El debate sobre la reforma sanitaria en Estados Unidos ha sido una cuestión política centrada en el aumento de la cobertura médica, la disminución de los costos, la reforma del seguro y la filosofía de su provisión, financiación y participación gubernamental.
Durante la presidencia de Barack Obama , quien hizo una intensa campaña para lograr la reforma de la atención médica , en marzo de 2010 se promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA).
En la próxima administración, el presidente Trump dijo que el sistema de salud debería funcionar basándose en los principios del libre mercado. Respaldó un plan de siete puntos para la reforma del sistema de salud:
También sugirió que hacer cumplir las leyes de inmigración podría reducir los costos de atención médica. [1]
La administración Trump hizo esfuerzos para derogar la ACA y reemplazarla con una política de atención médica diferente (conocida como enfoque de "derogación y reemplazo" ), pero nunca logró hacerlo a través del Congreso. [2] A continuación, la administración se unió a una demanda que buscaba revocar la ACA, y la Corte Suprema acordó a principios de marzo de 2020 que escucharía el caso. Según la programación normal, el caso se escucharía en el otoño de 2020 y se decidiría en la primavera de 2021. Sin embargo, como la Corte Suprema posteriormente hizo una pausa en respuesta a la pandemia de coronavirus , no está claro cuándo se escuchará el caso. [3]
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Los costos de atención médica en Estados Unidos fueron de aproximadamente $3,2 billones o casi $10,000 por persona en promedio en 2015. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32%), servicios médicos y clínicos (20%) y medicamentos recetados (10%). [7] Los costos de Estados Unidos en 2016 fueron sustancialmente más altos que los de otros países de la OCDE, con un 17,2% del PIB frente al 12,4% del PIB del siguiente país más caro (Suiza). [8] A escala, una diferencia del 5% del PIB representa alrededor de 1 billón de dólares o 3.000 dólares por persona. Algunas de las muchas razones citadas para la diferencia de costos con otros países incluyen: mayores costos administrativos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; costos más altos por los mismos productos y servicios; volumen/combinación de servicios más caros con mayor uso de especialistas más caros; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos versus cuidados paliativos; menor uso de la intervención gubernamental en la fijación de precios; y niveles de ingresos más altos impulsan una mayor demanda de atención médica. [9] [10] [11] Los costos de atención médica son un factor fundamental de los costos del seguro médico , lo que genera desafíos de asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA/Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. [12]
En 2009, Estados Unidos tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) del mundo, con aproximadamente 50,2 millones de ciudadanos (aproximadamente el 16% de la población estimada en septiembre de 2011 de 312 millones) sin cobertura de seguro. Algunos críticos de la reforma responden que casi cuatro de cada diez personas sin seguro provienen de hogares con ingresos superiores a 50.000 dólares al año y, por lo tanto, podrían no estar asegurados voluntariamente u optar por pagar los servicios de atención médica mediante un sistema de "pago por uso". "base. [13] Además, se estima que 77 millones de Baby Boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que, combinado con importantes aumentos anuales en los costos de atención médica por persona, supondrá una enorme presión presupuestaria para los gobiernos estatales y federales de EE. UU. [14] Mantener la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de Estados Unidos depende significativamente del control de los costos de atención médica. [15]
Existe un importante debate sobre la calidad del sistema sanitario estadounidense en comparación con el de otros países. Médicos por un Programa Nacional de Salud , un grupo de defensa política, ha afirmado que una solución de libre mercado para la atención sanitaria proporciona una calidad de atención inferior, con tasas de mortalidad más altas, que los sistemas financiados con fondos públicos. [16] La calidad de las organizaciones de mantenimiento de la salud y la atención administrada también han sido criticadas por este mismo grupo. [17]
Según un informe de 2015 de The Commonwealth Fund , aunque Estados Unidos paga casi el doble per cápita en atención médica que otros países ricos con atención médica universal, los resultados de los pacientes son peores. Estados Unidos tiene la esperanza de vida más baja en general y la tasa de mortalidad infantil es la más alta y en algunos casos el doble en comparación con otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). [18] También se destacan en este informe datos que muestran que, aunque los estadounidenses tienen uno de los porcentajes más bajos de fumadores diarios, tienen la tasa de mortalidad más alta por enfermedades cardíacas, una tasa de obesidad significativamente más alta y más amputaciones debido a la diabetes. Otros problemas relacionados con la salud destacados fueron que los estadounidenses mayores de 65 años tienen un porcentaje más alto de la población con dos o más enfermedades crónicas y el porcentaje más bajo de ese grupo de edad que vive. [ cita necesaria ]
Según un estudio de 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los sistemas financiados con fondos públicos de las naciones industriales gastan menos en atención médica, tanto como porcentaje de su PIB como per cápita, y disfrutan de resultados superiores de atención médica basados en la población. [19] Sin embargo, el comentarista conservador David Gratzer y el Instituto Cato , un grupo de expertos libertario , han criticado el método de comparación de la OMS por ser parcial; El estudio de la OMS calificó a los países por tener tratamiento de salud privado o de pago y calificó a los países en comparación con su desempeño de atención médica esperado, en lugar de comparar objetivamente la calidad de la atención. [20] [21]
Algunos investigadores médicos dicen que las encuestas de satisfacción del paciente son una mala forma de evaluar la atención médica. Investigadores de RAND Corporation y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes de edad avanzada en dos planes de atención administrada diferentes que calificaran su atención y luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informó en Annals of Internal Medicine . No hubo correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener e informar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, UCLA , autor principal. [22] [23] [24]
Hay pérdidas de salud por un seguro médico insuficiente. Un estudio de Harvard de 2009 publicado en el American Journal of Public Health encontró más de 44.800 muertes excesivas anualmente en los Estados Unidos debido a que los estadounidenses carecen de seguro médico. [25] [26] En términos más generales, en un análisis de 1997 se estimó que el número total de personas en los Estados Unidos, aseguradas o no, que mueren debido a la falta de atención médica era de casi 100.000 por año. [27]
Un artículo de 2007 de The BMJ escrito por Steffie Woolhandler y David Himmelstein argumentó firmemente que el modelo de atención médica de los Estados Unidos brindaba una atención inferior a precios inflados, y afirmó además: "El pobre desempeño de la atención médica estadounidense es directamente atribuible a la dependencia de los mecanismos del mercado y a -empresas lucrativas y debería advertir a otras naciones que no sigan este camino". [28]
Estados Unidos gasta una mayor proporción de su PIB en atención médica (19%) que cualquier otro país del mundo, excepto Timor Oriental (Timor-Leste). [29] El número de empleadores que ofrecen seguro médico está disminuyendo. Los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando rápidamente: desde 2001, las primas para la cobertura familiar han aumentado un 78%, mientras que los salarios han aumentado un 19% y los precios han aumentado un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . [30]
Los seguros privados en Estados Unidos varían mucho en su cobertura; Un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairs estimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban insuficientemente asegurados en 2003. Los subasegurados tenían significativamente más probabilidades que aquellos con un seguro adecuado de renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para dichos servicios. artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el seguro insuficiente afecta desproporcionadamente a aquellos con ingresos más bajos: el 73% de los asegurados insuficientes en la población del estudio tenían ingresos anuales inferiores al 200% del nivel federal de pobreza. [31]
Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el plan típico de organización de proveedores preferidos (PPO) de un gran empleador en 2007 era más generoso que Medicare o la opción estándar del Programa de beneficios de salud para empleados federales . [32] Un indicador de las consecuencias de la inconsistente cobertura de atención médica de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las quiebras personales involucraban facturas médicas, [33] aunque otras fuentes lo cuestionan. [34]
Los defensores de reformas sanitarias que implican una ampliación de la participación gubernamental para lograr la asistencia sanitaria universal argumentan que la necesidad de proporcionar beneficios a los inversores en un sistema de salud predominantemente de libre mercado, y el gasto administrativo adicional, tienden a aumentar los costos, lo que lleva a una prestación más costosa. [dieciséis]
Según el economista y exsecretario de Trabajo de Estados Unidos, Robert Reich , sólo una "gran opción pública , nacional " puede obligar a las compañías de seguros a cooperar, compartir información y reducir costos. Las " cooperativas de seguros " dispersas y localizadas son demasiado pequeñas para hacer eso y están "diseñadas para fracasar" por las fuerzas adineradas que se oponen a la reforma demócrata del sistema de salud. [35] [36]
El 1 de marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett dijo que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados las colocaban en desventaja competitiva. Comparó aproximadamente el 17% del PIB gastado por Estados Unidos en atención médica con el 9% del PIB gastado por gran parte del resto del mundo, señaló que Estados Unidos tiene menos médicos y enfermeras por persona y dijo: "ese tipo de "El costo, comparado con el resto del mundo, es como una tenia que devora nuestro cuerpo económico". [37]
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Dr. Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención médica es desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) tratamiento excesivo de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema, (4) reglas onerosas y (5) fraude. [38]
Durante un discurso pronunciado en junio de 2009, el presidente Barack Obama esbozó su estrategia de reforma. Mencionó el mantenimiento de registros electrónicos, la prevención de afecciones costosas, la reducción de la obesidad, la reorientación de los incentivos médicos de la cantidad a la calidad de la atención, la agrupación de pagos por el tratamiento de afecciones en lugar de servicios específicos, una mejor identificación y comunicación de los tratamientos más rentables y la reducción de la medicina defensiva. . [39]
El presidente Obama describió con más detalle su plan en un discurso pronunciado en septiembre de 2009 ante una sesión conjunta del Congreso. Su plan menciona: neutralidad del déficit; no permitir que las compañías de seguros discriminen basándose en condiciones preexistentes; limitar los gastos de bolsillo; creación de una bolsa de seguros para particulares y pequeñas empresas; créditos fiscales para particulares y pequeñas empresas; comisiones independientes para identificar fraude, despilfarro y abuso; y proyectos de reforma de malas prácticas, entre otros temas. [40] [41]
El director de la OMB, Peter Orszag, describió aspectos de la estrategia de la administración Obama durante una entrevista en noviembre de 2009: "Para ayudar a contener el crecimiento de los costos [de Medicare y Medicaid] a largo plazo, necesitamos un nuevo sistema de salud que tenga información digitalizada... en en el que esa información se utiliza para evaluar qué funciona y qué no de forma más inteligente, y en el que pagamos por calidad en lugar de cantidad y al mismo tiempo fomentamos la prevención y el bienestar". También abogó por agrupar los pagos y las organizaciones de atención responsable , que recompensen a los médicos por el trabajo en equipo y los resultados de los pacientes. [15]
El presidente y director ejecutivo de Mayo Clinic, Denis Cortese, ha abogado por una estrategia general para guiar los esfuerzos de reforma. Sostuvo que Estados Unidos tiene la oportunidad de rediseñar su sistema de salud y que existe un amplio consenso en que la reforma es necesaria. Articuló cuatro "pilares" de dicha estrategia: [42]
En un artículo en The New Yorker , el cirujano Atul Gawande distinguió además entre el sistema de prestación, que se refiere a cómo se brindan los servicios médicos a los pacientes, y el sistema de pago, que se refiere a cómo se procesan los pagos por los servicios. Sostuvo que la reforma del sistema de prestación de servicios es fundamental para controlar los costos, pero que la reforma del sistema de pagos (por ejemplo, si el gobierno o las aseguradoras privadas procesan los pagos) es considerablemente menos importante, pero atrae una parte desproporcionada de atención. Gawande argumentó que se necesitarán "al menos una década" para lograr mejoras y ahorros espectaculares en el sistema de prestación de servicios. Recomendó cambios que aborden la utilización excesiva de la atención médica; la reorientación de los incentivos hacia el valor en lugar de las ganancias; y análisis comparativo del costo del tratamiento entre varios proveedores de atención médica para identificar las mejores prácticas. Sostuvo que esto sería un proceso empírico iterativo y debería ser administrado por un "instituto nacional para la prestación de atención médica" para analizar y comunicar oportunidades de mejora. [43]
Pueden estar disponibles varias alternativas de tratamiento para una afección médica determinada, con costos significativamente diferentes pero sin diferencias estadísticas en los resultados. Dichos escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención, al tiempo que se reducen significativamente los costos, a través de investigaciones de efectividad comparativa . En un artículo en el New York Times , David Leonhardt describió cómo el costo del tratamiento de la forma más común de cáncer de próstata en etapa temprana y de crecimiento lento varía desde un promedio de $2,400 (esperando atentamente para ver si la condición se deteriora) hasta $100,000. (terapia con haz de radiación): [44]
Según el economista Peter A. Diamond y una investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica por persona en los EE. UU. también varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en el resultado. [45]
La investigación comparativa de efectividad ha demostrado que es posible reducir significativamente los costos. El director de la OMB, Peter Orszag , afirmó: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare podrían ahorrarse sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de costo alto y medio pudiera reducirse al nivel de las áreas de bajo costo". [43]
Los críticos han argumentado que el sistema de salud tiene varios incentivos que impulsan comportamientos costosos. Dos de ellos incluyen: [46]
El debate ha involucrado ciertas prácticas de la industria de seguros, como la imposición de límites a la cobertura, el alto nivel de copagos incluso para servicios esenciales como procedimientos preventivos, la negativa de muchas aseguradoras a cubrir condiciones preexistentes o agregar primas adicionales para estas condiciones y prácticas que algunas personas consideran atroces, como la carga adicional de primas para las mujeres, la consideración de haber sido agredida previamente por su pareja como si tuviera una condición preexistente, e incluso la cancelación de pólizas de seguro por motivos muy endebles cuando un reclamante que había pagado muchas primas presenta una condición médica potencialmente costosa. [ cita necesaria ]
Varias propuestas legislativas que se están considerando seriamente proponen multar a los empleadores más grandes que no proporcionen un estándar mínimo de seguro médico y exigir que las personas compren un seguro médico privado. Esta es la primera vez que el gobierno federal obliga a las personas a comprar un seguro, aunque casi todos los estados de la unión actualmente exigen la compra de un seguro de automóvil. La legislación también grava ciertas pólizas de seguro con pagos muy altos (las llamadas "pólizas Cadillac") para ayudar a financiar subsidios para los ciudadanos más pobres. Estos se ofrecerán en una escala móvil a personas que ganen menos de cuatro veces el nivel federal de pobreza para permitirles comprar un seguro médico si no están cubiertos por su empleador. [ cita necesaria ]
La cuestión de la concentración de poder por parte de la industria de seguros también ha sido un foco de debate, ya que en muchos estados muy pocas aseguradoras grandes dominan el mercado. La legislación que ofrecería la opción de una aseguradora sin fines de lucro basada en Medicare pero financiada con primas de seguro ha sido un tema polémico. Hubo mucho debate en torno a Medicare Advantage y las ganancias de las aseguradoras que lo venden. [47]
Ciertas propuestas incluyen la elección de una aseguradora sin fines de lucro inspirada en Medicare (a veces denominada "opción gubernamental"). Los legisladores demócratas han apoyado en gran medida los esfuerzos de reforma propuestos, mientras que los republicanos han criticado la opción gubernamental o la regulación ampliada de la atención sanitaria.
