heroína mayor, aproximadamente el doble que aquellos sin el SNP. [62] Este estudio ayuda a mostrar la contribución de los receptores de dopamina a la adicción a sustancias y más específicamente al abuso de opioides. [62]
La neuroimagen ha demostrado alteraciones funcionales y estructurales en el cerebro. [63] La ingesta crónica de opioides como la heroína puede causar efectos a largo plazo en el área orbitofrontal (OFC), que es esencial para regular las conductas relacionadas con la recompensa, las respuestas emocionales y la ansiedad. [64] Además, los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen demuestran una desregulación de los circuitos asociados con las emociones, el estrés y la alta impulsividad. [sesenta y cinco]
La dependencia de opioides puede ocurrir como dependencia física , dependencia psicológica o ambas. [66] La dependencia de drogas es un estado adaptativo asociado con un síndrome de abstinencia al cese de la exposición repetida a un estímulo (por ejemplo, la ingesta de drogas). [47] [48] [49] La dependencia es un componente de un trastorno por uso de sustancias. [13] [67] La dependencia de opioides puede manifestarse como dependencia física , dependencia psicológica o ambas. [66] [48] [67]
Se ha demostrado que el aumento de la señalización del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en el área tegmental ventral (VTA) media los síntomas de abstinencia inducidos por opioides a través de la regulación negativa del sustrato 2 del receptor de insulina (IRS2), la proteína quinasa B (AKT) y el objetivo mecanicista de complejo de rapamicina 2 (mTORC2). [47] [68] Como resultado de la señalización disminuida a través de estas proteínas, los opiáceos causan hiperexcitabilidad y contracción neuronal del VTA (específicamente, se reduce el tamaño del soma neuronal ). [47] Se ha demostrado que cuando una persona que nunca ha tomado opiáceos comienza a consumir opiáceos en concentraciones que inducen euforia , la señalización de BDNF aumenta en el VTA. [69]
La regulación positiva de la vía de transducción de señales del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) por la proteína de unión al elemento de respuesta del AMPc (CREB), un factor de transcripción genética , en el núcleo accumbens es un mecanismo común de dependencia psicológica entre varias clases de drogas de abuso. [66] [47] La regulación positiva de la misma vía en el locus coeruleus también es un mecanismo responsable de ciertos aspectos de la dependencia física inducida por opioides . [66] [47]
Se desarrolló una escala para comparar el riesgo de daño y dependencia de 20 drogas. [70] La escala utiliza una calificación de cero a tres para calificar la dependencia física , la dependencia psicológica y el placer para crear una puntuación media de dependencia. [70] Los resultados seleccionados se pueden ver en el cuadro a continuación. Tanto la heroína como la morfina obtuvieron la puntuación más alta, 3,0. [70]
Se ha demostrado una base genética para la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor para varias variaciones específicas, pero la evidencia de las diferencias clínicas en los efectos de los opioides es ambigua. [11] Se estima que un 50% de contribución genética al trastorno por consumo de opioides. [11] [71] La farmacogenómica de los receptores opioides y sus ligandos endógenos ha sido objeto de intensa actividad en estudios de asociación. Estos estudios analizan ampliamente una serie de fenotipos , incluida la dependencia de opioides, la dependencia de la cocaína , la dependencia del alcohol , la dependencia de la metanfetamina / psicosis , la respuesta al tratamiento con naltrexona, los rasgos de personalidad y otros. Se han informado variantes mayores y menores para cada gen codificante de receptor y ligando tanto en secuencias codificantes como en regiones reguladoras. [71] La investigación sobre los receptores opioides endógenos se ha centrado en el gen OPRM1 , que codifica el receptor opioide μ, y los genes OPRK1 y OPRD1 , que codifican los receptores κ y δ, respectivamente. [71] Los enfoques más nuevos se alejan del análisis de genes y regiones específicas y se basan en una evaluación imparcial de genes en todo el genoma, que no tienen ninguna relación aparente con el fenotipo en cuestión. Estos estudios GWAS arrojan una serie de genes implicados, aunque muchos de ellos codifican proteínas aparentemente no relacionadas en procesos como la adhesión celular , la regulación transcripcional , la determinación de la estructura celular y el manejo/modificación del ARN , el ADN y las proteínas. [72]
Si bien se han identificado más de 100 variantes para el receptor mu de opioides, la variante del receptor mu más estudiada es la variante no sinónima 118A>G, que produce cambios funcionales en el receptor, incluida una menor disponibilidad del sitio de unión, niveles reducidos de ARNm , transducción de señales alterada y aumento de la afinidad por la betaendorfina . En teoría, todos estos cambios funcionales reducirían el impacto de los opioides exógenos , requiriendo una dosis mayor para lograr el mismo efecto terapéutico. Esto apunta a un potencial de mayor capacidad adictiva en individuos que requieren dosis más altas para lograr el control del dolor. Pero la evidencia que vincula la variante 118A>G con la dependencia de opioides es mixta: se muestran asociaciones en varios grupos de estudio, pero resultados negativos en otros grupos. Una explicación para los resultados mixtos es la posibilidad de que otras variantes estén en desequilibrio de vinculación con la variante 118A>G y, por lo tanto, contribuyan a diferentes patrones de haplotipos más específicamente asociados con la dependencia de opioides. [73]
