La nefritis intersticial , también conocida como nefritis tubulointersticial , es la inflamación de la zona del riñón conocida como intersticio renal , que consiste en una colección de células, matriz extracelular y líquido que rodea los túbulos renales . También se conoce como nefritis intestinal porque el cuadro clínico puede incluir en algunos casos de pielonefritis aguda linfadenitis mesentérica (principalmente debido al uso de AINE). Más específicamente, en caso de infección recurrente del tracto urinario , la infección secundaria puede extenderse al intestino adyacente. [1] Además de proporcionar un soporte de andamiaje para la arquitectura tubular, se ha demostrado que el intersticio participa en el intercambio de líquidos y electrolitos, así como en las funciones endocrinas del riñón. [1]
Existen diversos factores conocidos que pueden provocar el proceso inflamatorio en el intersticio renal, entre ellos factores farmacológicos, ambientales, infecciosos y sistémicos. El espectro de presentación de la enfermedad puede variar desde un proceso agudo hasta una afección crónica con daño progresivo de las células tubulares y disfunción renal.
La nefritis intersticial puede presentarse con una variedad de signos y síntomas, muchos de ellos inespecíficos. La fiebre es el más común, y se presenta en el 30-50% de los pacientes, en particular en aquellos con nefritis intersticial inducida por fármacos. [2] Otros síntomas generales que se presentan con frecuencia variable incluyen náuseas, vómitos, fatiga, falta de apetito y pérdida de peso. Los síntomas más específicos, como dolor en el flanco, dolor al orinar y sangre visible en la orina, así como signos como la hipertensión, pueden ser útiles para aumentar la sospecha del diagnóstico. [3] La tríada "clásica" de síntomas notificada en los primeros casos documentados consistía en erupción cutánea, dolor en las articulaciones y aumento de los eosinófilos en la sangre; sin embargo, la epidemiología más reciente sugiere que este grupo de síntomas solo se presenta en una pequeña minoría (5-10%) de los pacientes. [4] Dado que los fármacos modernos causan entre el 70 y el 90% de los casos actuales, [5] [6] existe la posibilidad de un cambio en la presentación.
Las causas más comunes incluyen una infección o una reacción a medicamentos como analgésicos , antiinflamatorios [7] o antibióticos como la meticilina ( meticilina ). La reacción a medicamentos causa entre el 71% [5] y el 92% [6] de los casos.
Esta enfermedad también es causada por otras enfermedades y toxinas que dañan el riñón. Tanto la nefritis tubulointersticial aguda como la crónica pueden ser causadas por una infección bacteriana en los riñones conocida como pielonefritis , pero la causa más común es una reacción adversa a un medicamento. Los medicamentos que se sabe que causan este tipo de reacción son los antibióticos β-lactámicos como la penicilina [11] y la cefalexina , y los antiinflamatorios no esteroides ( aspirina con menos frecuencia que otros), así como los inhibidores de la bomba de protones , la rifampicina , las sulfamidas, las fluoroquinolonas , los diuréticos , el alopurinol , la mesalamina y la fenitoína . El tiempo entre la exposición al fármaco y el desarrollo de la nefritis tubulointersticial aguda puede ser de entre 5 días y 5 meses ( inducida por fenoprofeno ). [ cita requerida ]
La enfermedad puede presentarse sin síntomas. Cuando se presentan, pueden aparecer de forma muy variada y pueden aparecer de forma rápida o gradual. [5] [12] [13] [14] [15]
Cuando la nefritis tubulointersticial aguda es causada por una reacción alérgica, los síntomas son fiebre (27 % de los pacientes), [5] erupción cutánea (15 % de los pacientes) [5] y agrandamiento de los riñones. Algunas personas experimentan disuria y dolor lumbar.
