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Psicocirugía

La psicocirugía , también llamada neurocirugía para trastornos mentales ( NMD ), es el tratamiento neuroquirúrgico de los trastornos mentales . [1] La psicocirugía siempre ha sido un campo médico controvertido. [1] La historia moderna de la psicocirugía comienza en la década de 1880 bajo el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt . [2] [3] La primera incursión significativa en la psicocirugía en el siglo XX fue realizada por el neurólogo portugués Egas Moniz quien, a mediados de la década de 1930, desarrolló la operación conocida como leucotomía. La práctica fue adoptada con entusiasmo en los Estados Unidos por el neuropsiquiatra Walter Freeman y el neurocirujano James W. Watts, quienes idearon lo que se convirtió en el procedimiento prefrontal estándar y llamaron a su técnica operativa lobotomía , aunque la operación se llamó leucotomía en el Reino Unido. [4] A pesar de la concesión del premio Nobel a Moniz en 1949, el uso de la psicocirugía disminuyó durante la década de 1950. En la década de 1970, el tipo de operación estándar de Freeman-Watts era muy poco común, pero otras formas de psicocirugía, aunque utilizadas en una escala mucho menor, sobrevivieron. Algunos países han abandonado la psicocirugía por completo; en otros, por ejemplo, los EE. UU. y el Reino Unido, solo se utiliza en unos pocos centros en un pequeño número de personas con depresión o trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). [5] En algunos países también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos. [6] [7]

La psicocirugía es una colaboración entre psiquiatras y neurocirujanos. Durante la operación, que se lleva a cabo bajo anestesia general y utilizando métodos estereotáxicos , se destruye o se extrae un pequeño trozo de cerebro . Los tipos de psicocirugía más comunes en uso actual o reciente son la capsulotomía anterior, la cingulotomía , la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica. Las lesiones se realizan mediante radiación, termocoagulación, congelación o corte. [1] Aproximadamente un tercio de los pacientes muestran una mejora significativa de sus síntomas después de la operación. [1] Los avances en la técnica quirúrgica han reducido en gran medida la incidencia de muerte y daños graves por psicocirugía; los riesgos restantes incluyen convulsiones , incontinencia, disminución del impulso y la iniciativa, aumento de peso y problemas cognitivos y afectivos . [1]

Actualmente, el interés en el tratamiento neuroquirúrgico de las enfermedades mentales está cambiando de la psicocirugía ablativa (donde el objetivo es destruir el tejido cerebral) a la estimulación cerebral profunda (ECP), donde el objetivo es estimular áreas del cerebro con electrodos implantados . [8]

Usos médicos

Todas las formas de psicocirugía que se utilizan hoy en día (o que se han utilizado en los últimos años) tienen como objetivo el sistema límbico , que involucra estructuras como la amígdala , el hipocampo , ciertos núcleos talámicos e hipotalámicos , la corteza prefrontal y orbitofrontal y el giro cingulado , todos conectados por vías de fibras y que se cree que desempeñan un papel en la regulación de las emociones. [9] No existe un consenso internacional sobre el mejor sitio objetivo. [9]

La cingulotomía anterior fue utilizada por primera vez por Hugh Cairns en el Reino Unido y desarrollada en los EE. UU. por HT Ballantine Jr. [10] En las últimas décadas ha sido el procedimiento psicoquirúrgico más utilizado en los EE. UU. [9] El sitio objetivo es la corteza cingulada anterior; la operación desconecta las regiones talámica y frontal posterior y daña la región cingulada anterior. [9]

La capsulotomía anterior se desarrolló en Suecia, donde se convirtió en el procedimiento más utilizado. También se utiliza en Escocia y Canadá. El objetivo de la operación es desconectar la corteza orbitofrontal y los núcleos talámicos induciendo una lesión en la rama anterior de la cápsula interna . [9] [11]

La tractotomía subcaudada fue la forma de psicocirugía más utilizada en el Reino Unido desde la década de 1960 hasta la de 1990. Se dirige al cuadrante medial inferior de los lóbulos frontales, cortando las conexiones entre el sistema límbico y la parte supraorbitaria del lóbulo frontal. [9]

La leucotomía límbica es una combinación de la tractotomía subcaudada y la cingulotomía anterior. Se utilizó en el Hospital Atkinson Morley de Londres en la década de 1990 [9] y también en el Hospital General de Massachusetts . [12]

