La estenosis mitral es una valvulopatía caracterizada por el estrechamiento de la apertura de la válvula mitral del corazón . [1] Casi siempre es causada por una valvulopatía reumática . Normalmente, la válvula mitral mide unos 5 cm 2 durante la diástole. Cualquier disminución del área por debajo de 2 cm 2 provoca estenosis mitral. El diagnóstico precoz de la estenosis mitral durante el embarazo es muy importante ya que el corazón no puede tolerar un aumento de la demanda del gasto cardíaco como en el caso del ejercicio y el embarazo. La fibrilación auricular es una complicación común del agrandamiento de la aurícula izquierda resultante, que puede provocar complicaciones tromboembólicas sistémicas como el accidente cerebrovascular . [2]
Los signos y síntomas de la estenosis mitral incluyen los siguientes:
La fatiga y la debilidad aumentan con el ejercicio y el embarazo. [3]
La historia natural de la estenosis mitral secundaria a fiebre reumática (la causa más común) es una fase latente asintomática que sigue al episodio inicial de fiebre reumática. Este período latente tiene una duración media de 16,3 ± 5,2 años. Una vez que comienzan a desarrollarse los síntomas de la estenosis mitral, la progresión hacia una discapacidad grave tarda 9,2 ± 4,3 años. [ cita necesaria ]
En individuos a quienes se les ofreció cirugía de válvula mitral pero la rechazaron, la supervivencia con terapia médica sola fue del 44 ± 6% a los 5 años y del 32 ± 8% a los 10 años después de que se les ofreció la corrección. [4]
Casi todos los casos de estenosis mitral se deben a enfermedades en el corazón secundarias a fiebre reumática y la consiguiente cardiopatía reumática . [3] [5] Las causas poco comunes de estenosis mitral son la calcificación [6] [7] de las valvas de la válvula mitral y como una forma de enfermedad cardíaca congénita . Es la valvulopatía más común en el embarazo . [8]
Otras causas incluyen la endocarditis infecciosa donde las vegetaciones pueden favorecer un mayor riesgo de estenosis. Otras causas raras incluyen calcificación del anillo mitral , fibroelastosis endomiocárdica, síndrome carcinoide maligno, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Whipple, enfermedad de Fabry y artritis reumatoide. [9] enfermedad de Hurler, enfermedad de Hunter, amiloidosis.
El área normal del orificio de la válvula mitral es de aproximadamente 4 a 6 cm 2 . En la fisiología cardíaca normal, la válvula mitral se abre durante la diástole del ventrículo izquierdo , para permitir que la sangre fluya desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo . Una válvula mitral normal no impedirá el flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole (ventricular), y las presiones en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo durante la diástole ventricular serán iguales. El resultado es que el ventrículo izquierdo se llena de sangre durante la diástole ventricular temprana, y sólo una pequeña porción de sangre adicional contribuye por la contracción de la aurícula izquierda (el "golpe auricular") durante la diástole ventricular tardía. [ cita necesaria ]
Cuando el área de la válvula mitral desciende por debajo de 2 cm 2 , la válvula provoca un impedimento al flujo de sangre hacia el ventrículo izquierdo, creando un gradiente de presión a través de la válvula mitral. Este gradiente puede verse incrementado por aumentos en la frecuencia cardíaca o el gasto cardíaco . A medida que aumenta el gradiente a través de la válvula mitral, aumenta la cantidad de tiempo necesario para llenar el ventrículo izquierdo con sangre. Con el tiempo, el ventrículo izquierdo requiere la patada auricular para llenarse de sangre. A medida que aumenta la frecuencia cardíaca, disminuye la cantidad de tiempo que el ventrículo está en diástole y puede llenarse de sangre (llamado período de llenado diastólico). Cuando la frecuencia cardíaca supera cierto punto, el período de llenado diastólico es insuficiente para llenar el ventrículo con sangre y la presión se acumula en la aurícula izquierda, lo que provoca congestión pulmonar. [ cita necesaria ]
Cuando el área de la válvula mitral es inferior a 1 cm 2 , habrá un aumento en la presión de la aurícula izquierda (necesaria para impulsar la sangre a través de la válvula estenótica). Dado que la presión diastólica normal del ventrículo izquierdo es de aproximadamente 5 mmHg, un gradiente de presión a través de la válvula mitral de 20 mmHg debido a una estenosis mitral grave provocará una presión auricular izquierda de aproximadamente 25 mmHg. Esta presión auricular izquierda se transmite a la vasculatura pulmonar y provoca hipertensión pulmonar . Las presiones de los capilares pulmonares en este nivel provocan un desequilibrio entre la presión hidrostática y la presión oncótica , lo que provoca extravasación de líquido del árbol vascular y acumulación de líquido en los pulmones ( insuficiencia cardíaca congestiva que causa edema pulmonar ). [ cita necesaria ]
La sobrecarga de presión constante de la aurícula izquierda hará que la aurícula izquierda aumente de tamaño. A medida que la aurícula izquierda aumenta de tamaño, se vuelve más propensa a desarrollar fibrilación auricular (FA).