La GAO informó en 2002 (utilizando datos de 2000) que: "El número medio de transportistas autorizados en el mercado de grupos pequeños por estado era 28, con un rango de 4 en Hawaii a 77 en Indiana. La cuota de mercado mediana del transportista más grande era alrededor del 33 por ciento, con un rango desde alrededor del 14 por ciento en Texas hasta alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte". [48]
La GAO informó en 2008 (utilizando datos de 2007 en su mayor parte) que: "El número medio de operadores con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado era 27. La cuota de mercado media del operador más grande en el mercado de grupos pequeños era de alrededor del 47% , con un rango desde aproximadamente el 21% en Arizona hasta aproximadamente el 96% en Alabama. En 31 de los 39 estados que proporcionaron información sobre participación de mercado, el principal operador tenía una participación de mercado de un tercio o más. Los cinco principales operadores en el mercado de grupos pequeños , cuando se combinan, representaron tres cuartos o más del mercado en 34 de los 39 estados que proporcionaron esta información, y representaron el 90% o más en 23 de estos estados... la participación de mercado media de todos los operadores de BCBS en 38 estados. La presentación de esta información en 2008 fue aproximadamente del 51%, en comparación con el 44% reportado en 2005 y el 34% reportado en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años". [49]
La Oficina de Presupuesto del Congreso también ha descrito cómo el tratamiento fiscal de las primas de seguros puede afectar el comportamiento: [50]
Un factor que perpetúa las ineficiencias en la atención médica es la falta de claridad sobre el costo del seguro médico y quién corre con ese costo, especialmente el seguro médico basado en el empleo. Los pagos de los empleadores por el seguro médico basado en el empleo y casi todos los pagos de los empleados por ese seguro están excluidos de los impuestos sobre la renta individual y sobre la nómina. Aunque tanto la teoría como la evidencia sugieren que los trabajadores, en última instancia, financian su seguro basado en el empleo a través de un salario neto más bajo, el costo no es evidente para muchos trabajadores... Si aumenta la transparencia y los trabajadores ven cuánto se reducen sus ingresos para las decisiones de los empleadores, contribuciones y lo que esas contribuciones están pagando, podría haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que cambie la demanda.
En noviembre de 2009, The Economist estimó que gravar el seguro médico proporcionado por los empleadores (que actualmente está exento de impuestos) agregaría $215 mil millones por año a los ingresos fiscales federales durante los períodos 2013-2014. [51] Peter Singer escribió en The New York Times que la actual exclusión de las primas de seguro de la compensación representa un subsidio de 200 mil millones de dólares para la industria de seguros privada y que probablemente no existiría sin ella. [52] En otras palabras, los contribuyentes podrían estar más inclinados a cambiar el comportamiento o el sistema mismo si pagaran 200 mil millones de dólares más en impuestos cada año relacionados con el seguro médico. Para poner esta cantidad en perspectiva, el gobierno federal recaudó 1.146 mil millones de dólares en impuestos sobre la renta en 2008, [53] por lo que 200 mil millones de dólares representan un aumento del 17,5% en la tasa impositiva efectiva.
El presidente Obama ha propuesto un "Panel Asesor Independiente de Medicare" (IMAC) para hacer recomendaciones sobre la política de reembolso de Medicare y otras reformas. La investigación de efectividad comparativa sería una de las muchas herramientas utilizadas por el IMAC. El concepto IMAC fue respaldado en una carta de varios destacados expertos en políticas sanitarias, como lo resume el director de la OMB, Peter Orszag : [54]
Su apoyo a la propuesta del IMAC subraya lo que los analistas de salud más serios han reconocido desde hace algún tiempo: que avanzar hacia un sistema de salud que enfatice la calidad en lugar de la cantidad requerirá un esfuerzo continuo, y que un objetivo clave de la legislación debería ser establecer estructuras (como IMAC) que facilitan dicho cambio a lo largo del tiempo. Y, en última instancia, sin una estructura que ayude a contener los costos a largo plazo a medida que evoluciona el mercado de la salud, nada más que hagamos en materia de política fiscal importará mucho, porque eventualmente el aumento de los costos de la atención médica abrumará el presupuesto federal.
Tanto el Dr. Denis Cortese, director ejecutivo de Mayo Clinic, como el cirujano y autor Atul Gawande han argumentado que dichos paneles serán fundamentales para reformar el sistema de prestación de servicios y mejorar el valor. El columnista del Washington Post, David Ignatius , también recomendó que el presidente Obama contrate a alguien como Cortese para que tenga un papel más activo en el impulso de los esfuerzos de reforma. [55]
La prevención de la obesidad y el sobrepeso presenta una importante oportunidad para reducir costos. Los Centros para el Control de Enfermedades informaron que aproximadamente el 9% de los costos de atención médica en 1998 fueron atribuibles al sobrepeso y la obesidad, o hasta 93 mil millones de dólares en dólares de 2002. Casi la mitad de estos costos fueron pagados por el gobierno a través de Medicare o Medicaid. [56] Sin embargo, en 2008 los CDC estimaron que estos costos casi se habían duplicado a 147 mil millones de dólares. [57] Los CDC identificaron una serie de afecciones costosas que tienen más probabilidades de ocurrir debido a la obesidad. [58] Los CDC publicaron una serie de estrategias para prevenir la obesidad y el sobrepeso, que incluyen: aumentar la disponibilidad de alimentos y bebidas saludables; apoyar la elección de alimentos saludables; animar a los niños a ser más activos; y crear comunidades seguras para apoyar la actividad física. [59] [60] Se estima que el 26% de los adultos estadounidenses en 2007 eran obesos, frente al 24% en 2005. Las tasas de obesidad estatales oscilaban entre el 18% y el 30%. Las tasas de obesidad eran aproximadamente iguales entre hombres y mujeres. [61] Algunos han propuesto el llamado " impuesto a las grasas " para proporcionar incentivos para un comportamiento más saludable, ya sea imponiendo el impuesto a productos (como los refrescos) que se cree que contribuyen a la obesidad, [62] o a las personas en función de su medidas corporales, como se hace en Japón. [63]
El racionamiento de la atención sanitaria puede referirse a la restricción de la prestación de servicios de atención médica en función de una serie de criterios objetivos o subjetivos. El republicano Newt Gingrich argumentó que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones sanitarias, a lo que se refirió como un tipo de racionamiento de la asistencia sanitaria. [64] El presidente Obama ha argumentado que la atención médica estadounidense ya está racionada, en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes , con casi 46 millones de personas sin seguro. Sostuvo que a millones de estadounidenses se les niega cobertura o enfrentan primas más altas como resultado de condiciones médicas preexistentes. [sesenta y cinco]
Peter Singer escribió en el New York Times en julio de 2009 que la atención sanitaria está racionada en Estados Unidos y abogó por mejorar los procesos de racionamiento: [66]
La atención sanitaria es un recurso escaso y todos los recursos escasos están racionados de una forma u otra. En Estados Unidos, la mayor parte de la asistencia sanitaria se financia de forma privada, por lo que la mayor parte del racionamiento se realiza por precio: uno obtiene aquello por lo que usted o su empleador pueden permitirse el lujo de asegurarlo... Racionar la asistencia sanitaria significa obtener valor por los miles de millones que estamos gastando estableciendo límites sobre los tratamientos que deben pagarse con cargo al erario público. Si racionamos no estaremos extendiendo cheques en blanco a las compañías farmacéuticas por sus medicamentos patentados, ni pagando por los procedimientos que los médicos decidan recomendar. Cuando los fondos públicos subsidian la atención sanitaria o la proporcionan directamente, es una locura no intentar obtener una buena relación calidad-precio. El debate sobre la reforma sanitaria en Estados Unidos debería partir de la premisa de que alguna forma de racionamiento de la asistencia sanitaria es ineludible y deseable. Entonces podemos preguntar: ¿Cuál es la mejor manera de hacerlo?".
