La neumonía organizada criptogénica ( COP ), anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante, neumonía organizada ( BOOP ), es una inflamación de los bronquiolos ( bronquiolitis ) y del tejido circundante en los pulmones . [2] [3] Es una forma de neumonía intersticial idiopática . [4]
A menudo es una complicación de una enfermedad inflamatoria crónica existente, como la artritis reumatoide , la dermatomiositis , o puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos como la amiodarona . La COP fue descrita por primera vez por Gary Epler en 1985. [5]
Las características clínicas y las imágenes radiológicas se parecen a la neumonía infecciosa . Sin embargo, el diagnóstico se sospecha cuando no hay respuesta a múltiples antibióticos y los cultivos de sangre y esputo son negativos para los organismos .
"Organizante" se refiere a una neumonía no resuelta (en la que el exudado alveolar persiste y finalmente sufre fibrosis) en la que se forma tejido fibroso en los alvéolos . La fase de resolución y/o remodelación que sigue a las infecciones bacterianas se denomina comúnmente neumonía organizada, tanto clínica como patológicamente.
La Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad Respiratoria Europea sostienen que "neumonía organizada criptogénica" es el término clínico preferido para esta enfermedad por múltiples razones: [6] [7]
La presentación clásica de COP es el desarrollo de síntomas sistémicos (p. ej., fiebre , escalofríos , sudores nocturnos , fatiga , pérdida de peso) y respiratorios (p. ej., dificultad para respirar , tos ) inespecíficos asociados con el llenado de los alvéolos pulmonares que es visible en el tórax . -rayo . [8] Esta presentación suele sugerir tanto una infección que la mayoría de los pacientes con COP han sido tratados con al menos un ciclo fallido de antibióticos en el momento en que se realiza el verdadero diagnóstico. [8] Los síntomas suelen ser subagudos y ocurren durante semanas o meses, siendo la tos seca (observada en el 71% de las personas), la disnea (dificultad para respirar) (62%) y la fiebre (44%) los síntomas más comunes. [9]
Fue identificada en 1985, aunque sus síntomas se habían observado antes pero no se habían reconocido como una enfermedad pulmonar separada. El riesgo de COP es mayor en personas con enfermedades inflamatorias como lupus , dermatomiositis, artritis reumatoide y esclerodermia. [16] Se presenta con mayor frecuencia en la quinta o sexta década de la vida y es extremadamente raro en niños. [9] [17]
La neumonía organizada suele estar precedida por algún tipo de lesión pulmonar que causa denudación localizada o alteración de la continuidad de las láminas basales epiteliales de los neumocitos alveolares tipo 1 que recubren los alvéolos. [9] Esta lesión de la lámina basal epitelial da como resultado que las células inflamatorias y las proteínas plasmáticas se filtren hacia el espacio alveolar y formen fibrina, lo que resulta en una fibroproliferación intraalveolar inicial impulsada por fibroblastos. [9] Los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos y continúan formando fibrosis, lo que da como resultado brotes fibroinflamatorios intraalveolares (cuerpos de Masson) que son característicos de la neumonía organizada. [9] Estos cuerpos de Masson están formados por células inflamatorias contenidas en una matriz extracelular formada por colágeno tipo I , fibronectina , procolágeno tipo III , tenascina C y proteoglicanos . [9] La angiogénesis , o la formación de vasos sanguíneos, ocurre en los cuerpos de Masson y esto es impulsado por el factor de crecimiento endotelial vascular . [9] Se produce una remodelación, lo que hace que los brotes fibroinflamatorios intraalveolares (cuerpos de Masson) se muevan hacia el espacio intersticial y formen glóbulos de colágeno que luego están cubiertos por células epiteliales alveolares tipo 1 con membranas basales bien desarrolladas. Estas células epiteliales alveolares tipo 1 (neumocitos) luego proliferan, restaurando la continuidad y función de la unidad alveolar. [9] Este proceso contrasta con los cambios histopatológicos observados en la neumonía intersticial habitual, donde se produce fibrosis e inflamación extensas que conducen a la formación de focos fibroblásticos en los espacios alveolares, lo que provoca la obliteración del espacio alveolar, cicatrices y daños significativos a la arquitectura pulmonar (la alvéolos). [9]
Los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (que inhiben la descomposición del tejido conectivo de la matriz extracelular) son más activos en la neumonía intersticial habitual en comparación con la neumonía organizada; se cree que esto conduce a una mayor deposición de tejido conectivo en el espacio alveolar en la neumonía intersticial en comparación con neumonía organizada y puede explicar la fibrosis progresiva e irreversible que se observa en la neumonía intersticial habitual. [9] La actividad gelatinolítica (que resulta en la descomposición del tejido conectivo de la matriz extracelular) es mayor en la neumonía organizada en comparación con la neumonía intersticial habitual, y se cree que esto contribuye a la fibroproliferación reversible característica de la neumonía organizada. [9]
