La colangitis ascendente , también conocida como colangitis aguda o simplemente colangitis , es una inflamación del conducto biliar , generalmente causada por bacterias que ascienden desde su unión con el duodeno (primera parte del intestino delgado ). Suele ocurrir si el conducto biliar ya está parcialmente obstruido por cálculos biliares . [1] [2]
La colangitis puede ser potencialmente mortal y se considera una emergencia médica . [1] Los síntomas característicos incluyen decoloración amarillenta de la piel o el blanco de los ojos , fiebre , dolor abdominal y, en casos graves, presión arterial baja y confusión . El tratamiento inicial es con líquidos intravenosos y antibióticos , pero a menudo hay un problema subyacente (como cálculos biliares o estrechamiento del conducto biliar) para el cual pueden ser necesarias más pruebas y tratamientos, generalmente en forma de endoscopia para aliviar la obstrucción del conducto biliar. [1] [3] La palabra proviene del griego chol -, bilis + ang -, vaso + - itis , inflamación .
Una persona con colangitis puede quejarse de dolor abdominal (particularmente en el cuadrante superior derecho del abdomen ), fiebre , escalofríos (temblores incontrolables) y una sensación de inquietud ( malestar ). Algunas personas pueden presentar ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos). [1]
Los hallazgos del examen físico incluyen típicamente ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho. [1] La tríada de Charcot es un conjunto de tres hallazgos comunes en la colangitis: dolor abdominal, ictericia y fiebre. [4] En el pasado se suponía que esto estaba presente en el 50-70% de los casos, aunque más recientemente se ha informado que la frecuencia es del 15-20%. [1] La pentada de Reynolds incluye los hallazgos de la tríada de Charcot con la presencia de choque séptico y confusión mental . [5] Esta combinación de síntomas indica empeoramiento de la condición y desarrollo de sepsis , y se observa con menos frecuencia todavía. [1] [2]
En los ancianos, la presentación puede ser atípica; pueden colapsar directamente debido a la sepsis sin mostrar primero características típicas. [2] Aquellos con un stent permanente en el conducto biliar (ver a continuación) pueden no desarrollar ictericia. [2]
La obstrucción de la vía biliar, que suele estar presente en la colangitis aguda, se debe generalmente a cálculos biliares . Sin embargo, entre el 10 y el 30% de los casos se deben a otras causas, como una estenosis benigna (estrechamiento de la vía biliar sin un tumor subyacente), un daño postoperatorio o una estructura alterada de las vías biliares, como un estrechamiento en el sitio de una anastomosis (conexión quirúrgica), diversos tumores ( cáncer de la vía biliar , cáncer de vesícula biliar , cáncer de la ampolla de Vater , cáncer de páncreas , cáncer de duodeno ), organismos anaerobios como Clostridium y Bacteroides (especialmente en ancianos y en aquellos que se han sometido a una cirugía previa del sistema biliar ). [1]
Los parásitos que pueden infectar el hígado y los conductos biliares pueden causar colangitis; estos incluyen el gusano redondo Ascaris lumbricoides y los trematodos hepáticos Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini y Opisthorchis felineus . [6] En personas con SIDA , se sabe que una gran cantidad de organismos oportunistas causan colangiopatía por SIDA , pero el riesgo ha disminuido rápidamente desde la introducción de un tratamiento eficaz contra el SIDA . [1] [7] La colangitis también puede complicar los procedimientos médicos que involucran el conducto biliar, especialmente la CPRE. Para prevenir esto, se recomienda que quienes se sometan a una CPRE por cualquier indicación reciban antibióticos profilácticos (preventivos). [3] [8]
La presencia de un stent biliar permanente (por ejemplo, en el cáncer de páncreas) aumenta ligeramente el riesgo de colangitis, pero a menudo se necesitan stents de este tipo para mantener el conducto biliar permeable bajo presión externa. [1]