Según PolitiFact, las compañías privadas de seguros de salud ya racionan la atención sanitaria en función de los ingresos, negando el seguro médico a quienes tienen enfermedades preexistentes y imponiendo límites a los pagos del seguro médico. El racionamiento existe ahora y seguirá existiendo con o sin reforma sanitaria. [67] David Leonhardt también escribió en el New York Times en junio de 2009 que el racionamiento es parte de la realidad económica: "La elección no es entre racionar o no racionar. Es entre racionar bien o racionar mal. Dado que Estados Unidos dedica "Dedica mucho más parte de su economía a la atención sanitaria que otros países ricos, y obtiene peores resultados en muchos aspectos, es difícil argumentar que ahora estamos racionando de forma muy racional". [68]
Los comentarios de Palin en el panel sobre la muerte se basaron en las ideas de Betsy McCaughey . [69] [70] Durante 2009, la ex gobernadora de Alaska, Sarah Palin, escribió contra el supuesto racionamiento, refiriéndose a lo que según su interpretación era un "panel de la muerte" "francamente malvado" en la legislación de reforma actual conocida como HR 3200 Sección 1233 . [70] Sin embargo, Palin apoyó una discusión similar sobre el final de la vida y directivas anticipadas para pacientes en 2008. [71] Los defensores del plan indicaron que la legislación propuesta HR 3200 permitiría a Medicare cubrir por primera vez las consultas entre pacientes y médicos sobre el final de la vida. planificación de la vida, incluidas conversaciones sobre la redacción de un testamento vital o la planificación de un tratamiento de hospicio. Los pacientes podrían buscar ese consejo por sí mismos, pero no estarían obligados a hacerlo. La disposición limitaría la cobertura de Medicare a una consulta cada cinco años. [72] El representante Earl Blumenauer , demócrata de Oregon, que patrocinó la disposición de asesoramiento para el final de la vida HR 3200, dijo que la medida bloquearía fondos para asesoramiento que presenta el suicidio o el suicidio asistido como una opción, y llamó a las referencias a paneles de muerte o eutanasia. "abrumador". [73] El senador republicano Johnny Isakson , que copatrocinó una disposición de asesoramiento sobre el final de la vida en 2007, calificó la afirmación de eutanasia como "una locura". [74] Los analistas que examinaron la disposición sobre el final de la vida que citó Palin coinciden en que la afirmación de Palin es incorrecta. [75] [76] [77] [78] [79] Según TIME y ABC, Palin y Betsy McCaughey hicieron afirmaciones falsas sobre la eutanasia. [70] [80] [81]
El requisito federal de que los hospitales ayuden a los pacientes con cosas como testamentos vitales comenzó cuando el republicano George HW Bush era presidente. La sección 1233 simplemente permite que se pague a los médicos por su tiempo. [75] Sin embargo, una encuesta de NBC indica que en agosto de 2009, el 45% de los estadounidenses creían en la historia del panel de la muerte. [82]
El columnista de Slate, Christopher Beam, utilizó el término "muertos" para referirse a aquellos que creían que el racionamiento y la eutanasia serían probables para las personas mayores. El Rachel Maddow Show transmitió un programa llamado "Obama and the Deathers" en el que Maddow discutía teorías de conspiración que incluían "un complot secreto para matar a personas mayores". El Daily Kos y otros sitios web habían utilizado el término durante aproximadamente una semana antes de que Hari Sevugan , portavoz nacional del Comité Nacional Demócrata , enviara un correo electrónico con el asunto "Murkowski: Deathers 'Mying' 'Incitating Fear'". El mensaje incluía un artículo sobre unadeclaración en el ayuntamiento de la senadora Lisa Murkowski , republicana de Alaska, de que ninguna versión de la reforma sanitaria incluía "paneles de la muerte".
Sevugan explicó el término "muertos" a Patricia Murphy, quien solía escribir una columna del Politics Daily llamada "The Capitolist":
Por "muerte" me refiero a un opositor al cambio que, a sabiendas, está difundiendo información falsa sobre la existencia de un supuesto "panel de la muerte" en los planes de reforma del seguro médico a pesar de que la afirmación ha sido desacreditada repetida e inequívocamente por organizaciones independientes de verificación de datos. Al igual que los " birthers ", los "muertos" mienten vergonzosamente y trafican con rumores difamatorios para incitar al miedo y lograr su objetivo político declarado de descarrilar al presidente de los Estados Unidos. [83]
Otros, como el ex Secretario de Comercio republicano Peter G. Peterson , han indicado que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas estadounidenses y los billones de dólares de obligaciones no financiadas de Medicare. Estimó que entre el 25% y el 33% de los servicios de atención médica se brindan a quienes se encuentran en los últimos meses o años de vida y abogó por restricciones en los casos en que no se puede mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos gubernamentales en atención médica, mediante el establecimiento de límites de gasto y reglas de reparto que requieran aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que será necesaria una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Todas estas cuestiones se abordarían bajo los auspicios de una comisión de reforma fiscal. [84]
Los críticos han argumentado que los costos de la negligencia médica son significativos y deberían abordarse mediante una reforma extracontractual . [85] Al mismo tiempo, una investigación de Hearst Newspapers concluyó que hasta 200.000 personas por año mueren por errores médicos e infecciones en los Estados Unidos. [86] Ninguno de los tres proyectos de ley principales bajo consideración reduce los daños recuperables en demandas por daños . La negligencia médica, como los errores médicos que resultan en daño a los pacientes, tiene varios costos directos e indirectos:
Cuánto ascienden estos costos es un tema de debate. Algunos han argumentado que las demandas por negligencia son un importante factor de los costos médicos. [87] Sin embargo, el costo directo de las demandas por negligencia asciende a sólo alrededor del 0,5% de todo el gasto en atención médica, y un estudio de Harvard de 2006 mostró que más del 90% de las demandas por negligencia examinadas contenían evidencia de daño al paciente y que las demandas frívolas generalmente eran fácilmente desestimados por los tribunales. [88] Un estudio de 2005 estimó el costo alrededor del 0,2%, y en 2009 la aseguradora WellPoint Inc. dijo que "la responsabilidad no impulsaba las primas". [89] Contando los costos directos e indirectos, otros estudios estiman que el costo total de la negligencia "está relacionado con" entre el 5% y el 10% de los costos médicos totales de Estados Unidos. [89] Un informe de 2004 de la Oficina de Presupuesto del Congreso situó los costos de negligencia médica en el 2% del gasto en salud de Estados Unidos y "incluso reducciones significativas" harían poco para reducir el crecimiento de los gastos en atención médica. [89]
