El vuelo 610 de Lion Air ( JT610 / LNI610 ) [a] fue un vuelo doméstico programado de pasajeros desde el Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta , Tangerang , al Aeropuerto Depati Amir , Pangkal Pinang , en Indonesia. El 29 de octubre de 2018, el Boeing 737 MAX que operaba la ruta, que transportaba a 181 pasajeros y 8 miembros de la tripulación, se estrelló en el mar de Java 13 minutos después del despegue, matando a los 189 ocupantes a bordo. Fue el primer accidente importante y pérdida de casco de un 737 MAX, un avión introducido recientemente. Es el accidente más mortal que involucra a la familia Boeing 737. Un buzo también murió durante las operaciones de recuperación.
La investigación posterior, dirigida por el Comité Nacional de Seguridad del Transporte (NTSC), reveló que una nueva función de software en el sistema de control de vuelo provocó que el avión inclinara el morro hacia abajo. Boeing había omitido intencionalmente esa función, el Sistema de Aumento de las Características de Maniobra (MCAS), de la documentación de la aeronave para las tripulaciones, por lo que los pilotos de Lion Air no sabían de su existencia ni sabían qué podía hacer. Los investigadores concluyeron que un dispositivo externo en la aeronave, el sensor de ángulo de ataque (AoA), estaba mal calibrado debido a un mantenimiento inadecuado que envió datos erróneos al MCAS. A su vez, el MCAS respondió empujando el morro hacia abajo. El problema había ocurrido en la misma aeronave durante su vuelo inmediatamente anterior, y los pilotos se habían recuperado utilizando una lista de verificación estándar para una condición de " estabilizador fuera de control ".
Durante el vuelo accidentado, el sensor AoA volvió a enviar datos erróneos al MCAS, lo que empujó el morro del avión hacia abajo. Los pilotos no siguieron correctamente la lista de comprobación, con el resultado de que el MCAS permaneció activo y puso repetidamente al avión en una posición insegura con el morro hacia abajo hasta que se estrelló en el agua.
Después del accidente, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos y Boeing emitieron advertencias y avisos de capacitación a todos los operadores de la serie Boeing 737 MAX, recordando a los pilotos que siguieran la lista de verificación del estabilizador fuera de control para evitar que el MCAS causara problemas similares. La compañía también dijo que se pondría a disposición una actualización de software para actualizar el comportamiento del MCAS. Sin embargo, estos avisos de capacitación no se siguieron en su totalidad, y problemas similares causaron el accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines el 10 de marzo de 2019, lo que provocó la suspensión en tierra de todos los aviones 737 MAX en todo el mundo.
El informe final del Comité Nacional de Seguridad del Transporte (NTSC) de Indonesia criticó el diseño de Boeing y el proceso de certificación de la FAA para MCAS y dijo que los problemas se vieron agravados por problemas de mantenimiento y fallas de los equipos de reparación de Lion Air y sus pilotos, así como de Xtra Aerospace, una empresa con sede en EE. UU. que suministró a Lion Air el sensor AoA.
El avión involucrado era un Boeing 737 MAX 8, matrícula PK-LQP, número de línea 7058, y propulsado por dos motores CFM International LEAP . [1] y fue entregado nuevo a Lion Air el 13 de agosto de 2018. [2] [3] En el momento del accidente, el avión había volado alrededor de 800 horas en servicio. [4] Este fue el primer accidente que involucró a un 737 MAX desde la entrada en servicio del tipo el 22 de mayo de 2017, [5] y el accidente más mortal que involucró a un Boeing 737. [6]
El avión accidentado había recibido recientemente un sensor de ángulo de ataque (AoA) de repuesto. El sensor de repuesto usado fue suministrado por una empresa con sede en EE. UU., Xtra Aerospace. Investigaciones posteriores descubrieron que el sensor probablemente estaba mal calibrado cuando lo envió Xtra Aerospace, y que los equipos de mantenimiento de Lion Air no probaron el sensor antes de devolver el avión al servicio. [7] [8] [9]
La tripulación de cabina del vuelo incluía al capitán Bhavye Suneja (31), un ciudadano indio, [10] que había volado con la aerolínea durante más de siete años y tenía alrededor de 6.028 horas de experiencia de vuelo (incluidas 5.176 horas en el Boeing 737) y recibió su entrenamiento en California ; [11] [12] [13] y el primer oficial Harvino (41), [14] [b] un indonesio que tenía 5.174 horas de experiencia de vuelo, 4.286 de ellas en el Boeing 737. Los seis asistentes de vuelo también eran indonesios. [15]
El avión despegó de Yakarta el 29 de octubre de 2018 a las 6:20 am hora local (28 de octubre de 2018, 11:20 pm UTC) y estaba programado para llegar al Aeropuerto Depati Amir en Pangkal Pinang a las 7:20 am. [16] Despegó en dirección oeste antes de dar un giro hacia un rumbo noreste, que mantuvo hasta estrellarse en alta mar al noreste de Yakarta en aguas que se estima que tenían hasta 35 m (115 pies) de profundidad. [17] [18] La tripulación de vuelo había solicitado autorización para regresar al aeropuerto de Yakarta a 19 millas náuticas (35 km; 22 mi) en el vuelo. [19] [20] El lugar del accidente estaba ubicado a 34 km (18 millas náuticas; 21 mi) de la costa de la isla de Java. [21]
La comunicación entre el control de tráfico aéreo (ATC) y el vuelo 610 se perdió repentinamente a las 6:33 am. [22] El ATC informó a la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate , que envió tres barcos y un helicóptero al área. [23] A las 7:30 am, la agencia recibió informes de que el vuelo 610 se había estrellado a unos pocos kilómetros (millas) de una plataforma petrolera en alta mar . [24] Los trabajadores en la plataforma supuestamente vieron al avión estrellarse con un ángulo pronunciado hacia abajo. [25] Los botes de la plataforma se desplegaron inmediatamente y los escombros del avión estrellado se encontraron poco después. [26]
A bordo del avión se encontraban 189 personas: 181 pasajeros (178 adultos, un niño y dos bebés), así como seis tripulantes de cabina y dos pilotos. [27] Los 189 pasajeros y tripulantes a bordo murieron. [28] [29]
Entre los pasajeros había 38 funcionarios públicos, entre ellos 20 empleados del Ministerio de Finanzas , [18] 10 empleados de la Junta de Auditores de Indonesia , [30] dos auditores de la Agencia de Inspección de Finanzas y Desarrollo , [31] tres empleados del Ministerio de Energía y Recursos Minerales , [32] y tres oficiales de la Policía Nacional de Indonesia . [33] También había tres fiscales públicos, [34] seis miembros del Consejo Regional de Representantes Populares de Bangka Belitung , [35] y tres jueces del Tribunal Superior y del Tribunal Nacional de Indonesia. [36]
Entre los pasajeros a bordo había dos extranjeros confirmados: el piloto era un ciudadano indio [10] y un pasajero era un ciudadano italiano, el ex ciclista profesional Andrea Manfredi . [37] [38]
El 29 de octubre, el Ministerio de Transporte de Indonesia ordenó a todas las aerolíneas del país que realizaran inspecciones de emergencia en sus aviones 737 MAX 8. El ministerio también lanzó una auditoría especial en Lion Air para ver si existían problemas con su sistema de gestión. [39] El Ministerio de Transporte anunció que todos los aviones Boeing 737 MAX 8 de Indonesia estaban en condiciones de volar y se les permitió reanudar sus operaciones normales el 31 de octubre. [40]
Un portavoz de Basarnas confirmó a los periodistas que el avión se había estrellado; [41] Muhammad Syaugi, jefe de Basarnas, confirmó más tarde que se habían producido víctimas, sin especificar un número. [17]
El Ministerio de Transporte estableció centros de crisis en Yakarta [42] y Pangkal Pinang [43] [44] Lion Air ofreció vuelos gratuitos a Yakarta para las familias de las víctimas. El 30 de octubre, más de 90 familiares volaron a Yakarta para la identificación de las víctimas [45] El presidente de Lion Air, Edward Sirait, declaró que se había proporcionado alojamiento a los familiares y luego agregó que los familiares debían ir al Aeropuerto Internacional Halim Perdanakusuma para obtener más información [46] La Policía Nacional de Indonesia anunció que se proporcionaría un equipo de curación de traumas a los familiares de las víctimas [47]
El Consejo de Representantes del Pueblo de Indonesia anunció el 29 de octubre que examinaría los procedimientos operativos estándar de Lion Air y la aeronavegabilidad de la aeronave. También examinaría el historial de salud de la tripulación del vuelo 610. [48] [ necesita actualización ] El presidente del Consejo de Representantes del Pueblo, Bambang Soesatyo , pidió posteriormente al gobierno que aplicara normas más estrictas para la industria de la aviación y que auditara cada avión de pasajeros del país. [49] El 1 de noviembre, el Ministro de Transporte de Indonesia, Budi Karya Sumadi, anunció que el gobierno evaluaría a todas las aerolíneas de bajo coste de Indonesia. [50]
Como 20 de los pasajeros eran empleados del Ministerio de Finanzas de Indonesia, Sri Mulyani, la ministra de Finanzas de Indonesia , visitó inmediatamente la oficina de la Agencia de Búsqueda y Rescate de Indonesia en Yakarta, buscando coordinación y más información. [51] Más tarde anunció que los empleados del Ministerio de Finanzas deberían usar una cinta negra durante una semana para conmemorar a las víctimas. [52] Se entregaron premios póstumos a las 20 víctimas y becas a sus hijos. [53]
La ministra de Salud, Nila F. Moeloek [54], y el ministro de Transporte, Budi Karya Sumadi, visitaron a los familiares de las víctimas. El presidente indonesio, Joko Widodo , que asistía a una conferencia en Bali durante el accidente, [55] visitó las instalaciones de recuperación en el puerto de Tanjung Priok al día siguiente. [56]
El Departamento de Asuntos Exteriores y Comercio de Australia anunció que a su personal se le prohibiría volar en Lion Air, así como en sus aerolíneas subsidiarias Batik Air y Wings Air , hasta que se conociera la causa del accidente. [57] El Ministro de Transporte de Indonesia, Budi Karya Sumadi, declaró más tarde que su ministerio mantendría conversaciones con el gobierno australiano sobre la advertencia. [58] [59] [ necesita actualización ]
La compañía de seguro social estatal Jasa Raharja anunció que las familias de las víctimas recibirían 50 millones de rupias (3.495 dólares estadounidenses) cada una en concepto de indemnización. [60]
Inmediatamente después del accidente, la Comisión de Radiodifusión de Indonesia advirtió a los medios de comunicación indonesios por su cobertura poco ética del accidente. Algunos medios fueron acusados de presionar a los familiares para que respondieran a preguntas poco éticas. [61] El presidente de la Alianza de Periodistas Independientes de Indonesia (AJI), Abdul Manan, afirmó que las imágenes de los escombros se transmitieron repetidamente y de manera inapropiada. Esto, a su vez, traumatizó a los familiares de las víctimas. En respuesta, algunos indonesios expresaron su enojo y decepción en las redes sociales. [62]
El 31 de octubre, el ministro de Transporte, Budi Karya Sumadi, suspendió temporalmente de sus funciones al director técnico de Lion Air, Muhammad Arif, debido a la investigación del accidente. Budi dijo que el ministerio también había suspendido a un número no especificado de técnicos de Lion Air que habían autorizado el avión para su vuelo final. [63]
La Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate de Indonesia (Basarnas) lanzó una operación de búsqueda y rescate, con la asistencia de la Fuerza Aérea de Indonesia , [64] la Armada de Indonesia , [65] y la Armada de la República de Singapur . Basarnas envió alrededor de 150 personas en botes y helicópteros al lugar del accidente. [17] Los buques civiles también respondieron a los informes de un avión derribado, y la tripulación de un remolcador informó a las autoridades en Tanjung Priok que habían presenciado un accidente de avión a las 6:45 am y localizado escombros en el agua a las 7:15 am. [16] [41] La Agencia Indonesia para la Evaluación y Aplicación de Tecnología desplegó el buque de investigación Baruna Jaya , que se había utilizado anteriormente en la búsqueda del vuelo 574 de Adam Air y el vuelo 8501 de Indonesia AirAsia . [66]
Las autoridades de Basarnas anunciaron que la operación de búsqueda y rescate se llevaría a cabo durante siete días y que se prolongaría por tres días más si fuera necesario. Se instaló un centro de mando en Tanjung Priok. [67]
El 29 de octubre, el director de operaciones de Basarnas dijo que todos los que estaban a bordo se daban por muertos y que se habían recuperado los primeros restos humanos. [68] Los buzos habían localizado fragmentos del fuselaje de la aeronave y escombros variados, pero aún no habían encontrado las grabadoras de vuelo a bordo . [68] El mariscal del aire Muhammad Syaugi, jefe de Basarnas, sugirió que la mayoría de las víctimas todavía estaban dentro del fuselaje, ya que en los días posteriores al accidente el personal de rescate solo logró recuperar una pequeña cantidad de partes del cuerpo. [69] La mala visibilidad submarina y la fuerte corriente marina obstaculizaron el esfuerzo de búsqueda y rescate. [70]
Ese mismo día, Basarnas publicó el área de la operación de búsqueda y rescate, dividida en dos áreas principales. La primera era una zona de búsqueda submarina de 62 millas náuticas (115 km; 71 mi) de largo, mientras que la segunda era una zona de "búsqueda visual" de 124 millas náuticas (230 km; 143 mi) de ancho. [71]
El 30 de octubre, la zona de búsqueda se dividió en 13 sectores. La zona de búsqueda se amplió a 150 millas náuticas (280 km; 170 mi), [72] llegando hasta Indramayu al este. Aproximadamente 850 efectivos de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate, las Fuerzas Armadas Nacionales y voluntarios participaron en la operación. [73] Al menos 13 cuerpos fueron recuperados del lugar del accidente. [74] Los funcionarios indonesios confirmaron que se habían escuchado débiles pings en el área de búsqueda. [75]
El 31 de octubre, se informó que se habían detectado "pings" acústicos, a no más de 3 km (1,6 millas náuticas; 1,9 millas) del grupo de ocho puntos de búsqueda actuales, que posiblemente provenían de una de las radiobalizas submarinas (ULB) conectadas a las grabadoras de vuelo de la aeronave. [76]
La primera víctima fue identificada el 31 de octubre. [77] En ese momento, las autoridades habían encontrado más de una docena de partes del cuerpo. Algunas de las partes habían flotado más de 5 km (2,7 millas náuticas; 3,1 millas) en la corriente del mar. La policía también informó que se habían recogido 152 muestras de ADN de los familiares de las víctimas. [77] También se habían recuperado cientos de piezas de la aeronave; todas ellas fueron transportadas a Tanjung Priok, Yakarta. [78] Las autoridades declararon que la zona de búsqueda de cadáveres y escombros se centraría en el mar frente a Karawang Regency , una zona costera de Java cercana al lugar del accidente, ya que el análisis mostró que las corrientes marinas en la zona traerían escombros al sur. Se estableció un centro de mando en Tanjung Pakis, Karawang, para supervisar las tareas de salvamento. [78]
Ese mismo día, las autoridades ampliaron el área de búsqueda de 10 a 15 millas náuticas (19 a 28 km; 12 a 17 mi). En total, 39 barcos (incluidos cuatro equipados con sonar ) y 50 buzos fueron desplegados en el área de búsqueda. [79] La Policía Nacional anunció que 651 efectivos se habían sumado y ayudado en la operación de búsqueda y rescate. [80] Los funcionarios declararon que la operación, que comenzaría el 31 de octubre, se centraría en encontrar el fuselaje de la aeronave y las cajas negras. [81]
El equipo conjunto de búsqueda y rescate anunció el 31 de octubre que se habían encontrado al menos tres objetos, uno de los cuales se sospechaba que era una de las alas del avión, en la zona de búsqueda. [82] Los funcionarios confirmaron que también se oyeron "pings" de los ULB del avión cerca del área. [83]
El 1 de noviembre, los investigadores recuperaron la grabadora de datos de vuelo (FDR) del vuelo 610 , que se encontraba a una profundidad de 32 m (105 pies). [13] : 240 Se informó que la grabadora de voz de cabina (CVR) aún no se había encontrado. [84] [85] Haryo Satmiko, subdirector del Comité Nacional de Seguridad del Transporte (NTSC) ( en indonesio : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), el organismo que investigó el accidente, dijo a los periodistas que el mal estado del dispositivo era evidencia del "impacto extraordinario" del accidente, que había separado la unidad de memoria de su carcasa. [86] [87] A pesar del daño, los investigadores pudieron recuperar datos de los 19 vuelos más recientes de la aeronave que abarcaron 69 horas, y planearon comenzar el análisis el 5 de noviembre. [87]
El 2 de noviembre, el equipo conjunto de búsqueda y rescate envió más de 850 efectivos y 45 embarcaciones al lugar del accidente. El área de búsqueda aérea se amplió a 190 millas náuticas (350 km; 220 mi) y el "área de búsqueda submarina" se amplió a 270 millas náuticas (500 km; 310 mi). [88] El equipo conjunto de búsqueda y rescate anunció que se encontraron algunas partes del motor en el área de búsqueda. [89] Uno de los trenes de aterrizaje de la aeronave fue recuperado por la tarde. [90] Mientras tanto, el equipo de identificación de víctimas de desastres declaró que se habían recuperado al menos 250 partes de cuerpos del lugar del accidente. [91]
Un buzo de rescate voluntario murió durante la búsqueda en la tarde del 2 de noviembre, probablemente por enfermedad de descompresión . [92] [93]
El personal de búsqueda y rescate recuperó un segundo tren de aterrizaje y ambos motores de la aeronave, y localizó el cuerpo principal de la aeronave a 7,5 millas náuticas (13,9 km; 8,6 mi) de la costa de Tanjung Pakis y a unos 200 m (220 yd) del lugar donde se descubrió el FDR. Se enviaron buzos inmediatamente a la zona. También se oyeron "pings" débiles del ULB conectado a la grabadora de voz de la cabina de mando de la aeronave. [94] [95] [96]
El 4 de noviembre, cerca de 1.400 efectivos, incluidos 175 buzos, fueron enviados al lugar del accidente; también se enviaron 69 barcos, cinco helicópteros y treinta ambulancias. [97] El jefe de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate, Muhammad Syaugi, anunció que la operación de búsqueda y rescate se extendería por otros tres días. [98]
El 10 de noviembre, Basarnas finalizó su búsqueda de víctimas, [99] pero el 22 de noviembre seguían buscando intensamente a la CVR. [100]
El 23 de noviembre, los investigadores concluyeron el proceso de identificación de las víctimas. De las 189 personas que iban a bordo, se identificó a 125 (89 hombres y 36 mujeres), incluidos los dos extranjeros. Otros 64 cadáveres estaban desaparecidos. [101]
Lion Air pagó 2,8 millones de dólares por un segundo intento de búsqueda del CVR entre el 19 y el 29 de diciembre, utilizando el buque de suministro en alta mar MPV Everest . [13] : 243 [102] [103] Los buzos detectaron una señal de una radiobaliza submarina que provenía de debajo de los restos de la aeronave y pudieron fijar la posición aproximada del CVR, pero no lograron recuperarlo. [13] : 243
El NTSC financió una nueva búsqueda submarina utilizando el buque de la Armada de Indonesia KRI Spica , que comenzó el 8 de enero de 2019 y continuó hasta que se recuperó el CVR el 14 de enero. [13] : 244 [104] [105] La grabadora de voz de la cabina se encontró a una profundidad de 30 m (98 pies) cubierta por lodo de 8 m (26 pies) de espesor. [106] [107] [108]
Las grabadoras de vuelo de la aeronave Lion Air fueron recuperadas con la ayuda de la Oficina de Investigación de Seguridad del Transporte de Singapur , que envió el 29 de octubre de 2018 a tres especialistas y un detector de radiobalizas submarinas para ayudar a recuperar los dispositivos. [109] La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia envió a dos de sus funcionarios para ayudar al NTSC de Indonesia con el proceso de descarga del FDR.
En agosto de 2019, se filtró un borrador preliminar del informe de la NTSC. [110] El informe en circulación culpó a los fallos de diseño y supervisión de jugar un papel clave en el accidente del vuelo 610 de Lion Air y también identificó los errores del piloto y de mantenimiento como factores causales entre un centenar de elementos de la cronología del accidente, sin clasificarlos. [111] [112] Lion Air expresó objeciones porque el borrador de la NTSC, según una fuente que solicitó el anonimato, atribuía 25 fallos a Lion Air de los 41 fallos encontrados. [113] Además, surgieron dudas sobre la aceptabilidad de algunas fotografías utilizadas en la investigación, ya que podrían ser evidencia inventada de reparación del condenado Lion Air MAX. La compañía se opuso a plantear un problema sobre las fotografías en el informe final del accidente. [114]
El 31 de octubre llegaron un equipo de técnicos e ingenieros de Boeing y un equipo de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de Estados Unidos para ayudar con la investigación que estaba llevando a cabo la NTSC. [115] También se envió a Indonesia personal de la Administración Federal de Aviación (FAA) de Estados Unidos y del fabricante de motores GE Aviation . Un equipo de Singapur que ya había llegado la noche del 29 de octubre debía brindar asistencia para recuperar las cajas negras del avión. La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia envió a dos de sus miembros para ayudar con el proceso de descarga de la FDR. [116]
El avión fue utilizado en un vuelo desde el Aeropuerto Internacional Ngurah Rai , Bali, al Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta , Yakarta, la noche anterior al accidente. Los informes detallados de ese vuelo revelaron que el avión había sufrido un grave incidente, que dejó a muchos pasajeros traumatizados. Los pasajeros en la cabina informaron de fuertes temblores y olor a goma quemada en el interior de la cabina. En un momento dado, el avión había caído más de 61 m (200 pies) en unos pocos segundos. [117] La señal del cinturón de seguridad nunca se apagó desde el despegue hasta el aterrizaje. Una grabación de las comunicaciones del ATC indicó que el piloto había pedido un " pan-pan ". [118] La tripulación decidió posteriormente cancelar el pan-pan y continuar el vuelo a Yakarta. [117]
El libro de registro de mantenimiento de la aeronave reveló que la aeronave sufrió una falla de navegación no especificada en el lado del capitán, mientras que se informó que el lado del primer oficial estaba en buenas condiciones. [119]
Los pasajeros relataron que el avión había sufrido un problema de motor y se les dijo que no abordaran, mientras los ingenieros intentaban solucionar el problema. Mientras el avión estaba en ruta a Yakarta, tuvo problemas para mantener una altitud constante, y los pasajeros afirmaron que era como "un viaje en montaña rusa". [120] El director ejecutivo de Lion Air, Edward Sirait, dijo que el avión tuvo un "problema técnico" el domingo por la noche, pero que esto se había solucionado de acuerdo con los manuales de mantenimiento emitidos por el fabricante. Los ingenieros habían declarado que el avión estaba listo para despegar en la mañana del accidente. [121] [122] Más tarde surgió información de que un tercer piloto estaba en el vuelo a Yakarta y le dijo a la tripulación que cortara la energía eléctrica de los motores de compensación del estabilizador. Este método es un elemento de memoria estándar en la lista de verificación del 737 y, en este vuelo, solucionó el problema. [123] Posteriormente, el Comité Nacional de Seguridad del Transporte confirmó la presencia de un piloto calificado del Boeing 737 MAX 8 fuera de servicio en la cabina, pero no confirmó el papel de esta persona en la solución del problema y negó que existiera alguna grabación del vuelo anterior en el CVR del vuelo 610 de Lion Air. [124]
La naturaleza errática de la trayectoria de vuelo llevó al experto en aviación indonesio Gerry Soejatman a especular que los tubos de Pitot , utilizados en el sistema de indicación de velocidad aerodinámica, pueden haber jugado un papel en el accidente; habían contribuido a accidentes anteriores. [125] [126]
La Agencia Indonesia de Meteorología, Climatología y Geofísica informó que el tiempo estaba despejado en el momento del accidente, con vientos de 9,3 km/h (5 nudos) del noroeste. La visibilidad era buena y no había nubes cumulonimbus . [127] El jefe del hospital de la policía, Musyafak, dijo que un examen de las partes del cuerpo indicó que era poco probable que se produjera una explosión o un incendio a bordo del avión. [128]
Los expertos en aviación notaron que se observaron algunas anomalías en la altitud y la velocidad aerodinámica del vuelo 610. Apenas tres minutos después del inicio del vuelo, el capitán pidió permiso al controlador para regresar al aeropuerto ya que el avión tenía problemas de control de vuelo. [129] Aproximadamente ocho minutos después del inicio del vuelo, los datos transmitidos automáticamente por el avión mostraron que había descendido a aproximadamente 1500 m (5000 pies), pero su altitud continuó fluctuando. El valor medio de los datos de velocidad aerodinámica transmitidos por el vuelo 610 fue de alrededor de 300 nudos (560 km/h; 350 mph), lo que los expertos consideraron inusual, ya que normalmente los aviones a altitudes inferiores a 3000 m (10 000 pies) están restringidos a una velocidad aerodinámica de 250 nudos (460 km/h; 290 mph). Diez minutos después del inicio del vuelo, los datos registraron que el avión descendió más de 910 m (3000 pies). La última altitud registrada del avión fue de 760 m (2500 pies). [130] [131]
El 5 de noviembre, el NTSC anunció que el vuelo 610 todavía estaba intacto cuando se estrelló en el mar a gran velocidad, citando el tamaño relativamente pequeño de los fragmentos de escombros. El impacto fue tan poderoso que la parte más fuerte de la aeronave quedó destruida. [132] El NTSC también afirmó que los motores del vuelo 610 todavía estaban en funcionamiento cuando se estrelló en el mar, [133] indicado por la alta velocidad del motor. Un examen más detallado de los instrumentos de la aeronave reveló que uno de los indicadores de velocidad aerodinámica de la aeronave había funcionado mal en sus últimos cuatro vuelos, incluido el vuelo a Denpasar. [134]
El 7 de noviembre, el NTSC confirmó que se habían producido problemas con los sensores de AoA del vuelo 610 en el tercer y cuarto vuelo antes del accidente. Pensando que así se solucionaría el problema, los ingenieros de Bali reemplazaron uno de los sensores de AoA del avión, pero el problema persistió en el penúltimo vuelo, de Denpasar a Yakarta. Apenas minutos después del despegue, el avión se precipitó en picado de forma abrupta. Sin embargo, la tripulación de ese vuelo había controlado el avión siguiendo los procedimientos de vuelo y decidió volar a una altitud inferior a la normal. A continuación, lograron aterrizar el avión de forma segura y registraron una diferencia de 20° entre las lecturas de los sensores de AoA izquierdo y derecho. [135] El jefe del NTSC, Soerjanto Tjahjono, dijo a la prensa que Boeing y las autoridades de aviación de Estados Unidos decidirían sobre los informes futuros o las medidas adoptadas para evitar problemas similares en aviones similares. [136]
El 28 de noviembre, los investigadores de Indonesia afirmaron que el avión de Lion Air no estaba en condiciones de volar antes del accidente. Varios familiares de las víctimas del accidente presentaron demandas contra Boeing. [137]
El 28 de noviembre, el NTSC de Indonesia publicó su informe preliminar de investigación del accidente. [138] Después de los problemas de velocidad aerodinámica y altitud, se reemplazó y probó un sensor AoA dos días antes en la aeronave accidentada. [139] Las indicaciones de velocidad aerodinámica erróneas todavía estaban presentes en el vuelo posterior el 28 de octubre, que experimentó un ajuste automático del morro hacia abajo . [139] Se ejecutó la lista de verificación anormal del estabilizador fuera de control , se apagó el ajuste del estabilizador eléctrico y el vuelo continuó con el ajuste manual; los problemas se informaron después del aterrizaje. [139] Poco después del despegue el 29 de octubre, los problemas relacionados con la altitud y la velocidad aerodinámica continuaron debido a datos erróneos de AoA y al ajuste automático del morro hacia abajo ordenado a través del MCAS. [139] La tripulación de vuelo ordenó repetidamente el ajuste del morro hacia arriba durante los últimos diez minutos del vuelo. [139] El informe preliminar no indicó si se ejecutó el procedimiento de ajuste del estabilizador fuera de control o si se cortaron los interruptores de ajuste del estabilizador eléctrico en el vuelo accidentado. [139]
Leeham News , que cubre principalmente temas de Airbus , Boeing, Bombardier y Embraer , [140] informó que la tripulación no tenía un conocimiento claro de que la lista de verificación de compensación de la pista desactivaría el MCAS. [141]
Boeing señaló la exitosa resolución de problemas realizada el 28 de octubre como evidencia de que el MCAS no cambió los procedimientos del estabilizador fuera de control, [142] y enfatizó la existencia de larga data de procedimientos para cancelar los comandos de morro abajo del MCAS. [143]
El CVR fue encontrado el 14 de enero de 2019. [107] El 21 de enero de 2019, el NTSC anunció que no publicaría la transcripción del CVR hasta que se publicara el informe final. [144] Sin embargo, después del accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines el 10 de marzo de 2019, los datos del CVR del vuelo 610 de Lion Air se compartieron entre los investigadores; los medios de comunicación citando fuentes anónimas informaron que el CVR registró a los pilotos mencionando varios problemas, tratando de ascender y revisando el manual de referencia rápida para encontrar una solución. [145] El NTSC negó estas afirmaciones, pero afirmó que los pilotos comenzaron a entrar en pánico al final del vuelo. [146]
El NTSC publicó su informe final sobre el accidente el 25 de octubre de 2019. [147] El informe enumera nueve "factores contribuyentes":
Los factores contribuyentes se definen como acciones, omisiones, eventos, condiciones o una combinación de ellos, que, de eliminarse, evitarse o no existir, habrían reducido la probabilidad de que se produjera el accidente o incidente, o habrían mitigado la gravedad de las consecuencias del accidente o incidente. La presentación se basa en orden cronológico y no para mostrar el grado de contribución.
1. Durante el diseño y la certificación del Boeing 737-8 (MAX) se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo ante fallas que, si bien eran consistentes con las pautas actuales de la industria, resultaron ser incorrectas.
2. Sobre la base de suposiciones incorrectas sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los efectos múltiples asociados en la cabina de vuelo, la dependencia del MCAS de un solo sensor se consideró apropiada y cumplía con todos los requisitos de certificación.
3. El MCAS fue diseñado para depender de un solo sensor AoA, lo que lo hace vulnerable a entradas erróneas de ese sensor.
4. La ausencia de orientación sobre el MCAS o un uso más detallado del ajuste en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación en vuelo dificultó que las tripulaciones de vuelo respondieran adecuadamente a un MCAS no comandado.
5. La alerta AoA DISAGREE no se habilitó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 (MAX). Como resultado, no apareció durante el vuelo con el sensor AoA mal calibrado, la tripulación de vuelo no pudo documentarlo y, por lo tanto, no estuvo disponible para ayudar al personal de mantenimiento a identificar el sensor AoA mal calibrado.
6. El sensor de ángulo de ataque de repuesto que se instaló en la aeronave accidentada se había calibrado incorrectamente durante una reparación anterior. Esta calibración incorrecta no se detectó durante la reparación.
7. La investigación no pudo determinar que la prueba de instalación del sensor AoA se realizó correctamente. No se detectó la calibración incorrecta.
8. La falta de documentación en el registro de vuelo y mantenimiento de la aeronave sobre el vibrador continuo de palanca y el uso del estabilizador fuera de control NNC significó que la información no estaba disponible para la tripulación de mantenimiento en Yakarta, ni tampoco para la tripulación del accidente, lo que dificultó que cada uno tomara las medidas apropiadas.
9. Las múltiples alertas, las repetidas activaciones del MCAS y las distracciones relacionadas con numerosas comunicaciones del ATC no pudieron gestionarse de manera eficaz. Esto se debió a la dificultad de la situación y al desempeño en el manejo manual, la ejecución del NNC y la comunicación entre la tripulación de vuelo, lo que dio lugar a una aplicación CRM y una gestión de la carga de trabajo ineficaces. Estos comportamientos se habían identificado previamente durante el entrenamiento y reaparecieron durante el vuelo accidentado.
— Fuente: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; en inglés: NTSC), "Informe de investigación de accidentes de aviación" [13] (Abreviaturas: ATC = Control de tráfico aéreo ; NNC = Listas de verificación no normales ; CRM = Gestión de recursos de la tripulación )
En el informe se afirmaba que faltaban 31 páginas del libro de registro del avión. La NTSC recomendó que Lion Air mejorara la duración y el contenido de su formación sobre sistemas de gestión de la seguridad , incluida la identificación de los peligros del equipo, como el temblor continuo de la palanca de mando y la pérdida de control de los compensadores, que el piloto del vuelo anterior no había notificado. Se instó a la Dirección General de Aviación Civil de Indonesia a que mejorara su supervisión de las aerolíneas y las organizaciones de mantenimiento. [148] [149]
Los motores CFM LEAP utilizados en el 737 MAX tienen una relación de derivación más alta y una góndola más grande que los motores de los modelos Boeing 737 anteriores, lo que requiere que se coloquen más adelante y más arriba en el ala en comparación con los modelos anteriores. Esto desestabiliza el cabeceo de la aeronave en ángulos de ataque altos debido a un cambio en la aerodinámica.
El MCAS fue diseñado para mitigar este problema aerodinámico en la serie 737 MAX, ordenando automáticamente al avión que se inclinara hacia abajo si su AoA era demasiado alto, pero de los dos sensores de AoA en el avión, el MCAS solo leía datos de un solo sensor. [150] Los ex ingenieros de Boeing expresaron la opinión de que un comando de morro abajo activado por un punto único de falla del sensor es una falla de diseño si la tripulación no está preparada, y la FAA estaba evaluando una solución a la posible falla e investigando si el entrenamiento de transición de los pilotos es adecuado. [151] Un mal funcionamiento en el sensor de AoA del lado del capitán, como ocurrió en el vuelo, hizo que el sistema MCAS ajustara continuamente el morro hacia abajo del avión, lo que provocó que el avión se estrellara. [152]
El 7 de noviembre, sobre la base de la información preliminar recopilada en la investigación del accidente de Lion Air, la FAA de los EE. UU. emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia que exigía que se insertaran limitaciones operativas modificadas y procedimientos relacionados con datos erróneos de un sensor AoA en el manual de vuelo de la aeronave de cada aeronave 737 MAX, [153] [154] e instó a todas las aerolíneas que operan Boeing 737 MAX 8 a prestar atención a las advertencias. [155]
El 25 de octubre de 2019, después de la publicación del Informe Final por parte de NTSC, la FAA revocó la certificación de reparación de Xtra Aerospace LLC, con sede en Florida, que reparó un sensor AoA sospechoso de contribuir al accidente. [156]
Durante el entrenamiento de diferencias , los pilotos de American Airlines y Southwest Airlines que pasaron de los modelos anteriores Boeing 737 Next Generation al 737 MAX no fueron informados del MCAS vinculado al accidente fatal, lo que los dejó preocupados de que posiblemente no estuvieran capacitados con respecto a otras diferencias. [157] En noviembre de 2018, Aviation Week revisó el manual de operaciones de la tripulación de vuelo del 737 MAX y descubrió que no mencionaba el MCAS. [158] La Asociación de Pilotos Aliados de American Airlines y la Asociación de Pilotos de Southwest Airlines también fueron tomadas desprevenidas. [159] El Wall Street Journal informó que Boeing había "decidido no revelar más detalles a las tripulaciones de cabina debido a las preocupaciones sobre inundar a los pilotos promedio con demasiada información". [160]
El 15 de noviembre, la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas de los Estados Unidos, que representa a 61.000 pilotos, instó a la FAA y a la NTSB a garantizar que los pilotos reciban toda la información pertinente que aborde una "deficiencia potencial y significativa de la seguridad del sistema de aviación". [161] La rama United Airlines de la asociación , en línea con su gerencia, no estuvo de acuerdo ya que el manual del piloto del 737 incluye un procedimiento estándar para apagar el comportamiento del control de vuelo, y descartó la implicación del MCAS en el accidente como "especulación" basada en el boletín de advertencia de seguridad de Boeing y la directiva de aeronavegabilidad de la FAA que siguió. [162]
En un mensaje interno del 19 de noviembre de 2018, el director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, defendió el manual de operaciones de la tripulación de vuelo, ya que describe la función relevante del MCAS. [163] El 20 de noviembre, Boeing iba a realizar una conferencia telefónica con los operadores del 737 MAX para detallar el nuevo MCAS que no está presente en los modelos Next Generation. [164] La conferencia telefónica se canceló más tarde y fue reemplazada por una serie de llamadas regionales para permitir más preguntas. [165]
El 25 de octubre de 2019, tras la publicación del informe final de la investigación por parte de NTSC, el presidente y director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, respondió:
"Estamos siguiendo las recomendaciones de seguridad de la KNKT [NTSC] y tomando medidas para mejorar la seguridad del 737 MAX y evitar que las condiciones de control de vuelo que se dieron en este accidente vuelvan a repetirse. La seguridad es un valor duradero para todos en Boeing y la seguridad de los pasajeros, nuestros clientes y las tripulaciones a bordo de nuestros aviones es siempre nuestra máxima prioridad. Valoramos nuestra asociación de larga data con Lion Air y esperamos seguir trabajando juntos en el futuro". [166]
En enero de 2020, mensajes internos no redactados recientemente publicados dentro de los empleados de Boeing revelan que se han burlado de Lion Air con blasfemias, menospreciando a la aerolínea por solicitar capacitación adicional en simuladores para sus pilotos de Boeing 737 MAX en 2017, citando que la aerolínea hermana de Lion ( Malindo Air ) ya ha operado el tipo. [167] [168] El cofundador y ex director ejecutivo de Lion Air, Rusdi Kirana, actualmente embajador de Indonesia en Malasia, consideró cancelar los 190 pedidos pendientes de aviones Boeing de Lion Air, por un valor de unos 22 mil millones de dólares a precios de lista, por lo que consideró un intento de Boeing de culpar a Lion Air por el accidente. [143]
El 31 de diciembre de 2018, la familia del primer oficial presentó una demanda contra Boeing alegando negligencia. La demanda también afirmaba que los sensores de la aeronave proporcionaban datos de vuelo inexactos, lo que hacía que su sistema antibloqueo se activara incorrectamente, así como que Boeing no había dado instrucciones adecuadas a los pilotos sobre cómo manejar la situación. [169]
En marzo de 2019, las familias de las víctimas denunciaron irregularidades y dijeron que Lion Air las presionó para que renunciaran a sus derechos de buscar un recurso legal por una indemnización insuficiente. [170] [171]
En octubre de 2019, la Administración Federal de Aviación de Estados Unidos revocó el certificado de estación de reparación de aviación de Xtra Aerospace, la empresa que suministró el sensor AoA defectuoso a Lion Air. La revocación del certificado puso a Xtra Aerospace fuera del negocio. [172]
En diciembre de 2020, un juez federal de Chicago congeló los activos del abogado Thomas Girardi , al "hallar que se apropió indebidamente de al menos 2 millones de dólares estadounidenses en fondos de clientes que se debían a las familias de las personas fallecidas en el accidente". [173] [174] Se le inhabilitó para ejercer la abogacía y se le ordenó devolver 2,3 millones de dólares estadounidenses en fondos. [175]
El 10 de marzo de 2019, otro 737 MAX 8, operado por Ethiopian Airlines (matrícula ET-AVJ), se estrelló poco después de despegar de Adís Abeba; las 157 personas a bordo fallecieron. Esto generó más preocupaciones sobre la seguridad del 737 MAX y culminó con la suspensión de vuelos de todos los aviones 737 MAX en todo el mundo durante 21 meses. [176]
Su copiloto era un indonesio [...] que se hacía llamar Harvino [...]
Bhavye se graduó de la escuela pública Ahlcon en 2005 antes de aprender a volar en Bel-Air International en San Carlos, California.
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