La tuberculosis multirresistente ( TB-MDR ) es una forma de infección de tuberculosis (TB) causada por bacterias que son resistentes al tratamiento con al menos dos de los medicamentos antituberculosos de primera línea más potentes : isoniazida y rifampicina . Algunas formas de TB también son resistentes a los medicamentos de segunda línea y se denominan TB extremadamente resistente a los medicamentos ( TB-XDR ). [1]
La tuberculosis es causada por la infección con la bacteria Mycobacterium tuberculosis . Casi una de cada cuatro personas en el mundo está infectada con la bacteria de la tuberculosis. [1] La gente enferma de tuberculosis solo cuando la bacteria se activa. La bacteria se activa como resultado de cualquier cosa que pueda reducir la inmunidad de la persona , como el VIH, la edad avanzada, la diabetes u otras enfermedades inmunodepresoras. La tuberculosis generalmente se puede tratar con un ciclo de cuatro medicamentos antituberculosos estándar o de primera línea (es decir, isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol ). [2] [3]
Sin embargo, a partir del primer tratamiento antibiótico para la tuberculosis en 1943, algunas cepas de la bacteria de la tuberculosis desarrollaron resistencia a los medicamentos estándar a través de cambios genéticos (ver mecanismos). [2] [4] [5] Actualmente, la mayoría de los casos de tuberculosis resistentes a múltiples fármacos se deben a una cepa de la bacteria de la tuberculosis llamada linaje de Beijing. [6] [7] Este proceso se acelera si se utilizan tratamientos incorrectos o inadecuados, lo que lleva al desarrollo y propagación de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR). El tratamiento incorrecto o inadecuado puede deberse al uso de medicamentos equivocados, al uso de un solo medicamento (el tratamiento estándar es de al menos dos medicamentos) o a no tomar la medicación de manera constante o durante el período completo del tratamiento (el tratamiento se requiere durante varios meses). [8] [9] [10] El tratamiento de la TB-MDR requiere medicamentos de segunda línea (es decir, fluoroquinolonas , aminoglucósidos y otros), que en general son menos eficaces, más tóxicos y mucho más caros que los medicamentos de primera línea. [8] Los esquemas de tratamiento para la TB-MDR que incluyen fluoroquinolonas y aminoglucósidos pueden durar dos años, en comparación con los seis meses del tratamiento farmacológico de primera línea, y cuestan más de US$100.000. [11] Si estos medicamentos de segunda línea se prescriben o se toman incorrectamente, puede desarrollarse una mayor resistencia que lleve a la TB-XDR.
Las cepas resistentes de tuberculosis ya están presentes en la población, por lo que la TB-MDR puede transmitirse directamente de una persona infectada a una persona no infectada. En este caso, una persona que no ha recibido tratamiento previo desarrolla un nuevo caso de TB-MDR. Esto se conoce como TB-MDR primaria y es responsable de hasta el 75% de los casos. [12] La TB-MDR adquirida se desarrolla cuando una persona con una cepa no resistente de tuberculosis recibe un tratamiento inadecuado, lo que da lugar al desarrollo de resistencia a los antibióticos en las bacterias de la TB que la infectan. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras personas con TB-MDR. [5] [8]
Se estima que la tuberculosis multirresistente causó unos 600.000 nuevos casos de tuberculosis y 240.000 muertes en 2016 y representa el 4,1% de todos los nuevos casos de tuberculosis y el 19% de los casos tratados anteriormente en todo el mundo. [13] A nivel mundial, la mayoría de los casos de tuberculosis multirresistente ocurren en América del Sur, el sur de África, India, China y la ex Unión Soviética. [14]
El tratamiento de la TB-MDR requiere tratamiento con medicamentos de segunda línea , generalmente cuatro o más medicamentos antituberculosos durante un mínimo de 6 meses, y posiblemente extenderse por 18 a 24 meses si se ha identificado resistencia a la rifampicina en la cepa específica de TB con la que el paciente ha sido infectado. [9] En condiciones ideales del programa, las tasas de curación de la TB-MDR pueden acercarse al 70%. [9]