La bilis es producida por el hígado, y sirve para eliminar el colesterol y la bilirrubina del cuerpo, así como para emulsionar las grasas para hacerlas más solubles en agua y ayudar en su digestión. La bilis es formada en el hígado por los hepatocitos (células del hígado) y excretada en el conducto hepático común . Parte de la bilis se almacena en la vesícula biliar debido a la contrapresión (ejercida por el esfínter de Oddi ), y puede ser liberada en el momento de la digestión. La vesícula biliar también concentra la bilis absorbiendo agua y sales disueltas de ella. Toda la bilis llega al duodeno (primera parte del intestino delgado) a través del conducto biliar común y la ampolla de Vater . El esfínter de Oddi, ubicado en la unión de la ampolla de Vater y el duodeno, es un músculo circular que controla la liberación tanto de la bilis como de las secreciones pancreáticas en el tracto digestivo. [1]
El árbol biliar normalmente está relativamente libre de bacterias debido a ciertos mecanismos de protección. El esfínter de Oddi actúa como una barrera mecánica. El sistema biliar normalmente tiene baja presión (8 a 12 cmH2O ) [ 9] y permite que la bilis fluya libremente a través de él. El flujo continuo de bilis hacia adelante en el conducto expulsa las bacterias, si están presentes, hacia el duodeno y no permite el establecimiento de una infección. La constitución de bilis ( sales biliares [1] e inmunoglobulina [2] secretadas por el epitelio del conducto biliar) también tiene un papel protector.
La contaminación bacteriana por sí sola en ausencia de obstrucción no suele provocar colangitis. [2] Sin embargo, el aumento de la presión dentro del sistema biliar (por encima de 20 cmH2O ) [ 10] resultante de la obstrucción en el conducto biliar ensancha los espacios entre las células que recubren el conducto, lo que pone la bilis contaminada por bacterias en contacto con el torrente sanguíneo. También afecta negativamente a la función de las células de Kupffer , que son células macrófagas especializadas que ayudan a evitar que las bacterias entren en el sistema biliar. Finalmente, el aumento de la presión biliar disminuye la producción de inmunoglobulinas IgA en la bilis. [11] Esto produce bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) y da lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que comprende fiebre (a menudo con escalofríos ), taquicardia , aumento de la frecuencia respiratoria y aumento del recuento de glóbulos blancos; el SIRS en presencia de infección sospechada o confirmada se denomina sepsis . [1] La obstrucción biliar en sí misma perjudica al sistema inmunológico y perjudica su capacidad para combatir infecciones, al perjudicar la función de ciertas células del sistema inmunológico ( granulocitos neutrófilos ) y modificar los niveles de hormonas inmunes ( citocinas ). [1]
En la colangitis ascendente, se supone que los organismos migran hacia atrás por el conducto biliar como resultado de una obstrucción parcial y una disminución de la función del esfínter de Oddi. [1] Otras teorías sobre el origen de las bacterias, como a través de la vena porta o la transmigración desde el colon , se consideran menos probables. [1]
Los análisis de sangre de rutina muestran características de inflamación aguda ( recuento elevado de glóbulos blancos y nivel elevado de proteína C reactiva ) y, por lo general, pruebas de función hepática (PFH) anormales. En la mayoría de los casos, las PFH serán compatibles con obstrucción: bilirrubina elevada , fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa . Sin embargo, en las primeras etapas, la presión sobre las células hepáticas puede ser la característica principal y las pruebas se parecerán a las de la hepatitis , con elevaciones de la alanina transaminasa y la aspartato transaminasa . [1]
En las personas con fiebre y signos de infección aguda, se suelen realizar hemocultivos , que permiten identificar las bacterias que causan la infección en el 36% de los casos [12] , generalmente después de 24 a 48 horas de incubación. También se puede enviar bilis para cultivo durante la CPRE (véase más adelante). Las bacterias más comunes asociadas con la colangitis ascendente son los bacilos gramnegativos : Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%) y Enterobacter (5-10%). De los cocos grampositivos , Enterococcus causa el 10-20%. [13]
