El reemplazo de cadera es un procedimiento quirúrgico en el que se reemplaza la articulación de la cadera por un implante protésico , es decir, una prótesis de cadera . [1] La cirugía de reemplazo de cadera se puede realizar como un reemplazo total o un hemi/semi(medio) reemplazo. Dicha cirugía ortopédica de reemplazo de articulación generalmente se realiza para aliviar el dolor de artritis o en algunas fracturas de cadera . Un reemplazo total de cadera (artroplastia total de cadera) consiste en reemplazar tanto el acetábulo como la cabeza femoral, mientras que la hemiartroplastia generalmente solo reemplaza la cabeza femoral. El reemplazo de cadera es una de las operaciones ortopédicas más comunes, aunque la satisfacción del paciente varía ampliamente entre diferentes técnicas e implantes. [2] Se estima que aproximadamente el 58% de los reemplazos totales de cadera duran 25 años. [3] El costo promedio de un reemplazo total de cadera en 2012 fue de $ 40,364 en los Estados Unidos y aproximadamente de $ 7,700 a $ 12,000 en la mayoría de los países europeos. [4]
El reemplazo total de cadera se utiliza con mayor frecuencia para tratar la insuficiencia articular causada por osteoartritis . Otras indicaciones incluyen artritis reumatoide , necrosis avascular , artritis traumática , protrusión acetabular , [5] ciertas fracturas de cadera , tumores óseos benignos y malignos , [6] artritis asociada con la enfermedad de Paget , [7] espondilitis anquilosante [8] y artritis reumatoide juvenil . [9] Los objetivos del procedimiento son el alivio del dolor y la mejora de la función de la cadera. El reemplazo de cadera generalmente se considera solo después de que otras terapias, como la fisioterapia y los analgésicos, hayan fallado. [10]
Los riesgos y complicaciones de la artroplastia de cadera son similares a los asociados con todas las artroplastias articulares . Pueden incluir infección, dislocación, desigualdad en la longitud de las extremidades, aflojamiento, pinzamiento, osteólisis, sensibilidad al metal, parálisis nerviosa, dolor crónico y muerte. [11] La cirugía de pérdida de peso antes de una artroplastia de cadera no parece cambiar los resultados. [12]
El edema aparece alrededor de la cadera en las horas o días posteriores a la cirugía. Esta hinchazón suele alcanzar su máximo a los 7 días después de la operación [13] , luego disminuye y desaparece en el transcurso de las semanas. Solo el 5% de los pacientes todavía tienen hinchazón 6 meses después de la operación [14] .
La dislocación (salida de la cabeza del fémur) es una de las complicaciones más comunes. La dislocación de la prótesis de cadera ocurre principalmente en los primeros tres meses después de la inserción, principalmente debido a la formación incompleta de la cicatriz y a la relajación de los tejidos blandos. [15] La probabilidad de que esto ocurra disminuye si se corta menos tejido, si se repara el tejido cortado y si se utilizan rótulas de gran diámetro. [17] Los cirujanos que realizan más operaciones tienden a tener menos dislocaciones. Los factores importantes relacionados con la dislocación son: la colocación de los componentes, la preservación de los músculos de los glúteos y la restauración de la longitud de la pierna y el desplazamiento femoral. [18] Mantener la pierna fuera de ciertas posiciones durante los primeros meses después de la cirugía reduce aún más el riesgo. [ cita médica requerida ]
Las dislocaciones que ocurren entre tres meses y cinco años después de la inserción generalmente se deben a una mala posición de los componentes o a una disfunción de los músculos cercanos. [15] Los factores de riesgo de dislocación tardía (después de cinco años) incluyen principalmente: [15]
La infección es una de las causas más comunes de revisión de un reemplazo total de cadera. La incidencia de infección en el reemplazo primario de cadera es del 1 % o menos en los Estados Unidos. [19] Los factores de riesgo de infección incluyen obesidad, diabetes, tabaquismo, medicamentos o enfermedades inmunosupresoras, antecedentes de infección y cirugía de cadera previa. [20]
En la cirugía de revisión, se elimina el tejido infectado que rodea la articulación y se reemplaza la articulación artificial. Por lo general, esto se lleva a cabo en dos etapas: en la primera etapa se eliminan el tejido infectado y todos los implantes de reemplazo de la articulación y, una vez que la infección se ha curado por completo, se inserta una nueva articulación artificial en la segunda etapa. También existe la cirugía de una sola etapa mediante la cual se eliminan el tejido infectado y los implantes y se inserta la nueva articulación en un solo procedimiento.