Los investigadores plantean la hipótesis de que un antepasado de Mycobacterium tuberculosis se originó por primera vez en la región de África Oriental hace aproximadamente 3 millones de años, y que las cepas modernas mutaron y surgieron hace 20.000 años; los arqueólogos confirmaron esto con análisis esqueléticos de restos egipcios. [15] A medida que aumentaba la migración desde África Oriental, también lo hacía la propagación de la enfermedad, que comenzó en Asia y luego se extendió hacia Occidente y Sudamérica. La tuberculosis resistente a múltiples fármacos tiene diversas causas, pero la resistencia suele deberse a un fracaso del tratamiento, combinaciones de fármacos, coinfecciones, uso previo de medicamentos antituberculosos, absorción inadecuada de la medicación, enfermedad subyacente e incumplimiento del tratamiento con medicamentos antituberculosos. [16]
La bacteria de la tuberculosis tiene defensas naturales contra algunos fármacos y puede adquirir resistencia a los mismos a través de mutaciones genéticas. La bacteria no tiene la capacidad de transferir genes de resistencia entre organismos a través de plásmidos ( ver transferencia horizontal ). Algunos mecanismos de resistencia a los fármacos incluyen: [17]
Un ejemplo es una mutación en el gen rpoB , que codifica la subunidad beta de la enzima ARN polimerasa de la bacteria. En la tuberculosis no resistente, la rifampicina se une a la subunidad beta de la ARN polimerasa e interrumpe la elongación de la transcripción. La mutación en el gen rpoB cambia la secuencia de aminoácidos y la conformación o disposición final de la subunidad beta. En este caso, la rifampicina ya no puede unirse a la subunidad beta ni impedir la transcripción, y la bacteria se vuelve resistente. [19] [20]
Otras mutaciones hacen que la bacteria sea resistente a otros fármacos. Por ejemplo, hay muchas mutaciones que confieren resistencia a la isoniazida (INH), incluidas en los genes katG , inhA , ahpC y otros. Las sustituciones de aminoácidos en el sitio de unión de NADH de InhA aparentemente dan lugar a la resistencia a la INH al impedir la inhibición de la biosíntesis de ácido micólico, que la bacteria utiliza en su pared celular. Las mutaciones en el gen katG hacen que la enzima catalasa peroxidasa sea incapaz de convertir la INH en su forma biológicamente activa. Por tanto, la INH es ineficaz y la bacteria es resistente. [21] [22] El descubrimiento de nuevos objetivos moleculares es esencial para superar los problemas de resistencia a los fármacos. [23]
En algunas bacterias de la tuberculosis, la adquisición de estas mutaciones puede explicarse por otras mutaciones en la maquinaria de recombinación, reconocimiento y reparación del ADN. [24] Las mutaciones en estos genes permiten que las bacterias tengan una tasa de mutación general más alta y acumulen mutaciones que causan resistencia a los medicamentos más rápidamente. [25] [26]
La TB-MDR puede volverse resistente a los principales grupos de fármacos antituberculosos de segunda línea : fluoroquinolonas ( moxifloxacino , ofloxacino ) y fármacos inyectables aminoglucósidos o polipéptidos ( amikacina , capreomicina , kanamicina ). Cuando la TB-MDR es resistente a al menos un fármaco de cada grupo, se clasifica como tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (TB-XDR). [8]
La OMS ha revisado las definiciones de TB pre-XDR y TB-XDR en 2021 de la siguiente manera: [27]
TB-Pre-XDR: TB causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen la definición de TB-MDR/RR y que además son resistentes a cualquier fluoroquinolona.
TB-XDR: TB causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen la definición de TB-MDR/RR y que además son resistentes a cualquier fluoroquinolona y al menos a un fármaco adicional del Grupo A.
Los medicamentos del grupo A actualmente son levofloxacino o moxifloxacino, bedaquilina y linezolid, por lo tanto la TB-XDR es TB-MDR/RR que es resistente a una fluoroquinolona y al menos a una de las siguientes: bedaquilina o linezolid (o ambas).