En personas con estenosis mitral grave, el llenado del ventrículo izquierdo depende del impulso auricular. La pérdida del impulso auricular debido a la fibrilación auricular (es decir, la sangre no puede fluir hacia el ventrículo izquierdo y, por lo tanto, se acumula en la aurícula izquierda) puede provocar una disminución precipitada del gasto cardíaco y una insuficiencia cardíaca congestiva repentina. [ cita necesaria ]
Los pacientes con estenosis mitral provocan una serie de cambios hemodinámicos que frecuentemente provocan un deterioro del estado clínico del paciente. Una reducción del gasto cardíaco, asociada con una aceleración de la frecuencia cardíaca y un acortamiento del tiempo diastólico, conduce con frecuencia a insuficiencia cardíaca congestiva. Además, cuando aparece la FA, la embolización sistémica se convierte en un peligro real. [10]
La estenosis mitral generalmente progresa lentamente (durante décadas) desde los signos iniciales de estenosis mitral hasta los síntomas de clase funcional II de la NYHA, el desarrollo de fibrilación auricular y el desarrollo de síntomas de clase funcional III o IV de la NYHA. Una vez que un individuo desarrolla síntomas de clase III o IV de la NYHA, la progresión de la enfermedad se acelera y la condición del paciente se deteriora. [ cita necesaria ]
Tras la auscultación de un individuo con estenosis mitral, el primer ruido cardíaco suele ser fuerte y puede ser palpable (golpeteo en el ápice ) debido al aumento de la fuerza al cerrar la válvula mitral. El primer ruido cardíaco se produce cuando se cierran las válvulas cardíacas mitral y tricúspide. Normalmente son sincrónicos y los sonidos se denominan M1 y T1, respectivamente. M1 se vuelve más ruidoso en la estenosis mitral. Puede que sea el signo más destacado. [3]
Si la hipertensión pulmonar secundaria a estenosis mitral es grave, el componente P 2 (pulmonar) del segundo ruido cardíaco (S 2 ) se volverá fuerte. [ cita necesaria ]
Se puede escuchar un chasquido de apertura que es un sonido adicional de tono alto después del componente A 2 (aórtico) del segundo ruido cardíaco (S 2 ), que se correlaciona con la apertura forzada de la válvula mitral. La válvula mitral se abre cuando la presión en la aurícula izquierda es mayor que la presión en el ventrículo izquierdo. Esto sucede en la diástole ventricular (después del cierre de la válvula aórtica ), cuando la presión en el ventrículo cae precipitadamente. En personas con estenosis mitral, la presión en la aurícula izquierda se correlaciona con la gravedad de la estenosis mitral. A medida que aumenta la gravedad de la estenosis mitral, aumenta la presión en la aurícula izquierda y la válvula mitral se abre antes en la diástole ventricular. [3]
Después del chasquido de apertura se escuchará un soplo mediodiastólico con acentuación presistólica. [3] [11] El soplo se escucha mejor en la región apical y no se irradia. Al ser un sonido grave, se escucha mejor con la campana del estetoscopio . [3] Su duración aumenta con el empeoramiento de la enfermedad. [3]
La enfermedad avanzada puede presentarse con signos de insuficiencia cardíaca derecha, como elevación paraesternal , distensión venosa yugular , hepatomegalia , ascitis y/o hipertensión pulmonar ; esta última a menudo se presenta con un P 2 fuerte . [3]
Casi todos los signos aumentan con el ejercicio y el embarazo. [3]
Otros signos periféricos incluyen:
Los signos médicos de fibrilación auricular incluyen: [ cita necesaria ]