En la nefritis tubulointersticial crónica, el paciente puede experimentar síntomas como náuseas, vómitos, fatiga y pérdida de peso. Otras afecciones que pueden desarrollarse incluyen una alta concentración de potasio en la sangre , acidosis metabólica e insuficiencia renal. [ cita requerida ]
Aproximadamente el 23% de los pacientes tienen un nivel elevado de eosinófilos en la sangre . [5]
Los hallazgos urinarios incluyen:
Aunque la evaluación no invasiva del paciente (examen físico, análisis de sangre y orina, estudios de diagnóstico por imágenes) puede ser sugestiva, la única forma de diagnosticar definitivamente la nefritis intersticial es con un diagnóstico de tejido obtenido mediante biopsia renal. El examen patológico revelará la presencia de edema intersticial e infiltración inflamatoria con varios glóbulos blancos, incluidos neutrófilos , eosinófilos y linfocitos . En general, los vasos sanguíneos y los glomérulos no se ven afectados. La microscopía electrónica muestra daño mitocondrial en las células epiteliales tubulares, vacuolas en el citoplasma y retículo endoplasmático agrandado. [23]
Se ha informado que la sensibilidad de una gammagrafía con galio anormal varía entre el 60 % [24] y el 100 %. [25] Un estudio de gammagrafía con galio en 76 pacientes [23 con AIN, 8 con AIN comprobado por biopsia] mostró un AUC de 0,75. [26]
Dados los desafíos que presenta el diagnóstico clínico de la AIN debido a la falta de características clínicas y la falta de precisión de las pruebas existentes, ha habido un interés significativo en identificar biomarcadores no invasivos para esta enfermedad. Un estudio mostró que la proteína quimiotáctica monocítica-1 (quimiocina CCL-2) y la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) fueron más altas en pacientes con AIN que en controles (en este caso, participantes sanos). [27] Un estudio más reciente, mostró que las citocinas urinarias interleucina-9 y factor de necrosis tumoral-α fueron más altas en pacientes con AIN que en controles sin AIN que se sometieron a una biopsia para la evaluación de la lesión renal aguda y mostraron un AUC de 0,79. [28] Este estudio también mostró que los biomarcadores tenían un AUC más alto que la impresión del médico previa a la biopsia de AIN y, cuando se agregaron a un modelo de variables clínicas, mostraron un AUC de 0,84. En un estudio posterior, también se demostró que la interleucina-9 identifica a los pacientes con más probabilidades de responder a la terapia con corticosteroides. [29]
El tratamiento consiste en abordar la causa, por ejemplo, eliminando el fármaco causante. No hay evidencia clara de que los corticosteroides sean útiles. [6] La terapia nutricional consiste en una ingesta adecuada de líquidos, lo que puede requerir varios litros de líquido adicional. [30]
Los riñones son el único sistema corporal que se ve afectado directamente por la nefritis tubulointersticial. La función renal suele estar reducida; los riñones pueden presentar una disfunción leve o fallar por completo. [ cita requerida ]
En la nefritis tubulointersticial crónica, el efecto a largo plazo más grave es la insuficiencia renal. Cuando se lesiona el túbulo proximal, la reabsorción de sodio, potasio, bicarbonato, ácido úrico y fosfato puede verse reducida o alterada, lo que da como resultado un bajo nivel de bicarbonato, conocido como acidosis metabólica , un bajo nivel de potasio, un bajo nivel de ácido úrico conocido como hipouricemia y un bajo nivel de fosfato conocido como hipofosfatemia . El daño al túbulo distal puede causar pérdida de la capacidad de concentración de orina y poliuria . [ cita requerida ]
En la mayoría de los casos de nefritis tubulointersticial aguda, la función de los riñones se recuperará después de suspender el medicamento nocivo o cuando la enfermedad subyacente se cure con tratamiento.
Si la enfermedad es causada por una reacción alérgica, un corticosteroide puede acelerar la recuperación de la función renal; sin embargo, a menudo este no es el caso.
La nefritis tubulointersticial crónica no tiene cura. Algunos pacientes pueden requerir diálisis . Con el tiempo, puede ser necesario un trasplante de riñón. [ cita requerida ]
La nefritis intersticial es poco común (incidencia <1%) en pacientes sin síntomas, pero se presenta en alrededor del 10-15% de los pacientes hospitalizados con lesión renal aguda de causa desconocida. [2] Si bien puede presentarse en pacientes de todas las edades, es más común en pacientes de edad avanzada, tal vez debido a una mayor exposición a fármacos y otras causas desencadenantes. [2]
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