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Síndrome de Turner

El síndrome de Turner ( TS ), también conocido como 45,X o 45,X0 , es un trastorno genético en el que las células tienen solo un cromosoma X o les falta parcialmente un cromosoma X ( monosomía del cromosoma sexual ), lo que lleva a la eliminación total o parcial de las regiones pseudoautosómicas (PAR1, PAR2) en el cromosoma X afectado. [2] [6] [7] La ​​mayoría de las personas tienen dos cromosomas sexuales (XX o XY). La anomalía cromosómica a menudo está presente en solo algunas células, en cuyo caso se conoce como síndrome de Turner con mosaicismo . [7] [8] El 45,X0 con mosaicismo puede ocurrir en hombres o mujeres, [9] pero el síndrome de Turner sin mosaicismo solo ocurre en mujeres. [2] [6] Los signos y síntomas varían entre los afectados. [1] A menudo, al nacer se observa un cuello corto y palmeado , orejas de implantación baja , línea de cabello baja en la parte posterior del cuello, baja estatura y manos y pies hinchados . [1] Por lo general, las personas afectadas no desarrollan períodos menstruales ni senos sin tratamiento hormonal y no pueden tener hijos sin tecnología reproductiva . [1] Los defectos cardíacos , la diabetes y el hipotiroidismo ocurren en el trastorno con más frecuencia que el promedio. [1] La mayoría de las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal; sin embargo, muchas tienen problemas con la visualización espacial que pueden ser necesarios para aprender matemáticas . [1] Los problemas de visión y audición también ocurren con más frecuencia que el promedio. [7]

El síndrome de Turner no suele ser hereditario , sino que se produce durante la formación de las células reproductivas en un progenitor o en la división celular temprana durante el desarrollo . [10] [11] No se conocen riesgos ambientales y la edad de la madre no influye. [10] [12] Aunque la mayoría de las personas tienen 46 cromosomas, las personas con síndrome de Turner suelen tener 45 en algunas o todas las células. [6] En los casos de mosaicismo, los síntomas suelen ser menos frecuentes y posiblemente no se produzca ninguno. [13] El diagnóstico se basa en signos físicos y pruebas genéticas . [3]

No se conoce cura para el síndrome de Turner. [14] El tratamiento puede ayudar con los síntomas. [14] Las inyecciones de hormona de crecimiento humana durante la infancia pueden aumentar la estatura en la edad adulta. [14] La terapia de reemplazo de estrógeno puede promover el desarrollo de los senos y las caderas. [14] A menudo se requiere atención médica para controlar otros problemas de salud con los que se asocia el síndrome de Turner. [14]

El síndrome de Turner se presenta en una de cada 2.000 [4] y una de cada 5.000 mujeres al nacer. [5] Todas las regiones del mundo y todas las culturas se ven afectadas por igual. [10] Generalmente, las personas con síndrome de Turner tienen una esperanza de vida más corta, principalmente debido a problemas cardíacos y diabetes. [7] El endocrinólogo estadounidense Henry Turner describió por primera vez la afección en 1938. [15] En 1964, se determinó que se debía a una anomalía cromosómica. [15]

Presentación

El síndrome de Turner tiene una serie de impactos físicos y psicológicos, incluyendo baja estatura , defectos cardíacos, cuello membranoso , pubertad tardía o ausente e infertilidad . El fenotipo del síndrome de Turner se ve afectado por mosaicismo , donde las líneas celulares con un solo cromosoma sexual se combinan con aquellas con múltiples. Los individuos con mosaicismo de 45,X0/46,XY pueden ser fenotípicamente masculinos, femeninos o ambiguos, mientras que aquellos con 45,X0/46,XX serán fenotípicamente femeninos. Los pacientes con 45,X0/46,XY no reciben el diagnóstico de síndrome de Turner si son fenotípicamente masculinos. [9] Alrededor del 40%–50% de los casos de síndrome de Turner son verdaderas "monosomía X" con un cariotipo 45,X0, mientras que el resto son mosaicos para otra línea celular, más comúnmente 46,XX, o tienen otras anomalías estructurales del cromosoma X. [16] Las características clásicas del síndrome de Turner, aunque distintivas, pueden ser más raras de lo que se creía anteriormente; el diagnóstico incidental , como en muestras de biobancos o pruebas prenatales para madres mayores, encuentra a muchas niñas y mujeres con pocos signos tradicionales del síndrome de Turner. [17] [18]

Fisiológico

Altura

Comparación de la altura de mujeres con síndrome de Turner completo y en mosaico en comparación con la trisomía X y la población general

El síndrome de Turner se asocia con baja estatura. La estatura media adulta de las mujeres con síndrome de Turner sin terapia con hormona de crecimiento es alrededor de 20 cm (8 pulgadas) más baja que la media de las mujeres de la población general. [19] El mosaicismo afecta la estatura en el síndrome de Turner; una gran muestra de población extraída del Biobanco del Reino Unido encontró que las mujeres con cariotipos 45,X0 tenían una estatura media de 145 cm (4 pies 9 pulgadas), mientras que aquellas con cariotipos 45,X0/46,XX tenían una estatura media de 159 cm (5 pies 2 pulgadas) .+1 ⁄ 2  in). [18] [nota 1] La fuerza de la asociación entre el síndrome de Turner y la baja estatura es tal que la baja estatura idiopática por sí sola es una indicación diagnóstica importante. [16]

