La traqueotomía ( / ˌtr eɪk iˈɒtəm i / , UK también / ˌtræk i - / ), o traqueotomía , es un procedimiento quirúrgico de manejo de las vías respiratorias que consiste en hacer una incisión ( corte) en el aspecto anterior ( frente ) del cuello y abrir una vía aérea directa a través de una incisión en la tráquea . El estoma (orificio) resultante puede servir de forma independiente como vía aérea o como sitio para insertar un tubo traqueal o un tubo de traqueotomía [1] ; este tubo permite a una persona respirar sin el uso de la nariz o la boca.
La etimología de la palabra traqueotomía proviene de dos palabras griegas : la raíz tom- (del griego τομή tomḗ ) que significa "cortar", y la palabra tráquea (del griego τραχεία tracheía ). [2] La palabra traqueotomía , incluida la raíz stom- (del griego στόμα stóma ) que significa "boca", se refiere a la realización de una abertura semipermanente o permanente y a la abertura en sí. Algunas fuentes ofrecen diferentes definiciones de los términos anteriores. Parte de la ambigüedad se debe a la incertidumbre de la permanencia prevista del estoma (agujero) en el momento de su creación. [3]
Hay cuatro razones principales por las que alguien recibiría una traqueotomía: [3]
En el contexto agudo (a corto plazo), las indicaciones para la traqueotomía incluyen afecciones como traumatismo facial grave , tumores de cabeza y cuello (p. ej., cánceres , quistes de la hendidura branquial ) y angioedema agudo e inflamación de cabeza y cuello. En el contexto de una intubación traqueal fallida, se puede realizar una traqueotomía o una cricotirotomía . [ cita requerida ]
En el contexto crónico (a largo plazo), las indicaciones para la traqueotomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica a largo plazo y limpieza traqueal (p. ej., pacientes comatosos , cirugía extensa que involucra la cabeza y el cuello). La traqueotomía puede resultar en una reducción significativa en la administración de sedantes y vasopresores , así como en la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [4]
En casos extremos, el procedimiento puede estar indicado como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) grave que se observa en pacientes que no toleran la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). La razón por la que la traqueotomía funciona bien para la AOS es porque es el único procedimiento quirúrgico que evita por completo las vías respiratorias superiores. Este procedimiento se realizaba comúnmente para la apnea obstructiva del sueño hasta la década de 1980, cuando se describieron otros procedimientos como la uvulopalatofaringoplastia , el avance del geniogloso y las cirugías de avance maxilomandibular como modalidades quirúrgicas alternativas para la AOS.
Si se requiere ventilación mecánica prolongada, generalmente se considera la posibilidad de realizar una traqueotomía. El momento de realizar este procedimiento depende de la situación clínica y de la preferencia de cada individuo. Un estudio multicéntrico internacional realizado en 2000 determinó que el tiempo medio entre el inicio de la ventilación mecánica y la recepción de una traqueotomía era de 11 días. [5] Aunque la definición varía según el hospital y el proveedor, se puede considerar que una traqueotomía temprana es la que dura menos de 10 días (de 2 a 14 días) y una traqueotomía tardía, la que dura 10 días o más.
