Un prolactinoma es un tumor ( adenoma ) de la glándula pituitaria que produce la hormona prolactina . Es el tipo más común de tumor pituitario funcional . [1] Los síntomas del prolactinoma se deben a niveles anormalmente altos de prolactina en la sangre ( hiperprolactinemia ), o debido a la presión del tumor en el tejido cerebral circundante y/o los nervios ópticos . Según su tamaño, un prolactinoma puede clasificarse como un microprolactinoma (<10 mm de diámetro) o un macroprolactinoma (>10 mm de diámetro).
Los síntomas más comunes en el momento del diagnóstico suelen ser diferentes entre hombres y mujeres. Las mujeres tienden a experimentar más síntomas relacionados directamente con los niveles de prolactina , como amenorrea y galactorrea. Por el contrario, los hombres suelen presentar problemas de fertilidad y alteraciones hormonales, como pérdida de la libido , pero también es más probable que presenten signos de compresión del tejido cerebral por el tumor, como dolores de cabeza, cambios en la visión y otros síntomas que se describen a continuación. [2]
Los síntomas debidos a un prolactinoma se dividen a grandes rasgos en aquellos que son causados por el aumento de los niveles de prolactina o por el efecto de masa. Los que son causados por el aumento de los niveles de prolactina son: [2] [3]
Las que son causadas por efecto de masa son: [2]
Un prolactinoma puede causar infertilidad , temporal o permanente, tanto en pacientes masculinos como femeninos. [2] [6] Es una de las causas más comunes de infertilidad en mujeres, y algunas fuentes estiman que hasta un 20% de la infertilidad femenina es causada por hiperprolactinemia . Representa una proporción menor de infertilidad masculina. Sin embargo, entre las personas que tienen prolactinomas, los hombres tienen más probabilidades de experimentar infertilidad, ya que sus tumores suelen ser más agresivos y causan hipogonadismo con mayor frecuencia. [6]
El prolactinoma es un tumor esporádico que se presenta con mayor frecuencia en personas sin factores de riesgo concretos o en familiares con afecciones similares. [2] [6] En una minoría de los casos, la genética predispone al paciente a tener uno o más tumores de la glándula pituitaria durante su vida. La mayoría de los casos de prolactinoma no tienen causas ni factores de riesgo conocidos. [6]
Aunque la mayoría de los tumores hipofisarios son esporádicos, algunos síndromes genéticos incluyen un mayor riesgo de adenomas hipofisarios, incluyendo la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (causada por una mutación en el gen MEN1 ), la neoplasia endocrina múltiple tipo 4 (gen MEN4), el complejo de Carney y el adenoma hipofisario familiar aislado (FIPA). [2] A pesar de su frecuente asociación con síndromes genéticos que causan múltiples cánceres en los tejidos corporales afectados, la gran mayoría de los prolactinomas son de origen monoclonal (se originan a partir de una sola célula que desarrolla una mutación aleatoria ), incluso en los casos en que el tumor comienza a producir múltiples hormonas distintas además de la prolactina. [7] [2]
Un microprolactinoma no suele crecer hasta convertirse en un macroprolactinoma y tampoco suele hacer metástasis . Por ello, se considera un tumor benigno , aunque cause síntomas debido al exceso de prolactina. Sin embargo, se sigue recomendando que los pacientes con microprolactinomas conocidos se realicen una resonancia magnética y una evaluación del campo visual cada 6 a 12 meses, para detectar la progresión y expansión inesperadas del tumor antes de que se convierta en una emergencia. [2]
Entre los casos de prolactinoma esporádico, en pacientes sin antecedentes familiares de tumores hipofisarios, se ha encontrado que el gen del factor de empalme 3B1 (SF3B1) es una mutación causal común. Esta mutación, más comúnmente una mutación sin sentido que reemplaza un solo aminoácido , también se ha identificado en algunos casos familiares de prolactinoma. Sin embargo, es más comúnmente una mutación somática , que ocurre más tarde en la vida en alguien que no nació con el gen mutado. Este gen es responsable del empalme de una amplia variedad de productos de ARN dentro de la célula, y una mutación del mismo puede causar la creación de numerosas proteínas anormales a medida que las plantillas de ARN se producen de formas impredecibles. [8]
Los casos esporádicos de prolactinoma que no están relacionados con una mutación del gen SF3B1 siguen siendo poco conocidos. Sin embargo, muchos estudios muestran una relación entre el estrógeno y el prolactinoma. Se cree que esto está relacionado con el motivo por el cual los prolactinomas son más comunes en mujeres que en hombres. [8]
Si bien los dolores de cabeza son un síntoma común en cualquier tumor dentro del cráneo , los problemas de visión son especialmente frecuentes en los adenomas hipofisarios porque la glándula pituitaria reposa sobre el quiasma óptico . A medida que el tumor crece, comienza a comprimir uno o ambos nervios ópticos , dependiendo del tamaño y la dirección del crecimiento. Este es un ejemplo de efecto de masa . Como tal, los tumores más pequeños que pueden producir un exceso de prolactina u otras hormonas pueden no causar ningún problema de visión, mientras que aún tienen efectos sintomáticos importantes en el cuerpo. [2] [6]
La mayoría de los niveles moderadamente elevados de prolactina (hasta 5000 mUI/L) no se deben a microprolactinomas sino a otras causas. Los efectos de algunos medicamentos recetados son los más comunes. Otras causas son otros tumores hipofisarios y el embarazo y la lactancia normales. [9]
El prolactinoma es a menudo uno de los primeros diagnósticos que considera un médico cuando un paciente presenta síntomas de hiperprolactinemia . [8] En concreto, la presencia de varios de estos síntomas en la misma persona son indicativos de prolactina elevada: [10]
Si estos síntomas se presentan con la presencia simultánea de efectos de masa, en particular problemas de visión o síntomas neurológicos graves como convulsiones o coma, es muy probable que se trate de un prolactinoma agresivo. [6] [8] Un paciente con estos síntomas debe someterse inmediatamente a una resonancia magnética para evaluar el tamaño y la extensión del tumor. La resonancia magnética también es útil en pacientes con tumores más pequeños, ya que se puede utilizar para controlar el tumor en busca de signos de crecimiento, lo que permite realizar una intervención quirúrgica antes de que se convierta en una emergencia médica. [2]
Todos los pacientes con hiperprolactinemia deben recibir imágenes de resonancia magnética para determinar el tamaño y las características del tumor. [2] [8] [10] Los prolactinomas tienen una apariencia algo variable en la resonancia magnética, apareciendo más comúnmente hipointensos en la resonancia magnética ponderada en T1 y heterogéneos o hiperintensos en la resonancia magnética ponderada en T2. Si la resonancia magnética no está disponible, se pueden utilizar otras técnicas de diagnóstico por imágenes si pueden examinar la región alrededor de la silla turca con suficiente detalle. [10] La identificación de un tumor hipofisario en la resonancia magnética, con síntomas acompañantes, se considera un diagnóstico definitivo de prolactinoma. [8]
A diferencia de los macroprolactinomas que comprimen los nervios ópticos, los microprolactinomas no suelen ser lo suficientemente grandes como para ser vistos en la resonancia magnética. Sin embargo, la adición de un medio de contraste con gadolinio puede hacer que sean mucho más fáciles de detectar. Por lo tanto, la evaluación de un prolactinoma sospechoso suele utilizar esta forma de contraste. [8] Cabe destacar que este contraste también puede visualizar una glándula pituitaria sin enfermedad alguna, por lo que la medición precisa del tamaño y la forma de la glándula es esencial. [2]
Los niveles elevados de prolactina en el suero del paciente son indicativos de hiperprolactinemia, pero no son específicos del prolactinoma, lo que significa que otras enfermedades que causan síntomas similares podrían producir los mismos resultados de la prueba. De manera similar, las pruebas que utilizan agonistas de la dopamina para suprimir la producción de prolactina no pueden descartar otros diagnósticos. [2] Como resultado, las pruebas bioquímicas se utilizan solo en un papel complementario, y la resonancia magnética es la única herramienta de diagnóstico definitiva disponible. [8] [10] Sin embargo, las pruebas de agonistas de la dopamina se pueden utilizar para determinar la eficacia de los AD como la bromocriptina como una posible opción de tratamiento no quirúrgico. [8]