El retraso del crecimiento en el síndrome de Turner no comienza al nacer; la mayoría de los neonatos con la afección tienen un peso al nacer en el extremo inferior del rango normal. La altura comienza a retrasarse en la infancia temprana, y se hace evidente un retraso en la velocidad de crecimiento ya a los 18 meses. Cuando las niñas con síndrome de Turner comienzan la escuela, su altura generalmente todavía no es notablemente inusual; la estatura baja marcada se hace evidente en la mitad de la niñez. En preadolescentes y adolescentes no diagnosticados, el retraso del crecimiento puede confundirse con un efecto secundario de la pubertad tardía y tratarse incorrectamente. [7] La ​​estatura baja en el síndrome de Turner y su contrapunto, la estatura alta en las condiciones de polisomía de cromosomas sexuales como el síndrome de Klinefelter , el síndrome XYY y la trisomía X , es causada por el gen homeobox de estatura baja en los cromosomas X e Y. La ausencia de una copia del gen SHOX en la enfermedad de Turner inhibe el crecimiento esquelético, lo que resulta en una estatura baja en general y en un patrón distintivo de malformaciones esqueléticas que incluyen micrognatia (mentón pequeño), cúbito valgo (ángulos anormales del antebrazo) y dedos cortos. [22]

Cuando el síndrome de Turner se diagnostica en la vida temprana, la terapia con hormona de crecimiento puede disminuir el grado de baja estatura. El uso de la terapia con hormona de crecimiento en Turner se originó a partir de una serie de estudios en la década de 1980 que encontraron que aumentaba sustancialmente la altura de las niñas tratadas, en comparación con las predicciones de altura adulta anteriores y las tablas de crecimiento de Turner; [16] el tratamiento con hormona de crecimiento humana parece aumentar la altura adulta esperada en aproximadamente 7 cm (3 pulgadas) [23] de una norma esperada de otro modo de 142 cm (4 pies 8 pulgadas) -147 cm (4 pies 10 pulgadas). [22] [nota 2] En algunos casos, se puede usar oxandrolona , ​​un esteroide con un efecto masculinizante relativamente leve, junto con la hormona del crecimiento. La adición de oxandrolona a un régimen de tratamiento de Turner agrega alrededor de 2 cm (1 pulgada) a la altura final. [23] [25] La oxandrolona se usa con especial frecuencia en niñas diagnosticadas más tarde en su período de crecimiento, debido al impacto reducido de la hormona del crecimiento sola en esta población. Sin embargo, el uso de oxandrolona conlleva el riesgo de retraso en el desarrollo de los senos, profundización de la voz, aumento del vello corporal o clitoromegalia . [16] Los efectos de la terapia con hormona del crecimiento son más fuertes durante el primer año de tratamiento y disminuyen con el tiempo. [26]

Características físicas

Cuello palmeado en una adolescente con síndrome de Turner

Además de la baja estatura, el síndrome de Turner se asocia con una serie de rasgos físicos característicos. Estos incluyen un cuello palmeado, una línea de implantación del cabello baja, un mentón y una mandíbula pequeños, un paladar muy arqueado y un pecho ancho con pezones muy espaciados. [27] El linfedema (hinchazón) de las manos y los pies es común al nacer y, a veces, persiste durante toda la vida. [28] Algunos estigmas de Turner, como el cúbito valgo y los dedos acortados, están relacionados con los efectos de la dosis del gen SHOX . [22]

Varias de las manifestaciones externas del síndrome de Turner se centran en las extremidades, las manos y los pies. El linfedema al nacer es una de las características clásicas del síndrome; aunque a menudo se resuelve durante la infancia, la recurrencia en etapas posteriores de la vida es frecuente, a menudo sin causa aparente. Los casos en los que el cromosoma X retenido se heredó de la madre sufren linfedema con mayor frecuencia que aquellos en los que se heredó del padre. Como consecuencia de los efectos del linfedema en la anatomía de las uñas, las mujeres con síndrome de Turner suelen tener uñas pequeñas e hipoplásicas . [29] Los huesos metacarpianos acortados , en particular el cuarto metacarpiano, son un hallazgo frecuente. [30] La forma corporal de las personas con síndrome de Turner suele ser bastante ancha y robusta, ya que la deficiencia de crecimiento es más pronunciada en la longitud de los huesos que en su anchura. La escoliosis es común en el síndrome de Turner y se observa en el 40% de las niñas sin tratamiento con hormona de crecimiento. [31]

Las características faciales asociadas con el síndrome de Turner incluyen orejas prominentes, una línea de cabello baja, un cuello palmeado, un mentón pequeño con maloclusión dental y fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo (la abertura entre los párpados). Se cree que están relacionadas con el linfedema durante el período fetal, específicamente con la presencia y reabsorción del exceso de líquidos en la región de la cabeza y el cuello. [16] El cuello palmeado es un rasgo particularmente distintivo del síndrome de Turner, que conduce a muchos diagnósticos neonatales. [32] La etiología subyacente del cuello palmeado está relacionada con problemas de flujo sanguíneo prenatal, e incluso en poblaciones sin Turner tiene amplias consecuencias para la salud; la tasa de cardiopatía congénita en el cuello palmeado es 150 veces mayor que en la población general, mientras que la característica también está asociada con una altura reducida y deficiencias menores del desarrollo. [29] Algunas mujeres con síndrome de Turner tienen arrugas faciales prematuras. [16] El acné es menos común en las adolescentes y las mujeres con síndrome de Turner, aunque las razones no están claras. [31]