La ventilación con coraza bifásica es una forma de ventilación mecánica no invasiva que puede, en un pequeño subconjunto de casos, permitir que las personas eviten una traqueotomía. [6]
Un tubo de traqueotomía puede ser de luz simple o doble, y también con o sin manguito. Un tubo de traqueotomía de luz doble consta de una cánula externa o eje principal, una cánula interna y un obturador. El obturador se utiliza al insertar el tubo de traqueotomía para guiar la colocación de la cánula externa y se retira una vez que la cánula externa está en su lugar. La cánula externa permanece en su lugar pero, debido a la acumulación de secreciones, hay una cánula interna que se puede quitar para limpiar después del uso o se puede reemplazar. Los tubos de traqueotomía de luz simple no tienen una cánula interna extraíble, adecuada para vías respiratorias más estrechas. Los tubos de traqueotomía con manguito tienen balones inflables en el extremo del tubo para asegurarlos en su lugar. Un tubo de traqueotomía puede estar fenestrado con uno o varios orificios para dejar pasar el aire a través de la laringe , lo que permite el habla. [7]
Se han creado válvulas especiales para tubos de traqueotomía (como la válvula Passy-Muir [8] ) para ayudar a las personas a hablar. El paciente puede inhalar a través del tubo unidireccional. Al espirar, la presión hace que la válvula se cierre, redirigiendo el aire alrededor del tubo, más allá de las cuerdas vocales, y produciendo sonido. [9]
El procedimiento típico que se realiza es la traqueotomía quirúrgica abierta (OST) y generalmente se realiza en un quirófano estéril. La posición óptima del paciente implica un cojín debajo de los hombros para extender el cuello. Comúnmente se realiza una incisión transversal (horizontal) dos dedos por encima de la escotadura supraesternal . Alternativamente, se puede realizar una incisión vertical en la línea media del cuello desde el cartílago tiroides hasta justo por encima de la escotadura supraesternal. La piel, el tejido subcutáneo y los músculos de la correa (un grupo específico de músculos del cuello) se retraen a un lado para exponer el istmo tiroideo, que se puede cortar o retraer hacia arriba. Después de la identificación adecuada del cartílago cricoides y la colocación de un gancho traqueal para estabilizar la tráquea y tirar de ella hacia adelante, se corta la tráquea, ya sea a través del espacio entre los anillos de cartílago o verticalmente a través de múltiples anillos (incisión cruzada). Ocasionalmente, se puede quitar una sección de un anillo de cartílago traqueal para facilitar la inserción del tubo. Una vez realizada la incisión, se inserta un tubo del tamaño adecuado. El tubo se conecta a un respirador y se confirma que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas. Luego, el aparato de traqueotomía se fija al cuello con ligaduras de traqueotomía, suturas cutáneas o ambas. [10] [11]
La primera técnica de traqueotomía percutánea ampliamente aceptada fue descrita por Pat Ciaglia, un cirujano de Nueva York, en 1985. [12] La siguiente técnica ampliamente utilizada fue desarrollada en 1989 por Bill Griggs , un especialista australiano en cuidados intensivos. [13] En 1995, Fantoni desarrolló un abordaje translaríngeo de traqueotomía percutánea. [14] Las técnicas Blue Rhino de Griggs y Ciaglia son las dos técnicas principales en uso actualmente. Se han realizado varios estudios de comparación entre estas dos técnicas sin que surjan diferencias claras [15] Una ventaja de la PDT sobre la OST es la capacidad de realizar el procedimiento junto a la cama del paciente. Esto reduce significativamente los costos y el tiempo/mano de obra necesarios para un procedimiento de quirófano (OR). [11] Las contraindicaciones para la traqueotomía percutánea incluyen infección en el sitio de la traqueotomía, trastorno hemorrágico no controlado, estado cardiopulmonar inestable, paciente incapaz de permanecer quieto, anatomía anormal de las estructuras traqueolíngeas. [2]
Al igual que ocurre con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, algunos casos son más difíciles que otros. La cirugía en niños es más difícil debido a su menor tamaño. Dificultades como un cuello corto y glándulas tiroides más grandes dificultan la apertura de la tráquea. [16] Existen otras dificultades en pacientes con cuellos irregulares, obesos y con un bocio grande .
