La cirugía cardiotorácica es el campo de la medicina involucrado en el tratamiento quirúrgico de los órganos dentro de la cavidad torácica ; generalmente, el tratamiento de afecciones del corazón ( enfermedad cardíaca ), los pulmones ( enfermedad pulmonar ) y otras estructuras pleurales o mediastínicas .
En la mayoría de los países, la cirugía cardiotorácica se subespecializa en cirugía cardíaca (que involucra el corazón y los grandes vasos ) y cirugía torácica (que involucra los pulmones, el esófago , el timo , etc.); las excepciones son Estados Unidos , Australia , Nueva Zelanda , el Reino Unido , India y algunos países de la Unión Europea como Portugal . [1]
Una residencia en cirugía cardíaca generalmente comprende de cuatro a seis años (o más) de capacitación para convertirse en un cirujano completamente calificado. [2] La capacitación en cirugía cardíaca puede combinarse con cirugía torácica y/o cirugía vascular y denominarse cirugía cardiovascular (CV) / cardiotorácica (CT) / cardiovascular torácica (CVT). Los cirujanos cardíacos pueden ingresar a una residencia en cirugía cardíaca directamente desde la escuela de medicina , o primero completar una residencia en cirugía general seguida de una beca . Los cirujanos cardíacos pueden subespecializarse aún más en cirugía cardíaca haciendo una beca en una variedad de temas que incluyen cirugía cardíaca pediátrica , trasplante cardíaco , enfermedad cardíaca adquirida en adultos, problemas cardíacos débiles y muchos más problemas en el corazón. [ cita requerida ]
El altamente competitivo programa de Educación y Capacitación Quirúrgica (SET) en Cirugía Cardiotorácica tiene una duración de seis años, y suele comenzar varios años después de terminar la escuela de medicina. La capacitación se administra y supervisa a través de un programa de capacitación binacional (Australia y Nueva Zelanda). Se realizan múltiples exámenes a lo largo del curso de capacitación, que culminan con un examen final de beca en el último año de capacitación. Al finalizar la capacitación, los cirujanos reciben una beca del Real Colegio Australasiano de Cirujanos (FRACS), lo que denota que son especialistas calificados. Los aprendices que hayan completado un programa de capacitación en Cirugía General y hayan obtenido su FRACS tendrán la opción de completar una capacitación de beca en Cirugía Cardiotorácica de cuatro años de duración, sujeta a la aprobación de la universidad. Se necesitan alrededor de ocho a diez años como mínimo de capacitación de posgrado (posterior a la escuela de medicina) para calificar como cirujano cardiotorácico. La competencia por las plazas de capacitación y por las plazas en hospitales públicos (docentes) es muy alta actualmente, lo que genera inquietudes con respecto a la planificación de la fuerza laboral en Australia. [ cita requerida ]
Históricamente, los cirujanos cardíacos en Canadá completaban cirugía general seguida de una beca en CV / CT / CVT. Durante la década de 1990, los programas de capacitación en cirugía cardíaca canadienses cambiaron a programas de "ingreso directo" de seis años después de la escuela de medicina. El formato de ingreso directo proporciona a los residentes experiencia relacionada con la cirugía cardíaca que no recibirían en un programa de cirugía general (por ejemplo, ecocardiografía , unidad de cuidados coronarios , cateterismo cardíaco, etc.). Los residentes en este programa también pasarán tiempo entrenándose en cirugía torácica y vascular . Por lo general, esto es seguido por una beca en cirugía cardíaca para adultos, insuficiencia cardíaca / trasplante, cirugía cardíaca mínimamente invasiva, cirugía aórtica, cirugía torácica, cirugía cardíaca pediátrica o UCI cardíaca. Los candidatos canadienses contemporáneos que completan cirugía general y desean seguir una cirugía cardíaca a menudo completan una beca de cirugía cardiotorácica en los Estados Unidos. El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá también ofrece una beca de cirugía cardíaca de tres años para cirujanos generales calificados que se ofrece en varios sitios de capacitación, entre ellos la Universidad de Alberta , la Universidad de Columbia Británica y la Universidad de Toronto . [ cita requerida ]
La cirugía torácica es una beca independiente de 2 a 3 años de duración en cirugía general o cardíaca en Canadá.