El columnista conservador Charles Krauthammer argumentó que se podrían ahorrar entre 60 y 200 mil millones de dólares al año mediante una reforma extracontractual. [ cita necesaria ] El médico y ex presidente del Comité Nacional Demócrata, Howard Dean, explicó por qué la reforma de daños no forma parte de los proyectos de ley que se están considerando: "Cuando se aprueba un proyecto de ley realmente enorme como ese, cuantas más cosas se le pongan, más enemigos que te haces, ¿verdad?... Y la razón por la que la reforma de daños no está en el proyecto de ley es porque las personas que lo redactaron no querían contratar a los abogados litigantes además de todos los demás que estaban contratando. la simple verdad." [90]
Sin embargo, incluso una reforma exitosa de los daños podría no conducir a una menor responsabilidad agregada: por ejemplo, los comentaristas médicos han argumentado que el actual sistema de honorarios contingentes sesga los litigios hacia casos de alto valor mientras ignora los casos meritorios de menor importancia; Por lo tanto, alinear más estrechamente los litigios con el mérito podría aumentar el número de indemnizaciones pequeñas, compensando cualquier reducción en las indemnizaciones grandes. [91] Un estudio de Nueva York encontró que sólo el 1,5% de las negligencias hospitalarias dieron lugar a reclamaciones; Además, la CBO observó que "los proveedores de atención médica generalmente no están expuestos al costo financiero de su propio riesgo de negligencia porque tienen un seguro de responsabilidad, y las primas de ese seguro no reflejan los registros o estilos de práctica de los proveedores individuales, sino más bien factores como la ubicación y la especialidad médica." [92] Dado que la responsabilidad total es pequeña en relación con la cantidad que los médicos pagan en primas de seguro por negligencia, se han propuesto mecanismos alternativos para reformar el seguro por negligencia. [93]
Estados Unidos se enfrenta a una escasez de médicos y enfermeras que se prevé que empeore a medida que envejezca, lo que puede hacer subir el precio de estos servicios. En un artículo en The Washington Post , el cardiólogo Arthur Feldman citó varios estudios que indican que Estados Unidos se enfrenta a una escasez "crítica" de médicos, incluidos unos 1.300 cirujanos generales estimados para 2010. [94]
La Academia Estadounidense de Médicos de Familia predice una escasez de 40.000 médicos de atención primaria (incluidos médicos de familia, medicina interna, pediatría y obstetricia/ginecología) para 2020. El número de estudiantes de medicina que eligen la especialidad de atención primaria se ha reducido en un 52% desde 1997. Actualmente , sólo el 2% de los graduados de las facultades de medicina eligen la atención primaria como carrera. Una enmienda al proyecto de ley de salud del Senado incluye $2 mil millones en fondos durante 10 años para crear 2,000 nuevas plazas de capacitación de residencia orientadas a la medicina de atención primaria y la cirugía general. En un artículo de Forbes, un médico argumentó que se trata de "una pequeña curita en el mejor de los casos", y abogó por el pago completo de los préstamos y puestos garantizados al graduarse. [95]
Estados Unidos tenía 2,4 médicos por cada 1.000 habitantes en 2002, ocupando el puesto 52. Alemania y Francia tenían aproximadamente 3,4 y se ubicaban entre los 25 primeros. [96] El promedio de la OCDE en 2008 era de 3,1 médicos por cada 1.000 personas, mientras que Estados Unidos tenía 2,4. [97]
La Asociación Estadounidense de Colegios de Enfermeras citó estudios que estiman que la escasez de enfermeras registradas alcanzaría las 230.000 en 2025 a medida que Estados Unidos envejece, con más de 135.000 puestos vacantes durante 2007. Un 30% más de enfermeras tendrían que graduarse anualmente para mantenerse al día con la demanda. Un estudio realizado por Price Waterhouse propuso varias estrategias para abordar la escasez de enfermeras, incluido el desarrollo de más asociaciones público-privadas, subvenciones a nivel federal y estatal para estudiantes y educadores de enfermería, la creación de entornos de trabajo saludables, el uso de la tecnología como herramienta de capacitación y el diseño de programas más flexibles. roles para enfermeras de práctica avanzada dado su mayor uso como proveedores de atención primaria. [98]
Además, Estados Unidos tampoco tiene una medición favorable frente a los países de la OCDE en términos de camas de hospital para cuidados intensivos. Sólo cuatro países de la OCDE tienen menos camas de hospital de cuidados intensivos per cápita que Estados Unidos, que tiene 2,7 por 1.000 habitantes frente a un promedio de la OCDE de 3,8. Japón tiene 8,2 camas de cuidados intensivos por cada 1.000 habitantes. [97]
La Oficina de Gestión y Presupuesto informó que se hicieron 54 mil millones de dólares en "pagos indebidos" a Medicare ($24 mil millones), Medicaid ($18 mil millones) y Medicaid Advantage ($12 mil millones) durante el año fiscal 2009. Esto fue el 9,4% de los $573 mil millones gastados en estas categorías. [99] La Oficina de Responsabilidad Gubernamental enumera a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" debido a su vulnerabilidad a pagos inadecuados. [100] [101] [102] Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. [103] El fraude a Medicare representa aproximadamente 60 mil millones de dólares en pagos de Medicare cada año y "se ha convertido en uno de los delitos más rentables, si no el más rentable, en Estados Unidos". [104] Los delincuentes crean compañías falsas y luego facturan a Medicare por servicios fraudulentos brindados a pacientes válidos de Medicare que nunca reciben los servicios. Estos costos aparecen en los estados de cuenta de Medicare proporcionados a los titulares de tarjetas de Medicare. El programa paga más de 430.000 millones de dólares al año a través de más de 1.000 millones de reclamaciones, lo que dificulta su aplicación. [104] Su presupuesto para hacer cumplir la ley es "extremadamente limitado" según un funcionario de Medicare. El Fiscal General de los Estados Unidos, Eric Holder, dijo en una entrevista: "Claramente es necesario realizar más auditorías y en tiempo real". [104] La administración Obama proporcionó a Medicare 200 millones de dólares adicionales para luchar contra el fraude como parte de su paquete de estímulo, y miles de millones de dólares para informatizar los registros médicos y mejorar las redes, lo que debería ayudar a Medicare a identificar reclamaciones fraudulentas. [104]
En un sistema de pagador único, el gobierno o una agencia sin fines de lucro regulada por el gobierno canaliza los pagos de atención médica para cobrar las primas y liquidar las facturas de los proveedores médicos. Los ejemplos incluyen Canadá, Corea del Sur, Suecia, Taiwán y el Reino Unido.
