Un tubo torácico (también drenaje torácico , catéter torácico , tubo de toracostomía o drenaje intercostal ) es un drenaje quirúrgico que se inserta a través de la pared torácica y hacia el espacio pleural o el mediastino . La inserción del tubo es a veces un procedimiento que salva vidas. El tubo se puede utilizar para eliminar sustancias clínicamente no deseadas como aire ( neumotórax ), [1] exceso de líquido ( derrame pleural o hidrotórax ), sangre ( hemotórax ), quilo ( quilotórax ) o pus ( empiema ) del espacio intratorácico. Un tubo torácico intrapleural también se conoce como drenaje de Bülau o catéter intercostal (ICC), y puede ser un tubo de silicona delgado y flexible (conocido como drenaje "pigtail") o un tubo de plástico fenestrado , semirrígido y más grande. , que a menudo implica una válvula de aleteo o un sello submarino .
El concepto de drenaje torácico fue defendido por primera vez por Hipócrates cuando describió el tratamiento del empiema mediante incisión, cauterio e inserción de tubos metálicos. [2] Sin embargo, la técnica no se utilizó ampliamente hasta la epidemia de influenza de 1918 para evacuar el empiema posneumónico, que fue documentada por primera vez por el Dr. C. Pope, en un bebé de 22 meses. [3] El uso de tubos torácicos en el cuidado torácico posoperatorio se informó en 1922, [4] y se usaron regularmente después de la toracotomía en la Segunda Guerra Mundial , aunque no se usaron de manera rutinaria para la toracostomía con tubo de emergencia después de un traumatismo agudo hasta la Guerra de Corea. . [5]
Los usos médicos del tubo torácico son los siguientes: [6]
Las contraindicaciones para la colocación de un tubo torácico incluyen coagulopatía refractaria y presencia de hernia diafragmática, así como hidrotórax hepático. [7] Las contraindicaciones adicionales incluyen cicatrices en el espacio pleural (adherencias).
Las complicaciones que a veces se asocian con los tubos torácicos incluyen la posibilidad de obstrucción, fugas de aire, infección, hemorragia y edema pulmonar por reexpansión . También es posible dañar el hígado , el bazo o el diafragma si el tubo se coloca detrás (inferior) de la cavidad pleural o está mal colocado. También pueden producirse lesiones de la aorta torácica y del corazón . [5] [8] La tasa de complicaciones de los tubos torácicos insertados para necesidades de tratamiento relacionadas con traumatismos se ha estimado en aproximadamente 19%. [9] La tasa de complicaciones es variable y se han hecho otras estimaciones que comparten una tasa cercana al 40%. [10]
Las complicaciones que surgen mientras se inserta el tubo torácico o dentro del primer día del procedimiento de inserción incluyen el riesgo de lesión de los órganos cercanos al sitio de inserción. [10]
Las complicaciones que surgen después de que se ha insertado el tubo durante un día o más incluyen la posibilidad de bloqueos (obstrucción) del tubo, fugas de aire, torceduras o atrapamiento en la fisura pulmonar una vez que el pulmón se ha expandido. La obstrucción del tubo torácico puede provocar retención de sangre alrededor del corazón y los pulmones, lo que puede contribuir a complicaciones y aumentar la mortalidad. [11] Una complicación común después de la cirugía torácica que surge entre el 30% y el 50% de los pacientes son las fugas de aire. Si un tubo torácico se obstruye cuando hay una fuga de aire, el paciente desarrollará un neumotórax. Esto puede poner en peligro la vida. [12] Aquí, los sistemas digitales de drenaje torácico pueden proporcionar información en tiempo real mientras monitorean constantemente la presión intrapleural y el flujo de fuga de aire. [13] Es imperativo que el equipo que atiende al paciente en el período postoperatorio temprano esté atento a la obstrucción del tubo torácico.