Un bebé con síndrome de Turner

Otras características físicas relacionadas con la afección incluyen pestañas largas, que a veces incluyen un par adicional de pestañas , y dermatoglifos inusuales (huellas dactilares). Algunas mujeres con síndrome de Turner informan que no pueden crear contraseñas de huellas dactilares debido a dermatoglifos hipoplásicos. [16] Los dermatoglifos inusuales son comunes en las anomalías cromosómicas [33] y en el caso de Turner pueden ser una consecuencia del linfedema fetal. [16] Las cicatrices queloides , o cicatrices hipertróficas elevadas que crecen más allá de los límites de la herida original, están potencialmente asociadas con el síndrome de Turner; sin embargo, la asociación está poco investigada. Aunque el asesoramiento médico tradicional sobre el tema insta al conservadurismo sobre los procedimientos electivos como la perforación de las orejas debido al riesgo de cicatrices graves, las consecuencias reales no están claras. Los queloides en el síndrome de Turner son particularmente frecuentes después de los procedimientos quirúrgicos para reducir la membrana del cuello. [16] [29] El síndrome de Turner se ha asociado con patrones inusuales de crecimiento del cabello, como parches de cabello corto y largo. El vello púbico y axilar suele ser escaso, mientras que el de los brazos y las piernas suele ser espeso. Aunque el vello axilar es reducido en cantidad y grosor, el patrón en el que se implanta en la piel es similar al de los hombres, en lugar de al de las mujeres. [31]

Cardíaco

Válvula aórtica bicúspide

Aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de Turner tienen cardiopatías congénitas . Las cardiopatías congénitas asociadas con el síndrome de Turner incluyen válvulas aórticas bicúspides (30%), coartación de la aorta (15%) y anomalías de las arterias de la cabeza y el cuello. [16] Una complicación rara pero potencialmente mortal de los defectos cardíacos en el síndrome de Turner es la disección aórtica , donde la capa interna de la aorta se abre. La disección aórtica es seis veces más común en mujeres con síndrome de Turner que en la población general y representa el 8% de todas las muertes en el síndrome. El riesgo aumenta sustancialmente para las personas con válvulas aórticas bicúspides, que representan el 95% de los pacientes con disección aórtica en comparación con el 30% de todos los pacientes de Turner, y coartación de la aorta, que representan el 90% y el 15% respectivamente. [34]

La enfermedad de la arteria coronaria comienza más temprano en la vida en las mujeres con síndrome de Turner en comparación con los controles, y la mortalidad por eventos cardíacos es mayor. Se cree que esto es en parte una función de la relación entre el síndrome de Turner y la obesidad ; las mujeres con síndrome de Turner tienen un mayor porcentaje de grasa corporal para su peso que las mujeres del grupo de control, y su baja estatura dificulta el control del peso. Aunque con frecuencia se piensa que la enfermedad de la arteria coronaria es una enfermedad de adultos mayores, las mujeres jóvenes con síndrome de Turner tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad que sus pares 46,XX. Las recomendaciones de tratamiento para las mujeres con síndrome de Turner y enfermedad de la arteria coronaria son las mismas que en la población general, pero como el síndrome de Turner aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, las mujeres con resistencia a la insulina deben sopesar los beneficios del tratamiento profiláctico o temprano con estatinas con el riesgo de diabetes. [16]

Medicina interna

El síndrome de Turner se asocia con una amplia variedad de consideraciones de salud, como problemas hepáticos y renales, obesidad, diabetes e hipertensión . [16] La disfunción hepática es común en mujeres con síndrome de Turner, con un 50-80% que tienen enzimas hepáticas elevadas . [35] La enfermedad del hígado graso no alcohólico aumenta en prevalencia en el síndrome de Turner, probablemente relacionada en parte con las asociaciones de ambas afecciones con la obesidad. Las enfermedades vasculares hepáticas también se observan en el síndrome como un aspecto de los impactos vasculares y cardíacos más amplios del síndrome de Turner. La colangitis biliar primaria es más común en mujeres 45,X0 que 46,XX. Existe una asociación poco clara entre la terapia de reemplazo de estrógenos y la disfunción hepática en el síndrome de Turner; algunos estudios implican que la terapia con estrógenos empeora tales afecciones, mientras que otros implican una mejora. [36]

Uréter duplicado

En ocasiones, en el síndrome de Turner se observan problemas renales, como el riñón en herradura . [35] El riñón en herradura, en el que los riñones se fusionan en forma de U, se presenta en alrededor del 10 % de los casos de Turner, en comparación con menos del 0,5 % de la población general. Se observa un riñón faltante en hasta el 5 % de las personas con síndrome de Turner, en comparación con alrededor del 0,1 % de la población. Un uréter duplicado , en el que dos uréteres drenan un solo riñón, se presenta en hasta el 20-30 % de la población con síndrome de Turner. Las malformaciones renales en el síndrome de Turner pueden ser más comunes en el mosaicismo que en el cariotipo completo 45,X0. [37] Las complicaciones graves de las anomalías renales asociadas con el síndrome de Turner son raras, aunque existe cierto riesgo de problemas como la uropatía obstructiva , en la que se bloquea el flujo de orina desde los riñones. [16]