La mayoría de los adultos tienen una desigualdad de longitud de las extremidades de 0 a 2 cm, lo que no provoca déficits. [21] Es común que las personas sientan una mayor desigualdad de longitud de las extremidades después de un reemplazo total de cadera. [22] A veces, la pierna parece larga inmediatamente después de la cirugía cuando, de hecho, ambas tienen la misma longitud. Una cadera artrítica puede desarrollar contracturas que hacen que la pierna se comporte como si fuera corta. Cuando estas se alivian con la cirugía de reemplazo y se restauran el movimiento y la función normales, el cuerpo siente que la extremidad ahora es más larga de lo que era. Esta sensación generalmente desaparece a los seis meses después de la cirugía a medida que el cuerpo se adapta a la nueva articulación de la cadera. La causa de esta sensación es variable y generalmente está relacionada con debilidad del músculo abductor, oblicuidad pélvica y un alargamiento menor de la cadera durante la cirugía (<1 cm) para lograr estabilidad y restaurar la articulación a la mecánica preartrítica. Si la diferencia de longitud de las extremidades sigue siendo molesta para el paciente más de seis meses después de la cirugía, se puede utilizar una elevación de zapatos. Solo en casos extremos se requiere cirugía para su corrección. [ cita médica necesaria ]
La diferencia percibida en la longitud de las extremidades de un paciente después de una cirugía es una causa común de demandas contra el proveedor de atención médica. [23] [24] [25] [26] [27]
Pueden producirse fracturas intraoperatorias. Después de la cirugía, los huesos con dispositivos de fijación interna in situ corren el riesgo de sufrir fracturas periprotésicas en el extremo del implante, una zona de estrés mecánico relativo. Las fracturas femorales posoperatorias se clasifican según la clasificación de Vancouver . [28] [29]
La trombosis venosa, como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar , son relativamente comunes después de la cirugía de reemplazo de cadera. El tratamiento estándar con anticoagulantes es durante 7 a 10 días; sin embargo, el tratamiento durante 21 días o más puede ser superior. [30] [31] Los anticoagulantes de duración prolongada (hasta 35 días después de la cirugía) pueden prevenir la TEV en personas que se someten a una cirugía de reemplazo de cadera. [31] Otras investigaciones sugirieron que los anticoagulantes en pacientes por lo demás sanos que se someten a un llamado protocolo de vía rápida con estadías hospitalarias de menos de cinco días, solo podrían ser necesarios mientras están en el hospital. [32] La evidencia emergente apoya el uso de aspirina para la profilaxis de la tromboembolia venosa. Grandes ensayos controlados aleatorizados sugirieron que la aspirina no es inferior a las heparinas de bajo peso molecular y al rivaroxabán . [33] [34] Sin embargo, la aspirina puede no ser apropiada en todos los casos, especialmente para pacientes que tienen factores de riesgo adicionales para tromboembolias venosas o pueden tener una respuesta inadecuada a la aspirina. [35]
Algunos médicos y pacientes pueden considerar la posibilidad de realizarse una ecografía para detectar trombosis venosa profunda después de un reemplazo de cadera. [36] Sin embargo, este tipo de detección solo debe realizarse cuando esté indicado porque realizarla de manera rutinaria sería una atención médica innecesaria . [36]
Los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI) a veces se utilizan para prevenir la formación de coágulos sanguíneos después del reemplazo total de cadera. [37]
Muchos de los problemas a largo plazo que se producen con los reemplazos de cadera son el resultado de la osteólisis . Se trata de la pérdida de hueso causada por la reacción del cuerpo a los restos de desgaste del polietileno, pequeños trozos de plástico que se desgastan del revestimiento de la copa con el tiempo. Un proceso inflamatorio provoca la reabsorción ósea que puede provocar un aflojamiento posterior de los implantes de cadera e incluso fracturas en el hueso que rodea los implantes. Las superficies de apoyo de cerámica pueden eliminar la generación de partículas de desgaste. Los revestimientos de copa de metal unidos con cabezas de metal (artroplastia de cadera de metal sobre metal) se desarrollaron por razones similares. En el laboratorio, estos muestran excelentes características de desgaste y se benefician de un modo diferente de lubricación. Los revestimientos de plástico de polietileno altamente reticulado experimentan una reducción significativa de los restos de desgaste de plástico. Las prótesis de cerámica y metal más nuevas pueden no tener registros de rendimiento a largo plazo. La rotura de la pieza de cerámica puede provocar una falla catastrófica. Esto ocurre en aproximadamente el 2% de los implantes. También pueden causar un ruido chirriante agudo y audible con la actividad. La artroplastia de metal sobre metal puede liberar restos de metal en el cuerpo. El polietileno altamente reticulado no es tan fuerte como el polietileno normal. Estos revestimientos de plástico pueden agrietarse o desprenderse de la cubierta metálica que los sostiene. [38] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ]
En la radiografía, es normal ver áreas radiolúcidas delgadas de menos de 2 mm alrededor de los componentes de la prótesis de cadera, o entre un manto de cemento y el hueso. Estas pueden indicar un aflojamiento de la prótesis si son nuevas o están cambiando, mientras que las áreas mayores de 2 mm pueden ser inofensivas si son estables. [41] Los factores pronósticos más importantes de los cotilos cementados son la ausencia de líneas radiolúcidas en la zona I de DeLee y Charnley, así como un espesor adecuado del manto de cemento. [42]
A principios de los años 2000, surgieron inquietudes con respecto a la sensibilidad al metal y los peligros potenciales de los restos de partículas metálicas de las prótesis de cadera, incluido el desarrollo de pseudotumores , masas de tejido blando que contienen tejido necrótico, alrededor de la articulación de la cadera. Parece que estas masas eran más comunes en las mujeres, y estas pacientes mostraban un nivel más alto de hierro en la sangre. La causa era entonces desconocida y probablemente era multifactorial. Puede haber habido una reacción tóxica a un exceso de restos de desgaste de partículas metálicas o una reacción de hipersensibilidad a una cantidad "normal" de restos de metal. [43] [44]
