La enfermedad de Pott , o mal de Pott , llamada así por el cirujano británico Percivall Pott , quien describió por primera vez los síntomas en 1799, [1] es una tuberculosis de la columna vertebral , [2] [3] generalmente debida a una propagación hematógena desde otros sitios, a menudo los pulmones. Las áreas de las vértebras torácicas inferiores y lumbares superiores de la columna vertebral son las más frecuentemente afectadas.
Provoca una especie de artritis tuberculosa de las articulaciones intervertebrales. La infección puede propagarse desde dos vértebras adyacentes al espacio del disco intervertebral contiguo . Si solo se ve afectada una vértebra, el disco es normal, pero si se ven afectadas dos, el disco, que es avascular, no puede recibir nutrientes y colapsa. En un proceso llamado necrosis caseosa , el tejido del disco muere, lo que lleva al estrechamiento vertebral y, finalmente, al colapso vertebral y al daño espinal. A menudo se forma una masa seca de tejido blando y la sobreinfección es rara.
No es infrecuente la propagación de la infección desde las vértebras lumbares al músculo psoas , causando abscesos. [4]
El síntoma clínico más frecuente y temprano de la enfermedad de Pott es el dolor de espalda, que suele ir acompañado de dolor local, espasmos musculares que empeoran a lo largo de la columna y edema focal. Estos síntomas pueden provocar un movimiento limitado y doloroso en todas las direcciones de la columna.
El segundo síntoma clínico más frecuente son los déficits neurológicos, que pueden variar según el nivel de la columna afectado. Una infección en la zona del cuello puede provocar problemas nerviosos que afecten tanto a los brazos como a las piernas, mientras que una infección en la zona lumbar suele afectar únicamente a las piernas y a la zona del coxis.
En las primeras etapas de la enfermedad de Pott, se solicitan técnicas de diagnóstico por imágenes como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o radiografías simples. Para que aparezca una lesión radiolúcida en una radiografía simple, debe haber una pérdida del 30 % de mineral óseo, lo que dificulta el diagnóstico de las primeras etapas de la enfermedad de Pott con una radiografía simple. La tomografía computarizada (TC) se utiliza a menudo como guía para la biopsia. En general, está ampliamente documentado que la resonancia magnética es superior a las radiografías simples para diagnosticar la enfermedad de Pott.
La sospecha inicial de la enfermedad de Pott suele basarse en los síntomas clínicos y los hallazgos en las pruebas de imagen, pero un diagnóstico definitivo requiere aislar el organismo mediante cultivo, identificarlo y determinar su sensibilidad a los fármacos. El procedimiento de laboratorio típico para las muestras clínicas implica una tinción de AFB (bacilos acidorresistentes).
La VSG (velocidad de sedimentación globular) y la PCR (proteína C reactiva) también se utilizan como biomarcadores de la tuberculosis espinal.
Otros laboratorios incluyen:
La aparición de los síntomas es gradual y la enfermedad progresa lentamente. [5] La duración de los síntomas antes del diagnóstico varía de 2 semanas a varios años. El período promedio fue de al menos 12 meses, pero recientemente ha disminuido a 3 y 6 meses. [5] La presentación depende del estadio de la enfermedad, la ubicación y las complicaciones, como déficits neurológicos y abscesos. [5]
Los síntomas no espinales incluyen debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre vespertina y sudores nocturnos. [5] Los hallazgos clínicos incluyen dolor de espalda, paraparesia, cifosis , alteraciones sensoriales y disfunción intestinal y vesical. [5] Los signos de tuberculosis extraesquelética asociada incluyen tos, expectoración, ganglios linfáticos inflamados, diarrea e hinchazón abdominal. [5]
El síntoma más temprano y más común es el dolor de espalda, que empeora con la actividad. [5] [6] Los músculos se relajan durante el sueño, lo que provoca dolor. A medida que la infección progresa, el dolor se vuelve más intenso y provoca espasmos musculares paraespinales. [5] Los espasmos hacen que todos los movimientos de la columna se vean restringidos y sean dolorosos. [5]
El segundo síntoma más común son los déficits neurológicos que dependen de la ubicación de la infección. [6] Si la columna cervical está afectada, las extremidades superiores e inferiores mostrarán signos de disfunción. [6] Si la infección está en la zona lumbar, los déficits se localizan en las extremidades inferiores y el área sacra. [6] Estos síntomas neurológicos son causados por presión directa sobre los nervios, invasión del tejido neural, meningitis tuberculosa, dislocación o subluxación de las vértebras o reducción del flujo sanguíneo a la médula espinal. [6] Los déficits progresan de adelante hacia atrás, afectando así primero la parte frontal del tracto espinal. [6] Aumenta el déficit de reflejos y neuronas motoras superiores, lo que hace que eventualmente avance a debilidad de las extremidades y dificultad para caminar debido a espasmos musculares. [6]