La amigdalotomía , que tiene como objetivo la amígdala , fue desarrollada como tratamiento para la agresión por Hideki Narabayashi en 1961 y todavía se utiliza ocasionalmente, por ejemplo en la Facultad de Medicina de Georgia . [13]

Existe un debate sobre si la estimulación cerebral profunda (ECP) debería clasificarse como una forma de psicocirugía. [14]

Eficacia

Las tasas de éxito de la capsulotomía anterior, cingulotomía anterior, tractotomía subcaudada y leucotomía límbica en el tratamiento de la depresión y el TOC se han reportado entre el 25 y el 70 por ciento. [1] La calidad de los datos de resultados es pobre y el Royal College of Psychiatrists en su informe de 2000 concluyó que no había respuestas simples a la pregunta de la efectividad clínica de la psicocirugía moderna; los estudios sugirieron mejoras en los síntomas después de la cirugía, pero fue imposible establecer en qué medida otros factores contribuyeron a esta mejora. [5] La investigación sobre los efectos de la psicocirugía no ha podido superar una serie de problemas metodológicos, incluidos los problemas asociados con diagnósticos y mediciones de resultados no estandarizados, el pequeño número de tratados en cualquier centro y el sesgo de publicación positivo . Los estudios controlados son muy pocos en número y ha habido ninguno controlado con placebo. No hay revisiones sistemáticas ni metaanálisis. [1] [15]

Las técnicas modernas han reducido en gran medida los riesgos de la psicocirugía, aunque aún persisten los riesgos de efectos adversos. Si bien el riesgo de muerte o de lesión vascular se ha vuelto extremadamente bajo, sigue habiendo riesgo de convulsiones, fatiga y cambios de personalidad después de la operación. [5]

En un estudio de seguimiento de 2012 de ocho pacientes deprimidos que se sometieron a una capsulotomía anterior en Vancouver, Canadá, cinco de ellos fueron clasificados como respondedores entre dos y tres años después de la cirugía. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no cambiaron o mejoraron, aunque hubo déficits aislados y un paciente quedó con cambios psicoconductuales frontales a largo plazo y fatiga. Un paciente, de 75 años, quedó mudo y acinético durante un mes después de la cirugía y luego desarrolló demencia . [16]

Por país

Porcelana

En China, las operaciones psicoquirúrgicas que producen una lesión en el núcleo accumbens se utilizan en el tratamiento de la dependencia de drogas y alcohol. [17] [18] La psicocirugía también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia, la depresión y otros trastornos mentales. [6] La psicocirugía no está regulada en China y su uso ha sido criticado en Occidente. [6]

India

Hasta los años 1980, la India contaba con un amplio programa de psicocirugía que se utilizaba para tratar la adicción y la conducta agresiva en adultos y niños, así como la depresión y el TOC. [19] La cingulotomía y la capsulotomía para la depresión y el TOC siguen utilizándose, por ejemplo, en el Hospital BSES MG de Bombay. [20]

Japón

En Japón, la primera lobotomía se realizó en 1939 y la operación se utilizó ampliamente en hospitales psiquiátricos. [21] Sin embargo, la psicocirugía cayó en descrédito en la década de 1970, en parte debido a su uso en niños con problemas de conducta. [22]

Australia y Nueva Zelanda

En la década de 1980, en Australia y Nueva Zelanda se realizaban entre 10 y 20 operaciones al año. [8] En la década de 1990, el número había disminuido a una o dos al año. [8] En Victoria, no hubo operaciones entre 2001 y 2006, pero entre 2007 y 2012, la Junta de Revisión de Psicocirugía de Victoria tramitó 12 solicitudes, todas ellas de estimulación cerebral profunda. [23]

Europa

En el período de 20 años comprendido entre 1971 y 1991, el Comité de Psicocirugía de los Países Bajos y Bélgica supervisó 79 operaciones. [5] Desde el año 2000, sólo ha habido un centro en Bélgica que realiza psicocirugía, y lleva a cabo unas 8 o 9 operaciones al año (algunas capsulotomías y algunas ECP), principalmente para TOC. [8]

En Francia, a principios de los años 1980, aproximadamente cinco personas al año se sometían a psicocirugía. [24] En 2005, la Autoridad Sanitaria recomendó el uso de psicocirugía ablativa y estimulación cerebral profunda para el TOC. [25]