Las muchas complicaciones posibles incluyen hemorragia , pérdida de la vía aérea, enfisema subcutáneo , infecciones de la herida, celulitis del estoma, fractura de los anillos traqueales, mala colocación del tubo de traqueotomía y broncoespasmo . [17]
Las complicaciones tempranas incluyen infección, hemorragia, neumomediastino , neumotórax , fístula traqueoesofágica , lesión del nervio laríngeo recurrente y desplazamiento del tubo. Las complicaciones tardías incluyen fístula de la arteria traqueal-innominada , estenosis traqueal , fístula traqueoesofágica tardía y fístula traqueocutánea. [10]
Una revisión sistemática de 2013 (casos publicados desde 1985 hasta abril de 2013) estudió las complicaciones y los factores de riesgo de la traqueotomía dilatacional percutánea (TPD), identificando que las principales causas de mortalidad fueron hemorragia (38,0%), complicaciones de las vías respiratorias (29,6%), perforación traqueal (15,5%) y neumotórax (5,6%) [18] Una revisión sistemática similar en 2017 (casos de 1990 a 2015) que estudió la mortalidad tanto en la traqueotomía quirúrgica abierta (TSA) como en la TPD identificó tasas similares de mortalidad y causas de muerte entre las dos técnicas. [19]
La hemorragia es poco frecuente, pero es la causa más probable de muerte después de una traqueotomía. Por lo general, se produce debido a una fístula traqueoarterial , una conexión anormal entre la tráquea y los vasos sanguíneos cercanos, y se manifiesta con mayor frecuencia entre 3 días y 6 semanas después de que se realiza el procedimiento. Las fístulas pueden ser resultado de un equipo colocado incorrectamente, presiones altas del manguito que causan úlceras por presión o daño a la mucosa, un sitio quirúrgico bajo de la tráquea, movimiento repetitivo del cuello, radioterapia o intubación prolongada. [20]
Un factor de riesgo potencial identificado en una revisión sistemática de 2013 sobre la técnica percutánea fue la falta de guía broncoscópica . El uso del broncoscopio, un instrumento que se inserta a través de la boca del paciente para la visualización interna de las vías respiratorias, puede ayudar a colocar correctamente los instrumentos y a visualizar mejor las estructuras anatómicas. Sin embargo, esto también puede depender de las habilidades y la familiaridad del cirujano tanto con el procedimiento como con la anatomía del paciente. [18]
Existen múltiples complicaciones potenciales relacionadas con la vía aérea. Las principales causas de mortalidad durante la TPD incluyen el desplazamiento del tubo, la pérdida de la vía aérea durante el procedimiento y la colocación incorrecta del tubo. [18] Una de las complicaciones más urgentes incluye el desplazamiento o desalojo del tubo de traqueotomía, ya sea de manera espontánea o durante un cambio de tubo. Aunque es poco común (< 1/1000 días con tubo de traqueotomía), la mortalidad asociada es alta debido a la pérdida de la vía aérea. [21] Debido a la gravedad de tal situación, las personas con un tubo de traqueotomía deben consultar con sus proveedores de atención médica para tener un plan específico, escrito y de emergencia de intubación y recanulación (reinserción) de la traqueotomía preparado con anticipación.