Dado que la colangitis ascendente suele producirse en el contexto de una obstrucción del conducto biliar, se pueden emplear diversas formas de diagnóstico por imágenes para identificar el sitio y la naturaleza de esta obstrucción. La primera investigación suele ser la ecografía , ya que es la más fácilmente disponible. [1] La ecografía puede mostrar dilatación del conducto biliar e identifica el 38% de los cálculos del conducto biliar; es relativamente deficiente para identificar cálculos más abajo en el conducto biliar. La ecografía puede ayudar a distinguir entre colangitis y colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), que tiene síntomas similares a la colangitis pero se ve de forma diferente en la ecografía. [14] Una prueba mejor es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que utiliza imágenes por resonancia magnética (IRM); esta tiene una sensibilidad comparable a la CPRE. [14] Sin embargo, los cálculos más pequeños aún pueden pasarse por alto en la CPRM dependiendo de la calidad de las instalaciones del hospital. [1]
La prueba de referencia para la obstrucción biliar sigue siendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Esto implica el uso de la endoscopia (pasar un tubo a través de la boca hasta el esófago , el estómago y de allí al duodeno ) para pasar una pequeña cánula hasta el conducto biliar. En ese punto, se inyecta radiocontraste para opacificar el conducto y se toman radiografías para obtener una impresión visual del sistema biliar. En la imagen endoscópica de la ampolla, a veces se puede ver una ampolla protuberante de un cálculo biliar impactado en el conducto biliar común o la extrusión franca de pus del orificio del conducto biliar común. En las imágenes de rayos X (conocidas como colangiogramas ), los cálculos biliares son visibles como áreas no opacificadas en el contorno del conducto. Para fines de diagnóstico, la CPRE ahora generalmente ha sido reemplazada por la CPRM. La CPRE solo se usa de primera línea en pacientes gravemente enfermos en los que no es aceptable la demora para las pruebas diagnósticas; Sin embargo, si el índice de sospecha de colangitis es alto, generalmente se realiza una CPRE para lograr el drenaje del conducto biliar común obstruido. [1]
Si se sospechan otras causas además de los cálculos biliares (como un tumor ), se puede realizar una tomografía computarizada y una ecografía endoscópica (EUS) para identificar la naturaleza de la obstrucción. La EUS se puede utilizar para obtener una biopsia (muestra de tejido) de masas sospechosas. [1] La EUS también puede reemplazar la CPRE diagnóstica para la enfermedad litiásica, aunque esto depende de la disponibilidad local. [3]
La colangitis requiere ingreso hospitalario. Se administran líquidos intravenosos , especialmente si la presión arterial es baja, y se inician antibióticos . El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro suele ser necesario hasta que se sepa con certeza qué patógeno está causando la infección y a qué antibióticos es sensible. Las combinaciones de penicilinas y aminoglucósidos se utilizan ampliamente, aunque se ha demostrado que la ciprofloxacina es eficaz en la mayoría de los casos y puede preferirse a los aminoglucósidos debido a sus menores efectos secundarios. A menudo se agrega metronidazol para tratar específicamente los patógenos anaeróbicos, especialmente en aquellos que están muy enfermos o en riesgo de infecciones anaeróbicas. Los antibióticos se continúan durante 7 a 10 días. [1] También pueden requerirse medicamentos que aumentan la presión arterial ( vasopresores ) para contrarrestar la presión arterial baja. [2]
El tratamiento definitivo de la colangitis es el alivio de la obstrucción biliar subyacente. [1] Esto suele posponerse hasta 24-48 horas después del ingreso, cuando el paciente está estable y ha mostrado cierta mejoría con antibióticos, pero puede ser necesario hacerlo como una emergencia en caso de deterioro continuo a pesar del tratamiento adecuado, [1] o si los antibióticos no son efectivos para reducir los signos de infección (lo que sucede en el 15% de los casos). [2] [3]