El objetivo del tratamiento es normalizar la secreción de prolactina, reducir el tamaño del tumor, corregir cualquier anomalía visual y restablecer la función hipofisaria normal. Se debe descartar el impacto del estrés antes de realizar el diagnóstico de prolactinoma. El ejercicio puede reducir significativamente el estrés y, por lo tanto, los niveles de prolactina. En el caso de tumores muy grandes, solo es posible una reducción parcial de los niveles de prolactina. [11]
La dopamina es la sustancia química que normalmente inhibe la secreción de prolactina, por lo que los médicos pueden tratar el prolactinoma con medicamentos que actúan como la dopamina , como la bromocriptina y la cabergolina . [12] Este tipo de medicamento se denomina agonista de la dopamina . [12] Estos medicamentos reducen el tamaño del tumor y devuelven los niveles de prolactina a la normalidad en aproximadamente el 80 % de los pacientes. Tanto la bromocriptina como la cabergolina han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la hiperprolactinemia . La bromocriptina se asocia con efectos secundarios como náuseas , mareos e hipotensión en pacientes con lecturas de presión arterial ya bajas. Para evitar estos efectos secundarios, es importante que el tratamiento con bromocriptina comience lentamente. [13]
El tratamiento con bromocriptina no debe interrumpirse sin consultar a un endocrinólogo calificado . Los niveles de prolactina a menudo vuelven a aumentar en la mayoría de las personas cuando se suspende el medicamento. Sin embargo, en algunas personas, los niveles de prolactina permanecen normales, por lo que el médico puede sugerir reducir o suspender el tratamiento cada dos años a modo de prueba. Estudios recientes han demostrado un mayor éxito en la remisión de los niveles de prolactina después de la interrupción, en pacientes que habían sido tratados durante al menos 2 años antes del cese del tratamiento con bromocriptina. [14]
La cabergolina también se asocia con efectos secundarios como náuseas y mareos , pero estos pueden ser menos comunes y menos graves que con la bromocriptina. Sin embargo, las personas con presión arterial baja deben tener cuidado al iniciar el tratamiento con cabergolina, ya que la larga vida media del fármaco (4 a 7 días) puede afectar inadvertidamente su capacidad para mantener su presión arterial dentro de los límites normales, creando un malestar intenso, mareos e incluso desmayos al ponerse de pie y caminar hasta que la primera dosis única se elimine de su sistema. Al igual que con la terapia con bromocriptina, los efectos secundarios pueden evitarse o minimizarse si el tratamiento se inicia lentamente. Si el nivel de prolactina de un paciente permanece normal durante 6 meses, un médico puede considerar suspender el tratamiento. La cabergolina no debe interrumpirse sin consultar a un endocrinólogo calificado. [ cita requerida ]
Otros agonistas de la dopamina que se han utilizado con menos frecuencia para suprimir la prolactina incluyen dihidroergocriptina , ergoloide , lisurida , metergolina , pergolida , quinagolida y tergurida . [12]
Se debe considerar la cirugía si el tratamiento médico no es tolerable o si no logra reducir los niveles de prolactina, restablecer la reproducción normal y la función hipofisaria y reducir el tamaño del tumor. Si el tratamiento médico solo tiene un éxito parcial, se debe continuar con él, posiblemente combinado con cirugía o radioterapia . [15]
Los resultados de la cirugía dependen en gran medida del tamaño del tumor y del nivel de prolactina. Cuanto mayor sea el nivel de prolactina, menor será la probabilidad de normalizar la prolactina sérica . En los mejores centros médicos, la cirugía corrige los niveles de prolactina en el 80% de los pacientes con una prolactina sérica inferior a 250 ng/ml. Incluso en pacientes con tumores grandes que no se pueden extirpar por completo, la terapia farmacológica puede ser capaz de devolver la prolactina sérica al rango normal después de la cirugía. Dependiendo del tamaño del tumor y de la cantidad que se extirpe, los estudios muestran que entre el 20 y el 50% volverá a aparecer, generalmente en un plazo de cinco años. [ cita requerida ]
Las personas con microprolactinoma generalmente tienen un pronóstico excelente. En el 95% de los casos, el tumor no mostrará signos de crecimiento después de un período de 4 a 6 años. [ cita requerida ]