Si bien los receptores de opioides han sido los más estudiados, varios otros genes han sido implicados en el OUD. Un mayor número de repeticiones (CA) que flanquean el gen de la preproencefalina , PENK, se han asociado con la dependencia de opiáceos. [74] Ha habido resultados mixtos para el gen MCR2, que codifica el receptor de melanocortina tipo 2, lo que implica tanto protección como riesgo de adicción a la heroína. [74] Varias enzimas de la familia del citocromo P450 también pueden desempeñar un papel en la dependencia y la sobredosis debido a la variación en la degradación de los opioides y sus receptores. También existen múltiples complicaciones potenciales al combinar opioides con antidepresivos y fármacos antiepilépticos (ambos fármacos comunes para pacientes con dolor crónico) debido a sus efectos sobre la inducción de las enzimas CYP. [75] El genotipado de CYP2D6 en particular puede desempeñar un papel para ayudar a los pacientes con un tratamiento individualizado para el OUD y otras adicciones a las drogas. [75]
Los CDC brindan recomendaciones específicas para los prescriptores con respecto al inicio de opioides, el uso clínicamente apropiado de opioides y la evaluación de los posibles riesgos asociados con la terapia con opioides. [76] Las grandes cadenas de farmacias minoristas de EE. UU. están implementando protocolos, directrices e iniciativas para recuperar los opioides no utilizados, proporcionando kits de naloxona y estando atentos a recetas sospechosas. [77] [78] [79] Los programas de seguros pueden ayudar a limitar el uso de opioides estableciendo límites de cantidad en las recetas o exigiendo autorizaciones previas para ciertos medicamentos. [80]
La naloxona se utiliza para el tratamiento de emergencia de una sobredosis . [81] Puede administrarse por muchas vías (p. ej., intramuscular (IM), intravenosa (IV), subcutánea, intranasal e inhalación) y actúa rápidamente desplazando los opioides de los receptores opioides y previniendo la activación de estos receptores. [79] Los kits de naloxona se recomiendan para personas comunes que puedan ser testigos de una sobredosis de opioides, para personas con grandes recetas de opioides, para aquellos en programas de tratamiento por uso de sustancias y para aquellos que han salido recientemente de prisión. [82] Dado que se trata de un medicamento que salva vidas, muchas áreas de los EE. UU. han implementado órdenes permanentes para que las autoridades lleven y administren naloxona según sea necesario. [83] [84] Además, la naloxona se puede utilizar para cuestionar el estado de abstinencia de opioides de una persona antes de comenzar a tomar un medicamento como la naltrexona , que se utiliza en el tratamiento de la adicción a opioides. [85]
Las leyes del buen samaritano suelen proteger a los transeúntes que administran naloxona. En Estados Unidos, al menos 40 estados tienen leyes del Buen Samaritano para alentar a los transeúntes a actuar sin temor a ser procesados. [86] A partir de 2019, 48 estados otorgan a los farmacéuticos la autoridad para distribuir naloxona sin receta individual. [87]
El homicidio, el suicidio, los accidentes y las enfermedades hepáticas también son causas de muerte relacionadas con los opioides entre las personas con OUD. [88] [89] Muchas de estas causas de muerte pasan desapercibidas debido a la información a menudo limitada en los certificados de defunción. [88] [90]
La " Guía de práctica clínica de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor-Estados Unidos, 2022" proporciona recomendaciones relacionadas con el uso indebido de opioides, el OUD y las sobredosis de opioides . [16] Informa de una falta de evidencia clínica de que los opioides "disuasorios del abuso" (por ejemplo, OxyContin), según lo etiquetado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU ., sean eficaces para mitigar el riesgo de OUD. [16] [91] Las directrices de los CDC sugieren la prescripción de opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de larga duración (de acción prolongada) u opioides que se liberan con el tiempo (liberación prolongada). [16] Otras recomendaciones incluyen prescribir la dosis más baja de opioides que aborde con éxito el dolor en pacientes que nunca han recibido opioides y colaborar con pacientes que ya toman terapia con opioides para maximizar el efecto de los analgésicos no opioides. [dieciséis]
Mientras reciben terapia con opioides, los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar complicaciones relacionadas con los opioides y los médicos deben revisar los sistemas estatales de programas de monitoreo de medicamentos recetados. [16] Esto último debe evaluarse para reducir el riesgo de sobredosis en pacientes debido a su dosis de opioides o combinaciones de medicamentos. [16] Para los pacientes que reciben terapia con opioides en quienes los riesgos superan los beneficios, los médicos y los pacientes deben desarrollar un plan de tratamiento para disminuir su dosis de opioides de forma gradual. [dieciséis]
Para conocer estrategias de mitigación más específicas con respecto a las sobredosis de opioides, consulte sobredosis de opioides § Prevención .