La estenosis traqueal , también conocida como un estrechamiento anormal de las vías respiratorias, es una posible complicación a largo plazo. El síntoma más común de la estenosis es la dificultad para respirar que empeora gradualmente ( disnea ). Sin embargo, la incidencia es baja, oscilando entre el 0,6 y el 2,8 %, con tasas más altas si hay sangrado importante o infecciones de la herida. Una revisión sistemática de 2016 identificó una tasa más alta de estenosis traqueal en personas que se sometieron a una traqueotomía quirúrgica, en comparación con la PDT, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. [22]
Un estudio español de 2000 sobre traqueotomía percutánea en la cama del paciente informó tasas generales de complicaciones de 10 a 15 % y una mortalidad del procedimiento de 0 %, [23] que es comparable a las de otras series informadas en la literatura de los Países Bajos [24] [25] y los Estados Unidos. [26] [27] Una revisión sistemática de 2013 calculó que la mortalidad del procedimiento fue de 0,17 % o 1 en 600 casos. [18] Múltiples revisiones sistemáticas no identificaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad, sangrado mayor o infección de la herida entre los métodos quirúrgicos percutáneos o abiertos. [22] [19]
Específicamente, una revisión sistemática de 2017 calculó que las causas más comunes de muerte y sus frecuencias, de todas las traqueotomías, fueron hemorragia (OST: 0,26 %, PDT: 0,19 %), pérdida de la vía aérea (OST: 0,21 %, PDT: 0,20 %) y colocación incorrecta del tubo (OST: 0,11 %, PDT: 0,20 %). [19]
Un estudio cadavérico estadounidense de 2003 identificó fracturas múltiples del anillo traqueal con la técnica Ciaglia Blue Rhino como una complicación que se produjo en el 100% de su pequeña serie de casos. [28] El estudio comparativo anterior también identificó fracturas del anillo en 9 de 30 pacientes vivos [15] mientras que otra pequeña serie identificó fracturas del anillo en 5 de sus 20 pacientes. [29] Se desconoce la importancia a largo plazo de las fracturas del anillo traqueal. [ cita requerida ]
La traqueotomía fue representada por primera vez en artefactos egipcios en el año 3600 a. C. [30] Hipócrates condenó la práctica de la traqueotomía por implicar un riesgo inaceptable de daño a la arteria carótida . Advirtiendo sobre la posibilidad de muerte por laceración inadvertida de la arteria carótida durante la traqueotomía, en su lugar abogó por la práctica de la intubación traqueal . [17]
A pesar de las preocupaciones de Hipócrates, se cree que una de las primeras traqueotomías fue realizada por Asclepíades de Bitinia , que vivió en Roma alrededor del año 100 a. C. [31] Galeno y Areteo , ambos vivieron en Roma en el siglo II d. C., atribuyen a Asclepíades ser el primer médico en realizar una traqueotomía que no fuera de emergencia. Antilo , otro médico griego de la era romana del siglo II d. C., apoyó la traqueotomía para tratar enfermedades bucales. Refinó la técnica para que fuera más similar a la que se usa en los tiempos modernos, recomendando que se hiciera una incisión transversal entre el tercer y cuarto anillo traqueal para el tratamiento de la obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal. [17]
El médico bizantino del siglo VII Pablo de Egina , un defensor del procedimiento, reconoció los trabajos de autores griegos anteriores sobre el tema de las traqueotomías y proporcionó descripciones del procedimiento en sus propias obras. [32] En 1000, Abu al-Qasim al-Zahrawi (936-1013), un árabe que vivió en la España árabe , publicó el Kitab al-Tasrif de 30 volúmenes , la primera obra ilustrada sobre cirugía. Nunca realizó una traqueotomía, pero sí trató a una esclava que se había cortado la garganta en un intento de suicidio. Al-Zahrawi (conocido por los europeos como Albucasis ) cosió la herida y la niña se recuperó, demostrando así que una incisión en la laringe podía sanar. Alrededor del año 1020 d. C., Avicena (980-1037) describió la intubación traqueal en El canon de la medicina para facilitar la respiración . [33] La primera descripción clara de la operación de traqueotomía para tratar la asfixia fue dada por Ibn Zuhr (1091-1161) en el siglo XII. Según Mostafa Shehata, Ibn Zuhr (también conocido como Avenzoar) practicó con éxito el procedimiento de traqueotomía en una cabra, lo que justificó la aprobación de la operación por parte de Galeno. [34]
El Renacimiento europeo trajo consigo avances significativos en todos los campos científicos, particularmente en la cirugía. El aumento del conocimiento de la anatomía fue un factor importante en estos avances. Los cirujanos se mostraron cada vez más abiertos a la cirugía experimental en la tráquea. Durante este período, muchos cirujanos intentaron realizar traqueotomías, por diversas razones y con diversos métodos. Se presentaron muchas sugerencias, pero se hicieron pocos avances reales para hacer que el procedimiento fuera más exitoso. La traqueotomía siguió siendo una operación peligrosa con una tasa de éxito muy baja, [ quantify ] y muchos cirujanos todavía consideraban que la traqueotomía era un procedimiento inútil y peligroso. La alta tasa de mortalidad [ quantify ] para esta operación, que no había mejorado, apoyó su posición. Desde el período de 1500 a 1832 solo hay 28 informes conocidos de traqueotomía. [35]
En 1543, Andreas Vesalius (1514-1564) escribió que la intubación traqueal y la respiración artificial posterior podían salvar vidas. Antonio Musa Brassavola (1490-1554) de Ferrara trató a un paciente con absceso periamigdalino mediante una traqueotomía después de que el paciente fuera rechazado por cirujanos barberos . El paciente aparentemente se recuperó por completo y Brassavola publicó su relato en 1546. Esta operación ha sido identificada como la primera traqueotomía exitosa registrada, a pesar de muchas referencias antiguas a la tráquea y posiblemente a su apertura. [35] Ambroise Paré (1510-1590) describió la sutura de laceraciones traqueales a mediados del siglo XVI. Un paciente sobrevivió a pesar de una lesión concomitante en la vena yugular interna. Otro sufrió heridas en la tráquea y el esófago y murió.
