Un nódulo pulmonar o nódulo pulmonar es una densidad focal relativamente pequeña en el pulmón . Un nódulo pulmonar solitario ( NPS ) o lesión en forma de moneda , [1] es una masa en el pulmón de menos de tres centímetros de diámetro. Un micronódulo pulmonar tiene un diámetro de menos de tres milímetros. [2] También puede haber múltiples nódulos.
El nódulo representa más comúnmente un tumor benigno como un granuloma o hamartoma , pero en alrededor del 20% de los casos representa un cáncer maligno , [4] especialmente en adultos mayores y fumadores . Por el contrario, entre el 10 y el 20% de los pacientes con cáncer de pulmón reciben este diagnóstico. [4] Si el paciente tiene antecedentes de tabaquismo o el nódulo está creciendo, es posible que sea necesario excluir la posibilidad de cáncer mediante estudios e intervenciones radiológicas adicionales, que posiblemente incluyan la resección quirúrgica . El pronóstico depende de la afección subyacente.
Causas
No todas las manchas redondas en una imagen radiológica son un nódulo pulmonar solitario: se puede confundir con la proyección de una estructura de la pared torácica o de la piel, como un pezón , una fractura costal en curación o una monitorización electrocardiográfica .
Tamaño : un tamaño mayor confiere un mayor riesgo de cáncer [8]
Ubicación : la ubicación en el lóbulo superior es un factor de riesgo de cáncer, mientras que una ubicación cerca de una fisura o de la pleura indica un ganglio linfático benigno, [8] especialmente si tiene forma triangular. [9]
Morfología del margen : un margen espiculado es un factor de riesgo de cáncer. [8] Las causas benignas tienden a tener un borde bien definido, mientras que las lesiones lobuladas o aquellas con un margen irregular que se extiende hacia el tejido vecino tienden a ser malignas. [10] En particular, las espiculación son altamente predictivas de malignidad con un valor predictivo positivo de hasta el 90%. [9] Además, un "signo de muesca", que es una hendidura abrupta del nódulo, aumenta el riesgo de cáncer, pero también se puede encontrar en enfermedades granulomatosas. [9]
nódulo subpleural. [9]
Nódulo pulmonar sólido, redondo, bien delimitado y de borde liso. [9]
Nódulo lobulado. [9]
Nódulo pulmonar espiculado. [9]
Una "señal de muesca". [9]
Un ganglio perifisural triangular se puede diagnosticar como un ganglio linfático benigno. [9]
Multiplicidad : cuando se ha descubierto que la presencia de hasta 3 nódulos adicionales aumenta el riesgo de cáncer, pero disminuye en caso de 4 o más nódulos adicionales, probablemente porque indica una infección granulomatosa previa en lugar de cáncer. [8]
Tasa de crecimiento : los cánceres sólidos generalmente duplican su volumen entre 100 y 400 días, mientras que los cánceres subsólidos (que generalmente representan adenocarcinomas) generalmente duplican su volumen en 3 a 5 años. [8] Una duplicación del volumen equivale aproximadamente a un aumento del 26% en el diámetro. [8]
La presencia de enfisema y/o fibrosis es un factor de riesgo de cáncer. [8] En comparación, el tamaño típico que se duplica es menos de 20 días para las infecciones y más de 400 días para los nódulos benignos. [11]
Realce : si el examen se realiza como una TC combinada sin contraste y con contraste , un nódulo solitario con un realce de menos de 15 unidades Hounsfield (HU), mientras que un realce mayor indica un tumor maligno (con una sensibilidad estimada en 98%) . [12]
Las áreas de tejido graso (-40 a -120 HU) indican un hamartoma . Sin embargo, sólo alrededor del 50% de los hamartomas contienen grasa. [9]
Si hay una cavidad central , entonces una pared delgada indica una causa benigna, mientras que una pared gruesa se asocia con malignidad (especialmente 4 mm o menos frente a 16 mm o más). [10]
Nódulo de baja atenuación (en este caso un hamartoma que contiene grasa). [9]
Cavitación con pared relativamente gruesa, en este caso aspergiloma ). [9]
Calcificaciones y apariencia de palomitas de maíz, que confieren el diagnóstico de hamartoma. [9]
En caso de calcificaciones , una apariencia parecida a una palomita de maíz indica un hamartoma, que es benigno. [3]
En el caso de los nódulos subsólidos , ser parcialmente sólidos tiene mayor riesgo de cáncer que ser puramente opacidad de vidrio esmerilado .