Los trastornos por consumo de opioides suelen requerir tratamiento y atención a largo plazo con el objetivo de reducir los riesgos de la persona y mejorar su condición física y psicológica a largo plazo. [44]
El tratamiento de primera línea implica el uso de terapias de reemplazo de opioides, en particular metadona y buprenorfina/naloxona. Se desaconseja encarecidamente el manejo de la abstinencia por sí solo, debido a su asociación con riesgos elevados de transmisión del VIH y la hepatitis C, altas tasas de muertes por sobredosis y recaídas casi universales. [92] [93] Este enfoque se considera ineficaz sin planes de transición a un tratamiento de adicción a largo plazo basado en evidencia, como el tratamiento con agonistas opioides. [53] Aunque el tratamiento reduce las tasas de mortalidad, las primeras cuatro semanas después de comenzar el tratamiento y las cuatro semanas después de finalizar el tratamiento son los momentos de mayor riesgo de muertes relacionadas con las drogas. [7] Estos períodos de mayor vulnerabilidad son significativos porque muchos de aquellos en tratamiento abandonan los programas durante estos períodos. [7] Existe evidencia de que las personas con trastorno por consumo de opioides que dependen de opioides farmacéuticos pueden requerir un enfoque de manejo diferente al de aquellos que toman heroína. [94]
La terapia de reemplazo de opioides (TRO), también conocida como terapia de sustitución de opioides (OST) o medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (MOUD), implica reemplazar un opioide , como la heroína . [95] [96] Los medicamentos más utilizados para la TRO son la metadona y la buprenorfina/naloxona ( Suboxone ), que se toman bajo supervisión médica. [96] Generalmente se prefiere la buprenorfina/naloxona a la metadona debido a su perfil de seguridad, que se considera significativamente mejor, principalmente con respecto a su riesgo de sobredosis [97] y sus efectos sobre el corazón (prolongación del QTc). [98] [99]
La buprenorfina/naloxona, la metadona y la naltrexona están aprobadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento asistido por medicamentos (MAT). [100] En los EE. UU., la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) certifica los programas de tratamiento de opioides (OTP), donde se puede dispensar metadona en clínicas de metadona . [101] A partir de 2023, la Ley de Eliminación de Exenciones (Ley MAT) , también conocida como "Proyecto de Ley Ómnibus", eliminó el requisito federal para que los proveedores médicos obtengan una exención para recetar buprenorfina, en un intento de aumentar el acceso al tratamiento de OUD. [102]
El principio impulsor detrás de la TRO es la recuperación de una vida autodirigida por parte del paciente. [103] La TRO facilita este proceso al reducir los síntomas de abstinencia de drogas y los antojos de drogas . [96] [103] En algunos países (no en EE. UU. ni Australia), [96] las regulaciones imponen un tiempo limitado para las personas en programas de TRO que concluyen cuando se logra una situación económica y psicosocial estable. (Las personas con VIH/SIDA o hepatitis C generalmente están excluidas de este requisito). En la práctica, entre el 40% y el 65% de los pacientes mantienen la abstinencia de opioides adicionales mientras reciben terapia de reemplazo de opioides y entre el 70% y el 95% pueden reducir su uso significativamente. [96] Al mismo tiempo se eliminan o reducen los problemas médicos ( diluyentes inadecuados , equipos de inyección no esterilizados ), psicosociales ( salud mental , relaciones) y legales ( arresto y encarcelamiento ) que pueden surgir del uso de opioides ilegales. [96] La clonidina o lofexidina pueden ayudar a tratar los síntomas de abstinencia. [104]
El período en el que se inicia el tratamiento con metadona y el momento inmediatamente posterior a la interrupción del tratamiento con ambos fármacos son períodos de riesgo de mortalidad especialmente elevado, que deben abordarse tanto mediante estrategias clínicas como de salud pública. [7] La TRO ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para mejorar la salud y las condiciones de vida de las personas que consumen o dependen de opiáceos ilegalmente, incluida la reducción de la mortalidad [96] [105] [7] y los costos sociales generales, como las pérdidas económicas. de la delincuencia relacionada con las drogas y del gasto sanitario. [96] Una revisión de las políticas hospitalarias del Reino Unido encontró que las pautas locales retrasaban el acceso a opioides sustitutos, por ejemplo al exigir pruebas de laboratorio para demostrar el uso reciente o la aportación de equipos de especialistas en medicamentos antes de recetar. Los retrasos en el acceso pueden aumentar el riesgo de que las personas sean dadas de alta prematuramente en contra del consejo médico. [106] [107] La TRO está respaldada por la Organización Mundial de la Salud , la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito y ONUSIDA como eficaz para reducir las inyecciones, disminuir el riesgo de VIH/SIDA y promover la adherencia a la terapia antirretroviral. [7]
La buprenorfina y la metadona actúan reduciendo los antojos de opioides, aliviando los síntomas de abstinencia y bloqueando los efectos eufóricos de los opioides a través de la tolerancia cruzada , [108] y en el caso de la buprenorfina, un agonista opioide parcial de alta afinidad, también debido a la saturación del receptor de opioides. [109] Es esta propiedad de la buprenorfina la que puede inducir abstinencia aguda cuando se administra antes de que otros opioides con menor eficacia hayan abandonado el cuerpo.