Hacia finales del siglo XVI, el anatomista y cirujano Hieronymus Fabricius (1533-1619) describió en sus escritos una técnica útil para la traqueotomía, aunque nunca había realizado él mismo la operación. Aconsejó utilizar una incisión vertical y fue el primero en introducir la idea de un tubo de traqueotomía. Se trataba de una cánula recta y corta que incorporaba alas para evitar que el tubo avanzara demasiado hacia la tráquea. Recomendó la operación solo como último recurso, para ser utilizada en casos de obstrucción de las vías respiratorias por cuerpos extraños o secreciones . La descripción de Fabricius del procedimiento de traqueotomía es similar a la que se utiliza en la actualidad. Giulio Cesare Casseri (1552-1616) sucedió a Fabricius como profesor de anatomía en la Universidad de Padua y publicó sus propios escritos sobre la técnica y el equipo para la traqueotomía. Casseri recomendó utilizar un tubo de plata curvado con varios agujeros. Marco Aurelio Severino (1580-1656), un hábil cirujano y anatomista, realizó múltiples traqueotomías exitosas durante una epidemia de difteria en Nápoles en 1610, utilizando la técnica de incisión vertical recomendada por Fabricius. También desarrolló su propia versión de un trocar. [36]
En 1620, el cirujano francés Nicholas Habicot (1550-1624), cirujano del duque de Nemours y anatomista, publicó un informe de cuatro "broncotomías" exitosas que había realizado. [37] Una de ellas es el primer caso registrado de una traqueotomía para la extracción de un cuerpo extraño, en este caso un coágulo de sangre en la laringe de una víctima de apuñalamiento. También describió la primera traqueotomía realizada en un paciente pediátrico . Un niño de 14 años se tragó una bolsa que contenía 9 monedas de oro en un intento de evitar que un salteador de caminos se la robara . El objeto se alojó en su esófago , obstruyendo su tráquea. Habicot sugirió que la operación también podría ser efectiva para pacientes con inflamación de la laringe. Desarrolló un equipo para este procedimiento quirúrgico que mostraba similitudes con los diseños modernos (excepto por el uso de una cánula de un solo tubo). [ cita requerida ]
Se cree que Sanctorius (1561-1636) fue el primero en utilizar un trocar en la operación, y recomendó dejar la cánula en su lugar durante unos días después de la operación. [38] Los primeros dispositivos de traqueotomía se ilustran en Question Chirurgicale de Habicot [37] y en Tabulae anatomicae póstumo de Casseri en 1627. [39] Thomas Fienus (1567-1631), profesor de medicina en la Universidad de Lovaina , fue el primero en utilizar la palabra "traqueotomía" en 1649, pero este término no se usó comúnmente hasta un siglo después. [40] Georg Detharding (1671-1747), profesor de anatomía en la Universidad de Rostock , trató a una víctima de ahogamiento con traqueotomía en 1714. [41] [42] [43]
En la década de 1820, la traqueotomía comenzó a ser reconocida como un medio legítimo para tratar la obstrucción grave de las vías respiratorias. En 1832, el médico francés Pierre Bretonneau la empleó como último recurso para tratar un caso de difteria . [44] En 1852, el estudiante de Bretonneau, Armand Trousseau, informó una serie de 169 traqueotomías (158 de las cuales fueron por crup y 11 por "enfermedades crónicas de la laringe"). [45] En 1858, John Snow fue el primero en informar sobre la traqueotomía y canulación de la tráquea