La anemia hemolítica autoinmune ( AIHA ) es un trastorno autoinmune que ocurre cuando los anticuerpos dirigidos contra los propios glóbulos rojos (RBC) hacen que estos estallen ( lisen ), lo que lleva a una cantidad insuficiente de glóbulos rojos transportadores de oxígeno en circulación ( anemia ). La vida de los glóbulos rojos se reduce de los 100-120 días normales a solo unos pocos días en casos graves. [1] [2] Los componentes intracelulares de los glóbulos rojos se liberan en la sangre circulante y en los tejidos, lo que lleva a algunos de los síntomas característicos de esta afección. Los anticuerpos generalmente se dirigen contra antígenos de alta incidencia , por lo tanto, también actúan comúnmente sobre los glóbulos rojos alogénicos (RBC que se originan fuera de la propia persona, por ejemplo, en el caso de una transfusión de sangre ). [3] La AIHA es una enfermedad relativamente rara, con una incidencia de 5 a 10 casos por 1 millón de personas por año en el tipo de anticuerpos calientes y de 0,45 a 1,9 casos por 1 millón de personas por año en el tipo de anticuerpos fríos. [4] La hemólisis autoinmune podría ser un precursor del lupus eritematoso sistémico de aparición tardía . [5]
La terminología utilizada en esta enfermedad es algo ambigua. Aunque MeSH utiliza el término "anemia hemolítica autoinmune", [6] algunas fuentes prefieren el término " anemia inmunohemolítica " para que las reacciones a medicamentos puedan incluirse en esta categoría. [7] [8] El Instituto Nacional del Cáncer considera que " anemia inmunohemolítica ", " anemia hemolítica autoinmune " y " anemia hemolítica por complejos inmunes " son sinónimos. [9]
Los síntomas de la AIHA pueden deberse a la anemia subyacente, incluyendo dificultad para respirar o disnea , fatiga, dolor de cabeza, debilidad muscular y palidez . [10] En la enfermedad por crioaglutininas (tipo de anticuerpos fríos), la aglutinación y el paso deficiente de glóbulos rojos a través de los capilares en las extremidades causa acrocianosis y fenómeno de Raynaud con una complicación rara de gangrena [4]
Los esferocitos se encuentran en anemias hemolíticas inmunológicamente mediadas . [11] Los signos de hemólisis que están presentes en la AIHA incluyen hemoglobina baja (recuento sanguíneo), alteraciones en los niveles de marcadores celulares de hemólisis; incluyendo lactato deshidrogenasa (LDH) elevada, haptoglobina disminuida y bilirrubina no conjugada elevada . [4] Se puede observar reticulocitosis, o un aumento de glóbulos rojos inmaduros circulantes. [4]
Las causas de la AIHA no se conocen bien. La enfermedad puede ser primaria o secundaria a otra enfermedad subyacente. La enfermedad primaria es idiopática (los dos términos se utilizan como sinónimos). La AIHA primaria representa más del 60% de los casos no seleccionados. [12]
La AIHA secundaria puede ser consecuencia de muchas otras enfermedades. La AIHA de tipo cálido y frío tiene cada una sus propias causas secundarias más comunes. Las causas más comunes de la AIHA secundaria de tipo cálido incluyen trastornos linfoproliferativos (p. ej., leucemia linfocítica crónica , linfoma ) y otros trastornos autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide , esclerodermia , enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa ). Las causas menos comunes de la AIHA de tipo cálido incluyen neoplasias distintas de las linfoides e infecciones. La AIHA secundaria de tipo cálido se ha observado en casos de Covid-19 . [4] La AIHA secundaria de tipo frío también es causada principalmente por trastornos linfoproliferativos, pero también es causada comúnmente por infecciones, especialmente por micoplasma, neumonía viral, mononucleosis infecciosa y otras infecciones respiratorias. Con menos frecuencia, puede ser causada por trastornos autoinmunes concomitantes. [13]
La AIHA inducida por fármacos , aunque rara, puede ser causada por varios fármacos, entre ellos la α-metildopa y la penicilina . Se trata de una respuesta inmunitaria de tipo II en la que el fármaco se une a las macromoléculas de la superficie de los glóbulos rojos y actúa como un antígeno. Se producen anticuerpos contra los glóbulos rojos, lo que conduce a la activación del complemento. Los fragmentos del complemento, como C3a, C4a y C5a, activan los leucocitos granulares (p. ej., los neutrófilos), mientras que otros componentes del sistema (C6, C7, C8, C9) pueden formar el complejo de ataque a la membrana (MAC) o pueden unirse al anticuerpo, ayudando a la fagocitosis por los macrófagos (C3b). Este es un tipo de "alergia a la penicilina". [ cita requerida ]