Programas de cirugía cardíaca en Canadá: [ cita requerida ]
En Estados Unidos, la formación en cirugía cardíaca se combina con la cirugía torácica general y se denomina cirugía cardiotorácica o cirugía torácica. Un cirujano cardiotorácico en Estados Unidos es un médico que primero completa una residencia en cirugía general (normalmente de 5 a 7 años), seguida de una beca de investigación en cirugía cardiotorácica (normalmente de 2 a 3 años). La beca de investigación en cirugía cardiotorácica suele durar dos o tres años, pero la certificación se basa en la cantidad de cirugías realizadas como cirujano, no en el tiempo empleado en el programa, además de aprobar rigurosas pruebas de certificación del colegio. Se han desarrollado otras dos vías para acortar la duración de la formación: (1) una residencia combinada en cirugía general y torácica que consta de cuatro años de formación en cirugía general y tres años de formación cardiotorácica en la misma institución y (2) una residencia cardiotorácica integrada de seis años (en lugar de la residencia en cirugía general más la residencia cardiotorácica), que se han establecido en muchos programas (más de 20). [3] Los solicitantes ingresan a los programas integrados de seis años (I-6) directamente después de la escuela de medicina, y el proceso de solicitud ha sido extremadamente competitivo para estos puestos, ya que hubo aproximadamente 160 solicitantes para 10 puestos en los EE. UU. en 2010. A mayo de 2013, hay 20 programas aprobados, que incluyen los siguientes:
Programas integrados de cirugía cardiotorácica de seis años en los Estados Unidos: [ cita requerida ]
La Junta Estadounidense de Cirugía Torácica ofrece un certificado especial de preparación para la cirugía cardíaca congénita que, por lo general, requiere un año adicional de beca. Este certificado formal es único porque los cirujanos cardíacos congénitos de otros países no cuentan con una evaluación formal ni con el reconocimiento de la formación pediátrica por parte de un organismo de acreditación.
Las primeras operaciones en el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero (1801) [4] Dominique Jean Larrey , Henry Dalton y Daniel Hale Williams . [5] La primera cirugía en el corazón en sí fue realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en Rikshospitalet en Kristiania, ahora Oslo . Ligaba una arteria coronaria sangrante en un hombre de 24 años que había sido apuñalado en la axila izquierda y estaba en estado de shock profundo al llegar. El acceso fue a través de una toracotomía izquierda . El paciente se despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero enfermó con un aumento de temperatura y finalmente murió de lo que la autopsia resultó ser mediastinitis en el tercer día postoperatorio. [6] [7] La primera cirugía exitosa del corazón, realizada sin complicaciones, fue realizada por Ludwig Rehn de Frankfurt , Alemania , quien reparó una herida de arma blanca en el ventrículo derecho el 7 de septiembre de 1896. [8] [9]
La cirugía de grandes vasos ( reparación de coartación aórtica , creación de shunt de Blalock-Taussig , cierre de conducto arterioso persistente ) se volvió común después del cambio de siglo y cae dentro del dominio de la cirugía cardíaca, pero técnicamente no puede considerarse cirugía cardíaca. Uno de los procedimientos de cirugía cardíaca más conocidos es el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) , también conocido como "cirugía de bypass".