para la administración de anestesia con cloroformo en un modelo animal. [46] En 1871, el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844-1924) publicó un artículo que describía la primera traqueotomía humana electiva exitosa que se realizó con el propósito de administrar anestesia general. [47] En 1880, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) informó sobre su uso de la intubación orotraqueal como alternativa a la traqueotomía para permitir que un paciente con edema glótico respire, así como en el contexto de la anestesia general con cloroformo . [48] [49] Por último, en 1880, el libro de Morell Mackenzie analizó los síntomas que indican una traqueotomía y cuándo la operación es absolutamente necesaria. [17]
A principios del siglo XX, los médicos comenzaron a utilizar la traqueotomía en el tratamiento de pacientes afectados por poliomielitis paralítica que requerían ventilación mecánica . Sin embargo, los cirujanos continuaron debatiendo varios aspectos de la traqueotomía hasta bien entrado el siglo XX. Se describieron y emplearon muchas técnicas, junto con muchos instrumentos quirúrgicos y tubos traqueales diferentes. Los cirujanos no parecían poder llegar a un consenso sobre dónde o cómo se debía realizar la incisión traqueal, y discutían si la "traqueotomía alta" o la "traqueotomía baja" era más beneficiosa. La técnica de traqueotomía quirúrgica que se utiliza actualmente fue descrita en 1909 por Chevalier Jackson de Pittsburgh , Pensilvania . Jackson enfatizó la importancia de los cuidados posoperatorios, lo que redujo drásticamente la tasa de mortalidad. En 1965, la anatomía quirúrgica se entendía de manera completa y amplia, los antibióticos estaban ampliamente disponibles y eran útiles para tratar las infecciones posoperatorias, y otras complicaciones importantes también se habían vuelto más manejables.
Entre las personas notables que tienen o han tenido una traqueotomía se incluyen Catherine Zeta-Jones , Mika Häkkinen , Stephen Hawking , Connie Culp , Christopher Reeve , [50] Roy Horn , William Rehnquist , Gabby Giffords , George Michael , Val Kilmer , [51] y muchos otros. [52]
En las películas y programas de televisión, hay muchas situaciones en las que se realiza un procedimiento de emergencia en el cuello de una persona para restablecer una vía aérea. Un ejemplo es la película de terror de 2008, Saw V , en la que un personaje que se está ahogando desde el cuello hacia arriba realiza una traqueotomía manual, apuñalándose el cuello con un bolígrafo para crear una vía aérea por la que respirar. El procedimiento más común es una cricotirotomía (o "crike"), que es una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea. Esto a menudo se confunde o se denomina incorrectamente traqueotomía (o "trach") y viceversa. Sin embargo, son bastante diferentes según la ubicación de la abertura y el tiempo durante el cual se necesita la vía aérea alternativa.
Otro ejemplo de un intento de emergencia de este procedimiento se presenta en la película de comedia de 2013 The Heat , donde el personaje de Sandra Bullock , Sarah Ashburn, intenta realizar la operación a una persona que se está ahogando con un panqueque en un Denny's , pero falla. El personaje de Melissa McCarthy , la detective Mullens, presiona con fuerza el pecho del hombre, lo que hace que el trozo de comida sea expulsado de su boca. [ cita requerida ]
John Snow.
