El síndrome de Kounis se define como un síndrome coronario agudo (síntomas como dolor en el pecho relacionado con la reducción del flujo sanguíneo al corazón) causado por una reacción alérgica o una reacción inmune fuerte a un fármaco u otra sustancia. [1] Es un síndrome poco común con casos auténticos reportados en 130 hombres y 45 mujeres, según lo revisado en 2017 [ necesita actualización ] ; sin embargo, se sospecha que el trastorno suele pasarse por alto y, por lo tanto, es mucho más prevalente. [2] La activación de los mastocitos y la liberación de citocinas inflamatorias , así como de otros agentes inflamatorios a partir de la reacción, provocan un espasmo de las arterias que conducen al músculo cardíaco o una placa que se libera y bloquea una o más de esas arterias. [1] [3]
El síndrome de Kounis se distingue de otras dos causas de espasmos y síntomas de las arterias coronarias, a saber, el síndrome no alérgico, mucho más común, la angina de Prinzmetal [4] y la periarteritis coronaria eosinofílica , un trastorno extremadamente raro causado por una infiltración eosinofílica extensa de la adventicia. y la periadventicia, es decir, los tejidos blandos que rodean las arterias coronarias . [5] [6]
A través de diversas observaciones de casos, el síndrome de Kounis se observó en muchas razas y áreas geográficas diferentes. Sin embargo, la mayoría de los casos se han encontrado en el sur de Europa, incluidos Turquía, Grecia, Italia y España. Se observa un amplio rango de edad, desde pacientes pediátricos hasta ancianos, incluidas edades comprendidas entre 2 y 90 años. Las comorbilidades observadas comúnmente incluyen hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión y reacciones alérgicas previas a un factor precipitante. [7] La prevalencia exacta es difícil de determinar dado que este diagnóstico se pasa por alto o está subdiagnosticado. Existe la posibilidad de interacciones gen-ambiente, ya que un estudio informó que todos los pacientes ingresados después de una evaluación en el departamento de emergencias tenían una mutación heterocigótica E148Q. [1]
Se han descubierto muchas causas que precipitan este síndrome, incluidas drogas, diversas condiciones de salud, alimentos y exposiciones ambientales. Cualquiera de estos factores precipitantes que provocan la producción de anticuerpos IgE puede contribuir a este síndrome. Los medicamentos que se han encontrado anteriormente incluyen analgésicos como aspirina y dipirona , anestésicos, múltiples antibióticos, anticoagulantes como heparina y lepirudina , trombolíticos como TPA, terapia antiplaquetaria que incluye clopidogrel , antineoplásicos, glucocorticoides, fármacos antiinflamatorios no esteroides. inhibidores de la bomba de protones y desinfectantes para la piel. Además, los simpaticomiméticos, expansores de volumen, antifúngicos, antivirales y anticonceptivos orales también pueden desencadenar este síndrome. [7] Otros medicamentos comunes específicos incluyen alopurinol , enalapril , losartán , insulina y muchos más. Las condiciones que incriminan al síndrome de Kounis incluyen asma bronquial, síndrome de Churg-Strauss , enfermedad del suero , síndrome escombroide , angioedema , fiebre del heno, anafilaxia (inducida por el ejercicio o idiopática) y anisakiasis . También se ha descubierto que la colocación de stent coronario , un procedimiento común utilizado en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, es una causa. Se ha descubierto que la exposición ambiental a la hiedra venenosa , la hierba, el látex y la nicotina contribuye. Las mordeduras de criaturas que pueden precipitar el síndrome de Kounis incluyen arañas, serpientes, escorpiones, hormigas bravas y medusas. Varios desencadenantes incluyen medios de contraste . Las reacciones a diversos alimentos que provocan una respuesta alérgica e inflamatoria pueden provocar un síndrome coronario agudo. [1]