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método más común para desbloquear el conducto biliar. Esto implica una endoscopia (pasar un tubo de fibra óptica a través del estómago hasta el duodeno), la identificación de la ampolla de Vater y la inserción de un pequeño tubo en el conducto biliar. Por lo general, se realiza una esfinterotomía (hacer un corte en el esfínter de Oddi) para facilitar el flujo de bilis desde el conducto y permitir la inserción de instrumentos para extraer los cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común ; alternativamente o adicionalmente, el orificio del conducto biliar común se puede dilatar con un balón. [15] Los cálculos se pueden extraer mediante succión directa o utilizando varios instrumentos, incluidos globos y cestas para rastrear el conducto biliar con el fin de atraer los cálculos hacia el duodeno. Las obstrucciones causadas por cálculos más grandes pueden requerir el uso de un instrumento conocido como litotriptor mecánico para triturar el cálculo antes de su extracción. [16] Los cálculos obstructivos que son demasiado grandes para ser extraídos o rotos mecánicamente por CPRE pueden ser manejados por litotricia extracorpórea por ondas de choque . Esta técnica utiliza ondas de choque acústicas administradas fuera del cuerpo para romper los cálculos. [17] Una técnica alternativa para eliminar cálculos obstructivos muy grandes es la litotricia electrohidráulica, donde se inserta un pequeño endoscopio conocido como colangioscopio por CPRE para visualizar directamente el cálculo. Una sonda utiliza electricidad para generar ondas de choque que rompen el cálculo obstructivo. [18] En raras ocasiones, se requiere una exploración quirúrgica del conducto biliar común (denominada coledocotomía), que se puede realizar con laparoscopia , para eliminar el cálculo. [19]
Las áreas estrechas pueden ser puenteadas por un stent , un tubo hueco que mantiene el conducto abierto. Los stents plásticos removibles se utilizan en la enfermedad de cálculos biliares no complicada, mientras que los stents metálicos autoexpandibles permanentes con una vida útil más larga se utilizan si la obstrucción se debe a la presión de un tumor como el cáncer de páncreas . Se puede dejar un drenaje nasobiliar; este es un tubo de plástico que pasa desde el conducto biliar a través del estómago y la nariz y permite el drenaje continuo de la bilis en un receptáculo. Es similar a una sonda nasogástrica , pero pasa directamente al conducto biliar común y permite realizar colangiografías radiográficas seriadas para identificar la mejoría de la obstrucción. La decisión sobre cuál de los tratamientos mencionados anteriormente aplicar generalmente se basa en la gravedad de la obstrucción, los hallazgos en otros estudios de imagen y si el paciente ha mejorado con el tratamiento con antibióticos. [1] Algunos tratamientos pueden resultar inseguros si la coagulación sanguínea está alterada, ya que el riesgo de sangrado (especialmente por esfinterotomía) aumenta con el uso de medicamentos como el clopidogrel (que inhibe la agregación plaquetaria ) o si el tiempo de protrombina se prolonga significativamente. En caso de un tiempo de protrombina prolongado, se puede administrar vitamina K o plasma fresco congelado para reducir el riesgo de sangrado. [1]
En los casos en que una persona está demasiado enferma para tolerar la endoscopia o cuando un abordaje endoscópico retrógrado no logra acceder a la obstrucción, se puede realizar una colangiografía transhepática percutánea (PTC) para evaluar el sistema biliar para la colocación de un drenaje biliar percutáneo (PBD). [20] [3] Esto suele ser necesario en el caso de una estenosis proximal o una anastomosis bilioentérica (una conexión quirúrgica entre el conducto biliar y el intestino delgado, como el duodeno o el yeyuno ). [2] Una vez que se obtiene el acceso a través de la estenosis, se puede realizar una dilatación con balón y los cálculos se pueden barrer hacia el duodeno. [20] Debido a las posibles complicaciones de la colocación del drenaje biliar percutáneo y la necesidad de un mantenimiento regular del drenaje, [2] un abordaje retrógrado a través de una CPRE sigue siendo la terapia de primera línea. [1]