La enfermedad de Pott se presenta con mayor frecuencia en niños debido a la mayor vascularización de su columna vertebral. También se presenta con dolor de espalda, déficit neurológico, abscesos fríos y deformidades cifóticas . [6] En los niños, la cifosis no se limita a la enfermedad activa, sino que aumenta o empeora en períodos de crecimiento, lo que exacerba aún más otros síntomas. [6]
Ciertas presentaciones pueden causar la formación de abscesos, lo que pone al paciente en mayor riesgo de daño de la médula espinal y posible paraplejia . [6] Las lesiones responsables de los abscesos ocurren con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes ya que su columna está altamente vascularizada en comparación con los adultos. [6] La afectación de la parte frontal de la columna o áreas que no involucran el hueso inicialmente lo preserva a él y al disco de la columna vertebral. [6] Sin embargo, la formación de abscesos permite que la enfermedad se propague sobre múltiples vértebras contiguas utilizando el ligamento longitudinal frontal. [6] Estos abscesos son granulomatosos y, a medida que se expanden, levantan el periostio provocando desvascularización ósea, necrosis y eventualmente deformidad. [6] La afectación posterior sigue un proceso similar pero utiliza el ligamento longitudinal en la espalda y a menudo afecta el arco neural. [6] Las lesiones paradiscales, centrales y no óseas representan el 98% de todos los casos de TB espinal, lo que indica que las lesiones que se originan en la espalda son mucho más raras. [6]
Los abscesos fríos se desarrollan cerca de las lesiones y se denominan "fríos" porque carecen de signos inflamatorios típicos como calor y enrojecimiento. [5] [6] Pueden crecer significativamente, lo que empeora los síntomas del paciente. [6] Por ejemplo, si la lesión primaria está ubicada en la columna cervical, se podría formar un absceso frío en el área detrás de la faringe y causar síntomas como dificultad para tragar, problemas respiratorios o voz ronca. [6]
La infección de los pulmones causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MTB) finalmente se propaga a través del cuerpo del huésped. [6] [3] Sin tratamiento ni diagnóstico, la infección permanece latente en los pulmones o se propaga a otras partes del cuerpo a través de diseminación hematógena. [6]
Cuando se produce la diseminación, el MTB ingresa al hueso esponjoso o canceloso de la vértebra a través del sistema vascular. [6] Viaja específicamente desde las arterias espinales anterior y posterior, y las presiones dentro del torso propagan la infección por todo el cuerpo vertebral. [6] [5]
Afecta la parte frontal del cuerpo vertebral a lo largo de la placa subcondral. [3] A medida que avanza, se produce una destrucción progresiva que conduce al colapso vertebral y la cifosis . El canal espinal puede estrecharse debido a abscesos, tejido de granulación o invasión dural directa que resulta en la compresión de la médula y déficits neurológicos. [3] La cifosis es el resultado del colapso de la parte frontal de la columna. Las lesiones en la columna torácica tienen más probabilidades de resultar en cifosis en comparación con las lesiones de la columna lumbar. [3] Se puede desarrollar un absceso frío si la infección se propaga a los ligamentos y tejidos blandos. [6] [3] En la espalda baja, existe la posibilidad de que el absceso pueda moverse hacia abajo a lo largo del músculo psoas hasta la parte superior del muslo y eventualmente atravesar la piel. [3]
La MTB se contrae y se propaga a través de gotitas de aerosol. [6] Se han documentado MTB respiratoria o tuberculosis (TB) en pacientes que tienen resultados negativos para cultivos específicos. [7] La suma de dos casos concluyó que aproximadamente el 17% de la transmisión ocurre a partir de pacientes que tienen resultados negativos. [7] Otro estudio concluyó que la infección de TB fuera de los pulmones aumentó la tasa de transmisión, lo que siempre se ha pasado por alto. [7]
Algunos factores de riesgo conocidos para la enfermedad de Pott incluyen inmunodeficiencias (como las causadas por el abuso de alcohol y drogas o el VIH), exposición a pacientes infectados, pobreza, desnutrición y un nivel socioeconómico más bajo.