Las mujeres con síndrome de Turner tienen más probabilidades que el promedio de tener presión arterial alta; hasta un 60% de las mujeres con esta afección son hipertensas. La hipertensión diastólica aislada a menudo precede a la hipertensión sistólica en esta afección y puede desarrollarse a una edad temprana. Los tratamientos para la hipertensión en el síndrome de Turner son los mismos que en la población general. [16]

Aproximadamente entre el 25 y el 80 % de las mujeres con síndrome de Turner tienen algún nivel de resistencia a la insulina y una minoría desarrolla diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes en el síndrome de Turner varía según el cariotipo y parece aumentar por deleciones específicas del brazo corto del cromosoma X (Xp). Un estudio encontró que mientras que un relativamente bajo 9 % de las mujeres con deleciones Xq (brazo largo) tenían diabetes tipo 2, el 18 % de las que tenían cariotipos completos 45,X0 la tenían, así como el 23 % con deleciones Xp. El 43 % de las mujeres con isocromosoma Xq, que carecían del brazo corto y tenían una copia adicional del brazo largo, desarrollaron diabetes tipo 2. [35] Aunque parte del riesgo de diabetes en el síndrome de Turner es una función del control del peso, parte es independiente; las mujeres de la misma edad y peso con insuficiencia ovárica sin síndrome de Turner tienen un riesgo de diabetes menor que en el síndrome de Turner. El tratamiento con hormona del crecimiento juega un papel poco claro en el riesgo de diabetes, al igual que la suplementación con estrógeno. [16]

La asociación entre el síndrome de Turner y otras enfermedades, como el cáncer, no está clara. En general, las mujeres con síndrome de Turner no parecen tener más probabilidades de desarrollar cáncer que las mujeres con cariotipos 46,XX, pero el patrón específico de qué cánceres son de mayor riesgo parece diferir. El riesgo de cáncer de mama parece menor en las mujeres con síndrome de Turner que en las mujeres de control, quizás debido a la disminución de los niveles de estrógeno. Se ha informado de neuroblastoma , un cáncer de la infancia y la primera infancia, en niñas con síndrome de Turner. Los tumores del sistema nervioso, tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico , están sobrerrepresentados entre los cánceres en el síndrome de Turner. [16] Además, alrededor del 5,5% de los individuos con síndrome de Turner tienen un cromosoma marcador supernumerario pequeño (sSMC) adicional y anormal que consiste en parte de un cromosoma Y. Este sSMC que lleva parcialmente el cromosoma Y puede incluir el gen SRY ubicado en el brazo p del cromosoma Y en la banda 11.2 (anotado como Yp11.2). Este gen codifica la proteína del factor determinante del testículo (también conocida como proteína de la región Y determinante del sexo). Las personas con síndrome de Turner con este gen SRY que contiene sSMC tienen un riesgo muy real de desarrollar neoplasias del tejido gonadal como gonadoblastomas y seminomas in situ (también denominados disgerminomas para indicar que este tumor tiene la patología del tumor testicular, seminoma, pero se desarrolla en los ovarios [38] ). En un estudio, 34 niñas con síndrome de Turner sin evidencia evidente de estos tumores se encontraron en una cirugía preventiva que tenían un gonadoblastoma (7 casos), disgerminoma (1 caso) o neoplasia gonadal in situ no específica (1 caso). [39] Las niñas con síndrome de Turner con este sSMC tienen características típicas del síndrome de Turner, excepto una minoría que también tiene hirsutismo y/o agrandamiento del clítoris . [40] Se ha recomendado la extirpación quirúrgica de las gónadas para eliminar la amenaza de desarrollar estas neoplasias asociadas a las células madre escamosas escamosas. [40] [41] [42] Las personas con síndrome de Turner con una célula madre escamosa escamosa que carece del gen SRY no tienen un mayor riesgo de desarrollar estos cánceres. [40] [39]

Sensorio

La pérdida auditiva es común en el síndrome de Turner. Aunque al nacer la audición es generalmente normal, los problemas crónicos del oído medio son frecuentes durante la infancia, lo que puede causar pérdida auditiva conductiva permanente . En la edad adulta, la pérdida auditiva neurosensorial ocurre con más frecuencia que en mujeres 46,XX y a edades más tempranas; aunque los diferentes umbrales de pérdida auditiva dificultan la comparación entre estudios, se encuentra rutinariamente que las mujeres adultas más jóvenes con síndrome de Turner tienen tasas desproporcionadas de problemas auditivos, a veces hasta la mitad de las mujeres de entre 20 y 30 años tienen mala audición. [43] Esta pérdida auditiva es progresiva; a la edad de 40 años, las mujeres con síndrome de Turner tienen una pérdida auditiva equivalente a las mujeres 46,XX de 60 años, en promedio. [44] Los estudios de cohorte implican que la pérdida auditiva puede ser más común en mujeres que también tienen síndrome metabólico . [45] La alta prevalencia de pérdida auditiva neurosensorial en el síndrome de Turner parece estar relacionada con la deficiencia de SHOX . [22]