En un estudio de pacientes con TB-MDR realizado entre 2005 y 2008 en varios países, el 43,7% tenía resistencia a al menos un fármaco de segunda línea. [28] Alrededor del 9% de los casos de TB-MDR son resistentes a un fármaco de ambas clases y se clasifican como TB-XDR. [1] [29]
En los últimos diez años han surgido en Italia, Irán, India y Sudáfrica cepas de tuberculosis resistentes a todos los fármacos antituberculosos de primera y segunda línea, clasificadas como tuberculosis totalmente resistente a los fármacos, aunque existe cierta controversia sobre este término. [30] [ 31] [32] Los crecientes niveles de resistencia en las cepas de tuberculosis amenazan con complicar los actuales enfoques de salud pública mundial para el control de la tuberculosis. Se están desarrollando nuevos fármacos para tratar las formas extremadamente resistentes, pero se necesitarán mejoras importantes en la detección, el diagnóstico y el tratamiento. [31]
Se han notificado casos de tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos , pero la OMS no reconoce dichas cepas de tuberculosis. [33]
Hay varias formas de prevenir la resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis, y la resistencia a los medicamentos en general: [34] [35]
"Quienes se oponen a un tratamiento universal de la tuberculosis, basándose en nociones erróneas de relación coste-eficacia, no reconocen que la tuberculosis multirresistente no es una enfermedad de gente pobre en lugares distantes. Es una enfermedad infecciosa que se transmite por el aire. Tratar sólo a un grupo de pacientes parece barato a corto plazo, pero resultará desastroso para todos a largo plazo." Paul Farmer [36]
Los programas de tratamiento comunitarios, como el DOTS-Plus, un tratamiento especializado para la tuberculosis multirresistente que utiliza la popular iniciativa de terapia de observación directa de corta duración (DOTS), han demostrado ser un éxito considerable en el mundo. En estos lugares, estos programas han demostrado ser una buena opción para el tratamiento adecuado de la tuberculosis multirresistente en zonas rurales pobres. Un ejemplo exitoso ha sido el de Lima (Perú), donde el programa ha logrado tasas de curación superiores al 80 %. [37]
Sin embargo, el programa DOTS que se aplica en la República de Georgia utiliza la búsqueda pasiva de casos, lo que significa que el sistema depende de que los pacientes acudan a los proveedores de atención médica, sin realizar exámenes obligatorios. Como han demostrado antropólogos médicos como Erin Koch, esta forma de implementación no se adapta a todas las estructuras culturales. Instan a que el protocolo DOTS se reforme constantemente en el contexto de las prácticas locales, las formas de conocimiento y la vida cotidiana. [38]
Por lo general, la tuberculosis multirresistente se puede curar con tratamientos prolongados con fármacos de segunda línea, pero estos son más caros que los de primera línea y tienen más efectos adversos. [39] El tratamiento y el pronóstico de la TB-MDR son mucho más parecidos a los del cáncer que a los de la infección. La TB-MDR tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 15% con tratamiento, que depende además de una serie de factores, entre ellos: [40]
La mayoría de los pacientes con tuberculosis resistente a múltiples fármacos no reciben tratamiento, ya que viven en países subdesarrollados o en situación de pobreza. La negación del tratamiento sigue siendo un problema de derechos humanos difícil de resolver , ya que el alto costo de los medicamentos de segunda línea a menudo excluye a quienes no pueden costear la terapia. [41]
Un estudio de estrategias costo-efectivas para el control de la tuberculosis apoyó tres políticas principales. En primer lugar, el tratamiento de los casos con frotis positivo en los programas DOTS debe ser la base de cualquier enfoque de control de la tuberculosis y debe ser una práctica básica para todos los programas de control. En segundo lugar, existe una sólida justificación económica para el tratamiento de los casos con frotis negativo y extrapulmonares en los programas DOTS junto con el tratamiento de los casos con frotis negativo y extrapulmonares en los programas DOTS como un nuevo enfoque de la OMS "STOP TB" y el segundo plan mundial para el control de la tuberculosis. Por último, pero no por ello menos importante, el estudio muestra que es necesario ampliar significativamente todas las intervenciones en los próximos 10 años si se quiere alcanzar el objetivo de desarrollo del milenio y los objetivos relacionados para el control de la tuberculosis. Si se puede mejorar la tasa de detección de casos, esto garantizará que las personas que obtienen acceso a los centros de tratamiento estén cubiertas y que la cobertura se distribuya ampliamente a las personas que actualmente no tienen acceso. [42]