En 1925, las operaciones sobre las válvulas cardíacas eran desconocidas. Henry Souttar operó con éxito a una mujer joven con estenosis mitral . Hizo una abertura en el apéndice de la aurícula izquierda e introdujo un dedo en esta cámara para palpar y explorar la válvula mitral dañada. La paciente sobrevivió durante varios años [10] pero los colegas médicos de Souttar en ese momento decidieron que el procedimiento no estaba justificado y no podía continuar. [11] [12]
La cirugía cardíaca cambió significativamente después de la Segunda Guerra Mundial . En 1948, cuatro cirujanos llevaron a cabo operaciones exitosas de estenosis mitral causada por fiebre reumática . Horace Smithy (1914-1948) revivió una operación realizada por el Dr. Dwight Harken del Hospital Peter Bent Brigham, que utilizó un punzón para extraer una parte de la válvula mitral . Charles Bailey (1910-1993) en el Hospital Hahnemann de Filadelfia , Dwight Harken en Boston y Russell Brock en el Hospital Guy adoptaron el método de Souttar. Todos estos hombres comenzaron a trabajar independientemente unos de otros, en unos pocos meses. Esta vez, la técnica de Souttar fue ampliamente adoptada, aunque hubo modificaciones. [11] [12]
En 1947, Thomas Holmes Sellors (1902-1987), del Hospital Middlesex, operó a un paciente con tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar y dividió con éxito la válvula pulmonar estenosada . En 1948, Russell Brock , probablemente sin saber del trabajo de Sellor, utilizó un dilatador especialmente diseñado en tres casos de estenosis pulmonar . Más tarde, en 1948, diseñó un punzón para resecar la estenosis del músculo infundibular que a menudo se asocia con la tetralogía de Fallot . Se realizaron muchos miles de estas operaciones "a ciegas" hasta que la introducción del bypass cardíaco hizo posible la cirugía directa en las válvulas. [11]
La cirugía a corazón abierto es un procedimiento en el que se abre el corazón del paciente y se realiza una cirugía en las estructuras internas del corazón. Wilfred G. Bigelow, de la Universidad de Toronto, descubrió que la reparación de patologías intracardíacas se realizaba mejor en un entorno sin sangre y sin movimiento, lo que significa que se debe detener el corazón y drenar la sangre. La primera corrección intracardíaca exitosa de un defecto cardíaco congénito mediante hipotermia fue realizada por C. Walton Lillehei y F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. Al año siguiente, el cirujano soviético Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy realizó la primera cirugía cardíaca con anestesia local . [ cita requerida ]
Los cirujanos se dieron cuenta de las limitaciones de la hipotermia: las reparaciones intracardíacas complejas requieren más tiempo y el paciente necesita que la sangre fluya al cuerpo, en particular al cerebro . El paciente necesita que la función del corazón y los pulmones se proporcione mediante un método artificial, de ahí el término bypass cardiopulmonar . John Heysham Gibbon, de la Escuela de Medicina Jefferson de Filadelfia, informó en 1953 del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea por medio de un oxigenador , pero abandonó el método, decepcionado por los fracasos posteriores. En 1954, Lillehei realizó una serie exitosa de operaciones con la técnica de circulación cruzada controlada en la que se utilizó a la madre o al padre del paciente como una " máquina corazón-pulmón ". John W. Kirklin, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a utilizar un oxigenador de bomba tipo Gibbon en una serie de operaciones exitosas, y pronto lo siguieron cirujanos en varias partes del mundo. [ cita requerida ]
Nazih Zuhdi realizó la primera cirugía a corazón abierto con hemodilución intencional total a Terry Gene Nix, de 7 años, el 25 de febrero de 1960, en el Mercy Hospital, Oklahoma City, Oklahoma. La operación fue un éxito; sin embargo, Nix murió tres años después, en 1963. [13] En marzo de 1961, Zuhdi, Carey y Greer realizaron una cirugía a corazón abierto a un niño de 3 años.+1 ⁄ 2 , utilizando la máquina de hemodilución intencional total. En 1985, Zuhdi realizó el primer trasplante de corazón exitoso de Oklahoma a Nancy Rogers en el Baptist Hospital. El trasplante fue exitoso, pero Rogers, que tenía cáncer , murió de una infección 54 días después de la cirugía. [14]
Desde la década de 1990, los cirujanos han comenzado a realizar " cirugías de bypass sin bomba ", es decir, cirugías de bypass de la arteria coronaria sin el mencionado bypass cardiopulmonar . En estas operaciones, el corazón late durante la cirugía, pero se estabiliza para proporcionar un área de trabajo casi inmóvil en la que conectar el vaso conductor que evita el bloqueo; en los EE. UU., la mayoría de los vasos conductores se extraen endoscópicamente, utilizando una técnica conocida como recolección endoscópica de vasos (EVH). [ cita requerida ]