Los trastornos oculares y visuales también aumentan en prevalencia en el síndrome de Turner. Más de la mitad de las personas con síndrome de Turner tienen algún tipo de trastorno ocular. Esto puede ser una consecuencia de genes compartidos en el cromosoma X tanto en el desarrollo del ojo como del ovario. [46] Casi la mitad de los casos tienen hipermetropía o miopía , generalmente leve. El estrabismo , o desalineación del ojo, ocurre en alrededor de una quinta parte a una tercera parte de las niñas con síndrome de Turner. Al igual que con el estrabismo fuera del contexto de Turner, puede tratarse con gafas, parches o corrección quirúrgica. La esotropía , donde el ojo se gira hacia adentro, es más común que la exotropía , donde se gira hacia afuera. [46] [47] La ​​ptosis , o párpado caído, es una manifestación facial común del síndrome de Turner; generalmente no tiene un impacto apreciable en la visión, pero los casos graves pueden limitar el rango visual y requerir corrección quirúrgica. [46] La tasa de daltonismo rojo-verde en el síndrome de Turner es del 8%, la misma que en los hombres. Esto se debe a que el daltonismo rojo-verde es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X ; en personas con un solo cromosoma X, ya sean hombres normales o mujeres con síndrome de Turner, solo se necesita un solo cromosoma X mutado para que aparezcan los síntomas. El daltonismo rojo-verde puede estar infradiagnosticado en el contexto de Turner, ya que la rareza de la enfermedad en las mujeres reduce la probabilidad de detección y los médicos pueden no relacionar el hecho de que el cariotipo del síndrome de Turner aumenta el riesgo con respecto a la línea de base femenina. [47]

Autoinmune

Las mujeres con síndrome de Turner tienen entre dos y tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos autoinmunes que la población general. Los trastornos autoinmunes específicos relacionados con el síndrome de Turner incluyen la enfermedad de Hashimoto , el vitíligo , la psoriasis y la artritis psoriásica , la alopecia y la enfermedad celíaca . [31] La enfermedad inflamatoria intestinal también es común, [48] mientras que la prevalencia de la diabetes tipo 1 no está clara, aunque parece haber aumentado. [49]

La enfermedad tiroidea es común en el síndrome de Turner. El hipotiroidismo es prevalente; entre el 30% y el 50% de las mujeres con síndrome de Turner tienen enfermedad de Hashimoto, en la que la glándula tiroides se destruye lentamente por una reacción autoinmune. A los 50 años, la mitad de las mujeres con síndrome de Turner tienen hipotiroidismo subclínico o clínico. [49] El hipertiroidismo y la enfermedad de Graves también aumentan en prevalencia, aunque de manera más modesta. La presentación del hipertiroidismo de Turner es como en la población general, mientras que la presentación del hipotiroidismo es a menudo atípica, con una presentación temprana leve pero una progresión más grave. [50] Las mujeres con isocromosoma Xq tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune que las mujeres con otras formas de síndrome de Turner. [49]

El riesgo de síndrome del intestino irritable aumenta aproximadamente cinco veces en el síndrome de Turner, y el de colitis ulcerosa aproximadamente cuatro veces. La enfermedad celíaca también aumenta en prevalencia, con alrededor del 4-8% de los pacientes con Turner que tienen enfermedad celíaca comórbida en comparación con el 0,5-1% de la población general. El diagnóstico de estas afecciones es difícil debido a sus síntomas iniciales inespecíficos. En el contexto de Turner, el diagnóstico puede pasar desapercibido en particular debido al retraso del crecimiento; estas afecciones causan retraso del crecimiento y falta de crecimiento cuando aparecen en la infancia, pero como las niñas con síndrome de Turner ya tienen dicho retraso, los síntomas pueden pasarse por alto y atribuirse a la afección original. [48]

La alopecia areata , o pérdida recurrente de cabello en parches, es tres veces más común en el síndrome de Turner que en la población general. La alopecia en el contexto del síndrome de Turner es frecuentemente resistente al tratamiento, y también se observa en otras aneuploidías cromosómicas como el síndrome de Down . La psoriasis es común en el síndrome de Turner, aunque la prevalencia precisa no está clara. La psoriasis de Turner puede estar relacionada con el tratamiento con hormona de crecimiento, ya que se ha informado de psoriasis como efecto secundario de dichas terapias en pacientes sin el cariotipo. La psoriasis puede progresar a artritis psoriásica , y esta progresión puede ser más común en el síndrome de Turner. Se ha informado de vitíligo junto con el síndrome de Turner, pero el riesgo no está claro y puede ser un efecto secundario de una mayor atención clínica a la enfermedad autoinmune en esta población. [31]

Pubertad

Histopatología del tejido ovárico en mosaico (A y B) y completo (C) Síndrome de Turner