Las complicaciones menores incluyen un hematoma o seroma subcutáneo , ansiedad, dificultad para respirar y tos (después de extraer un gran volumen de líquido). En la mayoría de los casos, el dolor relacionado con el tubo torácico desaparece después de retirarlo; sin embargo, no es infrecuente el dolor crónico relacionado con la cicatrización del espacio intercostal inducida por el tubo torácico. [ cita necesaria ]
El enfisema subcutáneo indica contrapresión creada por aire no drenado, a menudo causada por un tubo torácico obstruido o una presión negativa insuficiente. [ cita necesaria ] Si una persona tiene enfisema subcutáneo, es probable que su tubo torácico no esté drenando y se debe considerar si se debe destapar o se debe colocar otro tubo para que el aire que se escapa del pulmón pueda drenar adecuadamente.
Los problemas para mantener limpio el sitio o con los instrumentos de esterilización pueden provocar infecciones. [10] Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo contundente o penetrante, los antibióticos pueden disminuir los riesgos de complicaciones infecciosas. [14]
También existe el riesgo de complicaciones después de retirar el tubo torácico. [10] Las posibles complicaciones incluyen problemas para volver a sellar el tórax que pueden provocar aire atrapado o si se retiene un objeto extraño en el tórax después del procedimiento. [10]
Los tubos torácicos suelen estar hechos de plásticos transparentes como PVC y silicona blanda . Los tubos torácicos se fabrican en una variedad de tamaños medidos por su diámetro externo, desde 6 Fr hasta 40 Fr. Los tubos torácicos, como la mayoría de los catéteres, se miden en la escala francesa de catéteres . Para los adultos, se utilizan habitualmente de 20 Fr a 40 Fr (de 6,7 a 13,3 mm de diámetro externo) y de 6 Fr a 26 Fr para los niños. Los tubos torácicos convencionales presentan múltiples fenestraciones de drenaje en la sección del tubo que se encuentra dentro del paciente, así como marcadores de distancia a lo largo del tubo y una franja radiopaca que delinea el primer orificio de drenaje. [5] Los tubos torácicos también se proporcionan en configuraciones de ángulo recto, trocar, acampanado y cónico para diferentes necesidades de drenaje. Además, algunos tubos torácicos están recubiertos con heparina para ayudar a prevenir la formación de trombos, aunque el efecto de esto es controvertido. [dieciséis]
El tubo torácico tiene un orificio final (proximal, hacia el paciente) y una serie de orificios laterales. El número de orificios laterales es generalmente de 6 en la mayoría de los tubos torácicos. La longitud del tubo que tiene orificios laterales es la longitud efectiva de drenaje (EDL). En los tubos torácicos diseñados para cirugía cardíaca pediátrica, el EDL es más corto, generalmente porque solo tiene 4 orificios laterales. [17]
Los drenajes torácicos estilo canal, también llamados drenajes Blake, son los llamados drenajes de silastic hechos de silicona y cuentan con canales abiertos que residen dentro del paciente. Se cree que el drenaje se logra mediante acción capilar, lo que permite que los fluidos viajen a través de las ranuras abiertas hacia una sección transversal cerrada, que contiene el fluido y permite su succión a través del tubo. [18] Aunque estos tubos torácicos son más caros que los convencionales, en teoría son menos dolorosos. [19]
Por lo general, se utiliza un sistema de drenaje torácico para recolectar el drenaje torácico (aire, sangre, derrames). Lo más habitual es que los sistemas de drenaje utilicen tres cámaras basadas en el sistema de tres botellas. La primera cámara permite recoger el líquido que se drena del tórax. La segunda cámara funciona como un "sello de agua", que actúa como una válvula unidireccional que permite que el gas escape, pero no vuelva a entrar al cofre. Es habitual que el aire burbujee a través de la cámara del sello de agua cuando el paciente tose o exhala, pero puede indicar, si es continuo, una fuga pleural o sistémica que debe evaluarse críticamente. También puede indicar una fuga de aire del pulmón. La tercera cámara es la cámara