Los macroprolactinomas suelen requerir un tratamiento más agresivo, de lo contrario pueden seguir creciendo. No hay forma de predecir con fiabilidad la velocidad de crecimiento, ya que es diferente para cada individuo. Se recomienda un seguimiento periódico por parte de un especialista para detectar cualquier cambio importante en el tumor. [ cita requerida ]
La hiperprolactinemia puede provocar una reducción de la producción de estrógenos en las mujeres y una reducción de la producción de testosterona en los hombres. Aunque la producción de estrógenos/testosterona puede restablecerse después del tratamiento de la hiperprolactinemia, incluso un año o dos sin estrógenos/testosterona puede comprometer la fortaleza ósea, y los pacientes deben protegerse de la osteoporosis aumentando el ejercicio y la ingesta de calcio a través de la dieta o suplementos, y evitando fumar. Es posible que los pacientes quieran hacerse mediciones de densidad ósea para evaluar el efecto de la deficiencia de estrógenos/testosterona en la densidad ósea. También es posible que quieran hablar con su médico sobre la terapia de reemplazo de testosterona/estrógenos. [ cita requerida ]
Si una mujer tiene uno o más prolactinomas pequeños, no hay razón para que no pueda concebir y tener un embarazo normal después de un tratamiento médico exitoso. La pituitaria se agranda y la producción de prolactina aumenta durante el embarazo normal en mujeres sin trastornos hipofisarios. Las mujeres con tumores que secretan prolactina pueden experimentar un mayor agrandamiento de la pituitaria y deben ser monitoreadas de cerca durante el embarazo. Sin embargo, el daño a la pituitaria o a los nervios oculares ocurre en menos del uno por ciento de las mujeres embarazadas con prolactinoma. En mujeres con tumores grandes, el riesgo de daño a la pituitaria o a los nervios oculares es mayor y algunos médicos lo consideran tan alto como el 25%. Si una mujer ha completado un embarazo exitoso, las probabilidades de que complete otros embarazos exitosos son extremadamente altas. [ cita requerida ]
Una mujer con un prolactinoma debe hablar con su médico sobre sus planes de concebir, para que pueda ser evaluada cuidadosamente antes de quedar embarazada. Esta evaluación incluirá una resonancia magnética para evaluar el tamaño del tumor y un examen ocular con medición de los campos visuales. Tan pronto como una paciente esté embarazada, su médico generalmente le recomendará que deje de tomar bromocriptina o cabergolina, los tratamientos comunes para el prolactinoma. La mayoría de los endocrinólogos ven a las pacientes cada dos meses durante el embarazo. La paciente debe consultar a su endocrinólogo de inmediato si desarrolla síntomas, en particular, dolores de cabeza, cambios visuales, náuseas, vómitos, sed o micción excesiva o letargo extremo. El tratamiento con bromocriptina o cabergolina puede renovarse y puede requerirse un tratamiento adicional si la paciente desarrolla síntomas por el crecimiento del tumor durante el embarazo. [ cita requerida ]
En algún momento se creyó que los anticonceptivos orales contribuían al desarrollo de prolactinomas. Sin embargo, ya no se cree que esto sea así. Los pacientes con prolactinoma tratados con bromocriptina o cabergolina también pueden tomar anticonceptivos orales. Asimismo, la terapia de reemplazo de estrógenos posmenopáusica es segura en pacientes con prolactinoma tratados con terapia médica o cirugía. [ cita requerida ]
Los estudios de autopsia indican que entre el 6 y el 25 % de la población estadounidense tiene tumores hipofisarios pequeños. [16] El cuarenta por ciento de estos tumores hipofisarios producen prolactina, pero la mayoría no se consideran clínicamente significativos. Los tumores hipofisarios clínicamente significativos afectan la salud de aproximadamente 14 de cada 100 000 personas. En series quirúrgicas no selectivas, este tumor representa aproximadamente el 25-30 % de todos los adenomas hipofisarios. [17] Algunos tumores productores de hormona de crecimiento (GH) también cosecretan prolactina. Más del 90 % de los prolactinomas son microprolactinomas, que son mucho más comunes que los macroprolactinomas. [18]
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