La pubertad se retrasa o está ausente en el síndrome de Turner. Una revisión de la literatura de 2019 encontró que el 13% de las mujeres con un cariotipo 45,X0 podrían esperar experimentar telarquia espontánea (desarrollo mamario), mientras que el 9% experimentaría menarquia espontánea (inicio de la menstruación). Estas cifras fueron más altas en mujeres con Turner en mosaico; el 63% con cariotipos 45,X0/46,XX experimentó telarquia espontánea y el 39% menarquia espontánea, mientras que el 88% con 45,X0/47,XXX (la presencia de una línea celular de trisomía X ) experimentó telarquia espontánea y el 66% menarquia espontánea. Inesperadamente, las mujeres con células del cromosoma Y también tuvieron mayores tasas de telarquia y menarquia en comparación con la línea base 45,X0, en 41% y 19%. Sin embargo, pocas mujeres con líneas celulares de trisomía X o cromosoma Y fueron cubiertas en la revisión, lo que impidió la extrapolación de estos resultados. [51] El 6% de las mujeres con síndrome de Turner tienen ciclos menstruales regulares; el resto experimenta amenorrea primaria o secundaria u otra disfunción menstrual. [52] : 84 

En las niñas con síndrome de Turner que no experimentan una pubertad espontánea, se utiliza estrógeno exógeno para inducir y mantener la feminización. Se recomienda comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno alrededor de los 11-12 años, aunque algunos padres prefieren retrasar la inducción de la pubertad en niñas con menor preparación social y emocional. La dosis de estrógeno en la pubertad inducida comienza con el 10% de los niveles de estrógeno adulto y se aumenta de manera constante a intervalos de seis meses, y se alcanza la dosis completa para adultos dos o tres años después del inicio del tratamiento. La terapia de reemplazo de estrógeno puede interferir con la terapia con hormona de crecimiento, debido a los efectos de cierre del estrógeno sobre las placas de crecimiento; las personas deben sopesar sus preferencias por una mayor estatura frente a una mayor feminización. [52] : 97–103 

Fertilidad

Las mujeres con síndrome de Turner tienen un riesgo extremadamente alto de sufrir insuficiencia ovárica primaria e infertilidad. Aunque entre el 70 y el 80 % no presenta desarrollo puberal espontáneo y el 90 % experimenta amenorrea primaria, el resto puede tener un pequeño residuo de folículos ováricos al nacer o en la primera infancia. [53]

Al principio de la gestación, los fetos con síndrome de Turner tienen un número normal de gametos en sus ovarios en desarrollo, pero este número comienza a disminuir rápidamente a partir de las 18 semanas de embarazo; al nacer, las niñas con esta afección tienen recuentos foliculares notablemente reducidos. [54] Las mujeres con síndrome de Turner que desean formar una familia pero son incapaces de concebir con sus propios ovocitos tienen las opciones de adopción o de embarazo con óvulos de donante ; este último tiene una tasa de éxito comparable al embarazo con donante en mujeres con cariotipos 46,XX. [16]

El embarazo en el síndrome de Turner es inherentemente de alto riesgo ; la tasa de mortalidad materna es del 2%. [55]

Por lo general, la terapia de reemplazo de estrógeno se utiliza para estimular el crecimiento de las características sexuales secundarias en el momento en que debería comenzar la pubertad. Si bien muy pocas mujeres con síndrome de Turner menstrúan espontáneamente, la terapia con estrógeno requiere un desprendimiento regular del revestimiento uterino ("hemorragia de privación") para evitar su crecimiento excesivo. La hemorragia de privación se puede inducir mensualmente, como la menstruación, o con menos frecuencia, generalmente cada tres meses, si la paciente lo desea. La terapia con estrógeno no hace fértil a una mujer con ovarios no funcionales, pero desempeña un papel importante en la reproducción asistida; la salud del útero debe mantenerse con estrógeno si una mujer elegible con síndrome de Turner desea utilizar la FIV (utilizando ovocitos donados ). [ cita requerida ]

Especialmente en casos de síndrome de Turner en mosaico que contienen cromosoma Y (p. ej., 45, X/46, XY) debido al riesgo de desarrollo de malignidad ovárica (la más común es el gonadoblastoma ), se recomienda la gonadectomía. [56] [57] El síndrome de Turner se caracteriza por amenorrea primaria , insuficiencia ovárica prematura (hipogonadismo hipergonadotrópico), gónadas en estrías e infertilidad (sin embargo, la tecnología (especialmente la donación de ovocitos) brinda la oportunidad de embarazo en estas pacientes). La falta de desarrollo de características sexuales secundarias (infantilismo sexual) es típica. [ cita requerida ]

Cognición

Desarrollo neurológico

Las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal. El coeficiente intelectual verbal suele ser más alto que el coeficiente intelectual de ejecución ; una revisión de trece estudios encontró un coeficiente intelectual verbal promedio de 101 en comparación con un coeficiente intelectual de ejecución promedio de 89. [58]

Las personas con síndrome de Turner demuestran fortalezas relativas en habilidades verbales, pero pueden exhibir habilidades no verbales más débiles, particularmente en aritmética, habilidades visoespaciales seleccionadas y velocidad de procesamiento. [59] El síndrome de Turner no suele causar discapacidad intelectual ni afectar la cognición. Sin embargo, las dificultades de aprendizaje son comunes entre las mujeres con síndrome de Turner, particularmente una dificultad específica para percibir relaciones espaciales, como el trastorno del aprendizaje no verbal . Esto también puede manifestarse como una dificultad con el control motor o con las matemáticas . [60] Si bien no se puede corregir, en la mayoría de los casos no causa dificultad en la vida diaria. La mayoría de los pacientes con síndrome de Turner están empleados como adultos y llevan vidas productivas.