El SCA alérgico es un síndrome que involucra dos componentes. Un componente está mediado por el sistema inmunológico, lo que provoca hipersensibilidad, alergia y una reacción anafiláctica o anafilactoide. El segundo componente involucra los signos y síntomas cardíacos que se observan en el síndrome coronario agudo (SCA). Los síntomas cardíacos varían según el tipo de variante que presente el paciente. El síndrome coronario agudo generalmente se asocia con un dolor constrictivo en el pecho, característicamente con radiación al cuello o al brazo izquierdo y a menudo se asocia con palidez, sudoración, náuseas y dificultad para respirar. Los signos cardíacos en el examen también incluyen extremidades frías, bradicardia , taquicardia , hipotensión , posible paro cardiorrespiratorio o muerte súbita. Así como una reacción alérgica puede variar desde una reacción leve y localizada hasta algo generalizado y potencialmente mortal, el componente alérgico del SCA alérgico se presenta de la misma manera. En el SCA alérgico también puede haber síntomas específicos relacionados con la reacción alérgica subyacente, como hinchazón de la cara y la lengua , sibilancias , urticaria y presión arterial potencialmente muy baja ( shock anafiláctico ). [2] Los hallazgos adicionales pueden incluir estridor , somnolencia, síncope , dolor abdominal, diarrea, vómitos y edema pulmonar agudo si es grave. [7]
También se pueden observar infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda y muerte cardíaca súbita. Hasta el 13% de las muertes cardíacas súbitas que aparecen en adultos se combinan con la desgranulación de los mastocitos, lo que concluye que el síndrome de Kounis puede implicar una reacción alérgica silenciosa. [1]
En la alergia, los mastocitos liberan sustancias inflamatorias como histamina , proteasas neutras , derivados del ácido araquidónico , factor activador de plaquetas y una variedad de citocinas y quimiocinas . Estos mediadores pueden precipitar el espasmo de las arterias coronarias y acelerar la rotura de las placas de ateroma de las arterias coronarias. Esto interfiere con el flujo sanguíneo al músculo cardíaco y causa síntomas que de otro modo serían indistinguibles de la angina inestable . [8]
Es posible que incluso en personas sin evidencia directa de alergia, la respuesta alérgica pueda estar desempeñando un papel en el síndrome coronario agudo: se encuentran marcadores de activación de mastocitos en personas con SCA. [8]
El principal marcador de la activación de los mastocitos es la proteína inducible de macrófagos 1a (MIP-1α), que se une a los mastocitos cuando están muy cerca unos de otros. [9] Después de la exposición al alérgeno, la transcripción y expresión de MIP-1α es inducida por células mononucleares residentes en la sustancia propia, que consisten en macrófagos y monocitos CD68+. [10]
El síndrome de Kounis a menudo se pasa por alto o se subdiagnostica, por lo que es obligatorio comprender el proceso de la enfermedad y la presentación clínica teniendo una alta sospecha del problema. Es importante centrarse en el tiempo transcurrido entre la exposición al desencadenante y la aparición de los síntomas. La mayoría de los casos tuvieron una duración de menos de una hora, mientras que algunos tuvieron una duración de 6 horas. Se necesitan electrocardiograma , radiografía de tórax , ecocardiografía y angiografía si se sospecha isquemia o infarto de miocardio. [7]
Los pacientes con reacciones alérgicas sistémicas asociadas con hallazgos clínicos, electrocardiográficos , angiográficos, ecocardiográficos y de laboratorio de isquemia miocárdica aguda deben ser diagnosticados con síndrome de Kounis. Los cambios en el ECG pueden ser consistentes con infarto más comúnmente en las derivaciones inferiores, isquemia, bradicardia o taquicardia sinusal, bloqueo cardíaco, fibrilación auricular , fibrilación ventricular , latidos ectópicos ventriculares, prolongación del QRS y QT y hallazgos similares a la toxicidad por digoxina. [7] La ecocardiografía ayuda a encontrar estenosis y trombosis ateroscleróticas . [7]
La triptasa sérica , la histamina, las inmunoglobulinas (IgE), las enzimas cardíacas y las troponinas cardíacas son útiles para confirmar el diagnóstico. En el síndrome de Kounis, las técnicas más nuevas, como la tomografía computarizada por emisión de fotón único ( SPECT ) con talio-201 y la SPECT con ácido 125I-15-(p-yodofenil)-3-(R,S) metilpentadecanoico (BMIPP), han revelado una isquemia miocárdica grave. mientras que la angiografía coronaria mostró arterias coronarias normales. Además, con la resonancia magnética cardíaca (MRI), las imágenes retardadas con contraste muestran un lavado normal en el área de la lesión subendocárdica en pacientes con síndrome de Kounis variante tipo I.