En general, los tratamientos se miden en meses o años; la TB-MDR puede requerir cirugía y las tasas de mortalidad siguen siendo altas a pesar del tratamiento óptimo. Sin embargo, aún es posible obtener buenos resultados para los pacientes. [43]
El tratamiento de la TB-MDR debe ser realizado por médicos con experiencia en el tratamiento de la TB-MDR. La mortalidad y la morbilidad en pacientes tratados en centros no especializados son significativamente más altas que las de los pacientes tratados en centros especializados. El tratamiento de la TB-MDR debe realizarse sobre la base de pruebas de sensibilidad: es imposible tratar a estos pacientes sin esta información. Cuando se trata a un paciente con sospecha de TB-MDR, en espera del resultado de las pruebas de sensibilidad de laboratorio, el paciente podría comenzar con SHREZ ( Estreptomicina + Isonicotinil Hidrazina + Rifampicina + Etambutol + Pirazinamida ) y moxifloxacino con cicloserina . Existe evidencia de que la terapia previa con un fármaco durante más de un mes se asocia con una eficacia disminuida de ese fármaco independientemente de las pruebas in vitro que indiquen susceptibilidad. [44] Por lo tanto, es esencial un conocimiento detallado de la historia del tratamiento de cada paciente. Además de los riesgos obvios (es decir, exposición conocida a un paciente con TB-MDR), los factores de riesgo para la TB-MDR incluyen infección por VIH, encarcelamiento previo, tratamiento fallido para la TB, falta de respuesta al tratamiento estándar para la TB y recaída después del tratamiento estándar para la TB. [ cita requerida ]
En algunos países se dispone de una sonda genética para rpoB , que sirve como marcador útil para la TB-MDR, porque la resistencia aislada a la RMP es poco frecuente (excepto cuando los pacientes tienen antecedentes de tratamiento con rifampicina sola). Si se sabe que los resultados de una sonda genética ( rpoB ) son positivos, entonces es razonable omitir la RMP y utilizar SHEZ+ MXF + cicloserina . La razón para mantener al paciente con INH es que la INH es tan potente en el tratamiento de la TB que es una tontería omitirla hasta que haya una prueba microbiológica de que es ineficaz (aunque la resistencia a la isoniazida ocurre tan comúnmente con la resistencia a la rifampicina). [ cita requerida ]
Para el tratamiento de la tuberculosis RR y MDT, las directrices de tratamiento de la OMS son las siguientes: "se recomienda un régimen con al menos cinco medicamentos antituberculosos eficaces durante la fase intensiva, incluida la pirazinamida y cuatro medicamentos antituberculosos básicos de segunda línea: uno elegido del grupo A, uno del grupo B y al menos dos del grupo C3 (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia). Si no se puede componer el número mínimo de medicamentos antituberculosos eficaces como se indica anteriormente, se puede añadir un agente del grupo D2 y otros agentes del grupo D3 para llevar el total a cinco. Se recomienda que el régimen se fortalezca aún más con isoniazida en dosis altas y/o etambutol (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia)". [45] Los medicamentos recomendados son los siguientes:
En el caso de pacientes con TB-RR o TB-MDR “que no hayan sido tratados previamente con fármacos de segunda línea y en quienes se haya excluido o considerado altamente improbable la resistencia a las fluoroquinolonas y a los agentes inyectables de segunda línea, se puede utilizar un régimen más corto de TB-MDR de 9 a 12 meses en lugar de los regímenes más largos (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia)”. [46]