No todos los cálculos biliares implicados en la colangitis ascendente se originan en realidad en la vesícula biliar, pero la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) generalmente se recomienda en personas que han sido tratadas por colangitis debido a enfermedad de cálculos biliares. Esto generalmente se retrasa hasta que todos los síntomas se hayan resuelto y la CPRE o la CPRM hayan confirmado que el conducto biliar está libre de cálculos biliares. [1] [2] [3] Aquellos que no se someten a una colecistectomía tienen un mayor riesgo de dolor biliar recurrente, ictericia, nuevos episodios de colangitis y necesidad de otra CPRE o colecistostomía; el riesgo de muerte también aumenta significativamente. [21]
La colangitis aguda conlleva un riesgo significativo de muerte, siendo la principal causa el shock irreversible con insuficiencia orgánica múltiple (una posible complicación de infecciones graves). [7] Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento han llevado a una reducción de la mortalidad: antes de 1980, la tasa de mortalidad era superior al 50%, pero después de 1980 fue del 10-30%. [7] Los pacientes con signos de insuficiencia orgánica múltiple tienen probabilidades de morir a menos que se sometan a un drenaje biliar temprano y un tratamiento con antibióticos sistémicos. Otras causas de muerte después de una colangitis grave incluyen la insuficiencia cardíaca y la neumonía . [22]
Los factores de riesgo que indican un mayor riesgo de muerte incluyen edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de cirrosis hepática , estrechamiento biliar debido a cáncer , lesión renal aguda y presencia de abscesos hepáticos . [23] Las complicaciones posteriores a una colangitis grave incluyen insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (incapacidad del sistema respiratorio para oxigenar la sangre y/o eliminar dióxido de carbono), ritmos cardíacos anormales , infección de la herida, neumonía , sangrado gastrointestinal e isquemia miocárdica (falta de flujo sanguíneo al corazón, lo que lleva a ataques cardíacos ). [22]
En el mundo occidental, alrededor del 15% de todas las personas tienen cálculos biliares en la vesícula biliar, pero la mayoría no lo saben y no presentan síntomas. A lo largo de diez años, el 15-26% tendrá uno o más episodios de cólico biliar (dolor abdominal debido al paso de los cálculos biliares a través del conducto biliar hacia el tracto digestivo), y el 2-3% desarrollará complicaciones de obstrucción: pancreatitis aguda , colecistitis o colangitis aguda. [3] La prevalencia de la enfermedad de cálculos biliares aumenta con la edad y el índice de masa corporal (un marcador de obesidad ). Sin embargo, el riesgo también aumenta en aquellos que pierden peso rápidamente (por ejemplo, después de una cirugía de pérdida de peso ) debido a alteraciones en la composición de la bilis que la hace propensa a formar cálculos. Los cálculos biliares son ligeramente más comunes en mujeres que en hombres, y el embarazo aumenta aún más el riesgo. [24]
El Dr. Jean-Martin Charcot , que trabajaba en el Hospital Salpêtrière de París, Francia, es reconocido por los primeros informes de colangitis, así como por su tríada homónima, en 1877. [4] Se refirió a la condición como "fiebre hepática" ( fièvre hépatique ). [4] [7] El Dr. Benedict M. Reynolds, un cirujano estadounidense, reavivó el interés en la condición en su informe de 1959 con su colega el Dr. Everett L. Dargan, y formuló la péntada que lleva su nombre. [5] Siguió siendo una condición generalmente tratada por cirujanos, con exploración del conducto biliar y escisión de cálculos biliares, hasta el ascenso de la CPRE en 1968. [25] La CPRE generalmente es realizada por especialistas en medicina interna o gastroenterología. En 1992 se demostró que la CPRE era generalmente más segura que la intervención quirúrgica en la colangitis ascendente. [26]
