El síndrome de Turner ( TS ), también conocido como 45,X o 45,X0 , es un trastorno genético en el que a una mujer le falta total o parcialmente un cromosoma X ( monosomía del cromosoma sexual ). [2] [6] La mayoría de las personas tienen dos cromosomas sexuales (XX o XY). Sólo afecta a las mujeres. [2] [6] Los signos y síntomas varían entre los afectados. [1] A menudo, al nacer se observa un cuello corto y palmeado , orejas de implantación baja , línea del cabello baja en la parte posterior del cuello, estatura baja y manos y pies hinchados . [1] Por lo general, las personas afectadas no desarrollan períodos menstruales ni senos sin tratamiento hormonal y no pueden tener hijos sin tecnología reproductiva . [1] Los defectos cardíacos , la diabetes y el hipotiroidismo ocurren en este trastorno con más frecuencia que el promedio. [1] La mayoría de las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal; sin embargo, muchos tienen problemas con la visualización espacial que pueden ser necesarios para aprender matemáticas . [1] Los problemas de visión y audición también ocurren con más frecuencia que el promedio. [7]
El síndrome de Turner no suele ser hereditario ; más bien, ocurre durante la formación de las células reproductivas en uno de los padres o en la división celular temprana durante el desarrollo . [8] [9] No se conocen riesgos ambientales y la edad de la madre no influye. [8] [10] Si bien la mayoría de las personas tienen 46 cromosomas, las personas con síndrome de Turner generalmente tienen 45 en algunas o todas las células. [6] La anomalía cromosómica suele estar presente solo en algunas células, en cuyo caso se conoce como síndrome de Turner con mosaicismo . [7] En estos casos, los síntomas suelen ser menores y posiblemente ninguno ocurra en absoluto. [11] El diagnóstico se basa en signos físicos y pruebas genéticas . [3]
No se conoce cura para el síndrome de Turner. [12] El tratamiento puede ayudar con los síntomas. [12] Las inyecciones de hormona del crecimiento humano durante la infancia pueden aumentar la altura adulta. [12] La terapia de reemplazo de estrógenos puede promover el desarrollo de los senos y las caderas. [12] A menudo se requiere atención médica para controlar otros problemas de salud con los que se asocia el síndrome de Turner. [12]
El síndrome de Turner ocurre entre una de cada 2000 [4] y una de cada 5000 mujeres al nacer. [5] Todas las regiones del mundo y todas las culturas se ven afectadas por igual. [8] Generalmente las personas con síndrome de Turner tienen una esperanza de vida más corta, principalmente debido a problemas cardíacos y diabetes. [7] El endocrinólogo estadounidense Henry Turner describió por primera vez la afección en 1938. [13] En 1964, se determinó que se debía a una anomalía cromosómica. [13]
El síndrome de Turner tiene una serie de impactos físicos y psicológicos, que incluyen baja estatura , defectos cardíacos, membranas en el cuello , pubertad retrasada o ausente e infertilidad . El fenotipo del síndrome de Turner se ve afectado por el mosaicismo , donde se combinan líneas celulares con un único cromosoma sexual con aquellas con múltiples. Alrededor del 40% al 50% de los casos de síndrome de Turner son verdaderas "monosomía X" con un cariotipo 45,X0, mientras que el resto son mosaicos de otra línea celular, más comúnmente 46,XX, o tienen otras anomalías estructurales del cromosoma X. [14] Las características clásicas del síndrome de Turner, aunque distintivas, pueden ser más raras de lo que se pensaba anteriormente; El diagnóstico incidental , como en muestras de biobancos o pruebas prenatales para madres mayores, encuentra muchas niñas y mujeres con pocos signos tradicionales del síndrome de Turner. [15] [16]
El síndrome de Turner se asocia con baja estatura. La altura media adulta de las mujeres con síndrome de Turner sin tratamiento con hormona del crecimiento es alrededor de 20 cm (8 pulgadas) más baja que la media de las mujeres de la población general. [17] El mosaicismo afecta la altura en el síndrome de Turner; Una gran muestra de población extraída del Biobanco del Reino Unido encontró que las mujeres con cariotipos 45,X0 tenían una altura promedio de 145 cm (4 pies 9 pulgadas), mientras que aquellas con cariotipos 45,X0/46,XX tenían un promedio de 159 cm (5 pies 2 pulgadas) .+1 ⁄ 2 pulg.). [16] [nota 1] La fuerza de la asociación entre el síndrome de Turner y la baja estatura es tal quela baja estatura idiopática por sí sola es una indicación diagnóstica importante. [14]
El retraso en el crecimiento en el síndrome de Turner no comienza con el nacimiento; la mayoría de los recién nacidos con esta afección tienen un peso al nacer en el extremo inferior del rango normal. La altura comienza a retrasarse en la niñez, y un retraso en la velocidad de crecimiento se hace evidente ya a los 18 meses. Cuando las niñas con síndrome de Turner comienzan la escuela, su altura generalmente todavía no es muy inusual; La marcada baja estatura se hace evidente a mediados de la niñez. En preadolescentes y adolescentes no diagnosticados, el retraso en el crecimiento puede confundirse con un efecto secundario del retraso de la pubertad y recibir un tratamiento inadecuado. [7] La estatura baja en el síndrome de Turner y su contrapunto, la estatura alta en las condiciones de polisomía de los cromosomas sexuales , como el síndrome de Klinefelter , el síndrome XYY y la trisomía X , es causada por el gen homeobox de estatura baja en los cromosomas X e Y. La ausencia de una copia del gen SHOX en Turner inhibe el crecimiento esquelético, lo que da como resultado una baja estatura general y un patrón distintivo de malformaciones esqueléticas que incluyen micrognatia (mentón pequeño), cúbito valgo (ángulos anormales del antebrazo) y dedos cortos. [20]
Cuando el síndrome de Turner se diagnostica en una etapa temprana de la vida, la terapia con hormona del crecimiento puede disminuir el grado de baja estatura. El uso de la terapia con hormona del crecimiento en Turner se originó a partir de una serie de estudios realizados en la década de 1980 que encontraron que aumentaba sustancialmente la altura de las niñas tratadas, en comparación con las predicciones anteriores de la altura adulta y las tablas de crecimiento de Turner; [14] el tratamiento con hormona de crecimiento humana parece aumentar la altura adulta esperada en aproximadamente 7 cm (3 pulgadas) [21] de una norma esperada de 142 cm (4 pies 8 pulgadas) a 147 cm (4 pies 10 pulgadas). [20] [nota 2] En algunos casos, la oxandrolona , un esteroide con un efecto masculinizante relativamente leve, se puede utilizar junto con la hormona del crecimiento. La adición de oxandrolona al régimen de tratamiento de Turner añade alrededor de 2 cm (1 pulgada) a la altura final. [21] [23] La oxandrolona se usa particularmente a menudo en niñas diagnosticadas más tarde en su período de crecimiento, debido al impacto reducido de la hormona del crecimiento sola en esta población. Sin embargo, el uso de oxandrolona corre el riesgo de retraso en el desarrollo de los senos, voz más grave, aumento del vello corporal o clitoromegalia . [14] Los efectos de la terapia con hormona del crecimiento son más fuertes durante el primer año de tratamiento y disminuyen con el tiempo. [24]
Además de la baja estatura, el síndrome de Turner se asocia con una serie de rasgos físicos característicos. Estos incluyen un cuello palmeado, una línea de cabello baja, un mentón y una mandíbula pequeños, un paladar arqueado y un pecho ancho con pezones muy espaciados. [25] El linfedema (hinchazón) de las manos y los pies es común al nacer y, a veces, persistente durante toda la vida. [26] Algunos estigmas de Turner, como el cúbito valgo y los dedos acortados, están relacionados con los efectos de la dosis del gen SHOX . [20]
Varias de las manifestaciones externas del síndrome de Turner se centran en las extremidades, las manos y los pies. El linfedema al nacer es una de las características clásicas del síndrome; aunque a menudo se resuelve durante la niñez, la recurrencia en etapas posteriores de la vida es frecuente, a menudo sin causa aparente. Los casos en los que el cromosoma X retenido se heredó de la madre experimentan con mayor frecuencia linfedema que aquellos en los que procede del padre. Como consecuencia de los efectos del linfedema en la anatomía de las uñas, las mujeres con síndrome de Turner suelen tener uñas pequeñas hipoplásicas . [27] Los huesos metacarpianos acortados , particularmente el cuarto metacarpiano, son un hallazgo frecuente. [28] La forma del cuerpo de las personas con síndrome de Turner suele ser bastante ancha y rechoncha, ya que la deficiencia de crecimiento es más pronunciada en la longitud de los huesos que en su anchura. La escoliosis es común en el síndrome de Turner y se observa en el 40% de las niñas sin tratamiento con hormona del crecimiento. [29]
Los rasgos faciales asociados con el síndrome de Turner incluyen orejas prominentes, una línea de nacimiento baja, un cuello palmeado, un mentón pequeño con maloclusión dental y fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo (la abertura entre los párpados). Se cree que están relacionados con el linfedema durante el período fetal, específicamente con la presencia y reabsorción de exceso de líquido en la región de la cabeza y el cuello. [14] Las membranas cervicales son un rasgo particularmente distintivo del síndrome de Turner, que conduce a muchos diagnósticos neonatales. [30] La etiología subyacente de las membranas del cuello está relacionada con problemas de flujo sanguíneo prenatal, e incluso en poblaciones sin síndrome de Turner tiene amplias consecuencias para la salud; La tasa de cardiopatía congénita en el cuello palmeado es 150 veces mayor que en la población general, mientras que la característica también se asocia con una altura reducida y alteraciones menores del desarrollo. [27] Algunas mujeres con síndrome de Turner tienen arrugas faciales prematuras. [14] El acné es menos común en adolescentes y mujeres con síndrome de Turner, aunque las razones no están claras. [31]
Otras características físicas relacionadas con la afección incluyen pestañas largas, que a veces incluyen un par adicional de pestañas , y dermatoglifos (huellas dactilares) inusuales. Algunas mujeres con Turner informan que no pueden crear contraseñas de huellas dactilares debido a dermatoglifos hipoplásicos. [14] Los dermatoglifos inusuales son comunes a las anomalías cromosómicas [32] y en el caso de Turner pueden ser una consecuencia del linfedema fetal. [14] Las cicatrices queloides , o cicatrices hipertróficas elevadas que crecen más allá de los límites de la herida original, están potencialmente asociadas con el síndrome de Turner; sin embargo, la asociación no está suficientemente investigada. Aunque el asesoramiento médico tradicional sobre el tema insta al conservadurismo sobre los procedimientos electivos como la perforación de la oreja debido al riesgo de dejar cicatrices graves, las consecuencias reales no están claras. Los queloides en el síndrome de Turner son particularmente frecuentes después de procedimientos quirúrgicos para reducir las membranas del cuello. [14] [27] El síndrome de Turner se ha asociado con patrones inusuales de crecimiento del cabello, como parches de cabello corto y largo. El vello de las axilas y del pubis suele ser escaso, mientras que el vello de los brazos y las piernas suele ser grueso. Aunque el vello de las axilas se reduce en cantidad y grosor, el patrón en el que se implanta en la piel es más propio de los hombres que de las mujeres. [31]
Aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de Turner tienen defectos cardíacos congénitos . Las enfermedades coronarias asociadas con el síndrome de Turner incluyen válvulas aórticas bicúspides (30%), coartación de la aorta (15%) y anomalías de las arterias de la cabeza y el cuello. [14] Una complicación rara pero potencialmente mortal de los defectos cardíacos en el síndrome de Turner es la disección aórtica , donde se desgarra la capa interna de la aorta . La disección aórtica es seis veces más común en mujeres con síndrome de Turner que en la población general y representa el 8% de todas las muertes por este síndrome. El riesgo aumenta sustancialmente en personas con válvulas aórticas bicúspides, que representan el 95% de los pacientes con disección aórtica en comparación con el 30% de todos los pacientes de Turner, y coartación de la aorta, que representan el 90% y el 15% respectivamente. [33]
La enfermedad de las arterias coronarias aparece más temprano en la vida en mujeres con síndrome de Turner en comparación con los controles, y la mortalidad por eventos cardíacos aumenta. Se cree que esto es en parte una función de la relación entre el síndrome de Turner y la obesidad ; Las mujeres con síndrome de Turner tienen un mayor porcentaje de grasa corporal en relación con su peso que las mujeres de control, y su baja estatura hace que el control del peso sea más difícil. Aunque con frecuencia se piensa que la enfermedad de las arterias coronarias es una enfermedad de los adultos mayores, las mujeres jóvenes con síndrome de Turner tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad que sus pares 46,XX. Las recomendaciones de tratamiento para mujeres con síndrome de Turner y enfermedad de las arterias coronarias son las mismas que para la población general, pero como la enfermedad de Turner aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, las mujeres con resistencia a la insulina deben sopesar los beneficios del tratamiento profiláctico o temprano con estatinas con el riesgo de diabetes. [14]
El síndrome de Turner se asocia con una amplia variedad de consideraciones de salud, como problemas hepáticos y renales, obesidad, diabetes e hipertensión . [14] La disfunción hepática es común en mujeres con síndrome de Turner, y entre el 50% y el 80% tienen enzimas hepáticas elevadas . [34] La prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico aumenta en el síndrome de Turner, probablemente relacionada en parte con la asociación de ambas afecciones con la obesidad. Las enfermedades vasculares hepáticas también se observan en el síndrome como un aspecto de los impactos vasculares y cardíacos más amplios del síndrome de Turner. La colangitis biliar primaria es más común en mujeres 45,X0 que en mujeres 46,XX. Existe una asociación poco clara entre la terapia de reemplazo de estrógenos y la disfunción hepática en el síndrome de Turner; algunos estudios implican que la terapia con estrógenos empeora dichas condiciones, mientras que otros implican una mejora. [35]
A veces se observan problemas renales, como el riñón en herradura , en el síndrome de Turner. [34] El riñón en herradura, donde los riñones están fusionados en forma de U, ocurre en alrededor del 10% de los casos de Turner en comparación con menos del 0,5% de la población general. Se observa falta de riñón hasta en el 5% de las personas con síndrome de Turner, en comparación con alrededor del 0,1% de la población. Un uréter duplicado , donde dos uréteres drenan un solo riñón, ocurre hasta entre el 20% y el 30% de la población con síndrome de Turner. Las malformaciones renales en el síndrome de Turner pueden ser más comunes en el mosaicismo que en el cariotipo 45,X0 completo. [36] Las complicaciones graves de las anomalías renales asociadas con el síndrome de Turner son raras, aunque existe cierto riesgo de problemas como la uropatía obstructiva , donde se bloquea el flujo de orina desde los riñones. [14]
Las mujeres con síndrome de Turner tienen más probabilidades que el promedio de tener presión arterial alta; Hasta el 60% de las mujeres con esta afección son hipertensas. La hipertensión diastólica aislada a menudo precede a la hipertensión sistólica en la afección y puede desarrollarse a una edad temprana. Los tratamientos para la hipertensión en el síndrome de Turner son los mismos que en la población general. [14]
Aproximadamente entre el 25% y el 80% de las mujeres con síndrome de Turner tienen algún nivel de resistencia a la insulina y una minoría desarrolla diabetes tipo 2 . El riesgo de diabetes en el síndrome de Turner varía según el cariotipo y parece aumentar por deleciones específicas del brazo corto del cromosoma X (Xp). Un estudio encontró que, si bien un relativamente bajo 9% de las mujeres con deleciones Xq (brazo largo) tenían diabetes tipo 2, el 18% de aquellas con cariotipos 45,X0 completos la tenían, así como el 23% con deleciones Xp. El 43% de las mujeres con isocromosoma Xq, que carecían del brazo corto y tenían una copia adicional del brazo largo, desarrollaron diabetes tipo 2. [34] Aunque parte del riesgo de diabetes en el síndrome de Turner es una función del control de peso, parte es independiente; Las mujeres de la misma edad y peso con insuficiencia ovárica distinta de la enfermedad de Turner tienen un menor riesgo de diabetes que con el síndrome de Turner. El tratamiento con hormona del crecimiento desempeña un papel poco claro en el riesgo de diabetes, al igual que los suplementos de estrógeno. [14]
La asociación entre el síndrome de Turner y otras enfermedades, como el cáncer, no está clara. En general, las mujeres con síndrome de Turner no parecen tener más probabilidades de desarrollar cáncer que las mujeres con cariotipos 46,XX, pero el patrón específico de cuáles cánceres tienen mayor riesgo parece diferir. El riesgo de cáncer de mama parece menor en las mujeres con Turner que en las mujeres de control, tal vez debido a la disminución de los niveles de estrógeno. Se ha informado de neuroblastoma , un cáncer de la infancia y la primera infancia, en niñas con síndrome de Turner. Los tumores del sistema nervioso, tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico , están sobrerrepresentados entre los cánceres en el síndrome de Turner. [14] Además, alrededor del 5,5% de las personas con síndrome de Turner tienen un pequeño cromosoma marcador supernumerario (sSMC) anormal y adicional que consiste en parte de un cromosoma Y. Este sSMC parcial que porta el cromosoma Y puede incluir el gen SRY ubicado en el brazo p del cromosoma Y en la banda 11.2 (anotado como Yp11.2). Este gen codifica la proteína del factor determinante del testículo (también conocida como proteína de la región Y determinante del sexo). Las personas con síndrome de Turner con este sSMC que contiene el gen SRY tienen un mayor riesgo muy real de desarrollar neoplasias del tejido gonadal como gonadoblastomas y seminomas in situ (también denominados disgerminomas para indicar que este tumor tiene la patología del tumor testicular, seminoma, pero se desarrolla en ovarios [37] ). En un estudio, en una cirugía preventiva se descubrió que 34 niñas con síndrome de Turner sin evidencia manifiesta de estos tumores tenían un gonadoblastoma (7 casos), un disgerminoma (1 caso) o una neoplasia gonadal in situ inespecífica (1 caso). [38] Las niñas con síndrome de Turner con este sSMC tienen características típicas del síndrome de Turner, excepto una minoría que también tiene hirsutismo y/o agrandamiento del clítoris . [39] Se ha recomendado la extirpación quirúrgica de las gónadas para eliminar la amenaza de desarrollar estas neoplasias asociadas a sSMC. [39] [40] [41] Las personas con síndrome de Tuner con un sSMC que carece del gen SRY no tienen un mayor riesgo de desarrollar estos cánceres. [39] [38]
La pérdida de audición es común en el síndrome de Turner. Aunque al nacer la audición es generalmente normal, los problemas crónicos del oído medio son frecuentes durante la infancia, lo que puede provocar una pérdida auditiva conductiva permanente . En la edad adulta, la pérdida auditiva neurosensorial ocurre con más frecuencia que en mujeres 46,XX y en edades más jóvenes; Aunque los diferentes umbrales de pérdida auditiva dificultan la comparación entre los estudios, se encuentra habitualmente que las mujeres adultas más jóvenes con síndrome de Turner tienen tasas desproporcionadas de problemas de audición, y en ocasiones hasta la mitad de las mujeres entre 20 y 30 años tienen problemas de audición. [42] Esta pérdida auditiva es progresiva; A la edad de 40 años, las mujeres con síndrome de Turner tienen una pérdida auditiva equivalente a 46,XX mujeres de 60 años, en promedio. [43] Los estudios de cohortes implican que la pérdida de audición puede ser más común en mujeres que también tienen síndrome metabólico . [44] La alta prevalencia de pérdida auditiva neurosensorial en el síndrome de Turner parece estar relacionada con la deficiencia de SHOX . [20]
Los trastornos oculares y visuales también aumentan su prevalencia en el síndrome de Turner. Más de la mitad de las personas con síndrome de Turner tienen algún tipo de trastorno ocular. Esto puede ser una consecuencia de genes compartidos en el cromosoma X tanto en el desarrollo de los ojos como de los ovarios. [45] Casi la mitad de los casos tienen hipermetropía o miopía , generalmente leve. El estrabismo , o desalineación del ojo, ocurre en alrededor de una quinta a una tercera parte de las niñas con síndrome de Turner. Al igual que ocurre con el estrabismo fuera del contexto de Turner, puede tratarse con gafas, parches o corrección quirúrgica. La esotropía , donde el ojo gira hacia adentro, es más común que la exotropía , donde gira hacia afuera. [46] [47] La ptosis , o párpado caído, es una manifestación facial común del síndrome de Turner; Por lo general, no tiene un impacto apreciable en la visión, pero los casos graves pueden limitar el alcance visual y requerir corrección quirúrgica. [48] La tasa de daltonismo rojo-verde en el síndrome de Turner es del 8%, la misma que en los hombres. Esto se debe a que el daltonismo rojo-verde es una condición recesiva ligada al cromosoma X ; en personas con un solo cromosoma X, ya sean hombres normales o mujeres Turner, solo es necesario un único cromosoma X mutado para que aparezcan los síntomas. El daltonismo rojo-verde puede estar infradiagnosticado en el contexto de Turner, ya que la rareza de la afección en las mujeres reduce la probabilidad de realizar pruebas de detección y los médicos pueden no conectar que el cariotipo del síndrome de Turner aumenta el riesgo desde el inicio de la mujer. [47]
Las mujeres con síndrome de Turner tienen entre dos y tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos autoinmunes que la población general. Los trastornos autoinmunes específicos relacionados con el síndrome de Turner incluyen la enfermedad de Hashimoto , el vitíligo , la psoriasis y la artritis psoriásica , la alopecia y la enfermedad celíaca . [49] La enfermedad inflamatoria intestinal también es común, [50] mientras que la prevalencia de diabetes tipo 1 no está clara, aunque parece estar aumentada. [51]
La enfermedad de la tiroides es común en el síndrome de Turner. El hipotiroidismo es frecuente; Entre el 30% y el 50% de las mujeres con síndrome de Turner padecen la enfermedad de Hashimoto, en la que la glándula tiroides se destruye lentamente por una reacción autoinmune. A los 50 años, la mitad de las mujeres con síndrome de Turner tienen hipotiroidismo clínico o subclínico. [52] El hipertiroidismo y la enfermedad de Graves también tienen una mayor prevalencia, aunque de forma más modesta. La presentación del hipertiroidismo de Turner es como en la población general, mientras que la presentación del hipotiroidismo suele ser atípica, con una presentación temprana leve pero una progresión más grave. [53] Las mujeres con isocromosoma Xq tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune que las mujeres con otras formas de síndrome de Turner. [52]
El riesgo de síndrome del intestino irritable se quintuplica en el síndrome de Turner y el de colitis ulcerosa se cuadriplica. La prevalencia de la enfermedad celíaca también ha aumentado: alrededor del 4% al 8% de los pacientes de Turner tienen enfermedad celíaca comórbida en comparación con el 0,5% al 1% de la población general. El diagnóstico de estas enfermedades es difícil debido a sus síntomas iniciales inespecíficos. En el contexto de Turner, el diagnóstico puede pasarse por alto, en particular, debido a un retraso en el crecimiento; estas afecciones provocan retraso en el crecimiento y retraso del crecimiento cuando aparecen en la niñez, pero como las niñas con síndrome de Turner ya tienen dicho retraso, los síntomas pueden pasarse por alto y atribuirse a la afección original. [54]
La alopecia areata , o pérdida recurrente de cabello en parches, es tres veces más común en el síndrome de Turner que en la población general. La alopecia en el contexto del síndrome de Turner es frecuentemente resistente al tratamiento, también se observa en otras aneuploidías cromosómicas como el síndrome de Down . La psoriasis es común en el síndrome de Turner, aunque la prevalencia precisa no está clara. La psoriasis de Turner puede estar relacionada con el tratamiento con hormona del crecimiento, ya que se ha informado de psoriasis como efecto secundario de tales terapias en pacientes sin el cariotipo. La psoriasis puede progresar a artritis psoriásica y esta progresión puede ser más común en el síndrome de Turner. Se ha informado sobre vitíligo junto con el síndrome de Turner, pero el riesgo no está claro y puede ser un efecto secundario de una mayor atención clínica a las enfermedades autoinmunes en esta población. [49]
La pubertad está retrasada o ausente en el síndrome de Turner. Una revisión de la literatura de 2019 encontró que el 13 % de las mujeres con un cariotipo 45,X0 podrían esperar experimentar telarquia (desarrollo de los senos) espontánea, mientras que el 9 % experimentarían una menarquia espontánea (comienzo de la menstruación). Estos números fueron mayores en mujeres con síndrome de Turner en mosaico; El 63% con cariotipos 45,X0/46,XX experimentó telarquia espontánea y el 39% menarquia espontánea, mientras que el 88% con 45,X0/47,XXX (la presencia de una línea celular de trisomía X ) experimentó telarquia espontánea y el 66% de menarquia espontánea. Inesperadamente, las mujeres con células del cromosoma Y también tuvieron mayores tasas de telarquia y menarquia en comparación con el valor inicial 45,X0, en un 41% y un 19%. Sin embargo, la revisión cubrió pocas mujeres con líneas celulares de trisomía X o cromosoma Y, lo que impidió la extrapolación de estos resultados. [55] El 6% de las mujeres con síndrome de Turner tienen ciclos menstruales regulares; el resto experimenta amenorrea primaria o secundaria u otra disfunción menstrual. [56] : 84
En las niñas con síndrome de Turner que no experimentan la pubertad espontánea, se utilizan estrógenos exógenos para inducir y mantener la feminización. Se recomienda comenzar el reemplazo de estrógeno alrededor de los 11 o 12 años, aunque algunos padres prefieren retrasar la inducción de la pubertad en niñas con menor preparación social y emocional. La dosis de estrógeno en la pubertad inducida comienza con el 10% de los niveles de estrógeno en adultos y se aumenta constantemente a intervalos de seis meses, alcanzando una dosis adulta completa dos o tres años después del inicio del tratamiento. El reemplazo de estrógeno puede interferir con la terapia con hormona del crecimiento, debido a los efectos de cierre del estrógeno sobre las placas de crecimiento; los individuos deben sopesar sus preferencias por una mayor estatura frente a una mayor feminización. [56] : 97-103
Las mujeres con síndrome de Turner tienen un riesgo extremadamente alto de sufrir insuficiencia ovárica primaria (IOP) e infertilidad. Aunque alrededor del 70 al 80% no tiene desarrollo puberal espontáneo y el 90% experimenta amenorrea primaria, el resto puede poseer un pequeño residuo de folículos ováricos al nacer o en la primera infancia. [57]
Al comienzo de la gestación, los fetos con síndrome de Turner tienen una cantidad normal de gametos en sus ovarios en desarrollo, pero esta comienza a disminuir rápidamente a partir de las 18 semanas de embarazo; Al nacer, las niñas con esta afección tienen recuentos foliculares notablemente reducidos. [58] Las mujeres con síndrome de Turner que desean formar familias pero son incapaces de concebir con sus propios ovocitos tienen la opción de adopción o de embarazo con óvulos de donante ; este último tiene una tasa de éxito comparable al embarazo de donante en mujeres con cariotipo 46,XX. [14]
El embarazo en el síndrome de Turner es inherentemente de alto riesgo ; la tasa de mortalidad materna es del 2%. [59]
Por lo general, la terapia de reemplazo de estrógenos se usa para estimular el crecimiento de características sexuales secundarias en el momento en que debería comenzar la pubertad. Si bien muy pocas mujeres con síndrome de Turner menstrúan espontáneamente, la terapia con estrógenos requiere un desprendimiento regular del revestimiento uterino ("sangrado por deprivación") para evitar su crecimiento excesivo. El sangrado por deprivación se puede inducir mensualmente, como la menstruación, o con menos frecuencia, generalmente cada tres meses, si la paciente lo desea. La terapia con estrógenos no hace fértil a una mujer con ovarios no funcionales, pero juega un papel importante en la reproducción asistida; La salud del útero debe mantenerse con estrógeno si una mujer elegible con síndrome de Turner desea utilizar FIV (utilizando ovocitos donados ). [ cita necesaria ]
Especialmente en los casos en mosaico del síndrome de Turner que contienen el cromosoma Y (p. ej., 45,X/46,XY) debido al riesgo de desarrollo de cáncer de ovario (el más común es el gonadoblastoma ), se recomienda la gonadectomía. [60] [61] El síndrome de Turner se caracteriza por amenorrea primaria , insuficiencia ovárica prematura (hipogonadismo hipergonadotrópico), estría de gónadas e infertilidad (sin embargo, la tecnología (especialmente la donación de ovocitos) brinda la oportunidad de embarazo en estas pacientes). Es típico que no se desarrollen características sexuales secundarias (infantilismo sexual). [62]
Las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal. El coeficiente intelectual verbal suele ser mayor que el coeficiente intelectual de desempeño ; una revisión de trece estudios encontró un coeficiente intelectual verbal promedio de 101 en comparación con un coeficiente intelectual de desempeño promedio de 89. [63]
Las personas con síndrome de Turner demuestran fortalezas relativas en habilidades verbales, pero pueden exhibir habilidades no verbales más débiles, particularmente en aritmética, habilidades visoespaciales seleccionadas y velocidad de procesamiento. [64] El síndrome de Turner normalmente no causa discapacidad intelectual ni afecta la cognición. Sin embargo, las dificultades de aprendizaje son comunes entre las mujeres con síndrome de Turner, particularmente una dificultad específica para percibir relaciones espaciales, como el trastorno del aprendizaje no verbal . Esto también puede manifestarse como una dificultad con el control motor o con las matemáticas . [65] Si bien no es corregible, en la mayoría de los casos no causa dificultad en la vida diaria. La mayoría de los pacientes con síndrome de Turner trabajan cuando son adultos y llevan una vida productiva.
Además, una variedad rara del síndrome de Turner, conocida como "síndrome Ring-X Turner", tiene aproximadamente un 60 % de asociación con la discapacidad intelectual [ aclaración necesaria ] . Esta variedad representa alrededor del 2 al 4% de todos los casos del síndrome de Turner. [66]
Las dificultades sociales parecen ser un área de vulnerabilidad para las niñas TS. [67] Asesorar a las personas afectadas y sus familias sobre la necesidad de desarrollar cuidadosamente habilidades y relaciones sociales puede resultar útil para promover la adaptación social. Las mujeres con síndrome de Turner pueden experimentar resultados psicosociales adversos que pueden mejorar mediante una intervención temprana y la prestación de atención psicológica y psiquiátrica adecuada. Es probable que los problemas genéticos, hormonales y médicos asociados con el síndrome de Turner afecten el desarrollo psicosexual de las pacientes adolescentes y, por lo tanto, influyan en su funcionamiento psicológico, patrones de comportamiento, interacciones sociales y capacidad de aprendizaje. Aunque el síndrome de Turner constituye una condición médica crónica, con posibles complicaciones físicas, sociales y psicológicas en la vida de la mujer, la terapia de reemplazo hormonal y de estrógenos, y la reproducción asistida, son tratamientos que pueden ser de ayuda para los pacientes con síndrome de Turner y mejorar su calidad de vida. [68] Las investigaciones muestran una posible asociación entre la edad en el momento del diagnóstico y un mayor uso de sustancias y síntomas depresivos. [69]
A pesar del excelente pronóstico posnatal, se cree que el 99% de las concepciones con síndrome de Turner terminan en aborto espontáneo o muerte fetal, [70] y hasta el 15% de todos los abortos espontáneos tienen el cariotipo 45,X. [71] [72] Entre los casos que se detectan mediante amniocentesis de rutina o muestreo de vellosidades coriónicas, un estudio encontró que la prevalencia del síndrome de Turner entre los embarazos analizados fue 5,58 y 13,3 veces mayor, respectivamente, que entre los recién nacidos vivos en una población similar. [73]
El síndrome de Turner es causado por la ausencia total o parcial de una copia del cromosoma X en algunas o todas las células. Las células anormales pueden tener solo un X ( monosomía ) (45,X) o pueden verse afectadas por uno de varios tipos de monosomía parcial como una deleción del brazo p corto de un cromosoma X (46, X,del(Xp) ) o la presencia de un isocromosoma con dos brazos q (46,X,i(Xq)) [74] El síndrome de Turner tiene características distintas debido a la falta de regiones pseudoautosómicas , que normalmente no sufren la inactivación de X. [7] En individuos en mosaico, las células con monosomía X (45,X) pueden aparecer junto con células que son normales (46,XX), células que tienen monosomías parciales o células que tienen un cromosoma Y (46,XY). [74] Se estima que la presencia de mosaicismo es relativamente común en las personas afectadas (67–90%). [74]
El isocromosoma (46,X,i(Xq) en el síndrome de Turner se clasifica como un pequeño cromosoma marcador supernumerario (sSMC). Dos de los tipos de sSMC en este síndrome contienen partes del material genético de un X o, mucho menos con frecuencia, el cromosoma Y y puede contener o no un gen XIST [75] Las mujeres con síndrome de Turner con (46,X,i(Xq) sSMC que consiste en un cromosoma X parcial que no contiene el gen XIST expresan al menos algo de este. El material genético de los sSMC y por lo tanto contienen excesos de este material, en consecuencia, tienen una forma más grave del síndrome de Turner que varía desde moderadamente grave hasta extremadamente grave. Los casos extremadamente graves tienen anencefalia (ausencia de una porción importante del cerebro, cráneo). , y cuero cabelludo), agenesia del cuerpo calloso (falta del tracto grueso de fibras nerviosas que conectan los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho ) y deformidades cardíacas complejas. Individuos con síndrome de Turner que tienen un cromosoma X parcial que contiene (46,X,i). (Xq) Los sSMC que tienen el gen XIST no expresan el material genético de este sSMC y no tienen las manifestaciones más graves del síndrome. [76]
En la mayoría de los casos en los que se produce monosomía, el cromosoma X procede de la madre. [77] Esto puede deberse a una no disyunción en el padre. Los errores meióticos que conducen a la producción de X con deleciones del brazo p o cromosomas Y anormales también se encuentran principalmente en el padre. [78] Por otro lado, ambos padres forman con la misma frecuencia el isocromosoma X o el cromosoma X en anillo . [78] En general, el cromosoma X funcional generalmente proviene de la madre.
En la mayoría de los casos, el síndrome de Turner es un evento esporádico y para los padres de una persona con síndrome de Turner el riesgo de recurrencia no aumenta en embarazos posteriores. Raras excepciones pueden incluir la presencia de una translocación equilibrada del cromosoma X en uno de los padres, o cuando la madre tiene un mosaicismo 45,X restringido a sus células germinales. [79]
El síndrome de Turner se puede diagnosticar mediante amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas durante el embarazo.
Por lo general, los fetos con síndrome de Turner pueden identificarse mediante hallazgos anormales en la ecografía ( es decir , defecto cardíaco, anomalía renal, higroma quístico , ascitis ). En un estudio de 19 registros europeos, el 67,2% de los casos de síndrome de Turner diagnosticados prenatalmente fueron detectados por anomalías en la ecografía. El 69,1% de los casos tenía una anomalía presente y el 30,9% tenía dos o más anomalías. [80]
Un mayor riesgo de síndrome de Turner también puede estar indicado por una prueba de suero materno triple o cuádruple anormal. Los fetos diagnosticados mediante pruebas de detección de suero materno positivo tienen con mayor frecuencia un cariotipo en mosaico que aquellos diagnosticados basándose en anomalías ecográficas y, a la inversa, aquellos con cariotipos en mosaico tienen menos probabilidades de tener anomalías ecográficas asociadas. [80]
El síndrome de Turner se puede diagnosticar posnatalmente a cualquier edad. A menudo, se diagnostica al nacer debido a problemas cardíacos, un cuello inusualmente ancho o hinchazón de manos y pies. Sin embargo, también es común que no se diagnostique durante varios años, a menudo hasta que la niña llega a la pubertad y no se desarrolla normalmente (los cambios asociados con la pubertad no ocurren). En la infancia, una estatura baja puede ser indicativa del síndrome de Turner. [81]
Una prueba llamada cariotipo , también conocida como análisis cromosómico, analiza la composición cromosómica del individuo. Esta es la prueba de elección para diagnosticar el síndrome de Turner. [82] [ cita necesaria ] [83]
Como condición cromosómica, no existe cura para el síndrome de Turner. Sin embargo, se puede hacer mucho para minimizar los síntomas. [84] Si bien la mayoría de los hallazgos físicos son inofensivos, se pueden asociar problemas médicos importantes con el síndrome. La mayoría de estas afecciones importantes se pueden tratar con cirugía y otras terapias, incluida la terapia hormonal. [85]
El síndrome de Turner ocurre entre una de cada 2000 [4] y una de cada 5000 mujeres al nacer. [5]
Aproximadamente el 99 por ciento de los fetos con síndrome de Turner terminan espontáneamente durante el primer trimestre. [90] El síndrome de Turner representa aproximadamente el 10 por ciento del número total de abortos espontáneos en los Estados Unidos. [60]
El síndrome lleva el nombre de Henry Turner , un endocrinólogo estadounidense , que lo describió en 1938. [91] En Europa, a menudo se le llama síndrome de Ullrich-Turner y a veces se le llama síndrome de Bonnevie-Ullrich, aunque este último término rara vez se utiliza en la actualidad. [92] Ambos nombres de síndrome reconocen que casos anteriores también habían sido descritos por los médicos europeos Kristine Bonnevie y Otto Ullrich . En la literatura rusa y soviética, se le llama síndrome de Shereshevsky-Turner para reconocer que la condición fue descrita por primera vez como hereditaria en 1925 por el endocrinólogo soviético Nikolai Shereshevsky , quien creía que se debía al subdesarrollo de las gónadas y la región anterior. glándula pituitaria y se combinó con malformaciones congénitas del desarrollo interno. [93]
El primer informe publicado sobre una mujer con un cariotipo 45,X fue en 1959 por Charles Ford y sus colegas en Harwell , cerca de Oxford , y en el Guy's Hospital de Londres. [94] Se encontró en una niña de 14 años con signos del síndrome de Turner. [ cita necesaria ] [95]
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