La buprenorfina se puede administrar como producto independiente o en combinación con el antagonista opioide naloxona. Esta inclusión es estratégica: disuade el uso indebido al impedir el triturado y la inyección del medicamento, fomentando en cambio la vía sublingual prescrita (debajo de la lengua). [96] Las formulaciones de buprenorfina/naloxona están disponibles en forma de tabletas y películas; [110] estas formulaciones funcionan eficientemente cuando se toman por vía sublingual. De esta forma, la biodisponibilidad de la buprenorfina sigue siendo sólida (35–55%), mientras que la de la naloxona se reduce significativamente (~10%). [111] Pero cuando se inyecta, la biodisponibilidad de la naloxona aumenta, bloqueando efectivamente los efectos opioides de la buprenorfina, frenando así el posible abuso.
El papel de la buprenorfina como agonista parcial de los receptores opioides la diferencia de los agonistas completos como la metadona. Su perfil farmacológico único lo hace menos probable que cause depresión respiratoria, gracias a su "efecto techo". [112] [113] Si bien el riesgo de uso indebido o sobredosis es mayor con buprenorfina sola en comparación con la combinación de buprenorfina/naloxona o metadona, su uso está relacionado con una disminución de la mortalidad. [114] [7] Aprobada en los EE. UU. para el tratamiento de la dependencia de opioides en 2002, [115] la buprenorfina se ha ampliado desde entonces y la FDA aprobó una versión inyectable de un mes de duración en 2017. [116]
Al iniciar el tratamiento con buprenorfina/naloxona, se deben considerar varios factores críticos. Estos incluyen la gravedad de los síntomas de abstinencia, el tiempo transcurrido desde el último uso de opioides y el tipo de opioide involucrado (de acción prolongada versus de acción corta). [117] Un método de inducción estándar implica esperar hasta que el paciente presente síntomas de abstinencia moderados, medidos mediante una escala clínica de abstinencia de opiáceos, logrando una puntuación de alrededor de 12. Alternativamente, la "microdosis" comienza con una pequeña dosis inmediatamente, independientemente de los síntomas de abstinencia. ofreciendo un enfoque más flexible para el inicio del tratamiento. [118] La "macrodosificación" comienza con una dosis mayor de Suboxone, una estrategia de inducción diferente con su propio conjunto de consideraciones. [119]
La metadona es un agonista opioide completo de uso común en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. Es eficaz para aliviar los síntomas de abstinencia y los antojos en personas con adicción a los opioides y también puede utilizarse para controlar el dolor en determinadas situaciones. [114] Si bien la metadona es una forma de OAT ampliamente recetada, a menudo requiere visitas clínicas más frecuentes en comparación con la buprenorfina/naloxona, que también tiene un mejor perfil de seguridad y un menor riesgo de depresión respiratoria y sobredosis. [120]
Las consideraciones importantes al iniciar el tratamiento con metadona incluyen la tolerancia a los opioides del paciente, el tiempo desde el último uso de opioides, el tipo de opioide utilizado (de acción prolongada o de acción corta) y el riesgo de toxicidad por metadona. [121] La metadona viene en diferentes formas: tableta, solución oral o inyección. [114]
Uno de los beneficios de la metadona es que puede durar hasta 56 horas en el cuerpo, por lo que si un paciente omite una dosis diaria, normalmente no tendrá problemas con los síntomas de abstinencia. [114] Otras ventajas de la metadona incluyen la reducción de las enfermedades infecciosas relacionadas con el uso de drogas inyectables y la reducción de la mortalidad. La metadona tiene varios efectos secundarios potenciales, que incluyen respiración lenta, náuseas, vómitos, inquietud y dolor de cabeza. [122]
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides que se utiliza para el tratamiento de la adicción a los opioides. [123] [124] No se usa tan ampliamente como la buprenorfina o la metadona para el OUD debido a las bajas tasas de aceptación del paciente, el incumplimiento debido a la dosificación diaria y la dificultad para lograr la abstinencia de opioides antes de comenzar el tratamiento. Además, la dosificación de naltrexona después del uso reciente de opioides puede provocar una abstinencia precipitada. Por el contrario, el antagonismo de la naltrexona en el receptor de opioides se puede superar con dosis más altas de opioides. [125] Las inyecciones IM mensuales de naltrexona recibieron la aprobación de la FDA en 2010 para el tratamiento de la dependencia de opioides en consumidores abstinentes de opioides. [123] [126]