A principios de los años 2000, en España se realizaban unas 24 operaciones psicoquirúrgicas (capsulotomía, cingulotomía, tractotomía subcaudada e hipotalamotomía) al año. El TOC era el diagnóstico más común, pero la psicocirugía también se utilizaba en el tratamiento de la ansiedad y la esquizofrenia, entre otros trastornos. [7]

En el Reino Unido, entre finales de los años 1990 y 2009, sólo había dos centros que utilizaban la psicocirugía: cada año se realizan unas pocas capsulotomías anteriores estereotácticas en el Hospital Universitario de Gales , en Cardiff, mientras que las cingulotomías anteriores las lleva a cabo el Servicio de Intervenciones Avanzadas del Hospital Ninewells , en Dundee. Los pacientes tienen diagnósticos de depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad. La psicocirugía ablativa no se realizó en Inglaterra entre finales de los años 1990 y 2009, [5] aunque un par de hospitales han estado experimentando con la ECP. [26] En 2010, el Hospital Frenchay de Bristol realizó una cingulotomía anterior a una mujer que se había sometido previamente a la ECP. [27]

En Rusia, en 1998, el Instituto del Cerebro Humano ( Academia Rusa de Ciencias ) inició un programa de cingulotomía estereotáxica para el tratamiento de la adicción a las drogas. Anualmente se operaba a unas 85 personas, todas ellas menores de 35 años. [28] En la Unión Soviética, las leucotomías se utilizaban para el tratamiento de la esquizofrenia en la década de 1940, pero el Ministerio de Salud prohibió la práctica en 1950. [29]

América del norte

En Estados Unidos, el Hospital General de Massachusetts tiene un programa de psicocirugía. [30] También se realizan operaciones en algunos otros centros.

En México, la psicocirugía se utiliza en el tratamiento de la anorexia [31] y la agresión. [32]

En Canadá, las capsulotomías anteriores se utilizan en el tratamiento de la depresión y el TOC. [16] [33]

Sudamerica

Venezuela cuenta con tres centros que realizan psicocirugía. Para el tratamiento del TOC y la agresividad se utilizan capsulotomías, cingulotomías y amigdalotomías. [34]

Historia

Psicocirugía temprana

Se han encontrado pruebas de la trepanación (o trepanación) —la práctica de perforar agujeros en el cráneo— en un cráneo de un sitio de enterramiento neolítico en Francia, que data de alrededor de 5100 a. C., aunque también se usaba para tratar traumatismos craneales cerebrales . También ha habido hallazgos arqueológicos en Sudamérica, mientras que en Europa la trepanación se llevó a cabo en tiempos clásicos y medievales. [35] El primer intento sistemático de psicocirugía se atribuye comúnmente al psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt . [36] En diciembre de 1888, Burckhardt operó los cerebros de seis pacientes (uno de los cuales murió pocos días después de la operación) en el Asilo Préfargier, cortando un trozo de corteza cerebral . Presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta fue hostil y no realizó más operaciones. [37] A principios del siglo XX, el neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y el neurocirujano estonio Ludvig Puusepp operaron a tres pacientes con enfermedades mentales, con resultados desalentadores. [37]

Década de 1930-1950

Aunque ya se habían hecho intentos anteriores de tratar trastornos psiquiátricos con cirugía cerebral, fue el neurólogo portugués Egas Moniz quien fue responsable de introducir la operación en la práctica psiquiátrica convencional. También acuñó el término psicocirugía. [37] Moniz desarrolló una teoría de que las personas con enfermedades mentales, en particular los "casos obsesivos y melancólicos", tenían un trastorno de las sinapsis que permitía que pensamientos no saludables circularan continuamente en sus cerebros. Moniz esperaba que al interrumpir quirúrgicamente las vías en sus cerebros pudiera estimular nuevas conexiones sinápticas más saludables. [38] En noviembre de 1935, bajo la dirección de Moniz, el cirujano Pedro Almeida Lima perforó una serie de agujeros a cada lado del cráneo de una mujer e inyectó etanol para destruir pequeñas áreas de materia blanca subcortical en los lóbulos frontales . Después de unas cuantas operaciones con etanol, Moniz y Almeida Lima cambiaron su técnica y cortaron pequeños núcleos de tejido cerebral. Diseñaron un instrumento al que llamaron leucotomo y denominaron a la operación leucotomía (corte de la materia blanca). [38] Después de veinte operaciones, publicaron un relato de su trabajo. La recepción no fue en general amistosa, pero algunos psiquiatras, sobre todo en Italia y los Estados Unidos, se sintieron inspirados a experimentar por sí mismos. [38]