La hipersensibilidad a los metales es un fenómeno bien establecido y no es poco común, ya que afecta a alrededor del 10 al 15 % de la población. [45] El contacto de la piel con ciertos metales puede causar reacciones inmunitarias como urticaria , eczema , enrojecimiento y picazón. Aunque se sabe poco sobre la farmacodinámica y la biodisponibilidad a corto y largo plazo de los productos de degradación de metales circulantes in vivo , ha habido muchos informes de respuestas de tipo inmunológico asociadas temporalmente con la implantación de componentes metálicos. Los informes de casos individuales vinculan las reacciones de hipersensibilidad inmunitaria con el rendimiento adverso de los implantes cardiovasculares, ortopédicos y quirúrgicos plásticos y dentales metálicos. [45]
La mayoría de los reemplazos de cadera están hechos de aleaciones de cobalto y cromo, o de titanio. El acero inoxidable ya no se utiliza. Cualquier implante de metal libera sus iones constituyentes en la sangre. Normalmente, estos iones se excretan en la orina, pero en ciertas personas los iones pueden acumularse en el cuerpo. En los implantes que implican contacto de metal con metal, fragmentos microscópicos de cobalto y cromo pueden ser absorbidos por el torrente sanguíneo de la persona. Hay informes de toxicidad por cobalto con reemplazos de cadera, particularmente reemplazos de cadera de metal con metal, que ya no se utilizan. [46] [47]
El uso de prótesis de cadera de metal sobre metal de la década de 1970 se interrumpió en las décadas de 1980 y 1990, en particular después del descubrimiento de lesiones asociadas a vasculitis con predominio linfocítico aséptico (ALVAL). Sin embargo, el proceso de aprobación 510k de la FDA permitió a las empresas obtener la aprobación de caderas de metal sobre metal nuevas y "mejoradas" sin demasiadas pruebas clínicas. [48] Algunas personas con estas prótesis experimentaron reacciones similares a los restos de metal como las que ocurrieron en el siglo XX; algunos dispositivos fueron retirados del mercado. [49] [50]
La parálisis del nervio ciático posoperatoria es otra posible complicación. La frecuencia de esta complicación es baja. La parálisis del nervio femoral es otra complicación, pero mucho más rara. Ambas pueden resolverse con el tiempo, pero el proceso de curación es lento. Los pacientes con una lesión nerviosa preexistente tienen mayor riesgo de sufrir esta complicación y también tardan más en recuperarse. [ cita médica requerida ]
Algunos pacientes que se han sometido a un reemplazo de cadera sufren dolor crónico después de la cirugía. Puede aparecer dolor en la ingle si el músculo que eleva la cadera ( iliopsoas ) roza el borde de la copa acetabular. Puede desarrollarse bursitis en el trocánter, donde una cicatriz quirúrgica cruza el hueso, o si el componente femoral utilizado empuja la pierna demasiado hacia un lado. También algunos pacientes pueden experimentar dolor en climas fríos o húmedos. La incisión realizada en la parte delantera de la cadera (abordaje anterior) puede cortar un nervio que corre por el muslo, lo que provoca entumecimiento en el muslo y, ocasionalmente, dolor crónico en el punto donde se cortó el nervio (un neuroma). [ cita médica requerida ]
La tasa de mortalidad perioperatoria para reemplazos de cadera electivos es significativamente menor al 1%. [51] [52]
En 2010, los informes en la literatura ortopédica citaban cada vez más el problema del fracaso temprano de las prótesis de metal sobre metal en un pequeño porcentaje de pacientes. [53] Los fracasos pueden estar relacionados con la liberación de partículas metálicas diminutas o iones metálicos por el desgaste de los implantes, lo que causa dolor y discapacidad lo suficientemente graves como para requerir cirugía de revisión en el 1-3% de los pacientes. [54] Los déficits de diseño de algunos modelos de prótesis, especialmente con aleaciones tratadas térmicamente y la falta de experiencia quirúrgica especializada, explicaron la mayoría de los fracasos. En 2010, los cirujanos de centros médicos como la Clínica Mayo informaron haber reducido su uso de implantes de metal sobre metal en un 80 por ciento con respecto al año anterior, a favor de los fabricados con otros materiales, como combinaciones de metal y plástico. [55] La causa de estos fracasos sigue siendo controvertida y puede incluir tanto factores de diseño, factores de técnica operatoria y factores relacionados con la respuesta inmune del paciente . En el Reino Unido, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios inició un régimen de monitoreo anual para pacientes con reemplazo de cadera de metal sobre metal a partir de mayo de 2010. [56] Los datos que se muestran en el registro nacional de reemplazo de articulaciones de 2008 de la Asociación Ortopédica Australiana , un registro de casi todas las caderas implantadas en ese país durante los 10 años anteriores, rastrearon 6773 caderas BHR (Birmingham Hip Resurfacing) y encontraron que menos del 0,33% puede haber sido revisado debido a la reacción del paciente al componente metálico. [57] Otros diseños similares de metal sobre metal no han tenido el mismo desempeño, con algunos informes que muestran que el 76-100% de las personas con estos implantes de metal sobre metal con fallas asépticas del implante y que necesitan cirugía de revisión también tenían evidencia histológica de inflamación, acompañada de infiltrados extensos de linfocitos característicos de reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado . [58] No está claro en qué medida este fenómeno afecta negativamente a los pacientes con implantes ortopédicos. Sin embargo, en el caso de pacientes que presenten signos de reacción alérgica, se debe realizar una prueba de sensibilidad. Se debe considerar la posibilidad de retirar el dispositivo, ya que esto puede aliviar los síntomas. Los pacientes que tienen reacciones alérgicas a las joyas de aleación tienen más probabilidades de tener reacciones a los implantes ortopédicos. Existe una creciente conciencia sobre el fenómeno de la sensibilidad a los metales y muchos cirujanos ahora lo tienen en cuenta al planificar qué implante es óptimo para cada paciente.