La evidencia de los efectos del mantenimiento con heroína en comparación con la metadona no está clara en 2010. [127] Una revisión Cochrane encontró cierta evidencia en consumidores de opioides que no habían mejorado con otros tratamientos. [128] En Suiza, Alemania, los Países Bajos y el Reino Unido, los consumidores de drogas inyectables a largo plazo que no se benefician de la metadona y otras opciones de medicación pueden ser tratados con heroína inyectable que se administra bajo la supervisión de personal médico. [129] Otros países donde está disponible son España, Dinamarca, Bélgica, Canadá y Luxemburgo. [130] La dihidrocodeína, tanto en forma de liberación prolongada como de liberación inmediata, también se utiliza a veces para el tratamiento de mantenimiento como alternativa a la metadona o la buprenorfina en algunos países europeos. [131] La dihidrocodeína es un agonista opioide. [132] Puede utilizarse como tratamiento de segunda línea. [133] Una revisión sistemática de 2020 encontró evidencia de baja calidad de que la dihidrocodeína puede no ser más efectiva que otras intervenciones farmacológicas utilizadas habitualmente para reducir el consumo de opiáceos ilícitos. [134] Una morfina de liberación prolongada confiere una posible reducción del uso de opioides y con menos síntomas depresivos pero, en general, más efectos adversos en comparación con otras formas de opioides de acción prolongada. No se encontró que la retención en el tratamiento fuera significativamente diferente. [135] Se utiliza en Suiza y más recientemente en Canadá. [136]
Las mujeres embarazadas con trastorno por consumo de opioides también pueden recibir tratamiento con metadona, naltrexona o buprenorfina. [137] La buprenorfina parece estar asociada con resultados más favorables en comparación con la metadona para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (OUD, por sus siglas en inglés) durante el embarazo. Los estudios muestran que la buprenorfina está relacionada con menores riesgos de parto prematuro, mayor peso al nacer y mayor circunferencia de la cabeza sin mayor daño. [138] En comparación con la metadona, consistentemente produce una mejora en el peso al nacer y la edad gestacional, aunque estos hallazgos deben interpretarse con precaución debido a posibles sesgos. [139] El uso de buprenorfina también se correlaciona con un menor riesgo de resultados neonatales adversos, con riesgos similares de resultados maternos adversos que la metadona. [140] Los bebés nacidos de madres tratadas con buprenorfina generalmente tienen mayor peso al nacer, menos síntomas de abstinencia y una menor probabilidad de parto prematuro. [141] Además, estos bebés a menudo requieren menos tratamiento para el síndrome de abstinencia neonatal y tienen madres que tienen más probabilidades de comenzar el tratamiento en una etapa más temprana del embarazo, lo que lleva a gestaciones más largas y bebés más grandes. [142] Estos hallazgos sugieren que la buprenorfina puede ser una opción más favorable para el tratamiento de OUD durante el embarazo, pero se deben considerar las circunstancias individuales y la disponibilidad del tratamiento.
Paralelamente a la variedad de tratamientos médicos, existen muchas formas de psicoterapia y apoyo comunitario para el tratamiento del OUD. Las principales psicoterapias basadas en evidencia incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de mejora motivacional (MET), el manejo de contingencias (CM) y los programas de doce pasos. El apoyo comunitario, como grupos de apoyo (por ejemplo, Narcóticos Anónimos ) y alojamiento terapéutico para personas con OUD, también es un aspecto importante de la curación. [143] [144]
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma de intervención psicosocial que evalúa sistemáticamente pensamientos, sentimientos y comportamientos sobre un problema y trabaja para desarrollar estrategias de afrontamiento para resolver esos problemas. [145] Esta intervención ha demostrado éxito en muchas afecciones psiquiátricas (p. ej., depresión) y trastornos por uso de sustancias (p. ej., tabaco). [146] Pero el uso de la TCC sola para el OUD ha disminuido debido a la falta de eficacia, y muchos dependen de la terapia con medicamentos o de la terapia con medicamentos con TCC, ya que se descubrió que ambas son más eficaces que la TCC sola. [147] Se ha demostrado que la TCC tiene más éxito en la prevención de recaídas que en el tratamiento del consumo continuo de drogas. [143] Es particularmente conocido por su durabilidad. [148]
La terapia de mejora motivacional (MET) es la forma manualizada de entrevista motivacional (MI). La EM aprovecha la motivación intrínseca de uno para recuperarse a través de la educación, la formulación de estrategias de prevención de recaídas, la recompensa por el cumplimiento de las pautas de tratamiento y el pensamiento positivo para mantener alta la motivación, que se basan en el estatus socioeconómico, el género, la raza, el origen étnico, la orientación sexual y la condición física de una persona. disposición para recuperarse. [147] [149] [150] Al igual que la TCC, la MET por sí sola no ha demostrado una eficacia convincente para el OUD. Existe un mayor apoyo para combinarlo con otras terapias. [148]