En aproximadamente la mitad de los casos, no se puede determinar la causa de la anemia hemolítica autoinmune (idiopática o primaria). Esta afección también puede ser causada por otro trastorno o presentarse junto con él (secundaria) o, en raras ocasiones, presentarse después del uso de ciertos medicamentos (como la penicilina ) o después de que una persona se someta a un trasplante de células madre de sangre y médula ósea . [14]
Las causas secundarias de anemia hemolítica autoinmune incluyen: [14]
La AIHA puede ser causada por varias clases diferentes de anticuerpos, siendo los anticuerpos IgG e IgM las principales clases causales. Dependiendo de cuál esté involucrado, la patología diferirá. La IgG no es muy eficaz para activar el complemento y se une eficazmente al receptor Fc (FcR) de las células fagocíticas , [15] La AIHA que involucra IgG se caracteriza generalmente por la fagocitosis de los glóbulos rojos. La IgM es un potente activador de la vía clásica del complemento , por lo tanto, la AIHA que involucra IgM se caracteriza por la opsonización y fagocitosis mediada por el complemento de los glóbulos rojos, ya que la cantidad de C3b depositada es sublítica. Sin embargo, la IgM también conduce a la fagocitosis de los glóbulos rojos, porque las células fagocíticas tienen receptores para el complemento unido (en lugar de FcR como en la AIHA IgG). En general, la AIHA IgG se produce en el bazo , mientras que la AIHA IgM se produce en las células de Kupffer (células fagocíticas del hígado) . La AIHA fagocítica se denomina extravascular, mientras que la lisis de los glóbulos rojos mediada por el complemento se denomina AIHA intravascular. Para que la AIHA intravascular sea reconocible, requiere una activación abrumadora del complemento, por lo tanto, la mayoría de las AIHA son extravasculares, ya sea mediadas por IgG o IgM. [3]
La AIHA no se puede atribuir a un único autoanticuerpo. Para determinar el autoanticuerpo o los autoanticuerpos presentes en un paciente, se realiza la prueba de Coombs , también conocida como prueba de antiglobulina. Hay dos tipos de pruebas de Coombs, directa e indirecta; más comúnmente, se utiliza la prueba de antiglobulina directa (DAT). La clasificación de los anticuerpos se basa en su actividad a diferentes temperaturas y su etiología. Los anticuerpos con alta actividad a temperatura fisiológica (aproximadamente 37 °C) se denominan autoanticuerpos calientes. Los autoanticuerpos fríos actúan mejor a temperaturas de 0 a 4 °C. Por lo tanto, los pacientes con AIHA de tipo frío tienen una mayor actividad de la enfermedad cuando la temperatura corporal cae a un estado hipotérmico. Por lo general, el anticuerpo se activa cuando llega a las extremidades, momento en el que opsoniza los glóbulos rojos. Cuando estos glóbulos rojos regresan a las regiones centrales, son dañados por el complemento. Los pacientes pueden presentar uno o ambos tipos de autoanticuerpos; si ambos están presentes, la enfermedad se denomina AIHA de "tipo mixto". [ cita requerida ]
Cuando se realiza DAT, las presentaciones típicas de AIHA son las siguientes. AIHA de tipo caliente muestra una reacción positiva con antisueros a anticuerpos IgG con o sin activación del complemento. También pueden surgir casos con complemento solo o con IgA , IgM o una combinación de estas tres clases de anticuerpos y complemento. La AIHA de tipo frío generalmente reacciona con antisueros al complemento y ocasionalmente a los anticuerpos anteriores. Este es el caso tanto de la enfermedad por crioaglutininas como de la hematuria paroxística por frío. En general, la AIHA mixta caliente y fría muestra una reacción positiva a IgG y complemento, a veces IgG sola y a veces complemento solo. El tipo mixto puede, como los otros, presentarse inusualmente con reacciones positivas a otros antisueros. [13]
El diagnóstico se realiza descartando en primer lugar otras causas de anemia hemolítica, como la G6PD , la talasemia o la anemia falciforme . La historia clínica también es importante para dilucidar cualquier enfermedad subyacente o medicación que pueda haber provocado la enfermedad. [ cita requerida ]