En general, la resistencia a un fármaco de una clase significa resistencia a todos los fármacos de esa clase, pero una notable excepción es la rifabutina: la resistencia a la rifampicina no siempre significa resistencia a la rifabutina, y se debe solicitar al laboratorio que realice pruebas para detectarla. Es posible utilizar solo un fármaco de cada clase. Si es difícil encontrar cinco fármacos para tratar, el médico puede solicitar que se busque resistencia a la INH de alto nivel. Si la cepa solo tiene resistencia a la INH de bajo nivel (resistencia a 0,2 mg/L de INH, pero sensible a 1,0 mg/L de INH), se puede utilizar INH en dosis altas como parte del régimen. Al contar los fármacos, la PZA y el interferón cuentan como cero; es decir, al añadir PZA a un régimen de cuatro fármacos, se debe elegir otro fármaco para completar cinco. No es posible utilizar más de un inyectable (STM, capreomicina o amikacina), porque el efecto tóxico de estos fármacos es aditivo: si es posible, el aminoglucósido debe administrarse diariamente durante un mínimo de tres meses (y quizás tres veces por semana a partir de entonces). La ciprofloxacina no debe utilizarse en el tratamiento de la tuberculosis si hay otras fluoroquinolonas disponibles. En 2008, Cochrane informa que se están realizando ensayos con otras fluoroquinolonas. [47] Si bien la rifampicina es un fármaco eficaz, la falta de adherencia ha provocado recaídas. Por eso es esencial el uso de varios fármacos de primera línea, junto con el desarrollo de nuevos fármacos específicos para las cepas resistentes a los fármacos. [16] Actualmente, hay una serie de nuevos medicamentos antituberculosos que se encuentran en la etapa de desarrollo y que están dirigidos a tratar las cepas resistentes a los fármacos; Algunos de estos fármacos son PA-824 (ahora pretomanid ), OPC-67683 (ahora delamanid ) y R207910 (ahora bedaquiline ), todos ellos en la fase II de desarrollo. [16] Tanto el pretomanid como el delamanid pertenecen a la clase de los nitroimidazoles y tienen mecanismos que implican la activación reductora bioactiva. [48] [ verificación fallida ] La bedaquilina es una diarilquinolina que tiene un mecanismo diferente; este fármaco inhibe directamente la producción de energía, por lo que este fármaco puede ser una mejor opción porque puede no requerir un tratamiento tan prolongado como otros fármacos. [49]
Cuando no es posible encontrar cinco medicamentos de las listas anteriores, se han utilizado desesperadamente los medicamentos imipenem , [50] co-amoxiclav , [51] [52] clofazimina , [53] [54] [55] proclorperazina , [56] metronidazol [57] , aunque no se sabe con certeza si son eficaces.
No existe un régimen intermitente validado para su uso en la TB-MDR, pero la experiencia clínica indica que administrar medicamentos inyectables durante cinco días a la semana (porque no hay nadie disponible para administrar el medicamento los fines de semana) no parece dar resultados inferiores. La terapia observada directamente ayuda a mejorar los resultados en la TB-MDR y debe considerarse una parte integral del tratamiento de la TB-MDR. [58]
Los pacientes con TB-MDR deben ser aislados en habitaciones con presión negativa, si es posible. Los pacientes con TB-MDR no deben ser alojados en la misma sala que los pacientes inmunodeprimidos (pacientes infectados por VIH o pacientes que toman medicamentos inmunodepresores). La vigilancia cuidadosa del cumplimiento del tratamiento es crucial para el manejo de la TB-MDR (y algunos médicos insisten en la hospitalización aunque sólo sea por esta razón). Algunos médicos insistirán en que estos pacientes permanezcan aislados hasta que su esputo sea negativo en la prueba de frotis o incluso en el cultivo (lo que puede llevar muchos meses o incluso años). Mantener a estos pacientes en el hospital durante semanas (o meses) puede ser una imposibilidad práctica o física, y la decisión final depende del criterio clínico del médico que trata a ese paciente. El médico que atiende al paciente debe hacer pleno uso de la monitorización de los medicamentos terapéuticos (en particular, de los aminoglucósidos) tanto para controlar el cumplimiento como para evitar efectos tóxicos. La respuesta al tratamiento debe obtenerse mediante cultivos repetidos de esputo (mensualmente, si es posible). [59]