La terapia de manejo de contingencias (CMT) emplea principios similares al condicionamiento conductual operante , como el uso de incentivos para alcanzar ciertos objetivos (p. ej., abstinencia verificada, generalmente en forma de pruebas de detección de drogas en orina). [143] Esta forma de psicoterapia tiene el apoyo empírico más fuerte y sólido para el tratamiento de la adicción a las drogas. [143] [148] [151] Se ha demostrado que los clientes ambulatorios han mejorado el cumplimiento, la retención y la abstinencia de la medicación cuando utilizan incentivos basados en vales. [143] [148] Una forma de implementar esto es ofrecer privilegios para llevar a casa para los programas de metadona. A pesar de su eficacia durante el tratamiento, los efectos tienden a disminuir una vez finalizado. Además, la barrera del costo limita su aplicación en la comunidad clínica. [143]
Si bien el tratamiento médico puede ayudar con los síntomas iniciales de la abstinencia de opioides, una vez pasadas las primeras etapas de la abstinencia, un método de atención preventiva a largo plazo es asistir a grupos de 12 pasos como Narcóticos Anónimos (NA). [152] El proceso de 12 pasos de NA se basa en la facilitación de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (AA) y se centra en el apoyo de pares, la autoayuda y la conexión espiritual. Alguna evidencia también respalda el uso de estos programas para adolescentes. [153] Múltiples estudios han demostrado una mayor abstinencia para aquellos en NA en comparación con aquellos que no lo son. [11] [154] [155] [156] Los miembros informan una duración media de abstinencia de 5 años. [156]
Aunque los medicamentos y los tratamientos conductuales son formas eficaces de tratar el OUD, la recaída sigue siendo un problema común. La comunidad médica ha recurrido a tecnologías novedosas y medicinas alternativas tradicionales para encontrar nuevas formas de abordar los problemas de los antojos continuos y el deterioro del funcionamiento ejecutivo. Si bien no se ha llegado a un consenso sobre su eficacia, varias revisiones han mostrado resultados prometedores para el uso de estimulación cerebral no invasiva (NIBS) para reducir los antojos en el OUD. [157] [158] Estos resultados son consistentes con el uso de NIBS para reducir los antojos de otras sustancias. Además, las investigaciones sobre la evidencia anecdótica de psicodélicos como la ibogaína también han demostrado la posibilidad de disminuir los antojos y los síntomas de abstinencia. [159] La ibogaína es ilegal en los EE. UU., pero no está regulada en México, Costa Rica y Nueva Zelanda, donde muchas clínicas la utilizan para el tratamiento de la adicción. [160] Las investigaciones han demostrado un riesgo de mortalidad significativo debido a sus efectos cardiotóxicos y neurotóxicos. [159]
A nivel mundial, el número de personas con dependencia de opioides aumentó de 10,4 millones en 1990 a 15,5 millones en 2010. [7] En 2016, las cifras aumentaron a 27 millones de personas que experimentaron este trastorno. [162] Los trastornos por consumo de opioides provocaron 122.000 muertes en todo el mundo en 2015, [163] frente a 18.000 muertes en 1990. [164] Las muertes por todas las causas aumentaron de 47,5 millones en 1990 a 55,8 millones en 2013. [164] [163]
La actual epidemia de abuso de opioides es la epidemia de drogas más letal en la historia de Estados Unidos. [20] La crisis se puede distinguir por oleadas de muertes por sobredosis de opioides, según lo descrito por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. [165] La primera ola comenzó en la década de 1990, relacionada con el aumento de las prescripciones de opioides naturales (como codeína y morfina), opioides semisintéticos (oxicodona, hidrocodona, hidromorfona y oximorfona) y opioides sintéticos como la metadona. [166] [165] En los EE. UU., "la tasa de mortalidad por intoxicación por drogas ajustada por edad con analgésicos opioides aumentó de 1,4 a 5,4 muertes por 100.000 habitantes entre 1999 y 2010. [167] La segunda ola data de alrededor de 2010 con el rápido aumento [166] En ese momento, ya había cuatro veces más muertes por sobredosis que en 1999. [167] La tasa de mortalidad por intoxicación por drogas con heroína, ajustada por edad, se duplicó de 0,7 a 1,4 muertes por cada 100.000 personas. entre 1999 y 2011 y luego continuó aumentando a 4,1 en 2015. [168] La tercera ola de muertes por sobredosis comenzó en 2013, relacionada con opioides sintéticos, en particular el fentanilo producido ilícitamente. [166] Si bien el mercado ilícito de fentanilo ha cambiado continuamente, el La droga se vende generalmente como adulterante en la heroína. Las investigaciones sugieren que el rápido aumento del fentanilo en el mercado de opioides ilícitos se debe en gran medida al lado de la oferta y se remonta a 2006. La disminución de la pureza de la heroína, la competencia por el mayor acceso a los medicamentos recetados y la difusión del "Método Siegfried" (un método relativamente simple y rentable de producción de fentanilo) fueron factores importantes en la inclusión del fentanilo en sus productos por parte de los proveedores ambulantes. [169] [170] La cuarta ola actual, que comenzó en 2016, se ha caracterizado por una sobredosis de múltiples sustancias debido a opioides sintéticos como el fentanilo mezclado con estimulantes como la metanfetamina o la cocaína. [171] [172] En 2010, alrededor del 0,5% de las muertes relacionadas con opioides se atribuyeron a la mezcla con estimulantes. Esta cifra se multiplicó por más de 50 en 2021, cuando alrededor de un tercio de las muertes relacionadas con opioides, o 34.000, involucraron el uso de estimulantes. [172]