La retracción pleural es mucho más común en los cánceres. [9] Es el tirón de la pleura visceral hacia el nódulo. [9]
Nódulo con retracción pleural. [9]
En este caso, la retracción pleural se ve como un componente graso triangular. [9]
Nódulo pulmonar contiguo a un quiste pulmonar. [9]
Un nódulo pulmonar adyacente a un quiste pulmonar es un hallazgo poco común, pero indica cáncer. [9]
Las transparencias en forma de burbujas en el nódulo indican cáncer: [9]
Corte fino y proyección de máxima intensidad de un nódulo pulmonar, este último visualiza mejor la convergencia vascular. [9]
La convergencia vascular es donde los vasos convergen en un nódulo sin unirse o contactar con el borde del nódulo, y se observa principalmente en cánceres de pulmón subsólidos periféricos. [9] Refleja la angiogénesis . [9]
Los broncogramas aéreos se definen como un patrón de bronquios llenos de aire sobre un fondo de pulmón sin aire y pueden observarse tanto en nódulos benignos como malignos, pero ciertos patrones de los mismos pueden ayudar en la estratificación del riesgo. [9]
La densitometría por TC, que mide la atenuación absoluta en la escala de Hounsfield , tiene baja sensibilidad y especificidad y no se emplea de forma rutinaria, aparte de ayudar a distinguir lesiones sólidas de vidrio esmerilado y confirmar áreas grasas visibles o calcificaciones. [12]
La densidad nodular se utiliza para distinguir tumores pulmonares más grandes, infiltrados más pequeños o masas con otras características acompañantes. Una definición radiológica formal de uso frecuente es la siguiente: lesión única en el pulmón completamente rodeada de tejido pulmonar funcional con un diámetro inferior a 3 cm y sin neumonía asociada , atelectasia (colapso pulmonar) o linfadenopatías (ganglios linfáticos inflamados). [13] [10]
tomografía computarizada
Para los nódulos detectados incidentalmente en una tomografía computarizada, las pautas de la Fleischner Society se dan en la siguiente tabla. Para varios nodos, la gestión se basa en el nodo más sospechoso. [8] Estas pautas no se aplican en la detección del cáncer de pulmón, en pacientes con inmunosupresión o en pacientes con cáncer primario conocido. [8]
Estudio FDG-PET de una mujer de 71 años con un nódulo pulmonar solitario ( flecha fina ) en el lóbulo inferior izquierdo cerca del corazón. La exploración también reveló un aumento anormal de la actividad en la unión gastroesofágica ( flecha gruesa ). El diagnóstico final fue linfoma no Hodgkin en ambos sitios.
Si existe un riesgo intermedio de malignidad, es apropiado obtener más imágenes con tomografía por emisión de positrones (PET) (si está disponible). Se puede realizar simultáneamente como una tomografía computarizada en forma de PET-CT . Alrededor del 95 % de los pacientes con un nódulo maligno tendrán una PET anormal, mientras que alrededor del 78 % de los pacientes con un nódulo benigno tendrán un aspecto normal en la PET (esta es la sensibilidad y especificidad de la prueba ). [15] Por lo tanto, una exploración por TEP anormal detectará de manera confiable el cáncer, pero varios otros tipos de nódulos (inflamatorios o infecciosos, por ejemplo) también aparecerán en una exploración por TEP. Si el nódulo tiene un diámetro de menos de un centímetro, a menudo se evitan las exploraciones por PET debido a un mayor riesgo de obtener resultados falsamente normales . [15] [16] [17] Las lesiones cancerosas generalmente tienen un alto metabolismo en la PET, como lo demuestra su alta absorción de FDG (un azúcar radiactivo).