El 12 de marzo de 2012, The Lancet publicó un estudio, basado en datos del Registro Nacional Conjunto de Inglaterra y Gales, que concluyó que los implantes de cadera de metal sobre metal fallaban a tasas mucho más altas que otros tipos de implantes de cadera, y exigía la prohibición de todas las prótesis de cadera de metal sobre metal. [59] El análisis de 402.051 reemplazos de cadera mostró que el 6,2% de los implantes de cadera de metal sobre metal habían fallado en un plazo de cinco años, en comparación con el 1,7% de los implantes de cadera de metal sobre plástico y el 2,3% de los implantes de cadera de cerámica sobre cerámica. Cada aumento de 1 mm (0,039 pulgadas) en el tamaño de la cabeza de los implantes de cadera de metal sobre metal se asoció con un aumento del 2% en la tasa de fracaso. [60] Los cirujanos de la Sociedad Británica de Cadera recomendaron que ya no se implantaran implantes de metal sobre metal con cabeza grande. [61] [62]
El 10 de febrero de 2011, la FDA de EE. UU . emitió un aviso sobre los implantes de cadera de metal sobre metal, indicando que seguía reuniendo y revisando toda la información disponible sobre los sistemas de cadera de metal sobre metal. [63] El 27 y 28 de junio de 2012, un panel asesor se reunió para decidir si imponer nuevos estándares, teniendo en cuenta los hallazgos del estudio en The Lancet . [47] [64] [65] No se establecieron nuevos estándares, como el control rutinario de los niveles de iones metálicos en sangre, pero se actualizaron las pautas. [66] La FDA de EE. UU. no requiere que los implantes de cadera se prueben en ensayos clínicos antes de que puedan venderse en EE. UU. [67] En cambio, las empresas que fabrican nuevos implantes de cadera solo necesitan demostrar que son "sustancialmente equivalentes" a otros implantes de cadera que ya están en el mercado. La excepción son los implantes de metal sobre metal, que no fueron probados en ensayos clínicos, pero, debido a la alta tasa de revisión de las caderas de metal sobre metal, la FDA ha declarado que, en el futuro, se requerirán ensayos clínicos para su aprobación y que se requerirán estudios posteriores a la comercialización para mantener los implantes de cadera de metal sobre metal en el mercado. [68]
La articulación artificial moderna debe mucho al trabajo de 1962 de Sir John Charnley en el Hospital Wrightington del Reino Unido. Su trabajo en el campo de la tribología dio como resultado un diseño que casi reemplazó por completo a los otros diseños en la década de 1970. El diseño de Charnley constaba de tres partes:
La articulación de reemplazo, que se conocía como artroplastia de baja fricción , se lubricó con líquido sinovial . La cabeza femoral pequeña ( 7 ⁄ 8 pulgadas (22,2 mm)) fue elegida porque Charnley creía que tendría una menor fricción contra el componente acetabular y, por lo tanto, desgastaría el acetábulo más lentamente. Desafortunadamente, la cabeza más pequeña se dislocaba más fácilmente. Se propusieron diseños alternativos con cabezas más grandes, como la prótesis de Mueller. Se mejoró la estabilidad, pero el desgaste acetabular y las tasas de fallas posteriores aumentaron con estos diseños. Los componentes acetabulares de teflón de los primeros diseños de Charnley fallaron dentro de un año o dos de la implantación. Esto impulsó la búsqueda de un material más adecuado. Un vendedor alemán le mostró una muestra de engranaje de polietileno al maquinista de Charnley, lo que provocó la idea de usar este material para el componente acetabular. El componente acetabular de polietileno de peso molecular ultraalto se introdujo en 1962. La otra contribución importante de Charnley fue utilizar cemento óseo de polimetilmetacrilato para unir los dos componentes al hueso. Durante más de dos décadas, la artroplastia de baja fricción de Charnley y los diseños derivados fueron los sistemas más utilizados en el mundo. Formaron la base de todos los implantes de cadera modernos. Se puede ver un ejemplo en el Museo de Ciencias de Londres. [69]
El vástago de cadera Exeter se desarrolló en el Reino Unido al mismo tiempo que el dispositivo Charnley. Su desarrollo se produjo tras una colaboración entre el cirujano ortopédico Robin Ling y el ingeniero de la Universidad de Exeter Clive Lee y se implantó por primera vez en el Hospital Ortopédico Princesa Isabel de Exeter en 1970. [70] La cadera Exeter es un dispositivo cementado, pero con una geometría de vástago ligeramente diferente. Ambos diseños han demostrado una excelente durabilidad a largo plazo cuando se colocan correctamente y todavía se utilizan ampliamente en versiones ligeramente modificadas.