Algunos suplementos pueden ser útiles como complementos en el tratamiento de la tuberculosis, pero, a los efectos de contar los medicamentos para la TB-MDR, cuentan como cero (si ya hay cuatro medicamentos en el régimen, puede ser beneficioso agregar arginina o vitamina D o ambas, pero se necesitará otro medicamento para completar cinco). Los suplementos incluyen: arginina (los cacahuetes son una buena fuente), [60] vitamina D , [61] Dzherelo, [62] V5 Immunitor. [63]
El 28 de diciembre de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la bedaquilina (comercializada como Sirturo por Johnson & Johnson ) para tratar la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, el primer tratamiento nuevo en 40 años. Sirturo se utilizará en una terapia combinada para pacientes que no han respondido al tratamiento estándar y no tienen otras opciones. Sirturo es un inhibidor de la sintetasa de trifosfato de adenosina ( ATP sintetasa ). [64] [65]
El resurgimiento de la tuberculosis en los Estados Unidos, la aparición de la tuberculosis relacionada con el VIH y el desarrollo de cepas de tuberculosis resistentes a las terapias de primera línea desarrolladas en las últimas décadas sirven para reforzar la tesis de que Mycobacterium tuberculosis , el organismo causal, tiene su propia opción preferencial para los pobres. [66] La simple verdad es que casi todas las muertes por tuberculosis son resultado de una falta de acceso a la terapia efectiva existente. [67]
Las tasas de éxito del tratamiento siguen siendo inaceptablemente bajas a nivel mundial y varían entre regiones. Los datos de 2016 publicados por la OMS [68] informaron tasas de éxito del tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos a nivel mundial. En el caso de quienes comenzaron el tratamiento para la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, el 56 % completó con éxito el tratamiento, ya sea la finalización del ciclo de tratamiento o la erradicación de la enfermedad; el 15 % de ellos murió durante el tratamiento; el 15 % se perdió durante el seguimiento; el 8 % tuvo un fracaso del tratamiento y no hubo datos sobre el 6 restante. La tasa de éxito del tratamiento fue más alta en la región mediterránea de la Organización Mundial de la Salud, con un 65 %. Las tasas de éxito del tratamiento fueron inferiores al 50 % en Ucrania, Mozambique, Indonesia y la India. Las áreas con una infraestructura deficiente de vigilancia de la tuberculosis tuvieron tasas más altas de pérdida durante el seguimiento del tratamiento. [68]
Se informó de los resultados de 57 países en los que se inició el tratamiento con TB extremadamente resistente a los medicamentos, de los cuales 9258 fueron pacientes. El 39 % completó el tratamiento con éxito, el 26 % de los pacientes murió y el tratamiento fracasó en el 18 %. El 84 % de la cohorte extremadamente resistente a los medicamentos estaba formada por solo tres países: India, Federación Rusa y Ucrania. Se ha comprobado que los regímenes de tratamiento más cortos para la TB-MDR son beneficiosos, ya que tienen tasas de éxito más altas. [68]
En los casos de enfermedad extremadamente resistente, la cirugía para extirpar las partes infectadas del pulmón es, en general, la última opción. Los primeros tratamientos quirúrgicos que comenzaron en el siglo XIX incluyen la inducción del colapso pulmonar, ya que el tejido en pie cicatriza más rápido que el tejido en uso, lo que se denomina neumotórax artificial. La reducción de la cavidad pulmonar, toracoplastia, para llenar el espacio vacío causado por el daño de la tuberculosis se hacía quitando costillas, elevando el diafragma o implantando líquidos o materiales sólidos en la cavidad pulmonar como una alternativa menos invasiva al neumotórax artificial. [69] Estos tratamientos cayeron en desgracia con la invención de los fármacos antituberculosos a mediados del siglo XX y no han experimentado un resurgimiento en la tuberculosis multirresistente, a excepción de la toracoplastia realizada con tejido muscular implantado. La extirpación quirúrgica de partes del pulmón, llamada resección pulmonar, era una posibilidad principalmente teórica hasta que se mejoraron las herramientas y técnicas quirúrgicas de mediados del siglo XX. [69] A partir de 2016, la cirugía se realiza típicamente después de 6 a 8 meses de tratamiento antituberculoso infructuoso por otros medios. [70] El tratamiento quirúrgico tiene una alta tasa de éxito, más del 80%, pero una tasa de fracaso igualmente alta de más del 10%, incluido el riesgo de muerte. La cirugía se centra primero en estabilizar las cavidades, o "pulmón destruido", causado por la enfermedad, seguido de la eliminación de tuberculomas y luego la eliminación de la acumulación de líquido y pus. [70] La tuberculosis y el cáncer de pulmón pueden coexistir en los pacientes como una posible complicación, sin embargo, las terapias quirúrgicas son similares ya que la cirugía del cáncer de pulmón tiene sus raíces en los tratamientos de tuberculosis antes mencionados. [69] [70]