En 2017, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) anunció una emergencia de salud pública debido a un aumento en el uso indebido de opioides. [173] La administración introdujo un marco estratégico llamado Estrategia de Cinco Puntos sobre Opioides, que incluye brindar acceso a servicios de recuperación, aumentar la disponibilidad de agentes reversores de sobredosis, financiar el uso indebido de opioides y la investigación del dolor, cambiar los tratamientos de las personas que controlan el dolor y actualizar la información pública. informes de salud relacionados con la lucha contra el uso indebido de drogas opioides. [173] [174]
La epidemia estadounidense de la década de 2000 está relacionada con una serie de factores. [15] Las tasas de uso y dependencia de opioides varían según la edad, el sexo, la raza y el nivel socioeconómico. [15] Con respecto a la raza, se cree que la discrepancia en las muertes se debe a una interacción entre la prescripción médica y la falta de acceso a la atención médica y a ciertos medicamentos recetados. [15] Los hombres corren mayor riesgo de uso y dependencia de opioides que las mujeres, [175] [176] y los hombres también representan más sobredosis de opioides que las mujeres, aunque esta brecha se está cerrando. [175] Las mujeres tienen más probabilidades de que les receten analgésicos, de que les den dosis más altas, de que los utilicen durante períodos más prolongados y de que se vuelvan dependientes de ellos más rápidamente. [177]
Las muertes por consumo de opioides también tienden a sesgarse a edades más avanzadas que las muertes por consumo de otras drogas ilícitas. [176] [178] [179] Esto no refleja el uso de opioides en su conjunto, que incluye a los más jóvenes. Las sobredosis de opioides son mayores entre personas de entre 40 y 50 años, [179] en contraste con las sobredosis de heroína, que son más altas entre personas de entre 20 y 30 años. [178] Las personas de 21 a 35 años representan el 77 Porcentaje de personas que inician tratamiento por trastorno por consumo de opioides, [180] pero la edad promedio en la que se consumieron analgésicos recetados por primera vez fue de 21,2 años en 2013. [181] Entre la clase media, los medios para adquirir fondos incluyen el abuso financiero de las personas mayores y los pagos internacionales. Los comerciantes notaron una falta de aplicación de la ley en sus estafas de transacciones en todo el Caribe. [182]
Desde 2018, con la aprobación por parte del gobierno federal de la Ley SUPPORT (Ley de Prevención de Trastornos por Uso de Sustancias que Promueve la Recuperación y el Tratamiento de Opioides para Pacientes y Comunidades), se han levantado las restricciones federales sobre el uso de metadona para pacientes que reciben Medicare. [183] Desde marzo de 2020, como resultado de la pandemia de COVID-19 , la buprenorfina se puede dispensar mediante telemedicina en los EE. UU. [184] [185]
En octubre de 2021, la gobernadora de Nueva York, Kathy Hochul, firmó una legislación para combatir la crisis de opioides. Esto incluyó el establecimiento de un programa para el uso de tratamiento del trastorno por uso de sustancias asistido por medicamentos para personas encarceladas en centros penitenciarios estatales y locales, la despenalización de la posesión y venta de agujas y jeringas hipodérmicas, el establecimiento de un directorio en línea para distribuidores de antagonistas de opioides y la ampliación del número de delitos elegibles cometidos por personas con un trastorno por uso de sustancias que pueden considerarse para su derivación a un programa de tratamiento por uso de sustancias. [186] Hasta que se firmaron estas leyes, los neoyorquinos encarcelados no tenían acceso confiable a un tratamiento asistido con medicamentos y la posesión de jeringas seguía siendo un delito menor de clase A a pesar de que Nueva York autorizaba y financiaba programas de acceso e intercambio de jeringas. [187] Esta legislación reconoce las formas en que las leyes del estado de Nueva York han contribuido a las muertes por opioides: en 2020, más de 5112 personas murieron por sobredosis en el estado de Nueva York, con 2192 muertes en la ciudad de Nueva York. [188]
A partir de 2023, la Eliminación de Exenciones (Ley MAT), como parte de la Sección 1262 de la Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2023 (o "Proyecto de Ley Ómnibus"), eliminó el requisito federal para que los proveedores médicos obtengan una exención para recetar buprenorfina, en un intento. para aumentar el acceso al tratamiento de OUD. [102] Antes de este proyecto de ley, los profesionales debían recibir una exención de la Ley de Tratamiento de Adicción a las Drogas de 2000 (DATA), también conocida como "exención x", antes de recetar buprenorfina. Ahora tampoco hay límite para la cantidad de pacientes a quienes un proveedor puede recetar buprenorfina para el OUD. [102]
![Muertes anuales en Estados Unidos por todas las drogas opioides. En esta cifra se incluyen los analgésicos opioides, junto con la heroína y los opioides sintéticos ilícitos.[189]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/cb/NIDA_overdose_deaths.png/1280px-NIDA_overdose_deaths.png)