Los primeros diseños de implantes tenían el potencial de soltarse de su fijación a los huesos, lo que generalmente se volvía doloroso entre diez y doce años después de su colocación. Además, en las radiografías se veía erosión del hueso alrededor del implante. Inicialmente, los cirujanos creían que esto se debía a una reacción anormal al cemento que mantenía el implante en su lugar. Esa creencia impulsó la búsqueda de un método alternativo para fijar los implantes. El dispositivo de Austin Moore tenía un pequeño orificio en el vástago en el que se colocaba el injerto óseo antes de implantarlo. Se esperaba que el hueso creciera a través de la ventana con el tiempo y mantuviera el vástago en su posición. El éxito era impredecible y la fijación no muy robusta. A principios de la década de 1980, los cirujanos de los Estados Unidos aplicaron una capa de pequeñas perlas al dispositivo de Austin Moore y lo implantaron sin cemento. Las perlas se construyeron de manera que los espacios entre las perlas coincidieran con el tamaño de los poros del hueso nativo. Con el tiempo, las células óseas del paciente crecerían en estos espacios y fijarían el vástago en su posición. El vástago se modificó ligeramente para que se ajustara mejor al canal femoral, lo que dio como resultado el diseño de vástago con bloqueo medular anatómico (AML). Con el tiempo, se han desarrollado y mejorado otras formas de tratamiento de la superficie del vástago y su geometría. [ cita médica necesaria ]
Los diseños iniciales de caderas se hacían de un componente femoral de una sola pieza y un componente acetabular de una sola pieza. Los diseños actuales tienen un vástago femoral y una pieza de cabeza separada. El uso de una cabeza independiente permite al cirujano ajustar la longitud de la pierna (algunas cabezas se asientan más o menos sobre el vástago) y seleccionar entre varios materiales a partir de los cuales se forma la cabeza. Un componente de acetábulo moderno también se compone de dos partes: una carcasa de metal con un revestimiento para la fijación del hueso y un revestimiento separado. Primero se coloca la carcasa. Su posición se puede ajustar, a diferencia del diseño original de copa cementada que se fija en su lugar una vez que se fragua el cemento. Cuando se obtiene la posición adecuada de la carcasa de metal, el cirujano puede seleccionar un revestimiento hecho de varios materiales. Para combatir el aflojamiento causado por los restos de desgaste del polietileno, los fabricantes de caderas desarrollaron materiales mejorados y novedosos para los revestimientos acetabulares. Las cabezas de cerámica acopladas con revestimientos de polietileno regulares o un revestimiento de cerámica fueron la primera alternativa significativa. También se desarrollaron revestimientos de metal para acoplarse a una cabeza de metal. Al mismo tiempo que se desarrollaban estos diseños, se determinaron los problemas que causaban el desgaste del polietileno y se mejoró la fabricación de este material. El polietileno de peso molecular ultraalto altamente reticulado se introdujo a fines de la década de 1990. Los datos más recientes que comparan las distintas superficies de apoyo no han demostrado diferencias clínicamente significativas en su rendimiento. A continuación se analizan los posibles problemas iniciales con cada material. Es posible que se necesiten datos de rendimiento después de 20 o 30 años para demostrar diferencias significativas en los dispositivos. Todos los materiales más nuevos permiten el uso de cabezas femorales de mayor diámetro. El uso de cabezas más grandes reduce significativamente la posibilidad de dislocación de la cadera, que sigue siendo la mayor complicación de la cirugía. [ cita médica necesaria ]
Cuando se utilizan implantes disponibles, los vástagos cementados tienden a tener una mayor longevidad que los vástagos no cementados. No se observan diferencias significativas en el rendimiento clínico de los diversos métodos de tratamiento de la superficie de los dispositivos no cementados. Los vástagos no cementados se seleccionan para pacientes con hueso de buena calidad que puede resistir las fuerzas necesarias para introducir el vástago firmemente. Los dispositivos cementados se seleccionan típicamente para pacientes con hueso de mala calidad que corren el riesgo de fractura durante la inserción del vástago. Los vástagos cementados son menos costosos debido a su menor costo de fabricación, pero requieren una buena técnica quirúrgica para colocarlos correctamente. Los vástagos no cementados pueden causar dolor con la actividad en hasta el 20% de los pacientes durante el primer año después de la colocación, ya que el hueso se adapta al dispositivo. Esto rara vez se observa con vástagos cementados. [ cita médica necesaria ]
Cada técnica se define por su relación con el glúteo medio . Los abordajes son posterior (Moore), lateral (Hardinge o Liverpool), [71] anterolateral (Watson-Jones), [72] anterior (Smith-Petersen) [73] y osteotomía del trocánter mayor . La literatura no ofrece evidencia convincente para ningún abordaje en particular. [ cita médica requerida ]
El abordaje posterior (de Moore o Southern) permite acceder a la articulación y la cápsula a través de la espalda, tomando el músculo piriforme y los rotadores externos cortos del fémur. Este abordaje brinda un excelente acceso al acetábulo y al fémur y preserva los abductores de la cadera , minimizando así el riesgo de disfunción del abductor después de la operación. Tiene la ventaja de convertirse en un abordaje más extensible si es necesario. Los críticos citan una mayor tasa de luxación, aunque la reparación de la cápsula, el piriforme y los rotadores externos cortos junto con el uso de cabezas de bola de gran diámetro modernas reduce este riesgo. La evidencia limitada sugiere que el abordaje posterior puede causar menos daño a los nervios. [74]
El abordaje lateral requiere la elevación de los abductores de la cadera (glúteo medio y glúteo menor ) para acceder a la articulación. Los abductores pueden levantarse mediante una osteotomía del trocánter mayor y volver a aplicarlo después utilizando alambres (según Charnley), o pueden dividirse en su porción tendinosa, o a través del tendón funcional (según Hardinge) y repararse con suturas . Aunque este abordaje tiene un riesgo de dislocación menor que el abordaje posterior, los críticos señalan que, en ocasiones, los músculos abductores no se curan nuevamente, lo que provoca dolor y debilidad que pueden ser difíciles de tratar. [ cita médica requerida ]
El abordaje anterolateral desarrolla el intervalo entre la fascia lata tensora y el glúteo medio. El glúteo medio, el glúteo menor y la cápsula de la cadera se separan de la parte anterior (frontal) para el trocánter mayor y el cuello femoral y luego se reparan con sutura gruesa después del reemplazo.