La frecuencia cardíaca es de aproximadamente 100-150/min. Pulso irregularmente irregular con déficit de pulso>10. Variación de la intensidad del primer ruido cardíaco. A veces no se escucha el chasquido de apertura. Ausencia de ondas en las venas del cuello. Desaparece la acentuación presistólica del soplo diastólico. Pueden aparecer manifestaciones embólicas. [ cita necesaria ]
En la hipertensión pulmonar grave, puede oírse un soplo pansistólico producido por insuficiencia tricuspídea funcional a lo largo del borde esternal izquierdo. Este soplo suele ser más intenso durante la inspiración y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo). Cuando el gasto cardíaco está marcadamente reducido en la EM, los hallazgos auscultatorios típicos, incluido el soplo diastólico, pueden no ser detectables (EM silenciosa), pero pueden reaparecer a medida que se restablece la compensación. El soplo de regurgitación pulmonar de Graham Steell, un soplo diastólico agudo y decreciente a lo largo del borde esternal izquierdo, se debe a la dilatación del anillo de la válvula pulmonar y ocurre en pacientes con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar grave. Este soplo puede ser indistinguible del soplo más común producido por la insuficiencia aórtica (RA), aunque puede aumentar en intensidad con la inspiración y se acompaña de un P2 fuerte y a menudo palpable. [13]
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de estenosis mitral se realiza más fácilmente mediante ecocardiografía , que muestra agrandamiento de la aurícula izquierda, válvula mitral gruesa y calcificada con un orificio estrecho y en forma de "boca de pez" y signos de insuficiencia ventricular derecha en la enfermedad avanzada. [3] También puede mostrar una disminución de la apertura de las valvas de la válvula mitral y un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo durante la diástole . El gradiente transmitral medido mediante ecocardiografía Doppler es el estándar de oro en la evaluación de la gravedad de la estenosis mitral. [ cita necesaria ]
Otro método para medir la gravedad de la estenosis mitral es el cateterismo simultáneo de las cámaras cardíacas izquierda y derecha . El cateterismo del corazón derecho (comúnmente conocido como cateterismo de Swan-Ganz ) le proporciona al médico la presión de cuña capilar pulmonar media, que es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda. El cateterismo del corazón izquierdo, por otro lado, proporciona la presión en el ventrículo izquierdo. Al tomar simultáneamente estas presiones, es posible determinar el gradiente entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo durante la diástole ventricular , que es un marcador de la gravedad de la estenosis mitral. Sin embargo, este método de evaluación de la estenosis mitral tiende a sobreestimar el grado de estenosis mitral debido al desfase temporal en los trazados de presión observados en el cateterismo del corazón derecho y al lento descenso en Y observado en los trazados en cuña. Sin embargo, si se realiza una punción transeptal durante el cateterismo del corazón derecho, el gradiente de presión puede cuantificar con precisión la gravedad de la estenosis mitral. [ cita necesaria ]
La radiografía de tórax también puede ayudar en el diagnóstico, ya que muestra un agrandamiento de la aurícula izquierda . [3]
La electrocardiografía puede mostrar P mitral , es decir, ondas P anchas y con muescas en varias o muchas derivaciones con un componente negativo tardío prominente de la onda P en la derivación V 1 , y también se puede observar en la insuficiencia mitral y, potencialmente, en cualquier causa de insuficiencia mitral. sobrecarga de la aurícula izquierda. [14] Por lo tanto, P-sinistrocardiale puede ser un término más apropiado. [14]