En casos seleccionados, también se pueden tomar muestras de los nódulos a través de las vías respiratorias mediante broncoscopia o a través de la pared torácica mediante aspiración con aguja fina (que se puede realizar bajo guía por tomografía computarizada). La aspiración con aguja sólo puede recuperar grupos de células para citología y no un cilindro de tejido o una biopsia, lo que impide la evaluación de la arquitectura del tejido. En teoría, esto dificulta el diagnóstico de enfermedades benignas, aunque se han informado tasas superiores al 90%. [20] Las complicaciones de esta última técnica incluyen hemorragia en el pulmón y fuga de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica ( neumotórax ). Sin embargo, no todos estos casos de neumotórax necesitan tratamiento con un tubo torácico . [21]
^ Cuchillo, Henry. "Lesión por moneda (pulmón) | Artículo de referencia de radiología | Radiopaedia.org". Radiopedia .
^ de Margerie-Mellon, Constanza; Bankier, Alexander A. (1 de diciembre de 2019). "Ser o no ser... un nódulo pulmonar". Radiología: Imagenología Cardiotorácica . 1 (5): e190201. doi :10.1148/ryct.2019190201. PMC 7977753 . PMID 33778533.
^ ab Ost D, Fein AM, Feinsilver SH (junio de 2003). "Práctica clínica. El nódulo pulmonar solitario". El diario Nueva Inglaterra de medicina . 348 (25): 2535–2542. doi :10.1056/NEJMcp012290. PMID 12815140.
^ abc Alzahouri K, Velten M, Arveux P, Woronoff-Lemsi MC, Jolly D, Guillemin F (abril de 2008). "Gestión del SPN en Francia. Vías para el diagnóstico definitivo del nódulo pulmonar solitario: un estudio multicéntrico en 18 distritos franceses". Cáncer BMC . 8 : 93. doi : 10.1186/1471-2407-8-93 . PMC 2373300 . PMID 18402653.
^ Thiessen NR, Bremner R (octubre de 2010). "El nódulo pulmonar solitario: abordaje de un cirujano general". Las Clínicas Quirúrgicas de América del Norte . 90 (5): 1003–1018. doi :10.1016/j.suc.2010.07.002. PMID 20955880.
^ ab Jude CM, Nayak NB, Patel MK, Deshmukh M, Batra P (2014). "Coccidioidomicosis pulmonar: revisión pictórica de los hallazgos de la radiografía y la TC de tórax". Radiografías . 34 (4): 912–925. doi :10.1148/rg.344130134. PMID 25019431.
^ Zhan P, Xie H, Xu C, Hao K, Hou Z, Song Y (diciembre de 2013). "Estrategia de manejo de los nódulos pulmonares solitarios". Revista de enfermedades torácicas . 5 (6): 824–829. doi :10.3978/j.issn.2072-1439.2013.12.13. PMC 3886686 . PMID 24409361.
^ abcdefghijk MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung AN, Mayo JR y col. (julio de 2017). "Pautas para el tratamiento de nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de TC: de la Sociedad Fleischner 2017". Radiología . 284 (1): 228–243. doi :10.1148/radiol.2017161659. PMID 28240562.
^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, Spinhoven MJ, Van Schil PE, van Meerbeeck JP, Parizel PM (febrero de 2018). "Evaluación del nódulo pulmonar solitario: el tamaño importa, pero no ignoremos el poder de la morfología". Conocimientos sobre imágenes . 9 (1): 73–86. doi :10.1007/s13244-017-0581-2. PMC 5825309 . PMID 29143191.
^ abc Winer-Muram HT (abril de 2006). "El nódulo pulmonar solitario". Radiología . 239 (1): 34–49. doi :10.1148/radiol.2391050343. PMID 16567482.
^ Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF y col. (octubre de 2014). "Actualización en la evaluación del nódulo pulmonar solitario". Radiografías . 34 (6): 1658-1679. doi :10.1148/rg.346130092. PMID 25310422.