El abordaje anterior utiliza un intervalo entre el músculo sartorio y la fascia lata tensora . Este abordaje, que se utilizaba comúnmente para la cirugía de reparación de fracturas pélvicas, se ha adaptado para su uso en el reemplazo de cadera. Cuando se utilizó con sistemas de implantes de cadera más antiguos que tenían una cabeza de diámetro pequeño, las tasas de dislocación se redujeron en comparación con la cirugía posterior. Los diseños de implantes modernos ofrecen tasas de dislocación similares en los abordajes anterior y posterior. [75] Se ha demostrado en estudios que el abordaje anterior mejora de manera variable la recuperación funcional temprana, con posibles complicaciones de aflojamiento del componente femoral y revisión temprana. [76] [77] [78] [79] [80] [81]
El abordaje de doble incisión y otras cirugías mínimamente invasivas buscan reducir el daño de los tejidos blandos mediante la reducción del tamaño de la incisión. Sin embargo, la precisión en la colocación de los componentes y la visualización de las estructuras óseas pueden verse afectadas significativamente a medida que las incisiones se hacen más pequeñas. Esto puede provocar fracturas no deseadas y lesiones de los tejidos blandos. La mayoría de los cirujanos ortopédicos utilizan un abordaje "mínimamente invasivo" en comparación con los abordajes tradicionales que eran bastante grandes en comparación. [ cita médica requerida ]
Existen técnicas de cirugía asistida por computadora y cirugía robótica para guiar al cirujano y lograr una mayor precisión de los componentes. [82] Existen varios sistemas robóticos y de CAS comerciales disponibles. Estos sistemas no han demostrado una mejora en los resultados de los pacientes ni una reducción de las complicaciones. [83] [84]
Es importante controlar el dolor durante y después de la cirugía. Durante la cirugía, se suele utilizar analgesia sistemática, aunque se han sugerido bloqueos de nervios periféricos y bloqueos neuroaxiales que pueden ser eficaces para reducir el dolor [85] y la elección depende de las preferencias/factores individuales y de la preferencia del cirujano.
El implante protésico utilizado en el reemplazo de cadera consta de tres partes: la copa acetabular, el componente femoral y la interfaz articular. Existen opciones para diferentes personas e indicaciones. La evidencia para una serie de dispositivos más nuevos no es muy buena, incluidos: cojinetes de cerámica sobre cerámica, cuellos femorales modulares y copas monobloque no cementadas. [86]
La copa acetabular es el componente que se coloca en el acetábulo (cavidad de la cadera). Se extraen el cartílago y el hueso del acetábulo y se fija la copa acetabular mediante fricción o cemento. Algunas copas acetabulares son de una sola pieza, mientras que otras son modulares. Las copas de una sola pieza (monobloque) son de polietileno de peso molecular ultraalto o de metal, tienen su superficie articular mecanizada en la superficie interior de la copa y no dependen de un mecanismo de bloqueo para mantener un revestimiento en su lugar. Una copa de polietileno monobloque se cementa en su lugar, mientras que una copa de metal se mantiene en su lugar mediante un revestimiento de metal en el exterior de la copa. Las copas modulares constan de dos piezas, una copa y un revestimiento. La copa está hecha de metal; el exterior tiene un revestimiento poroso, mientras que el interior contiene un mecanismo de bloqueo diseñado para aceptar un revestimiento. Dos tipos de revestimiento poroso utilizados para formar un ajuste por fricción son las perlas sinterizadas y un diseño de metal espumado para imitar las trabéculas del hueso esponjoso y la estabilidad inicial está influenciada por el escariado inferior y la fuerza de inserción. [87] La fijación permanente se logra a medida que el hueso crece sobre o dentro del recubrimiento poroso. Se pueden utilizar tornillos para fijar la carcasa al hueso, lo que proporciona una fijación aún mayor. Los revestimientos de polietileno se colocan en la carcasa y se conectan mediante un mecanismo de bloqueo de borde; los revestimientos de cerámica y metal se fijan con un cono Morse . [ cita médica necesaria ]
La interfaz articular no forma parte de ninguno de los implantes, sino que es el área entre la copa acetabular y el componente femoral. La interfaz articular de la cadera es una articulación esférica simple. El tamaño, las propiedades del material y las tolerancias de mecanizado en la interfaz articular se pueden seleccionar en función de la demanda del paciente para optimizar la función y la longevidad del implante, al tiempo que se mitigan los riesgos asociados. El tamaño de la interfaz se mide por el diámetro exterior de la cabeza o el diámetro interior del zócalo. Los tamaños comunes de cabezas femorales son 28 mm (1,1 in), 32 mm (1,3 in) y 36 mm (1,4 in). Si bien 22,25 mm ( 7 ⁄ 8 in) era común en las primeras prótesis modernas, ahora hay tamaños aún más grandes disponibles, desde 38 hasta más de 54 mm. Las cabezas de mayor diámetro conducen a una mayor estabilidad y rango de movimiento, al tiempo que reducen el riesgo de dislocación. Al mismo tiempo, también están sujetas a mayores tensiones, como la fricción y la inercia. Diferentes combinaciones de materiales tienen diferentes propiedades físicas que pueden combinarse para reducir la cantidad de residuos de desgaste generados por la fricción. Las combinaciones típicas de materiales incluyen metal sobre polietileno (MOP), metal sobre polietileno reticulado (MOXP), cerámica sobre cerámica (COC), cerámica sobre polietileno reticulado (COXP) y metal sobre metal (MOM). Cada combinación tiene diferentes ventajas y desventajas. [88] [ cita médica necesaria ]
Los reemplazos de cadera con doble movilidad reducen el riesgo de dislocación. [89] [90]
Se realiza de forma rutinaria una radiografía de proyección postoperatoria para garantizar la configuración adecuada de las prótesis de cadera.