Las más de 1.300 compañías de seguros de salud estadounidenses tienen diferentes formas y procesos de facturación y reembolso, lo que requiere altos costos por parte de los proveedores de servicios (principalmente médicos y hospitales) para procesar los pagos. Por ejemplo, la Clínica Cleveland, considerada un sistema hospitalario de bajo costo y con mejores prácticas, tiene 1.400 empleados de facturación para apoyar a 2.000 médicos. [105] Además, las compañías de seguros tienen sus propias funciones generales y márgenes de beneficio, muchos de los cuales podrían eliminarse con un sistema de pagador único. El economista Paul Krugman estimó en 2005 que la conversión del actual sistema de seguro privado a un sistema de pagador único ahorraría 200 mil millones de dólares al año, principalmente a través de gastos generales de las compañías de seguros. [106] Un grupo de defensa estimó ahorros de hasta 400 mil millones de dólares anuales para 2009 y años posteriores. [107]
El sistema estadounidense a menudo se compara con el de su vecino del norte, Canadá (ver Comparación de los sistemas de atención médica canadiense y estadounidense ). El sistema canadiense está financiado en gran medida con fondos públicos. En 2006, los estadounidenses gastaron aproximadamente 6.714 dólares per cápita en atención sanitaria, mientras que los canadienses gastaron 3.678 dólares. [108] Esto representó el 15% por ciento del PIB de Estados Unidos en ese año, mientras que Canadá gastó el 10%. Un estudio realizado por la Facultad de Medicina de Harvard y el Instituto Canadiense de Información Sanitaria determinó que alrededor del 31% del dinero destinado a la atención sanitaria estadounidense (más de 1.000 dólares por persona al año) se destinaba a costes administrativos de la atención sanitaria. [109]
Los defensores argumentan que cambiar a Estados Unidos a un sistema de salud de pagador único proporcionaría cobertura universal, daría a los pacientes libre elección de proveedores y hospitales, y garantizaría una cobertura integral y un acceso igualitario a todos los procedimientos médicamente necesarios, sin aumentar el gasto general. El cambio a un sistema de pagador único también eliminaría la supervisión de los revisores de la atención administrada, eliminando un impedimento potencial para la relación médico-paciente. [110] Los opositores argumentan que el cambio a un sistema de pagador único crearía más problemas y reveses. La Asociación Médica Estadounidense argumentó que el sistema de pagador único se vería afectado por tiempos de espera más prolongados, sería ineficiente en lo que respecta a la innovación médica y el mantenimiento de las instalaciones, y una gran burocracia podría "causar una disminución en la autoridad de los pacientes y sus médicos sobre toma de decisiones clínicas." [111]
Aunque los estudios indican que los demócratas tienden a apoyar más un sistema de pagador único que los republicanos, ninguno de los proyectos de reforma debatidos en el Congreso de Estados Unidos cuando los demócratas tenían mayoría entre 2007 y 2010 incluía propuestas para implementar un sistema de atención médica de pagador único. Los defensores argumentan que el mayor obstáculo para el sistema universal de pagador único en Estados Unidos es la falta de voluntad política. [112]
El representante Paul Ryan (R) ha propuesto la Hoja de ruta para el futuro de Estados Unidos , que consiste en una serie de reformas presupuestarias. Su versión del plan de enero de 2010 incluye la transición de Medicare a un sistema de vales, lo que significa que las personas recibirían un vale que podría usarse para comprar seguro médico en el mercado privado. Esto no afectaría a quienes están próximos a jubilarse o actualmente inscritos. [113] Se incluye una serie de gráficos y cuadros que resumen el impacto del plan. [114] Los economistas han elogiado y criticado características particulares del plan. [115] [116] La CBO también calificó parcialmente el proyecto de ley. [117]
El 7 de noviembre de 2009, la Cámara aprobó su versión de un proyecto de ley de reforma del seguro médico, la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos , 220-215, pero no se convirtió en ley.
El 24 de diciembre de 2009, el Senado aprobó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . [119] [120] El presidente Obama promulgó esta ley en marzo de 2010.
Los republicanos siguen afirmando que tenían un proyecto de ley viable para ampliar la cobertura a todos los estadounidenses y no costar nada al contribuyente, aunque no se ha presentado públicamente nada que respalde esa afirmación. [121] La Ley de Empoderamiento de los Pacientes Primero , que se propuso como enmienda sustitutiva del proyecto de ley del Senado durante el período de elaboración del proyecto de ley. Sin embargo, este proyecto de ley alternativo fue rechazado por el Comité de Finanzas del Senado. La Oficina de Presupuesto del Congreso dijo que no reduciría el porcentaje de personas en edad laboral que no tienen seguro durante los próximos 10 años, y que estimó que alentaría a las aseguradoras de salud a reducir en lugar de aumentar la cobertura del seguro, ya que eliminaría las reglas de cobertura obligatorias. que se aplican actualmente en algunos estados. Este proyecto de ley habría dado a la industria de seguros un mayor acceso a fondos gubernamentales a través de nuevos subsidios de seguros. [122] No tenía ninguna disposición fiscal y, aunque reduciría el déficit en 10 años en 18.000 millones de dólares, se trataba de una reducción del déficit considerablemente menor que los proyectos de ley de la Cámara o del Senado.
Los dos proyectos de ley son similares en varios aspectos. En particular, ambos proyectos de ley: [130] [131]
La mayor diferencia entre los proyectos de ley, actualmente, está en cómo se financian. Además de los elementos enumerados en el punto anterior, la Cámara depende principalmente de un impuesto adicional sobre los ingresos superiores a $500,000 ($1 millón para las familias). Mientras tanto, el Senado depende en gran medida de un "impuesto especial" para los planes de seguro ' Cadillac ' de alto costo, así como de un aumento en el impuesto sobre la nómina de Medicare para personas con altos ingresos. [131] [135]
La mayoría de los economistas creen que el impuesto al consumo es el mejor de los tres recaudadores de ingresos mencionados anteriormente, ya que (debido al crecimiento de los costos de atención médica) crecería lo suficientemente rápido como para mantenerse al día con los costos de nueva cobertura, y ayudaría a ejercer presión a la baja sobre el gasto general. crecimiento de los costos de atención médica. [136] [137] Por el contrario, el mandato de seguros del proyecto de ley de la Cámara ha sido descrito como "un asalto económico a los jóvenes" por, por ejemplo, Robert J. Samuelson para The Washington Post . [138]
A diferencia del proyecto de la Cámara, el proyecto del Senado también incluiría una Comisión de Medicare que podría modificar los pagos de Medicare para mantener bajo el crecimiento de los costos.
Los servicios comercializados como atención preventiva son un tema de debate continuo. Años de estudio han demostrado que la mayoría de los servicios comunes no brindan ningún beneficio a los pacientes. [139] [140] Los proyectos de ley de la Cámara y el Senado ordenarían la compra de pólizas que paguen el 100% del costo de ciertos servicios, sin copago; cuando se enmendó el proyecto de ley del Senado para exigir el pago de pruebas que un panel federal y US News & World Report dijeron que "hacen más daño que bien", [141] The New York Times escribió: "Este lamentable episodio no augura nada bueno para los esfuerzos de reforma "Refrenar el gasto en otros procedimientos basados en evidencia científica sólida de sus posibles beneficios y riesgos para los pacientes". [142]
La forma en que cada proyecto de ley determina los subsidios también difiere. Cada proyecto de ley subsidia el costo de la prima y los costos de bolsillo, pero son más o menos generosos según la relación entre los ingresos de la familia y el nivel federal de pobreza. [ cita necesaria ]
El monto del subsidio otorgado a una familia para cubrir el costo de una prima se calcula utilizando una fórmula que incluye los ingresos de la familia en relación con el nivel federal de pobreza. El nivel federal de pobreza está relacionado con un porcentaje determinado que define cuánto del ingreso de esa familia se puede destinar a una prima de seguro médico. Por ejemplo, según el proyecto de ley de la Cámara, una familia que se encuentre en el 200% del nivel federal de pobreza no gastará más del 5,5% de sus ingresos anuales en primas de seguro médico. Según el proyecto de ley del Senado, la misma familia no gastaría más del 6,3% de sus ingresos anuales en primas de seguro médico. La diferencia entre la contribución máxima de la familia a las primas del seguro médico y el coste de la prima del seguro médico la cubre el gobierno federal. Para comprender cómo cada proyecto de ley puede afectar los diferentes niveles de pobreza e ingresos, consulte la calculadora de subsidios de la Kaiser Family Foundation. Archivada el 22 de abril de 2013 en Wayback Machine.