Se realizan investigaciones de laboratorio para determinar la etiología de la enfermedad. Después de la confirmación de la hemólisis (observada con marcadores de laboratorio de hemoglobina baja, LDH elevada, haptoglobina reducida y bilirrubina no conjugada elevada), se realiza una prueba de antiglobulina directa (DAT) (también conocida como prueba de Coombs) para mostrar la patogénesis autoinmune con anticuerpos, complemento o ambos en la superficie del eritrocito. [4] A esto le sigue una DAT monoespecífica que identifica los tipos específicos de anticuerpo y complemento en la superficie del eritrocito. [4] En la enfermedad por crioaglutininas, la DAT monoespecífica es por definición positiva para la molécula del complemento C3d, pero la IgM puede ser negativa ya que la molécula puede desprenderse en el momento de la prueba. [4] El diagnóstico de la enfermedad por crioaglutininas se confirma con un título elevado de crioaglutininas. [4]
En la AIHA se utiliza una biopsia de médula ósea para identificar un posible trastorno linfoproliferativo subyacente. [4]
La anemia hemolítica autoinmune autoinmune (AIHA) se puede clasificar como anemia hemolítica autoinmune caliente o anemia hemolítica autoinmune fría , que incluye la enfermedad por crioaglutininas y la criohemoglobinuria paroxística . Estas clasificaciones se basan en las características de los autoanticuerpos involucrados en la patogenia de la enfermedad. Cada una tiene una causa subyacente, un tratamiento y un pronóstico diferentes, lo que hace que la clasificación sea importante al tratar a un paciente con AIHA. [16]
Pueden estar presentes los siguientes hallazgos: [20] [21] [ cita completa necesaria ]
Los esteroides son el tratamiento de primera línea en la AIHA caliente; la prednisona oral logra una tasa de respuesta inicial del 80%, con una tasa de remisión sostenida del 30-40% al año. [4] Los esteroides pueden disminuirse a las 3 semanas y disminuirse gradualmente a los 3-6 meses dependiendo de la respuesta. [4] Se puede agregar rituximab al tratamiento inicial para aumentar la tasa de respuesta, o se puede usar en casos de enfermedad grave como AIHA caliente mediada por IgA, AIHA mixta, síndrome de Evans o en casos de altos niveles de hemólisis). [4] Si no se puede lograr una respuesta con esteroides o rituximab, se puede realizar una esplenectomía . [4] Otras opciones de tercera línea, que están menos estudiadas, incluyen azatioprina , ciclofosfamida , ciclosporina , micofenolato de mofetilo y bortezomib . [4] Los tratamientos para la AIHA caliente secundaria son generalmente los mismos que los de la AIHA caliente primaria, pero con el agregado de tratar la enfermedad subyacente si es posible. [4]
Los esteroides no están indicados en el tratamiento de la enfermedad por crioaglutininas debido a las bajas tasas de respuesta. [4] Los casos de enfermedad por crioaglutininas con anemia leve con hemólisis limitada y compensada se pueden controlar con cuidados de apoyo complementarios (como evitar la exposición al frío o protección térmica para prevenir la hemólisis). [4] El rituximab se usa para tratar clones patógenos de células B en la enfermedad por crioaglutininas con tasas de respuesta del 45-60%. [4] Las recaídas son comunes al suspender el rituximab, pero la medicación se puede reiniciar para lograr una remisión posterior. [4] El rituximab se puede combinar con bendamustina para lograr una tasa de respuesta general del 71% y una tasa de respuesta completa del 40% con una mayor respuesta observada con la terapia prolongada (con un tiempo hasta la mejor respuesta en una mediana de 30 meses) debido al efecto de los medicamentos en las células plasmáticas de larga vida . [4] La esplenectomía es menos eficaz en la enfermedad por crioaglutininas. [22]
Se requieren consideraciones especiales cuando se trata a personas con AIHA mediante transfusión de sangre . En la enfermedad por crioaglutininas, el paciente y la extremidad deben mantenerse calientes durante la transfusión para evitar la aglutinación y la hemólisis de los glóbulos rojos del donante y del paciente. [4] En la AIHA caliente, la compatibilidad cruzada de la sangre mostrará incompatibilidad, por lo que se recomienda realizar una prueba de compatibilidad in vivo en la cama del paciente antes de la infusión. [4] Se ha demostrado que la eritropoyetina (EPO) aumenta los niveles de hemoglobina en la AIHA fría y caliente. [4]