El VIH se ha identificado como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Pott y esto se debe a que el VIH compromete el sistema inmunológico al atacar y destruir células inmunitarias cruciales, debilitando así las defensas naturales del cuerpo. Este deterioro reduce significativamente la capacidad del cuerpo para combatir infecciones, incluida la tuberculosis (TB), lo que hace que sea más difícil para el cuerpo combatir eficazmente los gérmenes de la TB. [8] En regiones como el África subsahariana, donde la enfermedad es prevalente, el VIH a menudo coexiste con la tuberculosis espinal, lo que complica significativamente el tratamiento y el diagnóstico. Los datos recopilados en Nueva York y Los Ángeles muestran que esta enfermedad afecta principalmente a personas nacidas en el extranjero, afroamericanos, asiático-americanos e hispanoamericanos. [ cita requerida ]
La deficiencia de vitamina D también se ha correlacionado con un mayor riesgo de enfermedad de Pott, en particular tuberculosis espinal con necrosis caseosa, lo que aumenta el riesgo de necrosis en comparación con individuos con niveles normales de vitamina D. Una deficiencia de vitamina D se ha asociado con la activación de la tuberculosis (TB) durante mucho tiempo. Los pacientes con TB suelen tener niveles séricos de vitamina D más bajos en comparación con los individuos sanos. Curiosamente, el tratamiento prolongado de la TB también conduce a una reducción de los niveles séricos de vitamina D. Las investigaciones han indicado que la vitamina D desempeña un papel crucial en la modulación de las respuestas inmunitarias innatas, actuando como cofactor en la inducción de la actividad antimicobacteriana. [9]
En los países desarrollados, como los Estados Unidos, la enfermedad de Pott se presenta principalmente en adultos. Sin embargo, en los países en desarrollo, los datos muestran que la enfermedad de Pott se presenta principalmente en adultos jóvenes y niños mayores. [10] Las condiciones de vida y de trabajo de hacinamiento y mala ventilación, que a menudo están vinculadas a la pobreza, aumentan significativamente el riesgo de transmisión de la tuberculosis. La desnutrición es otro factor crucial que aumenta la probabilidad de desarrollar tuberculosis activa. Además, la pobreza se correlaciona con un conocimiento limitado sobre la salud y una falta de empoderamiento para utilizar ese conocimiento, lo que resulta en una mayor exposición a varios factores de riesgo de tuberculosis, incluidos el VIH, el tabaquismo y el abuso de alcohol. [11]
Alrededor del 2% de todos los casos de tuberculosis se consideran enfermedad de Pott [12] y aproximadamente la mitad (50%) de los casos de tuberculosis musculoesquelética son enfermedad de Pott, [6] [13] de los cuales el 98% afectan la columna anterior. La enfermedad puede atribuirse a 1,3 millones de muertes por año. Existe una correlación entre las infecciones de tuberculosis y los casos de enfermedad de Pott, ya que prevalece en áreas donde las infecciones de tuberculosis son comunes. Los factores de riesgo conocidos como el nivel socioeconómico más bajo, el hacinamiento, la inmunodeficiencia y las interacciones con personas con tuberculosis pueden influir en la tasa de diagnóstico. [14]
Los países subdesarrollados tienen una mayor tasa de incidencia de la enfermedad de Pott, ya que se asocia a habitaciones menos ventiladas, espacios abarrotados, peor higiene y menor acceso a los centros de atención sanitaria. Aumentar la seguridad alimentaria, reducir la pobreza y mejorar las condiciones de vida y de trabajo ayudará a prevenir la infección y, en general, a mejorar la atención de los enfermos.