La dirección de la copa acetabular influye en el rango de movimiento de la pierna y también afecta el riesgo de dislocación. [16] Para este propósito, la inclinación acetabular y la anteversión acetabular son medidas de la angulación de la copa en el plano coronal y el plano sagital , respectivamente.
![La inclinación acetabular normalmente está entre 30 y 50°.[91] Un ángulo mayor aumenta el riesgo de dislocación.[16]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/91/Range_of_acetabular_inclination.png/1280px-Range_of_acetabular_inclination.png)
![La anteversión acetabular normalmente está entre 5 y 25°.[16] Una anteversión por debajo o por encima de este rango aumenta el riesgo de dislocación.[16] Hay una variabilidad intraindividual en este método porque la pelvis puede estar inclinada en varios grados en relación con el plano transversal.[16]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1f/Range_of_acetabular_anteversion.png/1280px-Range_of_acetabular_anteversion.png)
El enfoque de primera línea como alternativa al reemplazo de cadera es el tratamiento conservador que implica un enfoque multimodal de medicación oral, inyecciones, modificación de la actividad y fisioterapia . [93] El tratamiento conservador puede prevenir o retrasar la necesidad de reemplazo de cadera.
La educación preoperatoria es una parte importante de la atención al paciente. Algunas evidencias indican que puede reducir levemente la ansiedad antes del reemplazo de cadera o rodilla, con un bajo riesgo de efectos negativos. [94]
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La hemiartroplastia es un procedimiento quirúrgico que reemplaza la mitad de la articulación con una superficie artificial y deja la otra parte sin cambios. Esta clase de procedimiento se realiza con mayor frecuencia en la cadera después de una fractura intracapsular del cuello del fémur ( fractura de cadera ). El procedimiento se realiza quitando la cabeza del fémur y reemplazándola con una prótesis de metal o compuesta . Los diseños de prótesis más utilizados son las prótesis de Austin Moore y Thompson. Se puede utilizar un compuesto de metal y polietileno de alta densidad que forma dos interfases (prótesis bipolar). No se ha demostrado que la prótesis monopolar ofrezca ninguna ventaja sobre los diseños bipolares. El procedimiento se recomienda solo para pacientes ancianos/frágiles, debido a su menor expectativa de vida y nivel de actividad. Esto se debe a que con el tiempo la prótesis tiende a aflojarse o erosionar el acetábulo . [97] Los adultos mayores con movilidad independiente y fracturas de cadera pueden beneficiarse de un reemplazo total de cadera en lugar de una hemiartroplastia. [98]
La artroplastia de superficie de cadera es una alternativa a la cirugía de reemplazo de cadera. Se utiliza en Europa desde 1998 y se ha convertido en un procedimiento común. Las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud mejoran notablemente y la satisfacción del paciente es favorable después de la artroplastia de superficie de cadera. [99]
El procedimiento de recubrimiento de cadera mínimamente invasivo es una mejora adicional al recubrimiento de cadera.
La viscosuplementación es la inyección de lubricantes artificiales en la articulación. [100] El uso de estos medicamentos en la cadera no está indicado en las indicaciones. El costo del tratamiento normalmente no está cubierto por el seguro médico.
Algunas autoridades afirman que el futuro del tratamiento de la osteoartritis es la bioingeniería , que tiene como objetivo el crecimiento y/o la reparación de la articulación artrítica dañada. Centeno et al. informaron sobre la regeneración parcial de una articulación de cadera humana artrítica utilizando células madre mesenquimales . [101] Aún está por demostrar que este resultado se aplicará a un grupo grande de pacientes y dará como resultado beneficios significativos. La FDA declaró que este procedimiento no se ajusta a las regulaciones, pero Centeno afirma que está exento de la regulación de la FDA. No se ha demostrado en ensayos clínicos controlados que sea eficaz. [ cita médica requerida ]
La incidencia del reemplazo total de cadera varía en los países desarrollados entre 30 (Rumania) y 290 (Alemania) procedimientos por cada 100.000 habitantes por año. [102] Aproximadamente el 0,8% de los estadounidenses se han sometido al procedimiento. [103]
Según la Federación Internacional de Planes de Salud, el coste medio de un reemplazo total de cadera en 2012 fue de 40.364 dólares en los Estados Unidos, 11.889 dólares en el Reino Unido, 10.987 dólares en Francia, 9.574 dólares en Suiza y 7.731 dólares en España. [4] En los Estados Unidos, el coste medio de un reemplazo total de cadera varía ampliamente según la región geográfica, desde 11.327 dólares (Birmingham, Alabama) hasta 73.927 dólares (Boston, Massachusetts). [104]
Los primeros intentos registrados de reemplazo de cadera fueron realizados en Alemania en 1891 por Themistocles Gluck (1853-1942), [105] [106] quien utilizó marfil para reemplazar la cabeza femoral (la bola del fémur), fijándola con tornillos niquelados. [107] Posteriormente, utilizó un cemento hecho de yeso de París, piedra pómez en polvo y pegamento. [108]
Los implantes de vidrio moldeado fueron introducidos en la década de 1920 por Smith-Peterson en los EE. UU. Aunque mostraron una buena biocompatibilidad, eran mecánicamente frágiles, por lo que comenzó a experimentar con prótesis metálicas en la década de 1930. [108] [109] En 1938, Philip Wiles del Hospital General de Middlesex, Reino Unido, realizó un reemplazo total de cadera utilizando una prótesis de acero inoxidable unida por pernos. [110] En 1940, el Dr. Austin T. Moore (1899-1963) [111] en el Hospital Columbia en Columbia, Carolina del Sur, realizó un reemplazo de cadera utilizando una prótesis prototipo hecha de la aleación de cobalto-cromo Vitallium; se insertó en el canal medular y se "fenestraron" para promover el recrecimiento óseo. Una versión comercial conocida como "Prótesis Austin Moore" se introdujo en 1952; todavía se usa hoy en día, generalmente para fracturas del cuello femoral en ancianos. [108] Siguiendo el ejemplo de Wiles, varios hospitales generales del Reino Unido, incluidos Norwich , Wrightington , Stanmore , Redhill y Exeter, desarrollaron prótesis basadas en metal durante los años 1950 y 1960. [110]
Robert Juditt fue el primero en realizar reemplazos de cadera por vía anterior en 1947 en París. Enseñó este método a Émile Letournel . Joel Matta, que había estudiado con Letournel, llevó este método a los Estados Unidos y lo popularizó. [112]
En la década de 1950 se probaron prótesis de metal/acrílico [108] [113], pero se descubrió que eran susceptibles al desgaste. En la década de 1960, John Charnley [114] [108] [109] del Hospital General de Wrightington combinó una prótesis de metal con una copa acetabular de PTFE antes de decidirse por un diseño de metal/ polietileno . A fines de la década de 1970 se desarrollaron cojinetes de cerámica. [108] [109]
Los medios de fijación también se han diversificado. [108] [109] Las primeras prótesis se fijaban mediante tornillos (p. ej., Gluck, Wiles) y los desarrollos posteriores utilizaban cementos dentales o óseos (p. ej., Charnley, Thompson [115] [116] ) o sistemas sin cemento que dependían del recrecimiento óseo (Austin-Moore, [117] Ring [109] ). La elección de la aleación, el material de apoyo, la fijación y la geometría detallada han dado lugar a la amplia variedad de diseños de prótesis disponibles en la actualidad. [108] [109] [110]
El Museo de Ciencias de Londres cuenta con una colección de prótesis de cadera que reflejan los avances en Estados Unidos, el Reino Unido y otros países. Muestran el uso de diferentes materiales y diseños para distintas circunstancias (por ejemplo, artroplastias cementadas y no cementadas). Algunas de ellas se exhiben en la sección "Medicina: The Wellcome Galleries" del museo.
Los artículos incluyen:
La colección del Museo de Ciencias también incluye herramientas quirúrgicas especializadas para operaciones de cadera:
![Inclinación acetabular.[91] Este parámetro se calcula en una radiografía anteroposterior como el ángulo entre una línea que pasa por los márgenes lateral y medial de la copa acetabular y la línea transisquial que es tangencial a los márgenes inferiores de los huesos isquion.[91]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/92/Acetabular_inclination_of_hip_prosthesis.jpg/1280px-Acetabular_inclination_of_hip_prosthesis.jpg)
![Anteversión acetabular.[92] Este parámetro se calcula en una radiografía lateral como el ángulo entre el plano transversal y una línea que pasa por los márgenes (anterior y posterior) de la copa acetabular.[92]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/28/Acetabular_anteversion_of_hip_prosthesis.jpg/1280px-Acetabular_anteversion_of_hip_prosthesis.jpg)
![La discrepancia en la longitud de las piernas después de un reemplazo de cadera se calcula como la distancia vertical entre la mitad de los trocánteres menores, utilizando las gotas de lágrimas acetabulares[91] o la línea transisquiática[16] como referencias para el plano horizontal. Por lo general, se tolera una discrepancia de hasta 1 cm.[91][16]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d7/Leg_length_discrepancy_after_hip_replacement.jpg/1280px-Leg_length_discrepancy_after_hip_replacement.jpg)
![Centro de rotación: El centro de rotación horizontal se calcula como la distancia entre la lágrima acetabular y el centro de la cabeza (o caput) de la prótesis y/o la cabeza femoral nativa en el lado contralateral.[91] El centro de rotación vertical, en cambio, utiliza la línea transisquial como referencia.[91] El parámetro debe ser igual en ambos lados.[91]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/25/Center_of_rotation_of_hip_prosthesis.jpg/1280px-Center_of_rotation_of_hip_prosthesis.jpg)