En 1871, Vanlair y Voltaire Masius reconocieron y describieron la "ictericia inducida por la sangre", producida por la liberación de cantidades masivas de un material colorante de las células sanguíneas seguida de la formación de bilis. Unos 20 años después, Hayem distinguió entre anemia hemolítica congénita y un tipo adquirido de ictericia infecciosa asociada con esplenomegalia crónica. En 1904, Donath y Landsteiner sugirieron que un factor sérico era responsable de la hemólisis en la criohemoglobinuria paroxística. Los investigadores franceses dirigidos por Chauffard destacaron la importancia de la autoaglutinación de glóbulos rojos en pacientes con anemia hemolítica adquirida. En 1930, Lederer y Brill describieron casos de hemólisis aguda con inicio rápido de anemia y recuperación rápida después de la terapia transfusional. Se pensó que estos episodios hemolíticos se debían a agentes infecciosos. Sin embargo, no se estableció una distinción clara entre anemia hemolítica congénita y adquirida hasta que Dameshek y Schwartz, en 1938, y en 1940, demostraron la presencia de hemolisinas anormales en el suero de pacientes con anemia hemolítica adquirida y postularon un mecanismo inmunológico . [ cita requerida ]
Durante las últimas tres décadas, los estudios que definen los grupos sanguíneos de los glóbulos rojos y los anticuerpos séricos han producido métodos de diagnóstico que han sentado las bases de los conceptos inmunológicos pertinentes a muchos de los estados hemolíticos adquiridos. De estos desarrollos, la prueba de antiglobulina descrita por Coombs, Mourant y Race en 1945 ha demostrado ser una de las herramientas más importantes y útiles disponibles en la actualidad para la detección de estados hemolíticos inmunitarios. Esta técnica demostró que un anticuerpo de conejo contra la globulina humana induciría la aglutinación de glóbulos rojos humanos "recubiertos con una variedad incompleta de anticuerpos rhesus". C. Moreschlit había utilizado el mismo método en 1908 en un sistema de glóbulos rojos anticonejo de cabra. La prueba fue prematura y cayó en el olvido. En 1946, Boorman, Dodd y Loutit aplicaron la prueba de antiglobulina directa a una variedad de anemias hemolíticas y sentaron las bases para la distinción clara entre anemia hemolítica autoinmune y congénita. [ cita requerida ]
Existe un estado hemolítico cuando el tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos se acorta con respecto al promedio normal de 120 días. La anemia hemolítica es el estado hemolítico en el que hay anemia y la función de la médula ósea es incapaz de compensar la vida acortada del glóbulo rojo. Los estados hemolíticos inmunitarios son aquellos, tanto anémicos como no anémicos, que involucran mecanismos inmunitarios que consisten en reacciones antígeno-anticuerpo. Estas reacciones pueden ser resultado de complejos antígeno-anticuerpo no relacionados que se fijan a un eritrocito inocente o de combinaciones antígeno-anticuerpo relacionadas en las que el glóbulo rojo huésped o alguna parte de su estructura es o se ha vuelto antigénico. El último tipo de reacción antígeno-anticuerpo puede denominarse "autoinmune", y las anemias hemolíticas así producidas son anemias hemolíticas autoinmunes. [2]
En general, la AIHA en niños tiene un buen pronóstico y es autolimitada. Sin embargo, si se presenta dentro de los primeros dos años de vida o en la adolescencia, la enfermedad a menudo sigue un curso más crónico , requiriendo inmunosupresión a largo plazo , con graves consecuencias para el desarrollo. El objetivo de la terapia a veces puede ser reducir el uso de esteroides en el control de la enfermedad. En este caso, se puede considerar la esplenectomía , así como otros medicamentos inmunosupresores. La infección es una preocupación grave en pacientes con terapia inmunosupresora a largo plazo, especialmente en niños muy pequeños (menos de dos años). [23]
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público .{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )