La hematuria o hematuria se define como la presencia de sangre o glóbulos rojos en la orina . [1] La "hematuria macroscópica" ocurre cuando la orina aparece roja, marrón o de color té debido a la presencia de sangre. La hematuria también puede ser sutil y solo detectable con un microscopio o una prueba de laboratorio. [2] La sangre que ingresa y se mezcla con la orina puede provenir de cualquier ubicación dentro del sistema urinario , incluido el riñón , el uréter , la vejiga urinaria , la uretra y, en los hombres, la próstata . [3] Las causas comunes de hematuria incluyen infección del tracto urinario (ITU) , cálculos renales , enfermedad viral, traumatismo, cáncer de vejiga y ejercicio. [4] Estas causas se agrupan en causas glomerulares y no glomerulares, según la afectación del glomérulo del riñón . [1] Pero no toda la orina roja es hematuria. [5] Otras sustancias como ciertos medicamentos y alimentos (por ejemplo, moras, remolachas, colorantes alimentarios) pueden hacer que la orina parezca roja. [5] La menstruación en las mujeres también puede causar la aparición de hematuria y puede dar como resultado una prueba de orina con tira reactiva positiva para hematuria. [6] Una prueba de orina con tira reactiva también puede dar un resultado positivo incorrecto para hematuria si hay otras sustancias en la orina como mioglobina , una proteína excretada en la orina durante la rabdomiólisis . Una prueba de orina con tira reactiva positiva debe confirmarse con microscopía, donde la hematuria se define por tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento . [6] Cuando se detecta hematuria, una historia clínica completa y un examen físico con una evaluación adicional adecuada (por ejemplo, pruebas de laboratorio) pueden ayudar a determinar la causa subyacente. [1]
La hematuria se puede clasificar según la visibilidad, el origen anatómico y el momento de la aparición de sangre durante la micción. [1] [6]
Muchas causas pueden presentarse como hematuria visible o hematuria microscópica, por lo que el diagnóstico diferencial con frecuencia se organiza en función de causas glomerulares y no glomerulares. [4] [6]
La hematuria de origen glomerular se presenta comúnmente como glóbulos rojos dismórficos (glóbulos rojos deformes) o cilindros de glóbulos rojos (pequeñas estructuras tubulares formadas por componentes de glóbulos rojos) en el microscopio de orina. Esto ocurre debido a que los glóbulos rojos se deforman a medida que pasan a través de los capilares glomerulares hacia los túbulos renales y, finalmente, hacia el sistema urinario. [7] Normalmente, los glóbulos rojos nunca deberían pasar del capilar glomerular al túbulo renal, y esto siempre es un proceso patológico. Las causas glomerulares incluyen:
Los coágulos de sangre visibles en la orina indican una causa no glomerular. [6] Las causas no glomerulares incluyen:
No toda la orina de color rojo o marrón es causada por hematuria. [3] Otras sustancias, como ciertos medicamentos y ciertos alimentos, pueden hacer que la orina se vea roja. [3]
Los medicamentos que pueden hacer que la orina se vea roja incluyen:
Los alimentos que pueden hacer que la orina se vea roja incluyen:
Una prueba de tira reactiva de orina puede ser falsamente positiva para hematuria debido a otras sustancias en la orina. [6] Si bien la prueba de tira reactiva de orina puede reconocer el hemo en los glóbulos rojos, también identifica la hemoglobina libre y la mioglobina. [6] La hemoglobina libre se puede encontrar en la orina como resultado de la hemólisis , y la mioglobina se puede encontrar en la orina como resultado de la rabdomiólisis (degradación muscular). [6] [5] Por lo tanto, una prueba de tira reactiva positiva no necesariamente indica hematuria; más bien, la microscopía de la orina que muestra tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento confirma la hematuria. [6] [3]
En las mujeres, la menstruación puede provocar la aparición de hematuria y puede dar como resultado un resultado positivo en la prueba de orina con tira reactiva para hematuria. [3] La menstruación se puede descartar como causa de hematuria preguntando sobre el historial de menstruación y asegurándose de que la muestra de orina recolectada no tenga sangre menstrual. [3]
Las causas comunes de hematuria en niños [11] son: [12]
La evaluación de la hematuria depende de la visibilidad de la sangre en la orina (es decir, hematuria visible/macroscópica vs. microscópica). [6] La hematuria visible debe investigarse, ya que puede deberse a una causa patológica. [1] [6] En aquellos con hematuria visible, se descubre cáncer urológico (más frecuentemente cáncer de vejiga o riñón) en el 20-25%. [3] La hematuria sola sin síntomas acompañantes debe generar sospecha de malignidad del tracto urinario hasta que se demuestre lo contrario. [5] La evaluación inicial de los pacientes que presentan signos y síntomas que son consistentes con la hematuria incluye la evaluación del estado hemodinámico, la causa subyacente de la hematuria y asegurar el drenaje urinario. Estos pasos incluyen la evaluación de la frecuencia cardíaca del paciente, la presión arterial, un examen médico realizado por un profesional de la salud y análisis de sangre para asegurar que el estado hemodinámico del paciente sea adecuado. [13] Es importante obtener una historia detallada del paciente (es decir, exposición recreativa, ocupacional y a medicamentos) ya que esta información puede ser útil para sugerir una causa de hematuria. [14] El examen físico también puede ser útil para identificar la causa de la hematuria, ya que ciertos signos encontrados en el examen físico pueden sugerir causas específicas de la hematuria. [14] En caso de que la evaluación inicial de la hematuria no revele una causa subyacente, se puede proceder a una evaluación por parte de un médico que se especialice en urología. Esta evaluación médica puede consistir, entre otras cosas, en una historia clínica y un examen físico realizado por personal de atención médica, estudios de laboratorio (es decir, análisis de sangre), cistoscopia y procedimientos de diagnóstico por imágenes especializados (es decir, tomografía computarizada o resonancia magnética). [13]
El primer paso en la evaluación de la orina de color rojo o marrón es confirmar la hematuria verdadera con análisis de orina y microscopía de orina, donde la hematuria se define por tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento . [3] Aunque se puede utilizar una prueba de tira reactiva de orina, puede dar resultados falsos positivos o falsos negativos. [4] Al recopilar información, es importante preguntar sobre traumatismos recientes, procedimientos urológicos, menstruaciones e infección del tracto urinario documentada por cultivo . [3] Si alguno de estos está presente, es apropiado repetir un análisis de orina con microscopía de orina en 1 a 2 semanas o después del tratamiento de la infección. [6] [3] Si los resultados del análisis de orina y la microscopía de orina revelan un origen glomerular de la hematuria (indicado por proteinuria o cilindros de glóbulos rojos ), se debe realizar una consulta con un nefrólogo . [6] Si los resultados del análisis de orina indican un origen no glomerular, se debe realizar un cultivo microbiológico de la orina, si aún no se ha hecho. [6] Si el cultivo es positivo (lo que indica una infección de vejiga), se debe repetir el análisis de orina y la microscopía de orina después del tratamiento para confirmar la resolución de la hematuria. [6] Si el cultivo es negativo o si la hematuria persiste después del tratamiento, se debe realizar una urografía por TC o una ecografía renal y una cistoscopia . [6] [7] Se debe controlar la estabilidad hemodinámica y se debe solicitar un hemograma completo para evaluar la anemia. [3]
Después de detectar y confirmar la hematuria con análisis de orina y microscopía de orina, el primer paso en la evaluación de la microhematuria es descartar causas benignas. [15] Las causas benignas incluyen infección del tracto urinario , enfermedad viral, cálculos renales , ejercicio intenso reciente, menstruación , traumatismo reciente o procedimiento urológico reciente. [15] Una vez que las causas benignas se han resuelto o tratado, se justifica un análisis de orina y una microscopía de orina repetidos para asegurar el cese de la hematuria. [15] Si la hematuria persiste (incluso si hay una causa sospechada), el siguiente paso es estratificar el riesgo de la persona de cáncer urotelial en riesgo bajo, intermedio o alto para determinar los próximos pasos. [16] Para estar en la categoría de bajo riesgo, uno debe satisfacer todos los criterios siguientes: nunca ha fumado tabaco o ha fumado menos de 10 paquetes-año ; es una mujer menor de 50 años o un hombre menor de 40 años; tiene de 3 a 10 glóbulos rojos por campo de alto aumento ; no ha tenido hematuria microscópica antes; y no tiene otros factores de riesgo para cáncer urotelial. [16] Para estar en la categoría de riesgo intermedio, uno debe satisfacer cualquiera de los siguientes criterios: Ha fumado 10-30 paquetes-año ; es una mujer de 50-59 años o un hombre de 40-59 años; tiene 11-25 glóbulos rojos por campo de alto aumento ; o fue previamente un paciente de bajo riesgo con hematuria microscópica persistente y tiene 3-25 glóbulos rojos por campo de alto aumento . [16] Para estar en la categoría de alto riesgo, uno debe satisfacer cualquiera de los siguientes criterios: Ha fumado más de 30 paquetes-año ; es mayor de 60 años; o tiene más de 25 glóbulos rojos por campo de alto aumento en cualquier análisis de orina. [16] Para la categoría de bajo riesgo, el siguiente paso es repetir un análisis de orina con microscopía de orina en 6 meses o realizar una cistoscopia y ecografía renal . [16] Para la categoría de riesgo intermedio, el siguiente paso es realizar una cistoscopia y una ecografía renal . [16] Para la categoría de riesgo alto, el siguiente paso es realizar una cistoscopia y un urograma por TC . [16] Si se descubre una causa subyacente para la hematuria, se debe tratar adecuadamente. [16] Sin embargo, si no se descubre ninguna causa subyacente, se debe reevaluar la hematuria con análisis de orina y microscopía de orina dentro de los 12 meses. [16] Además, para todas las categorías de riesgo, si se sospecha un origen nefrológico , se debe realizar una consulta con un nefrólogo . [16]
La fisiopatología de la hematuria a menudo se puede explicar por el daño a las estructuras del sistema urinario , incluidos el riñón , el uréter , la vejiga urinaria y la uretra , y en los hombres, la próstata . [4] [1] Los mecanismos comunes incluyen la alteración estructural de la membrana basal glomerular y la erosión mecánica o química de las superficies mucosas del tracto genitourinario . [4]
La retención aguda de coágulos es una de las tres emergencias que pueden ocurrir con la hematuria. [17] Las otras dos son la anemia y el shock . [17] Los coágulos de sangre pueden impedir la salida de orina a través del uréter o la vejiga. [17] Esto se conoce como retención urinaria aguda.
Los coágulos de sangre que permanecen en la vejiga son digeridos por la uroquinasa urinaria, que produce fragmentos de fibrina. [17] Estos fragmentos de fibrina son anticoagulantes naturales y promueven el sangrado continuo del tracto urinario. [17] La eliminación de todos los coágulos de sangre previene la formación de este anticoagulante natural. [17] Esto, a su vez, facilita el cese del sangrado del tracto urinario. [17]
El tratamiento agudo de los coágulos obstructivos es la colocación de un catéter Foley uretral grande (22-24 French) . [17] Los coágulos se evacuan con una jeringa Toomey e irrigación con solución salina. [17] Si esto no controla el sangrado, el tratamiento debe escalar a la irrigación vesical continua (ICC) a través de un catéter uretral de tres puertos. [17] Si tanto un catéter Foley uretral grande como la ICC fallan, será necesaria una cistoscopia urgente en el quirófano. [17] Por último, puede ser necesaria una transfusión y/o una corrección de una coagulopatía coexistente. [17]
La urosepsis se define como la sepsis causada por una infección del tracto urogenital y comprende aproximadamente el 25% de todos los casos de sepsis. [18] La urosepsis es el resultado de una respuesta inflamatoria sistémica a la infección y puede identificarse por numerosos signos y síntomas (p. ej., fiebre, hipotermia, taquicardia y leucocitosis). [18] Los signos y síntomas que indican que una infección del tracto urogenital es la fuente de la sepsis pueden incluir, entre otros, dolor en el flanco, sensibilidad en el ángulo costovertebral, dolor al micción, retención urinaria y dolor escrotal. [18] En términos de visibilidad, la hematuria puede ser visible a simple vista (denominada "hematuria macroscópica") y puede aparecer roja o marrón (a veces denominada de color té), o puede ser microscópica (es decir, no visible a simple vista pero detectada en caso de urosepsis). [18] Además de las pruebas de diagnóstico por imágenes, los pacientes pueden recibir tratamiento con antibióticos para aliviar la infección y líquidos intravenosos para mantener la perfusión cardiovascular y renal. [18] El tratamiento agudo del estado hemodinámico, en caso de que los líquidos intravenosos no tengan éxito, puede incluir el uso de medicamentos vasopresores y la colocación de una vía venosa central. [18]
En los Estados Unidos, la hematuria microscópica tiene una prevalencia de entre el 2% y el 31%. [19] [7] Existen tasas más altas en personas mayores de 60 años y en aquellas con antecedentes actuales o previos de tabaquismo. [19] Solo una fracción de las personas con microhematuria son diagnosticadas con un cáncer urológico. [19] Cuando se examinan poblaciones asintomáticas con tira reactiva y/o pruebas médicas de microscopía, alrededor del 2% al 3% de las personas con hematuria tienen una neoplasia maligna urológica . [19] No se recomienda la detección de rutina. [19] [7] Las personas con factores de riesgo que se someten a pruebas repetidas tienen tasas más altas de neoplasias malignas urológicas. [19] Estos factores de riesgo incluyen la edad (> 40 años), el sexo masculino, el tabaquismo previo o actual, la exposición a sustancias químicas (p. ej., bencenos , hidrocarburos , aminas aromáticas ), antecedentes de quimioterapia ( agentes alquilantes , ifosfamida ), cuerpo extraño prolongado en la vejiga (como un catéter vesical ), radioterapia pélvica previa o más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en la microscopía de orina. [19] [7]
La prevalencia de hematuria microscópica en el norte de África es muy alta debido a la alta prevalencia del parásito de la sangre Schistosoma haematobium , que infecta crónicamente el tracto urinario. [7]
En la población pediátrica, la prevalencia es del 0,5 al 2 %. [20] Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo femenino. [21] Alrededor del 5 % de las personas con hematuria microscópica reciben un diagnóstico de cáncer. El 40 % de las personas con hematuria macroscópica (sangre fácilmente visible en la orina) reciben un diagnóstico de cáncer. [22]
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