La enfermedad de Pott es más común en la población en edad laboral. Aun así, cualquier grupo de edad corre el riesgo de desarrollar la enfermedad. [ cita requerida ] Las personas que han utilizado inmunosupresores o tienen sistemas inmunológicos comprometidos, enfermedades crónicas como la diabetes o que consumen tabaco tienen un riesgo significativamente mayor de contraer infecciones de tuberculosis. [ 15 ] En las poblaciones de mayor edad, la enfermedad a menudo se diagnostica erróneamente y a menudo se la ignora por otras enfermedades degenerativas. La columna vertebral de los niños contiene más cartílago, lo que aumenta el efecto de las deformaciones espinales causadas por la enfermedad. [ cita requerida ]
La tuberculosis resistente a múltiples fármacos representa una amenaza para las personas con enfermedad de Pott, lo que dificulta determinar la infección en las personas debido a los síntomas paucibacilares de la enfermedad. Los casos de tuberculosis han ido disminuyendo; sin embargo, las infecciones de tuberculosis resistente a múltiples fármacos se han mantenido constantes desde la década de 1990. [ cita requerida ]
Como un tipo de infección de tuberculosis, las personas no pueden prevenir por completo la enfermedad de Pott, pero podemos tomar medidas para reducir el riesgo de infección de tuberculosis evitando el contacto cercano y prolongado con alguien que tenga una infección de tuberculosis activa y haciéndonos pruebas de tuberculosis regularmente si tenemos mayor riesgo o vivimos en una región donde la tuberculosis es común. [16]
El control de la propagación de la infección tuberculosa puede prevenir la espondilitis tuberculosa y la artritis. Los pacientes que tienen una prueba de PPD positiva (pero no tuberculosis activa) pueden reducir su riesgo tomando los medicamentos adecuados para prevenir la tuberculosis. Para tratar la tuberculosis de manera eficaz, los pacientes deben tomar sus medicamentos exactamente como se los recetaron. [2]
En lo que respecta al tratamiento de la enfermedad de Pott, las dos vías principales que se prescriben típicamente a los pacientes son la quimioterapia y la intervención quirúrgica. [17] Las directrices de la OMS , los CDC y la Sociedad Torácica Americana presentan la quimioterapia como la primera línea cuando se trata del tratamiento de la enfermedad de Pott, con intervenciones quirúrgicas que se administran según sea necesario para los pacientes que están indicados para ello. [17] También se pueden recomendar antibióticos para ayudar a erradicar la enfermedad. [17] [18] Con una intervención temprana, la enfermedad de Pott se puede curar y erradicar por completo del paciente. [16] [19] Sin embargo, hay casos en los que la tuberculosis es resistente a los medicamentos , lo que lleva a resultados peores y posiblemente mortales en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos . La rehabilitación para pacientes que acaban de someterse a una cirugía o se están recuperando de la enfermedad de Pott a menudo consiste en analgésicos para el manejo del dolor, inmovilización de la región espinal afectada y fisioterapia para modalidades de alivio del dolor. [20] [21]
El tratamiento prescrito a los pacientes diagnosticados con enfermedad de Pott es similar al tratamiento que generalmente se administra a los pacientes que tienen otras formas de tuberculosis extrapulmonar. [17] Según las pautas, el tratamiento típico comienza con un ciclo de quimioterapia de seis a nueve meses. [17] [22] El régimen generalmente consiste en una fase intensiva inicial de 2 meses de isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) . [17] Después de la fase inicial de 2 meses, se interrumpen la PZA y la EMB mientras que la INH y la RIF continúan durante la fase de continuación restante de cuatro a siete meses del período de tratamiento. [17]
Sin embargo, algunas prácticas han recomendado regímenes de tratamiento de más de 12 meses dados los riesgos de mortalidad y discapacidad asociados con el fracaso en erradicar completamente la enfermedad y la dificultad de evaluar la efectividad del tratamiento. [22]
Se requiere intervención quirúrgica para pacientes con enfermedad de Pott en caso de que sea necesario tomar muestras de tejido para aclarar diagnósticos, resistencia a la quimioterapia (que a menudo se encuentra en pacientes con VIH), déficits neurológicos (incluidos, entre otros, reflejos anormales, problemas con el habla, disminución de la sensibilidad, pérdida del equilibrio, disminución de la función mental, problemas de visión/audición y paraplejia ), abscesos paravertebrales formados a partir de la respuesta inmunitaria inducida por bacterias y deformidades cifóticas que conducen a la inestabilidad de la columna vertebral. [23] Sin embargo, la cirugía depende de la toma de decisiones clínicas compartidas y no es una intervención a la que se recurra por defecto, ya que las pautas tienden a conducir a procedimientos menos invasivos como la quimioterapia y los medicamentos antituberculosos. [24]