de control de succión. La altura del agua en esta cámara regula la presión negativa aplicada al sistema. Un suave burbujeo a través de la columna de agua minimiza la evaporación del fluido e indica que la succión se está regulando a la altura de la columna de agua. De esta manera, una mayor succión de la pared no aumenta la presión negativa del sistema. Los sistemas de drenaje más nuevos eliminan el sello de agua mediante una válvula de retención mecánica y algunos también utilizan un regulador mecánico para regular la presión de succión. Los sistemas que emplean ambos se denominan sistemas "secos", mientras que los sistemas que retienen el sello de agua pero utilizan un regulador mecánico se denominan sistemas "húmedos-secos". Los sistemas que utilizan un sello de agua y un regulador de columna de agua se denominan sistemas "húmedos". Los sistemas secos son ventajosos ya que los vuelcos de los sistemas húmedos pueden derramarse y mezclarse con sangre, lo que obliga a reemplazar el sistema. Incluso los sistemas más nuevos son más pequeños y más ambulatorios, por lo que el paciente puede ser enviado a casa para recibir drenaje si está indicado. [5]
El extremo libre del tubo suele estar unido a un sello submarino, debajo del nivel del tórax. Esto permite que el aire o el líquido escapen del espacio pleural y evita que nada regrese al tórax. Alternativamente, el tubo se puede conectar a una válvula de aleteo . Esto permite que los pacientes con neumotórax mantengan más movilidad. [20]
Más recientemente se han introducido sistemas de drenaje torácico digitales o electrónicos. Se utiliza un motor integrado como fuente de vacío junto con un recipiente de control de succión integrado y un sello de agua. Estos sistemas monitorean al paciente y alertarán si los datos medidos están fuera de rango. Gracias al control digital de la presión negativa, el sistema es capaz de cuantificar objetivamente la presencia de una fuga pleural o sistémica. Los sistemas de drenaje digitales permiten a los médicos movilizar a los pacientes de manera temprana, incluso aquellos con succión continua, lo cual es difícil de lograr con el sistema tradicional de sello de agua bajo succión. [12] [21] La aplicación de tales sistemas también puede conducir a una reducción de las complicaciones. [22] [23]
Se puede insertar en un área descrita como "zona segura", que es una región delimitada por el borde lateral del pectoral mayor, una línea horizontal inferior a la axila, el borde anterior del dorsal ancho y una línea horizontal superior al pezón. . [24] Esto debería traducirse en que el tubo se inserte en el quinto espacio intercostal ligeramente anterior a la línea axilar media. [25]
Los tubos torácicos generalmente se insertan bajo anestesia local . Primero se limpia la piel sobre el área de inserción con una solución antiséptica , como yodo, antes de colocar paños esterilizados alrededor del área. El anestésico local se inyecta en la piel y hasta el músculo, y después de adormecer el área, se hace una pequeña incisión en la piel y se hace un pasaje a través de la piel y el músculo hasta el pecho. El tubo se coloca a través de este pasaje. Si es necesario, a los pacientes se les pueden administrar analgésicos adicionales para el procedimiento. Una vez que el tubo está colocado, se sutura a la piel para evitar que se caiga y se aplica un vendaje en la zona. Una vez que el drenaje esté colocado, se tomará una radiografía de tórax para verificar la ubicación del drenaje. El tubo permanece colocado mientras haya aire o líquido que extraer, o haya riesgo de que se acumule aire.
Los tubos torácicos también se pueden colocar usando un trocar, que es una barra metálica puntiaguda que se usa para guiar el tubo a través de la pared torácica. Este método es menos popular debido a un mayor riesgo de lesión pulmonar iatrogénica. Se ha descrito la colocación mediante la técnica de Seldinger , en la que se pasa una guía roma a través de una aguja (sobre la que luego se inserta el tubo torácico).
Son necesarios protocolos para mantener la permeabilidad del tubo torácico evitando su obstrucción.