El tratamiento no es necesario en pacientes asintomáticos. [3]
Las opciones de tratamiento para la estenosis mitral incluyen el reemplazo de la válvula mitral mediante cirugía y la valvuloplastia mitral percutánea mediante catéter con balón . [15]
La indicación para el tratamiento invasivo con reemplazo de la válvula mitral o valvuloplastia son síntomas de clase funcional III o IV de la NYHA. [ cita necesaria ]
Otra opción es la dilatación con balón. [16] Para determinar qué pacientes se beneficiarían de la valvuloplastia mitral percutánea con balón, se ha desarrollado un sistema de puntuación. La puntuación se basa en 4 criterios ecocardiográficos : movilidad de las valvas, engrosamiento de las valvas, engrosamiento subvalvular y calcificación. Los individuos con una puntuación ≥ 8 tendieron a tener resultados subóptimos. [17] Se observan excelentes resultados con la valvotomía en personas con una apertura nítida, puntuación <8 y sin calcio en las comisuras. [ cita necesaria ]
El tratamiento también se centra en las afecciones concomitantes que se observan a menudo en la estenosis mitral:
La valvuloplastia mitral es un procedimiento terapéutico mínimamente invasivo para corregir una estenosis mitral no complicada dilatando la válvula con un balón. Bajo anestesia local , se pasa un catéter con un globo especial desde la vena femoral derecha hasta la vena cava inferior hasta la aurícula derecha . Se perfora el tabique interauricular y se pasa el catéter a la aurícula izquierda mediante una "técnica transeptal". El balón se subdivide en 3 segmentos y se dilata en 3 etapas. Primero, se infla la porción distal (que se encuentra en el ventrículo izquierdo) y se tira contra las cúspides de las válvulas. En segundo lugar, se dilata la porción proximal para fijar el segmento central en el orificio de la válvula. Finalmente se infla la sección central, esto no debe tomar más de 30 segundos, ya que el inflado completo obstruye la válvula y provoca congestión, provocando paro circulatorio y edema pulmonar repentino . [ cita necesaria ]
Con una cuidadosa preselección de los pacientes, la valvuloplastia mitral percutánea con balón (PBMV) se asocia con buenas tasas de éxito y una baja tasa de complicaciones. Con diferencia, el efecto adverso más grave es la aparición de insuficiencia mitral aguda grave. La insuficiencia mitral grave suele deberse a un desgarro en una de las valvas de la válvula o en el aparato subvalvular. Puede provocar edema pulmonar y compromiso hemodinámico, lo que requiere un reemplazo quirúrgico urgente de la válvula mitral. [ cita necesaria ]
Otras complicaciones graves de la PBMV suelen estar relacionadas con la técnica de punción transeptal (TSP). El sitio ideal para la TSP es la región de la fosa oval en el tabique interauricular. Sin embargo, en ocasiones, la aguja afilada utilizada para la TSP puede traumatizar inadvertidamente otras estructuras cardíacas, provocando un taponamiento cardíaco o una pérdida grave de sangre. [ cita necesaria ]
Aunque los resultados inmediatos de la PBMV suelen ser bastante gratificantes, el procedimiento no proporciona un alivio permanente de la estenosis mitral. Es obligatorio un seguimiento regular para detectar reestenosis. Los datos de seguimiento a largo plazo de pacientes sometidos a PBMV indican que hasta entre el 70% y el 75% de los individuos pueden estar libres de reestenosis 10 años después del procedimiento. La cifra cae a alrededor del 40% 15 años después del PBMV. [18]