Algunos investigadores creen que el abordaje sin bomba produce menos complicaciones posoperatorias, como el síndrome posperfusión , y mejores resultados generales. Los resultados del estudio son controvertidos. A partir de 2007, la preferencia del cirujano y los resultados del hospital aún juegan un papel importante. [ cita requerida ]
Una nueva forma de cirugía cardíaca que ha ganado popularidad es la cirugía cardíaca asistida por robot . En este caso, se utiliza una máquina para realizar la cirugía mientras el cirujano cardíaco la controla. La principal ventaja de esto es el tamaño de la incisión que se realiza en el paciente. En lugar de que la incisión sea al menos lo suficientemente grande para que el cirujano pueda introducir sus manos, no tiene que ser más grande que tres pequeños agujeros para que las "manos" mucho más pequeñas del robot puedan pasar a través de ella. [ cita requerida ]
La cirugía cardiovascular pediátrica es la cirugía del corazón de los niños. Las primeras operaciones para reparar defectos cardiovasculares [15] en niños fueron realizadas por Clarence Crafoord en Suecia cuando reparó la coartación de la aorta en un niño de 12 años. [16] Los primeros intentos de paliar la cardiopatía congénita fueron realizados por Alfred Blalock con la ayuda de William Longmire, Denton Cooley y el técnico experimentado de Blalock, Vivien Thomas en 1944 en el Hospital Johns Hopkins. [17] Las técnicas para la reparación de defectos cardíacos congénitos sin el uso de una máquina de bypass se desarrollaron a fines de la década de 1940 y principios de la de 1950. Entre ellas se encontraba una reparación abierta de un defecto del tabique auricular utilizando hipotermia, oclusión del flujo de entrada y visión directa en un niño de 5 años realizada en 1952 por Lewis y Tauffe. C. Walter Lillihei utilizó la circulación cruzada entre un niño y su padre para mantener la perfusión mientras realizaba una reparación directa de un defecto del tabique ventricular en un niño de 4 años en 1954. [18] Continuó utilizando la circulación cruzada y realizó las primeras correcciones de la tetralogía de Fallot y presentó esos resultados en 1955 en la Asociación Estadounidense de Cirugía. A largo plazo, la cirugía cardiovascular pediátrica dependería de la máquina de derivación cardiopulmonar desarrollada por Gibbon y Lillehei, como se señaló anteriormente. [ cita requerida ]
El desarrollo de la cirugía cardíaca y las técnicas de derivación cardiopulmonar han reducido las tasas de mortalidad de estas cirugías a rangos relativamente bajos. Por ejemplo, actualmente se estima que las reparaciones de defectos cardíacos congénitos tienen tasas de mortalidad de 4 a 6 %. [19] [20] Una preocupación importante con la cirugía cardíaca es la incidencia de daño neurológico . El accidente cerebrovascular ocurre en el 5 % de todas las personas que se someten a cirugía cardíaca y es más alto en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular. [21] Una constelación más sutil de déficits neurocognitivos atribuidos a la derivación cardiopulmonar se conoce como síndrome posperfusión , a veces llamado "cabeza de bomba". Inicialmente se pensó que los síntomas del síndrome posperfusión eran permanentes, [22] pero se demostró que eran transitorios sin deterioro neurológico permanente. [23]
Para evaluar el desempeño de las unidades quirúrgicas y de los cirujanos individuales, se ha creado un modelo de riesgo popular llamado EuroSCORE . Este toma una serie de factores de salud de un paciente y, utilizando coeficientes de regresión logística precalculados, intenta dar un porcentaje de probabilidad de supervivencia hasta el alta. En el Reino Unido, este EuroSCORE se utilizó para dar un desglose de todos los centros de cirugía cardiotorácica y para dar alguna indicación de si las unidades y sus cirujanos individuales se desempeñaron dentro de un rango aceptable. Los resultados están disponibles en el sitio web de CQC. [24] Sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado la metodología precisa utilizada ni tampoco los datos brutos en los que se basan los resultados. [ cita requerida ]
La infección representa la principal complicación no cardíaca de la cirugía cardiotorácica. Las infecciones incluyen mediastinitis, miocarditis o pericarditis infecciosa, endocarditis, infección del dispositivo cardíaco, neumonía, empiema e infecciones del torrente sanguíneo. La colitis por Clostridioides difficile puede desarrollarse cuando se utilizan antibióticos profilácticos o posoperatorios.