El plan de la Cámara subsidia el costo del plan y los gastos de bolsillo. El costo del plan se subsidia según el nivel de pobreza de la familia, disminuyendo el subsidio a medida que el nivel de pobreza se acerca al 400%. Los gastos de bolsillo también están subsidiados según el nivel de pobreza con las siguientes tarifas. Los gastos de bolsillo están subsidiados inicialmente y no pueden exceder un monto determinado que aumentará con las primas del seguro básico.
El plan del Senado subsidia el costo del plan y los gastos de bolsillo. El costo del plan se subsidia según el nivel de pobreza de la familia, disminuyendo el subsidio a medida que el nivel de pobreza se acerca al 400%. Los gastos de bolsillo también están subsidiados según el nivel de pobreza con las siguientes tarifas. Los gastos de bolsillo están subsidiados inicialmente y no pueden exceder un monto determinado que aumentará con las primas del seguro básico.
El proyecto de ley del Senado también busca reducir los costos de bolsillo estableciendo pautas sobre cuánto de los costos de salud se puede trasladar a una familia dentro del 200% del umbral de pobreza. Una familia dentro del 150 % del FPL no puede tener más del 10 % de sus costos de salud incurridos como gastos de bolsillo. Una familia entre el 150% y el 200% del FPL no puede tener más del 20% de sus costos de salud incurridos como gastos de bolsillo.
Los proyectos de ley de la Cámara y el Senado diferirían, en cierta medida, en su impacto general. El proyecto de ley del Senado cubriría a 31 millones de personas adicionales, con un costo presupuestario federal de casi 850 mil millones de dólares (sin contar los mandatos no financiados) durante diez años, reduciría el déficit de diez años en 130 mil millones de dólares y reduciría el déficit en la segunda década en aproximadamente 0,25% del PIB. Mientras tanto, el proyecto de ley de la Cámara cubriría a 36 millones de personas adicionales, costaría aproximadamente 1.050 mil millones de dólares en provisiones de cobertura, reduciría el déficit de diez años en 138 mil millones de dólares y reduciría ligeramente el déficit en la segunda década. [131]
Vale la pena señalar que ambos proyectos de ley se basan en una serie de "trucos" para lograr cifras favorables de reducción del déficit. Por ejemplo, ambos instituyen un seguro público de atención a largo plazo conocido como Ley CLASS: debido a que este seguro tiene un período de adquisición de derechos de cinco años, parecerá que aumentará los ingresos en la primera década, aunque será necesario pagar todo el dinero. atrás. Si se resta la Ley CLASS de los proyectos de ley, el proyecto del Senado reduciría el déficit en $57 mil millones en diez años, y el de la Cámara en $37 mil millones. Además de la Ley CLASS, ninguno de los proyectos de ley cubre los costos de actualizar los pagos a los médicos de Medicare, a pesar de que la Cámara lo hizo sobre una base financiada por el déficit poco después de aprobar su proyecto de ley de atención médica. [143]
El proyecto de ley del Senado también comienza la mayoría de las disposiciones un año después que el proyecto de la Cámara de Representantes para que los costos parezcan menores:
El cirujano Atul Gawande escribió en The New Yorker que los proyectos de ley aprobados por el Senado y la Cámara de Representantes contienen una variedad de programas piloto que pueden tener un impacto significativo en el costo y la calidad a largo plazo, aunque estos no se han tenido en cuenta en las estimaciones de costos de la CBO. Dijo que estos programas piloto cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en atención médica, excepto la reforma por negligencia y agravios. Sostuvo que una estrategia de prueba y error, combinada con asociaciones entre la industria y el gobierno, es la forma en que Estados Unidos superó un desafío similar en la industria agrícola a principios del siglo XX. [144]
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Los sectores de salud y seguros donaron casi 170 millones de dólares a miembros de la Cámara y el Senado en 2007 y 2008, de los cuales el 54% fue para los demócratas, según datos compilados por OpenSecrets . El cambio en los partidos fue aún más pronunciado durante los primeros tres meses de 2009, cuando los demócratas recaudaron el 60% de los 5,4 millones de dólares donados por las empresas de atención médica y sus empleados, según muestran los datos. Los legisladores que presiden comités clave han sido los principales receptores, algunos de los cuales recibieron más de $1,0 millón en contribuciones. [145]
Matt Taibbi escribió en Rolling Stone que el presidente Obama y los senadores clave que han defendido los sistemas de pagador único en el pasado no están dispuestos a enfrentar a las compañías de seguros y sus poderosos esfuerzos de lobby. Los políticos clave del Comité de Finanzas del Senado involucrados en la elaboración de legislación han recibido más de $2 millones en contribuciones de campaña de la industria de la salud. Varias de las empresas invitadas a testificar en las audiencias enviaron cabilderos que habían trabajado anteriormente para el senador Max Baucus , presidente del comité. El Sr. Baucus declaró en febrero de 2009 que: "Puede llegar un momento en que podamos impulsar el sistema de pagador único. En este momento, no va a llegar a la primera base en el Congreso". [146]
George McGovern escribió que se otorgaron importantes fondos de campaña al presidente y miembro de alto rango de la minoría del Comité de Finanzas del Senado, que tiene jurisdicción sobre la legislación sobre atención médica: "El presidente Max Baucus de Montana, un demócrata, y su comité de acción política han recibido casi $4 millones del lobby de la atención sanitaria desde 2003. El republicano de mayor rango, Charles Grassley, de Iowa, ha recibido más de 2 millones de dólares. Es un error que un político juzgue los motivos personales de otro, pero los senadores Baucus y Grassley se oponen firmemente al sistema de pagador único, al igual que otros miembros de alto rango del Congreso que han sido generosamente recompensados por el lobby de los seguros". [147]
Gran parte de la cobertura del debate se ha centrado en cómo las diferentes partes compiten para expresar sus puntos de vista, más que en propuestas de reforma específicas. El debate sobre la reforma sanitaria en Estados Unidos se ha visto influenciado por el fenómeno de protesta del Tea Party , al que periodistas y políticos dedican tiempo a reaccionar. [148] [149] [150] Los partidarios de un mayor papel del gobierno en la atención sanitaria, como el ex ejecutivo de relaciones públicas de seguros Wendell Potter del Centro para los Medios y la Democracia , cuya financiación proviene de grupos como la Fundación Tides , [151] argumentan que La hipérbole generada por este fenómeno es una forma de astroturfing corporativo , que según él solía escribir para CIGNA . [152] Quienes se oponen a una mayor participación del gobierno, como Phil Kerpen de Americans for Prosperity , cuya financiación proviene principalmente de la corporación Koch Industries, [153] contraargumentan que esas corporaciones se oponen a un plan público , pero algunas intentan presionar para que el gobierno acciones que los beneficiarán injustamente, como obligar a las empresas privadas a comprar seguros médicos para sus empleados. [154] El periodista Ben Smith se ha referido a mediados de 2009 como "El verano del césped artificial" dados los esfuerzos de organización y coordinación realizados por varios grupos tanto a favor como en contra de la reforma. [150]
Algunos han argumentado que la atención médica es un derecho humano fundamental. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, incluidos la alimentación, el vestido, la vivienda, la atención médica y los servicios sociales necesarios. " [155] De manera similar, Franklin D. Roosevelt defendió el derecho a la atención médica en su propuesta de 1944 para una Segunda Declaración de Derechos . [156]
Los liberales fueron los principales defensores tanto de la Seguridad Social como de Medicare , que a menudo se consideran ampliaciones significativas del gobierno que generan una satisfacción abrumadora entre los beneficiarios. [157] El presidente Obama argumentó durante una sesión conjunta del Congreso en septiembre de 2009 que el gobierno tiene la responsabilidad moral de garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a atención médica de calidad. También se refirió a una carta del fallecido senador Ted Kennedy . [158]