Otras presentaciones similares a descartar incluyen Takotsubo y miocarditis por hipersensibilidad. [7]
Se reconocen tres variantes del síndrome de Kounis: [8]
El tratamiento de estos pacientes puede ser un desafío para los médicos. Aunque los betabloqueantes pueden ser beneficiosos en el SCA, están contraindicados en el síndrome de Kounis. En el SCA alérgico, el bloqueo de los receptores beta mientras se administra epinefrina (que es la base del tratamiento de la anafilaxia) puede provocar una actividad sin oposición de los receptores α-adrenérgicos que agravaría el espasmo coronario. También los opioides , indicados para aliviar el dolor torácico , pueden inducir una desgranulación masiva de los mastocitos que a su vez empeorará la anafilaxia. Por lo tanto, deben administrarse con cuidado en estos pacientes [11]
La variante tipo I se trata según su presentación clínica y la gravedad de la reacción alérgica. Si se trata de una reacción leve, los antihistamínicos y los corticosteroides pueden ayudar a controlar los síntomas. Si la presentación del paciente implica anafilaxia, se debe administrar adrenalina intramuscular. [7]
El tratamiento del episodio alérgico por sí solo puede eliminar la variante tipo I. Se recomienda administrar vasodilatadores como nitroglicerina o bloqueadores de los canales de calcio . Las consecuencias incluyen hipotensión y empeoramiento de la anafilaxia. [7] También se pueden considerar antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos, por ejemplo, cromoglicato o nedocromil . [12]
Se aplica el protocolo de eventos coronarios agudos y el tipo II se puede tratar de manera similar al tipo I para el control de los síntomas cardíacos. El glucagón puede ser una mejor opción que la adrenalina para la anafilaxia aguda en pacientes con uso previo de betabloqueantes crónicos. Además, los betabloqueantes pueden aumentar el vasoespasmo coronario y la isquemia. Los opiáceos deben usarse con precaución. [7]
Además de la aplicación del protocolo de síndrome coronario agudo, es necesaria la aspiración de trombo y la colocación de un nuevo stent. [7] Se recomienda el uso de estabilizadores de mastocitos en asociación con esteroides y antihistamínicos. Se debe realizar la recolección del trombo intrastent junto con el examen histológico del material aspirado y la tinción de eosinófilos y mastocitos. Cuando se presentan síntomas alérgicos después de la implantación del stent, se deben aplicar medidas de desensibilización. [13]
Si bien existen varios informes más antiguos que asocian clínicamente la alergia y el corazón con nombres como reacciones cardíacas morfológicas, carditis aguda o lesiones con características básicas de la carditis reumática, la primera descripción completa del síndrome coronario agudo mediado por alergia se atribuye al cardiólogo griego. Nicholas Kounis , que en 1991 informó sobre el posible papel de la alergia en los casos de espasmo de las arterias coronarias (ahora, variante tipo I). [14] [8] Braunwald reconoció la oclusión de la arteria coronaria inducida por alergia mediada por estos espasmos. Se encontraron tres variantes del síndrome de Kounis y un estudio concluyó que la variante tipo 1 era la más común, seguida de la tipo 2 y 3, respectivamente. [7]