Las técnicas quirúrgicas típicas utilizadas son las siguientes:
En la descompresión posterior y la fusión con autoinjertos óseos, el objetivo es aliviar la presión sobre la médula espinal y los nervios en la espalda baja y prevenir la progresión de la cifosis en la enfermedad activa. [26] [27] En este procedimiento, se exponen las vértebras lumbares (espalda baja) (L1-L5) y se eliminan los discos intervertebrales y el material vertebral que incide sobre la médula espinal y/o los nervios. [26] Luego, las vértebras (normalmente L4-L5 debido a su naturaleza de soporte de carga y vulnerabilidad a la degradación) se fusionan con injertos o instrumentación para ayudar a proporcionar más soporte a la espalda y la columna vertebral del paciente. [26]
El objetivo del procedimiento de desbridamiento/descompresión anterior y fusión con autoinjertos óseos es aliviar la presión sobre la médula espinal y los nervios a lo largo del lado anterior de la médula espinal y ayudar a prevenir la progresión de la cifosis en la enfermedad activa. [27] [28] El abordaje anterior se recomienda a menudo en lugar del abordaje posterior en casos en los que solo se ven afectados segmentos individuales de las vértebras y en caso de que no haya destrucción o colapso de los elementos posteriores. [28] En el desbridamiento y descompresión anterior, se elimina el tejido dañado por el inicio de la enfermedad junto con los elementos vertebrales y los discos intervertebrales que están incidiendo en la médula espinal y/o los nervios de la columna vertebral. [28] Luego, las vértebras se pueden fusionar mediante el uso de injertos o instrumentación para proporcionar un mayor soporte estructural para la columna vertebral y la espalda. [28]
La intervención quirúrgica se utiliza en pacientes con cifosis para prevenir principalmente la progresión de la cifosis en la enfermedad activa y corregirla hasta cierto punto. [27] Sin embargo, la intervención quirúrgica no está destinada a curar la cifosis en el paciente y tiene tasas variables de éxito en la erradicación de la misma en un paciente. [27] En el caso de que un paciente muestre signos de cifosis, cuanto antes se realice la intervención quirúrgica, mejor será el resultado para el paciente. [27]
En los niños con enfermedad de Pott, a menudo se recomienda una intervención quirúrgica temprana para reducir el mayor riesgo de deformidad cifótica. [23] Este mayor riesgo de deformidad se atribuye tanto a la anatomía y la biomecánica de los niños como a su etapa de desarrollo de la vida. [23] [29] Debido a las proporciones de sus cuerpos (cabeza más grande), el desarrollo muscular limitado y la mayor flexibilidad, la gravedad puede provocar una mayor deformación y presentación de cifosis. [29] Después del inicio de la enfermedad, las placas de crecimiento de la columna pueden destruirse y los cuerpos vertebrales suprimirse debido a la cifosis. [29] Estas complicaciones variables luego aumentarían la deformación, lo que llevaría a un crecimiento descontrolado y/o suprimido. [29]
Se han encontrado evidencias de lesiones tuberculosas en la columna vertebral desde el cuarto milenio a. C. en forma de restos mesolíticos en Liguria, Italia. Además, se ha descubierto espondilitis tuberculosa desde el año 3400 a. C. en restos momificados de egipcios. La tuberculosis había afectado a los humanos mucho antes de que fuera identificada por Sir Percivall Pott. [35]
Entre los hitos importantes en el desarrollo, la comprensión y el tratamiento de la espondilitis tuberculosa se incluyen la vacunación con bacilos de Calmette y Guerin (BCG) en 1945, los exámenes radiológicos y la accesibilidad a los medicamentos antitubulares necesarios a mediados del siglo XX. [1] Las exploraciones por resonancia magnética y tomografía computarizada implementadas desde 1987 para esta enfermedad han ayudado a los médicos a detectar la enfermedad de forma temprana, así como a identificar complicaciones poco frecuentes de la enfermedad. Esto ayuda a prevenir un mayor empeoramiento de la enfermedad y a promover un tratamiento adecuado. [36]
Medios relacionados con la enfermedad de Pott en Wikimedia Commons