![Muertes anuales en Estados Unidos por categoría de droga.[189]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/84/NIDA_overdose_all.png/1280px-NIDA_overdose_all.png)
![Muertes anuales por sobredosis de opioides en EE. UU. relacionadas con opioides recetados. Los productos sintéticos distintos de la metadona son una categoría dominada por el fentanilo adquirido ilegalmente y han sido excluidos.[190]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b3/NIDA_overdose_prescription.png/1280px-NIDA_overdose_prescription.png)
![Muertes anuales por sobredosis de opioides en Estados Unidos relacionadas con heroína.[190]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/92/NIDA_overdose_heroin.png/1280px-NIDA_overdose_heroin.png)
![Muertes anuales por sobredosis de opioides en Estados Unidos relacionadas con psicoestimulantes (principalmente metanfetamina).[190]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/78/NIDA_overdose_stimulants.png/1280px-NIDA_overdose_stimulants.png)
La investigación epidemiológica ha demostrado que la pandemia de COVID-19 aceleró la crisis de los opioides. [170] [191] [192] La tendencia general de los datos sobre sobredosis de opioides ha mostrado una meseta en las muertes alrededor de 2017-18, con un aumento repentino y agudo en 2019 atribuido principalmente a opioides sintéticos como el fentanilo. [190] En 2020, hubo 93 400 sobredosis de drogas en los EE. UU., de las cuales >73 % (aproximadamente 69 000) se debieron a sobredosis de opioides. [193] Una revisión de JAMA realizada por Gomes et al. mostró que los años estimados de pérdida de vida (YLL) debido a la toxicidad de los opioides en los EE. UU. aumentaron en un 276%. Este aumento se sintió particularmente entre las personas de 15 a 19 años, cuyos AVP aumentaron casi tres veces. Los adultos varones más jóvenes tuvieron el mayor tamaño del efecto. [192] Otras revisiones de datos sobre opioides de EE. UU. y Canadá que coincidieron con la aparición de COVID-19 sugirieron aumentos significativos en la utilización de medicamentos de emergencia relacionados con los opioides, una mayor positividad para los opioides y, sorprendentemente, ningún cambio o una disminución en la dispensación de naloxona. [194]
La telesalud jugó un papel importante en el acceso al tratamiento de OUD y la legislación sobre telesalud continúa evolucionando. Un estudio de beneficiarios de Medicare con OUD de nueva aparición mostró que aquellos que recibieron servicios de telesalud tenían un 33% menos de riesgo de muerte por sobredosis. [195] También se ha demostrado que los grupos minoritarios, como los estadounidenses negros e hispanos, se benefician del mayor acceso debido a los programas de telesalud introducidos durante la pandemia, a pesar de las crecientes brechas de disparidad en otros resultados relacionados con el OUD. [196] La DEA y el HHS han ampliado la flexibilidad de la telemedicina con respecto a la prescripción de sustancias controladas como la buprenorfina para el OUD hasta el 31 de diciembre de 2024. [197]
El uso indebido de opiáceos se ha registrado al menos desde el año 300 a.C. La mitología griega describe Nepenthe (en griego "libre de dolor") y cómo fue utilizada por el héroe de la Odisea. Los opioides se han utilizado en el Cercano Oriente durante siglos. La purificación y aislamiento de los opiáceos se produjo a principios del siglo XIX. [28]
El levacetilmetadol se utilizaba anteriormente para tratar la dependencia de opioides. En 2003, el fabricante del medicamento interrumpió la producción. No hay versiones genéricas disponibles. LAAM produjo efectos duraderos, lo que permitió a la persona que recibía el tratamiento visitar una clínica sólo tres veces por semana, en lugar de diariamente como con metadona. [198] En 2001, el levacetilmetadol fue retirado del mercado europeo debido a informes de trastornos del ritmo ventricular potencialmente mortales . [199] En 2003, Roxane Laboratories, Inc. suspendió Orlaam en los Estados Unidos. [200]
Adicción: Término utilizado para indicar la etapa crónica más grave del trastorno por uso de sustancias, en la que hay una pérdida sustancial de autocontrol, como lo indica el consumo compulsivo de drogas a pesar del deseo de dejar de tomarlas.
En el DSM-5, el término adicción es sinónimo de la clasificación de trastorno grave por consumo de sustancias.
A pesar de la importancia de numerosos factores psicosociales, en esencia, la adicción a las drogas implica un proceso biológico.
Específicamente, los opiáceos en varias regiones del SNC, incluida la NAc, y la cocaína de manera más selectiva en la NAc inducen la expresión de ciertas isoformas de adenilil ciclasa y subunidades de PKA a través del factor de transcripción CREB, y estas adaptaciones transcripcionales cumplen una función homeostática para oponerse a la acción del fármaco.
En ciertas regiones del cerebro, como el locus coeruleus, estas adaptaciones median aspectos de la dependencia física y la abstinencia de opiáceos, mientras que en NAc median la tolerancia a la recompensa y la dependencia que impulsa una mayor autoadministración de drogas.