La técnica de colocación del drenaje posoperatorio (p. ej., cirugía cardíaca ) difiere de la técnica utilizada para situaciones de emergencia. Al finalizar los procedimientos cardíacos abiertos, se colocan tubos torácicos a través de incisiones separadas, generalmente cerca de la cara inferior de la incisión de la esternotomía. En algunos casos, se pueden utilizar múltiples drenajes para evacuar los espacios mediastínico, pericárdico y pleural. Los orificios de drenaje se colocan dentro del paciente y el tubo torácico se pasa a través de la incisión. Una vez que el tubo está colocado, se sutura a la piel para evitar el movimiento. Luego, el tubo torácico se conecta al recipiente de drenaje mediante tubos y conectores adicionales y se conecta a una fuente de succión, generalmente regulada a -20 cm de agua. [18]
Después de la sutura, por razones higiénicas se aplican apósitos que cubren la herida. Primero, se utiliza una compresa con hendidura en Y alrededor del tubo. En segundo lugar se coloca encima una compresa (10 x 10 cm) y finalmente se añade una tirita adhesiva de forma que se evite la tensión. Se recomienda una rienda para fijar el tubo a la piel. Este puente de cinta evitará que el tubo se mueva hacia atrás y la posibilidad de que se obstruya. También previene el dolor ya que reduce la tensión en el punto de fijación. Alternativamente, se puede utilizar una tirita adhesiva grande que funcione como un puente de cinta. [26]
Los tubos torácicos deben mantenerse libres de bucles colgantes, torceduras y obstrucciones que puedan impedir el drenaje. [27] En general, los tubos torácicos no se sujetan excepto durante la inserción, extracción o cuando se diagnostican fugas de aire. [ cita necesaria ]
Es común que el tubo torácico se obstruya con coágulos sanguíneos de material fibrinoso. Cuando esto ocurre, puede provocar retención de sangre alrededor del corazón o los pulmones que puede provocar complicaciones como hematoma que necesita ser drenado, derrames, empiema o, a largo plazo, fibrotórax. Por lo tanto, es fundamental mantener la permeabilidad del tubo torácico. La manipulación manual, a menudo llamada ordeño, extracción, plegado en abanico o golpeteo, de los tubos torácicos se realiza comúnmente para eliminar las obstrucciones del tubo torácico. Sin embargo, estos enfoques son controvertidos. Ninguna evidencia concluyente ha demostrado que alguna de estas técnicas sea más efectiva que las otras, y ningún método ha demostrado mejorar el drenaje del tubo torácico. [28] Además, se ha demostrado que la manipulación del tubo torácico aumenta la presión negativa, lo que puede ser perjudicial y doloroso para el paciente. [28] Por estas razones, muchos hospitales no permiten este tipo de manipulaciones manuales del tubo. [29]
Una opción es la limpieza activa del tubo torácico sin romper el campo estéril. Según un consenso de múltiples expertos en cirugía cardíaca, anestesia y cuidados intensivos en 2019, las Directrices ERAS para cuidados perioperatorios recomiendan la limpieza activa de los tubos torácicos para prevenir la retención de sangre y otras complicaciones. [30] No se deben realizar esfuerzos improvisados, como la limpieza abierta del tubo torácico, que implica romper el ambiente estéril que separa el tubo torácico del tubo del recipiente de drenaje para succionarlo. [31]
El tubo torácico solo se puede retirar cuando la condición clínica del sujeto es estable, los pulmones están completamente aireados como se ve en la radiografía de tórax, el drenaje del tubo torácico es inferior a 200 cc por día y no hay fuga de aire hacia la pleura de los pulmones. [32]
En diciembre de 2018, el European Respiratory Journal publicó correspondencias que plantean la posibilidad de mejorar la movilidad y los resultados de los pacientes mediante la colocación de un tubo torácico de manera más óptima. [33] [34]
Medios relacionados con el tubo torácico en Wikimedia Commons