El economista y columnista del New York Times Paul Krugman ha argumentado que las estrategias republicanas y conservadoras al oponerse a la atención sanitaria se basan en el despecho: "En este punto, el principio rector de uno de los dos grandes partidos políticos de nuestra nación es el despecho puro y simple. Si los republicanos piensan algo "Podría ser bueno para el presidente, pero están en contra, sea bueno o no para Estados Unidos". Sostuvo que la oposición republicana a los ahorros de Medicare propuestos por el Presidente está "completamente en desacuerdo tanto con las tradiciones del partido como con lo que los conservadores dicen creer. Piensen en lo extraño que es para los republicanos posicionarse como defensores del gasto irrestricto de Medicare. En primer lugar, el Partido Republicano moderno se considera el partido de Ronald Reagan, y Reagan fue un feroz opositor a la creación de Medicare, advirtiendo que destruiría la libertad estadounidense (honesto). En la década de 1990, Newt Gingrich intentó forzar recortes drásticos en Medicare. financiación. Y en los últimos años, los republicanos han denunciado repetidamente el crecimiento del gasto en prestaciones sociales , un crecimiento que está impulsado en gran medida por el aumento de los costos de la atención médica". [159]
Los argumentos conservadores y libertarios contra el papel del gobierno en la atención médica surgieron en la década de 1910, a medida que crecía la preocupación pública por los problemas de acceso a la atención médica y los altos costos médicos. En la década de 1930, la Asociación Médica Estadounidense se opuso vehementemente a la legislación del presidente Franklin D. Roosevelt para la atención médica universal y la atacó. [160]
El presidente Truman, que era un firme partidario del proyecto de ley Wagner-Murray-Dingell que establecería un programa de seguro médico nacional financiado con impuestos, fue elegido a finales de los años 1940 y la AMA gastó más de un millón de dólares en una campaña contra la reforma sanitaria, denunciando el proyecto de ley y alimentado aún más por la retórica del socialismo de la guerra fría. Como lo ilustran estas tensiones, la propaganda de la Guerra Fría y el socialismo fueron tan centrales en los debates sobre la atención sanitaria que las ideas de seguro médico y accesibilidad se volvieron inextricables de la política.
Gran parte de la retórica conservadora a lo largo de la historia de Estados Unidos se ha centrado en la propaganda de la Guerra Fría y la ideología económica neoliberal. Esta retórica aparece incluso en el lenguaje utilizado por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), que ha descrito las políticas sanitarias universales como "medicina socializada". La AMA y muchos médicos desempeñaron activamente roles políticos que se opusieron a muchos movimientos de base a favor del seguro médico obligatorio, debido a sus incentivos privados y lucrativos, así como a su antipatía hacia el "socialismo".
El presidente republicano Reagan se pronunció contra la medicina socializada , en la que "criticó a la Seguridad Social por suplantar los ahorros privados y advirtió que la medicina subvencionada restringiría la libertad de los estadounidenses" y que "muy pronto su hijo no decidirá cuándo estará en la escuela, dónde irá o a qué se dedicará".
La economía de la atención sanitaria sigue ocupando un lugar central en los argumentos conservadores, ya que muchos políticos introducen la idea del libre mercado en la atención sanitaria. Por ejemplo, el columnista conservador republicano Bill Kristol abogó por varias reformas de libre mercado en lugar del plan Clinton durante el período 1993-1994. [161] El periodista de investigación y columnista John Stossel ha señalado que "los seguros invitan al despilfarro. Ésa es la razón por la que la atención médica cuesta tanto y a menudo es tan hostil para el consumidor. En las pocas áreas donde hay mercados libres en la atención médica, como el de los cosméticos, medicina y cirugía ocular Lasik: el servicio al cliente es excelente y los precios continúan bajando". [162] El senador republicano y médico Tom Coburn ha declarado que el sistema de salud en Suiza debería servir como modelo para la reforma estadounidense. Escribió para New York Sun que la reforma debería implicar un método basado en el mercado que transfiera los beneficios fiscales de atención médica a los individuos en lugar de a los empleadores, así como otorgar a los individuos créditos fiscales adicionales para permitirse una mayor cobertura. [163]
Algunos críticos de los proyectos de ley aprobados en 2009 los califican de "apropiación gubernamental de la atención sanitaria". [164] FactCheck llamó a la frase un "mantra" injustificado. [165] (Factcheck también ha criticado otras afirmaciones hechas durante 2009 por defensores de ambos lados del debate). [166] CBS News lo describió como un mito "mezclado con algunas causas reales de preocupación". [167] El presidente Obama cuestiona la noción de una toma del poder por parte del gobierno y dice que no quiere que los burócratas del gobierno se entrometan más de lo que quiere que lo hagan los burócratas de las compañías de seguros. [168] Otras fuentes sostienen que los proyectos de ley equivalen a una adquisición gubernamental o una adquisición corporativa, o ambas. [169] [170] [171] [172] [173] Este debate se produce en el contexto de una "revolución... que transforma la forma en que se presta la atención médica": de 2002 a 2008, el porcentaje de consultorios médicos propiedad de médicos cayó desde más del 70% hasta menos del 50%; En contraste con la práctica tradicional en la que la mayoría de los médicos atendían a pacientes en pequeñas clínicas privadas, en 2008 la mayoría de los médicos se habían convertido en empleados de hospitales, casi todos de los cuales son propiedad de corporaciones o del gobierno. [174]
Los republicanos también argumentan que el impuesto especial propuesto sobre dispositivos médicos y medicamentos aumentaría la carga fiscal sobre los fabricantes de vacunas. [175] [176]
Algunos conservadores sostienen que obligar a la gente a comprar seguros privados es inconstitucional ; [177] legisladores en 38 estados han presentado proyectos de ley oponiéndose a la nueva ley, [178] y 18 estados han presentado demandas en tribunales federales impugnando los mandatos no financiados sobre individuos y estados. [179] [180] [181] [182]
El senador Judd Gregg (R) dijo en una entrevista sobre la aprobación de la reforma sanitaria: "Bueno, en mi opinión, estamos avanzando por un camino hacia... la europeización de nuestra nación. Y nuestra gran singularidad, lo que rodea al excepcionalismo estadounidense, lo que Lo que realmente lo impulsa es ese espíritu empresarial individualista que sale y se arriesga cuando nadie más está dispuesto a hacerlo o se le ocurre una idea que a nadie más se le ocurre y que todo se debilita a medida que el gobierno se vuelve más grande e intrusivo, especialmente si sigues un modelo europeo". [183]
{{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda )Algunos médicos confían en un tratamiento, otros en otro.
Pero nadie sabe realmente cuál es mejor.
La investigación rigurosa ha sido escasa.
Sobre todo, ningún estudio serio ha encontrado que los tratamientos de alta tecnología funcionen mejor para mantener a los hombres sanos y vivos.
La mayoría muere por otra causa antes de que el cáncer de próstata se convierta en un problema.
Aunque la Clínica Mayo obtiene una puntuación superior a las otras dos en términos de calidad de resultados, su costo por beneficiario para los clientes de Medicare en los últimos seis meses de vida ($26,330) es casi la mitad que el del Centro Médico de UCLA ($50,522) y significativamente menor que el costo en el Hospital General de Massachusetts ($40,181)... El contribuyente estadounidense está financiando estas grandes diferencias en costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficio recibimos a cambio.