Los pacientes posoperatorios de cirugía cardiotorácica corren el riesgo de presentar náuseas, vómitos, disfagia y neumonía por aspiración. [25]
La pleurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa parte de la pleura . A veces se utiliza en el tratamiento del neumotórax y el mesotelioma . [26] En caso de neumotórax, solo se extirpan las porciones apical y diafragmática de la pleura parietal. [ cita requerida ]
La cirugía de reducción del volumen pulmonar, o LVRS, puede mejorar la calidad de vida de ciertos pacientes con EPOC de tipo enfisematoso , cuando otras opciones de tratamiento no son suficientes. Se eliminan las partes del pulmón que están particularmente dañadas por el enfisema, lo que permite que el pulmón restante, relativamente bueno, se expanda y funcione de manera más eficiente. Los efectos beneficiosos se correlacionan con la reducción lograda en el volumen residual. [27] La LVRS convencional implica la resección de las áreas más gravemente afectadas del pulmón enfisematoso, no ampolloso (el objetivo es del 20 al 30%). Esta es una opción quirúrgica que implica una minitoracotomía para pacientes en EPOC en etapa terminal debido a enfisema subyacente, y puede mejorar la recuperación elástica pulmonar, así como la función diafragmática . [ cita requerida ]
El National Emphysema Treatment Trial (NETT) fue un estudio multicéntrico de gran tamaño (N = 1218) que comparó la LVRS con el tratamiento no quirúrgico. Los resultados indicaron que no hubo una ventaja de supervivencia general en el grupo LVRS, excepto principalmente en el caso del enfisema del lóbulo superior + capacidad de ejercicio deficiente, y se observaron mejoras significativas en la capacidad de ejercicio en el grupo LVRS. [28] Estudios posteriores han demostrado un alcance más amplio del tratamiento con mejores resultados. [29]
Las posibles complicaciones de la LVRS incluyen fuga de aire prolongada (la duración media después de la cirugía hasta que se retiran todos los tubos torácicos es de 10,9 ± 8,0 días). [30]
En personas que tienen enfisema predominantemente en el lóbulo superior, la cirugía de reducción del volumen pulmonar podría resultar en un mejor estado de salud y función pulmonar, aunque también aumenta el riesgo de mortalidad temprana y eventos adversos. [31]
El sistema LVRS se utiliza ampliamente en Europa, aunque su aplicación en los Estados Unidos es principalmente experimental. [32]
Existe un tratamiento menos invasivo disponible, el procedimiento de reducción del volumen pulmonar mediante broncoscopia . [33]
No todos los cánceres de pulmón son aptos para cirugía. El estadio , la ubicación y el tipo de células son factores limitantes importantes. Además, las personas que están muy enfermas y tienen un estado funcional deficiente o una reserva pulmonar inadecuada tienen pocas probabilidades de sobrevivir. Incluso con una selección cuidadosa, la tasa de mortalidad operatoria general es de alrededor del 4,4 %. [34]
En la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas , los estadios IA, IB, IIA y IIB son adecuados para la resección quirúrgica. [35]
La reserva pulmonar se mide mediante espirometría . Si no hay evidencia de disnea excesiva o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa , y el FEV1 supera los 2 litros o el 80% del valor previsto, la persona es apta para una neumonectomía . Si el FEV1 supera los 1,5 litros, el paciente es apto para una lobectomía. [36]
Hay evidencia débil que indica que la participación en programas de ejercicio antes de la cirugía de cáncer de pulmón puede reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía. [37]
Una fuga de aire prolongada (PAL) puede ocurrir en el 8-25% de las personas después de una cirugía de cáncer de pulmón. [38] [39] Esta complicación retrasa la extracción del tubo torácico y se asocia con una mayor duración de la hospitalización después de una resección pulmonar (cirugía de cáncer de pulmón). [40] [41] El uso de selladores quirúrgicos puede reducir la incidencia de fugas de aire prolongadas, sin embargo, no se ha demostrado que esta intervención por sí sola resulte en una disminución de la duración de la hospitalización después de una cirugía de cáncer de pulmón. [42]
No existe evidencia sólida que respalde el uso de ventilación con presión positiva no invasiva después de la cirugía de cáncer de pulmón para reducir las complicaciones pulmonares. [43]
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