En Estados Unidos, la psicocirugía fue adoptada y promovida con celo por el neurólogo Walter Freeman y el neurocirujano James Watts . [10] Comenzaron un programa de psicocirugía en la Universidad George Washington en 1936, primero utilizando el método de Moniz, pero luego idearon un método propio en el que las conexiones entre los lóbulos prefrontales y las estructuras más profundas del cerebro se cortaban haciendo un corte amplio a través de un orificio de trépano a cada lado del cráneo. [10] Llamaron a su nueva operación lobotomía . [38]

Freeman desarrolló una nueva forma de lobotomía que podía realizarse sin necesidad de un neurocirujano. Martilló un instrumento parecido a un picahielos, un orbitoclasto, a través de la cuenca del ojo y barrió los lóbulos frontales. La lobotomía transorbital o "picahielos" se hacía con anestesia local o con terapia electroconvulsiva para dejar al paciente inconsciente y podía realizarse en hospitales psiquiátricos que carecían de instalaciones quirúrgicas. [39] Tal era el celo de Freeman que comenzó a viajar por todo el país en su propia camioneta personal, a la que llamó su "lobotomóvil", demostrando el procedimiento en hospitales psiquiátricos. [40] Los pacientes de Freeman incluían a 19 niños, uno de los cuales tenía 4 años. [41]

En la década de 1940 se produjo una rápida expansión de la psicocirugía, a pesar de que implicaba un riesgo significativo de muerte [42] y graves cambios de personalidad. [43] A finales de la década, se realizaban anualmente hasta 5000 operaciones psicoquirúrgicas en los EE. UU. [43] En 1949, Moniz recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina .

A partir de la década de 1940 se diseñaron varias técnicas nuevas con la esperanza de reducir los efectos adversos de la operación. Estas técnicas incluían la socavación orbitaria de William Beecher Scoville , la capsulotomía anterior de Jean Talairach y la cingulotomía bilateral de Hugh Cairn . [10] Las técnicas estereotácticas permitieron ubicar las lesiones con mayor precisión y se realizaron experimentos con alternativas a los instrumentos cortantes, como la radiación. [10] Sin embargo, la psicocirugía entró en un rápido declive en la década de 1950, debido a la introducción de nuevos medicamentos y una creciente conciencia del daño a largo plazo causado por las operaciones, [10] así como a las dudas sobre su eficacia. [1] En la década de 1970, la lobotomía estándar o transorbital había sido reemplazada por otras formas de operaciones psicoquirúrgicas.

Desde los años 1960 hasta la actualidad

Durante los años 1960 y 1970, la psicocirugía se convirtió en tema de creciente preocupación y debate público, que culminó en los EE. UU. con audiencias en el Congreso. Particularmente controvertido en los Estados Unidos fue el trabajo del neurocirujano de Harvard Vernon Mark y el psiquiatra Frank Ervin, quienes realizaron amigdalotomías con la esperanza de reducir la violencia y la "agresión patológica" en pacientes con convulsiones del lóbulo temporal y escribieron un libro titulado Violence and the Brain en 1970. [1] La Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y Conductual en 1977 respaldó el uso limitado continuo de procedimientos psicoquirúrgicos. [1] [44] Desde entonces, algunas instalaciones en algunos países, como los EE. UU., han seguido utilizando la psicocirugía en pequeñas cantidades de pacientes. En los EE. UU. y otros países occidentales, el número de operaciones ha disminuido aún más en los últimos 30 años, [ ¿período de tiempo? ] un período durante el cual no hubo grandes avances en la psicocirugía ablativa. [8]

Ética

La psicocirugía tiene una historia controvertida y, a pesar de las modificaciones, todavía plantea serias dudas sobre sus beneficios, riesgos y la idoneidad con la que se obtiene el consentimiento. Su uso continuado se defiende con referencias al "imperativo terapéutico" de hacer algo en el caso de pacientes psiquiátricos que no han respondido a otras formas de tratamiento, y la evidencia de que algunos pacientes ven una mejoría de sus síntomas después de la cirugía. Sin embargo, siguen existiendo problemas relacionados con la lógica, las indicaciones y la eficacia de la psicocirugía, y los resultados de la operación plantean cuestiones de "identidad, espíritu, relaciones, integridad y florecimiento humano". [45]

Personas que se sometieron a psicocirugía

Véase también

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