Además, una variedad rara del síndrome de Turner, conocida como "síndrome de Turner en anillo X", tiene una asociación de alrededor del 60% con discapacidad intelectual [ aclaración necesaria ] . Esta variedad representa alrededor del 2-4% de todos los casos de síndrome de Turner. [61]

Psicológico

Las dificultades sociales parecen ser un área de vulnerabilidad para las niñas con síndrome de Turner. [62] Asesorar a las personas afectadas y a sus familias sobre la necesidad de desarrollar cuidadosamente las habilidades y relaciones sociales puede resultar útil para avanzar en la adaptación social. Las mujeres con síndrome de Turner pueden experimentar resultados psicosociales adversos que pueden mejorarse mediante una intervención temprana y la provisión de atención psicológica y psiquiátrica adecuada. Es probable que los problemas genéticos, hormonales y médicos asociados con el síndrome de Turner afecten el desarrollo psicosexual de las pacientes adolescentes y, por lo tanto, influyan en su funcionamiento psicológico, patrones de conducta, interacciones sociales y capacidad de aprendizaje. Aunque el síndrome de Turner constituye una afección médica crónica, con posibles complicaciones físicas, sociales y psicológicas en la vida de una mujer, la terapia de reemplazo hormonal y de estrógenos, y la reproducción asistida, son tratamientos que pueden ser útiles para las pacientes con síndrome de Turner y mejorar su calidad de vida. [63] La investigación muestra una posible asociación entre la edad en el momento del diagnóstico y un mayor consumo de sustancias y síntomas depresivos. [64]

Prenatal

A pesar del excelente pronóstico postnatal, se cree que el 99% de las concepciones con síndrome de Turner terminan en aborto espontáneo o muerte fetal, [65] y hasta el 15% de todos los abortos espontáneos tienen el cariotipo 45,X. [66] [67] Entre los casos que se detectan mediante amniocentesis de rutina o muestreo de vellosidades coriónicas, un estudio encontró que la prevalencia del síndrome de Turner entre los embarazos evaluados fue 5,58 y 13,3 veces mayor, respectivamente, que entre los neonatos vivos en una población similar. [68]

Causa

El síndrome de Turner es causado por la ausencia total o parcial de una copia del cromosoma X en algunas o todas las células. Las células anormales pueden tener solo un cromosoma X ( monosomía ) (45,X) o pueden verse afectadas por uno de varios tipos de monosomía parcial como una deleción del brazo p corto de un cromosoma X (46, X,del(Xp) ) o la presencia de un isocromosoma con dos brazos q (46,X,i(Xq)) [69] El síndrome de Turner tiene características distintivas debido a la falta de regiones pseudoautosómicas , que generalmente se salvan de la inactivación del cromosoma X. [7] En individuos con mosaico, las células con monosomía X (45,X) pueden aparecer junto con células que son normales (46,XX), células que tienen monosomías parciales o células que tienen un cromosoma Y (46,XY). [69] Se estima que la presencia de mosaicismo es relativamente común en individuos afectados (67-90%). [69]

El isocromosoma (46,X,i(Xq) en el síndrome de Turner se clasifica como un cromosoma marcador supernumerario pequeño (sSMC). Dos de los tipos de sSMC en este síndrome contienen partes del material genético de un cromosoma X o, con mucha menos frecuencia, Y y pueden contener o no un gen XIST . [70] Las mujeres con síndrome de Turner con sSMC (46,X,i(Xq) que consiste en un cromosoma X parcial que no contiene el gen XIST expresan al menos parte del material genético de este sSMC y, por lo tanto, contienen excesos de este material. En consecuencia, tienen una forma más grave del síndrome de Turner que varía de moderadamente grave a extremadamente grave. Los casos extremadamente graves tienen anencefalia (ausencia de una porción importante del cerebro, el cráneo y el cuero cabelludo), agenesia del cuerpo calloso (falta del tracto grueso de fibras nerviosas que conectan los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho ) y deformidades cardíacas complejas. Las personas con síndrome de Turner que tienen Las células madre mononucleares que contienen el cromosoma X (46,X,i(Xq)) y que tienen el gen XIST no expresan el material genético de estas células madre mononucleares y no tienen las manifestaciones más graves del síndrome. [71]

Herencia

En la mayoría de los casos en los que se produce una monosomía, el cromosoma X proviene de la madre. [72] Esto puede deberse a una no disyunción en el padre. Los errores meióticos que conducen a la producción de X con deleciones del brazo p o cromosomas Y anormales también se encuentran principalmente en el padre. [73] Por otro lado, el isocromosoma X o el cromosoma X en anillo se forman con la misma frecuencia por ambos progenitores. [73] En general, el cromosoma X funcional generalmente proviene de la madre.