En el examen clínico , los crepitantes son comunes y, más raramente, los pacientes pueden tener acropaquias (<5% de los casos). Los datos de laboratorio son inespecíficos, pero los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva y el recuento de linfocitos suelen estar elevados. [9] Si la neumonía organizada es secundaria a un trastorno del tejido conectivo, entonces los valores de laboratorio asociados, como el anticuerpo antinuclear , el factor reumatoide , los anticuerpos contra la proteína citrulinada , los anticuerpos anti-ADNbc y otros anticuerpos similares asociados al tejido conectivo, están elevados. . [9]
Las pruebas de función pulmonar en personas con neumonía organizada, ya sea criptogénica o por causas secundarias, muestran un defecto restrictivo con una disminución en la capacidad de absorción de gas de los pulmones (visto como una disminución en la capacidad de difusión del monóxido de carbono). [9] La obstrucción del flujo de aire generalmente no se observa en las pruebas de función pulmonar. [9]
Se recomienda la broncoscopia con lavado broncoalveolar en posibles casos de neumonía organizada para descartar infección y otras causas de infiltrados alveolares. [9] El lavado broncoalveolar en la neumonía organizada muestra una inflamación predominantemente linfocítica de los alvéolos con aumento de neutrófilos y eosinófilos . [9] La resolución de las células inflamatorias en el lavado broncoalveolar suele retrasarse en la neumonía organizada, quedando por detrás de la mejoría clínica y radiográfica. [9]
Los hallazgos de la biopsia en pacientes con neumonía organizada consisten en tapones de tejido conectivo laxo que afectan los alvéolos, los conductos alveolares y los bronquiolos. Los tapones de tejido conectivo laxo que ocupan los espacios alveolares a menudo se conectan con otros tapones de tejido conectivo en los alvéolos cercanos a través de los poros de Kohn, creando un patrón de mariposa característico en la histología. [9] Por lo general, hay cambios inflamatorios intersticiales mínimos o nulos en las biopsias de neumonía organizada. [9]
La radiografía de tórax es distintiva con características que parecen similares a una neumonía extensa, con ambos pulmones mostrando manchas blancas generalizadas. Puede parecer que las manchas blancas migran de un área del pulmón a otra a medida que la enfermedad persiste o progresa. Se puede utilizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico. A menudo, los hallazgos son lo suficientemente típicos como para permitir al médico hacer un diagnóstico sin solicitar pruebas adicionales. [19] Para confirmar el diagnóstico, un médico puede realizar una biopsia de pulmón con un broncoscopio. Muchas veces, se necesita una muestra más grande y se debe extraer quirúrgicamente.
La radiografía simple de tórax muestra volúmenes pulmonares normales , con consolidación parcheada unilateral o bilateral característica. Se producen pequeñas opacidades nodulares hasta en el 50% de los pacientes y nódulos grandes en el 15%. En la tomografía computarizada de alta resolución , la consolidación del espacio aéreo con broncogramas aéreos está presente en más del 90% de los pacientes, a menudo con predominio de una zona más baja. Se observa una distribución subpleural o peribronquiolar hasta en el 50% de los pacientes. En la mayoría de los pacientes se detecta una apariencia de vidrio esmerilado u opacidades borrosas asociadas con la consolidación.
Histológicamente, la neumonía organizada criptogénica se caracteriza por la presencia de tapones polipoides de tejido conectivo laxo organizativo (cuerpos de Masson) dentro de los conductos alveolares, los alvéolos y los bronquiolos.
Si bien la enfermedad bilateral en parches es típica, existen variantes inusuales de neumonía organizada en las que puede aparecer como múltiples nódulos o masas. Una presentación poco común, la neumonía organizada focal, puede ser indistinguible del cáncer de pulmón basándose únicamente en las imágenes, lo que requiere una biopsia o resección quirúrgica para hacer el diagnóstico. [20]
Casos raros de COP se han inducido con atelectasia cicatricial lobular . [21]
Los esteroides sistémicos se consideran el tratamiento de primera línea para la neumonía organizada; los pacientes suelen tener una mejoría clínica dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los esteroides y la mayoría de los pacientes logran recuperarse. [22] [9] Está indicado un ciclo de tratamiento prolongado; los pacientes generalmente requieren al menos 4 a 6 meses de tratamiento. [9] Los pacientes tratados con dosis mayores de esteroides requieren profilaxis contra Pneumocystis jirovecii . [9] Pueden ocurrir recaídas y es más probable que ocurran en enfermedades graves o cuando los esteroides se reducen demasiado pronto o demasiado rápido. [9] Las opciones de tratamiento alternativas o complementarias incluyen antibióticos macrólidos (debido a sus propiedades antiinflamatorias), azatioprina y ciclofosfamida . [9]
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