En todos los países estudiados se han notificado casos de tuberculosis multirresistente. [41] La tuberculosis multirresistente se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento de la tuberculosis, [5] y suele deberse a que los médicos administran un tratamiento inadecuado o a que los pacientes se saltan dosis o no completan el tratamiento. Como la tuberculosis multirresistente es un patógeno que se transmite por el aire, las personas con tuberculosis pulmonar activa causada por una cepa resistente a múltiples fármacos pueden transmitir la enfermedad si están vivas y tosen. [41] Las cepas de tuberculosis suelen ser menos aptas y menos transmisibles, y los brotes se producen con mayor facilidad en personas con sistemas inmunitarios debilitados (p. ej., pacientes con VIH ). [71] [72] [73] [74] [75] Se producen brotes entre personas sanas no inmunodeprimidas, [76] pero son menos frecuentes. [5]
En 2013, el 3,7% de los nuevos casos de tuberculosis eran de TB-MDR. Los niveles son mucho más altos en aquellos que habían recibido tratamiento previo para la tuberculosis (alrededor del 20%). La OMS estima que en 2011 hubo alrededor de 0,5 millones de nuevos casos de TB-MDR en el mundo. Alrededor del 60% de estos casos se produjeron solo en Brasil, China, India, la Federación de Rusia y Sudáfrica. [29] En Moldavia , el desmoronamiento del sistema de salud ha provocado el aumento de la TB-MDR. [77] En 2013, se observó que la frontera entre México y los Estados Unidos era "una región muy activa en cuanto a TB resistente a los medicamentos", aunque el número de casos siguió siendo pequeño. [78]
Un estudio realizado en Los Ángeles (California) reveló que sólo el 6% de los casos de tuberculosis multirresistente estaban agrupados. Asimismo, la aparición de tasas elevadas de tuberculosis multirresistente en la ciudad de Nueva York a principios de los años 1990 se asoció con la explosión del sida en esa zona. [79] [80] En la ciudad de Nueva York, un informe publicado por las autoridades sanitarias de la ciudad afirma que el 80% de todos los casos de tuberculosis multirresistente se podían rastrear hasta las cárceles y los refugios para personas sin hogar. [81] Cuando los pacientes padecen tuberculosis multirresistente, necesitan períodos de tratamiento más prolongados. Varios de los fármacos de segunda línea menos potentes, que se requieren para tratar la tuberculosis multirresistente, también son más tóxicos, con efectos secundarios como náuseas, dolor abdominal e incluso psicosis. El equipo de Partners in Health había tratado a pacientes en Perú que estaban enfermos con cepas resistentes a diez e incluso doce fármacos. La mayoría de esos pacientes necesitan cirugía adyuvante para tener alguna esperanza de curación. [82]
La tuberculosis multirresistente está muy extendida en Somalia, donde el 8,7% de los casos de tuberculosis recién descubiertos son resistentes a la rifampicina y la isoniazida; en los pacientes que habían recibido tratamiento previamente, la proporción era del 47%. [83]
Los refugiados de Somalia trajeron consigo a Europa una variante de tuberculosis multirresistente desconocida hasta entonces. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades consideró que algunos casos en cuatro países diferentes no entrañaban ningún riesgo para la población nativa. [83]