En la mayoría de los casos, el síndrome de Turner es un fenómeno esporádico y, en el caso de los padres de una persona con síndrome de Turner, el riesgo de recurrencia no aumenta en los embarazos posteriores. Entre las raras excepciones se encuentran la presencia de una translocación equilibrada del cromosoma X en uno de los padres o cuando la madre presenta mosaicismo 45,X restringido a sus células germinales. [74]

Diagnóstico

Prenatal

Cariotipo 45,X , que muestra una X no apareada en la parte inferior derecha.

El síndrome de Turner se puede diagnosticar mediante amniocentesis o una muestra de vellosidades coriónicas durante el embarazo.

Por lo general, los fetos con síndrome de Turner pueden identificarse por hallazgos ecográficos anormales ( es decir , defecto cardíaco, anomalía renal, higroma quístico , ascitis ). En un estudio de 19 registros europeos, el 67,2% de los casos diagnosticados prenatalmente de síndrome de Turner se detectaron por anomalías en la ecografía. El 69,1% de los casos tenían una anomalía presente y el 30,9% tenían dos o más anomalías. [75]

Un mayor riesgo de síndrome de Turner también puede estar indicado por un triple o cuádruple resultado anormal en el cribado sérico materno. Los fetos diagnosticados mediante un cribado sérico materno positivo tienen con mayor frecuencia un cariotipo en mosaico que aquellos diagnosticados en base a anomalías ecográficas y, a la inversa, aquellos con cariotipos en mosaico tienen menos probabilidades de tener anomalías ecográficas asociadas. [75]

Postnatal

El síndrome de Turner se puede diagnosticar posnatalmente a cualquier edad. A menudo, se diagnostica al nacer debido a problemas cardíacos, un cuello inusualmente ancho o hinchazón de manos y pies. Sin embargo, también es común que no se diagnostique durante varios años, a menudo hasta que la niña alcanza la edad de la pubertad y no se desarrolla de manera típica (no se producen los cambios asociados con la pubertad). En la infancia, una estatura baja puede ser indicativa del síndrome de Turner. [76]

Una prueba llamada cariotipo , también conocida como análisis cromosómico, analiza la composición cromosómica del individuo. Esta es la prueba de elección para diagnosticar el síndrome de Turner. [77] [78]

Tratamiento

El síndrome de Turner es una enfermedad cromosómica que no tiene cura. Sin embargo, se puede hacer mucho para minimizar los síntomas. [79] Si bien la mayoría de los signos físicos son inofensivos, el síndrome puede estar asociado con problemas médicos importantes. La mayoría de estas enfermedades importantes se pueden tratar con cirugía y otras terapias, incluida la terapia hormonal. [80]

Epidemiología

El síndrome de Turner se presenta entre una de cada 2.000 [4] y una de cada 5.000 mujeres al nacer. [5]

Aproximadamente el 99 por ciento de los fetos con síndrome de Turner terminan espontáneamente durante el primer trimestre. [86] El síndrome de Turner representa alrededor del 10 por ciento del número total de abortos espontáneos en los Estados Unidos. [56]

Historia

El síndrome recibe su nombre de Henry Turner , un endocrinólogo estadounidense , que lo describió en 1938. [87] [88] En Europa, a menudo se le llama síndrome de Ullrich-Turner y a veces se le llamaba síndrome de Bonnevie-Ullrich, aunque este último término rara vez se utiliza en la actualidad. [89] Ambos nombres de síndrome reconocen que los médicos europeos Kristine Bonnevie y Otto Ullrich también habían descrito casos anteriores . En la literatura rusa y soviética, se le llama síndrome de Shereshevsky-Turner para reconocer que la afección fue descrita por primera vez como hereditaria en 1925 por el endocrinólogo soviético Nikolai Shereshevsky  [ru] , quien creía que se debía al subdesarrollo de las gónadas y la glándula pituitaria anterior y se combinaba con malformaciones congénitas del desarrollo interno. [90]

El primer informe publicado de una mujer con un cariotipo 45,X fue en 1959 por Charles Ford y colegas en Harwell cerca de Oxford y el Guy's Hospital en Londres. [91] Se encontró en una niña de 14 años con signos de síndrome de Turner. [91]

Impactos culturales y sociales

En muchas culturas, los síntomas del síndrome de Turner (en particular, la baja estatura y la infertilidad) conllevaban estigmas sociales. Históricamente, las mujeres que no podían concebir solían ser marginadas o consideradas indeseables como esposas. Si bien la comprensión del síndrome de Turner ha mejorado, el impacto psicológico de la infertilidad sigue siendo una preocupación importante para muchas mujeres que padecen esta afección. [92] En los tiempos modernos, los grupos de apoyo han desempeñado un papel vital en la sensibilización y el apoyo a las personas con síndrome de Turner, ayudando a reducir el estigma y a proporcionar un mejor acceso a la atención médica. [92]

Véase también

Notas

  1. ^ A modo de comparación, la altura promedio de las mujeres adultas en la anglosfera es de alrededor de 162 cm (5 pies 4 pulgadas). [20] [21]
  2. ^ La altura esperada para mujeres adultas no tratadas con síndrome de Turner varía entre 143 cm (4 pies 8 pulgadas)+1 ⁄ 2  pulgada) en los Estados Unidos y la mayor parte de Europa occidental, a 140 cm (4 pies 7 pulgadas) en Argentina, a 147 cm (4 pies 10 pulgadas) en Escandinavia. [24]

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