^ ab Tanay Patel (25 de febrero de 2019). "Imágenes de metástasis pulmonares". Medscape .Actualizado: 30 de septiembre de 2018
^ Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD (enero de 2003). "El nódulo pulmonar solitario". Pecho . 123 (1 suplemento): 89S–96S. doi :10.1378/chest.123.1_suppl.89S. PMID 12527568. Archivado desde el original el 12 de enero de 2013.
^ Colegio Americano de Médicos del Tórax ; Sociedad Torácica Estadounidense (septiembre de 2013). "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deberían cuestionar". Elegir sabiamente: una iniciativa de la Fundación ABIM . Colegio Americano de Médicos del Tórax y Sociedad Torácica Estadounidense . Consultado el 6 de enero de 2013 ., que cita
Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, et al. (Diciembre de 2009). "Dosis de radiación asociada con exámenes de tomografía computarizada comunes y el riesgo de cáncer atribuible a lo largo de la vida". Archivos de Medicina Interna . 169 (22): 2078–2086. doi :10.1001/archinternmed.2009.427. PMC 4635397 . PMID 20008690.
Wiener RS, Gould MK, Woloshin S, Schwartz LM, Clark JA (marzo de 2013). "¿Qué quieres decir con una mancha?: Un análisis cualitativo de las reacciones de los pacientes a las conversaciones con sus médicos sobre los nódulos pulmonares". Pecho . 143 (3): 672–677. doi : 10.1378/pecho.12-1095. PMC 3590883 . PMID 22814873.
^ ab Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK (febrero de 2001). "Precisión de la tomografía por emisión de positrones para el diagnóstico de nódulos pulmonares y lesiones masivas: un metanálisis". JAMA . 285 (7): 914–924. doi :10.1001/jama.285.7.914. PMID 11180735.
^ Khan A (marzo de 2007). "Criterios de idoneidad del ACR sobre nódulo pulmonar solitario". Revista del Colegio Americano de Radiología . 4 (3): 152-155. doi :10.1016/j.jacr.2006.12.003. PMID 17412254.
^ Vansteenkiste JF, Stroobants SS (enero de 2006). "PET scan en cáncer de pulmón: recomendaciones actuales e innovación". Revista de Oncología Torácica . 1 (1): 71–73. doi :10.1097/01243894-200601000-00014. PMID 17409830.
^ Cronin P, Dwamena BA, Kelly AM, Carlos RC (marzo de 2008). "Nódulos pulmonares solitarios: comparación metaanalítica de modalidades de imágenes transversales para el diagnóstico de malignidad". Radiología . 246 (3): 772–782. doi :10.1148/radiol.2463062148. PMID 18235105.
^ Mukhopadhyay S (enero de 2012). "Utilidad de pequeñas biopsias para el diagnóstico de nódulos pulmonares: hacer más con menos". Patología Moderna . 25 (Suplemento 1): S43 – S57. doi : 10.1038/modpathol.2011.153 . PMID 22214970.
^ Klein JS, Salomon G, Stewart EA (marzo de 1996). "Biopsia con aguja transtorácica con una aguja de corte automatizada de calibre 20 colocada coaxialmente: resultados en 122 pacientes". Radiología . 198 (3): 715–720. doi :10.1148/radiología.198.3.8628859. PMID 8628859.
^ Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE (2000). "Nódulos pulmonares solitarios: Parte II. Evaluación del nódulo indeterminado". Radiografías . 20 (1): 59–66. doi : 10.1148/radiografías.20.1.g00ja0259. PMID 10682771.
![nódulo subpleural.[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/87/CT_of_a_subpleural_nodule.png/1280px-CT_of_a_subpleural_nodule.png)
![Nódulo de baja atenuación (en este caso un hamartoma que contiene grasa).[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/77/CT_of_a_fat_containing_hamartoma.png/1280px-CT_of_a_fat_containing_hamartoma.png)
![Cavitación con pared relativamente gruesa, en este caso aspergiloma).[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/7c/CT_of_an_aspergilloma.png/1280px-CT_of_an_aspergilloma.png)
![Nódulo parcialmente sólido.[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e5/CT_of_part_solid_lung_nodule.png/1280px-CT_of_part_solid_lung_nodule.png)
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