Uno de los llamados "puntos calientes" de tuberculosis resistente a los medicamentos se encuentra dentro del sistema penitenciario ruso . Los investigadores de enfermedades infecciosas Nachega y Chaisson informan que el 10% del millón de prisioneros dentro del sistema tiene tuberculosis activa. [84] Uno de sus estudios encontró que el 75% de los reclusos recién diagnosticados con tuberculosis son resistentes a al menos un medicamento; el 40% de los nuevos casos son resistentes a múltiples fármacos. [84] En 1997, la tuberculosis representó casi la mitad de todas las muertes en las prisiones rusas, y como Bobrik et al. señalan en su estudio de salud pública, la reducción del 90% en la incidencia de la tuberculosis contribuyó a una caída consecuente en la tasa de mortalidad de prisioneros en los años posteriores a 1997. [85] Baussano et al. articulan que estadísticas preocupantes como estas son especialmente preocupantes porque los picos en la incidencia de tuberculosis en las prisiones están vinculados a brotes correspondientes en las comunidades circundantes. [86] Además, las crecientes tasas de encarcelamiento, especialmente en países de Asia central y Europa del este como Rusia, se han correlacionado con tasas más altas de tuberculosis en las poblaciones civiles. [85] Incluso mientras el programa DOTS se expande por todas las prisiones rusas, investigadores como Shin et al. han notado que las intervenciones a gran escala no han tenido el efecto deseado, especialmente con respecto a la propagación de cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. [87]
Existen varios elementos del sistema penitenciario ruso que facilitan la propagación de la tuberculosis multirresistente y aumentan su gravedad. El hacinamiento en las prisiones favorece especialmente la propagación de la tuberculosis: un recluso en un hospital penitenciario tiene (en promedio) 3 metros de espacio personal, y un recluso en una colonia penitenciaria tiene 2 metros. [85] Los hospitales especializados y las instalaciones de tratamiento dentro del sistema penitenciario, conocidas como colonias de tuberculosis, tienen como objetivo aislar a los presos infectados para prevenir la transmisión; sin embargo, como demuestran Ruddy et al., no hay suficientes de estas colonias para proteger lo suficiente al personal y a otros reclusos. [88] Además, muchas celdas carecen de ventilación adecuada, lo que aumenta la probabilidad de transmisión. Bobrik et al. también han observado escasez de alimentos dentro de las prisiones, que priva a los reclusos de la nutrición necesaria para un funcionamiento saludable. [85]
También se ha demostrado que la comorbilidad del VIH en las poblaciones penitenciarias empeora los resultados en materia de salud. Nachega y Chaisson sostienen que, si bien los presos infectados por el VIH no son más susceptibles a la infección por TB-MDR, tienen más probabilidades de progresar a una enfermedad clínica grave si se infectan. [84] Según Stern, la infección por VIH es 75 veces más frecuente en las poblaciones penitenciarias rusas que en la población civil. [89] Por lo tanto, los reclusos tienen más probabilidades de infectarse inicialmente con TB-MDR y de experimentar síntomas graves debido a la exposición previa al VIH. [ cita requerida ]
Shin et al. destacan otro factor en la prevalencia de TB-MDR en las prisiones rusas: el consumo de alcohol y otras sustancias. [87] Ruddy et al. demostraron que el riesgo de TB-MDR es tres veces mayor entre los usuarios de drogas recreativas que entre los no usuarios. [88] El estudio de Shin et al. demostró que el consumo de alcohol estaba vinculado a peores resultados en el tratamiento de TB-MDR; también observaron que una mayoría de los sujetos dentro de su estudio (muchos de los cuales consumían alcohol regularmente) se curaron, no obstante, gracias a su régimen de tratamiento agresivo. [87]
El incumplimiento de los planes de tratamiento se cita a menudo como un factor que contribuye a la transmisión y la mortalidad por tuberculosis multirresistente. De hecho, de los 80 reclusos recién liberados infectados con tuberculosis en el estudio de Fry et al., el 73,8% no informó haber visitado un dispensario comunitario para recibir tratamiento adicional. [90] Ruddy et al. citan la liberación de las instalaciones como una de las principales causas de interrupción en el tratamiento de la tuberculosis de los presos, además del incumplimiento dentro de la prisión y al reintegrarse a la vida civil. [88] El estudio de Fry et al. también enumeró los efectos secundarios de los medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis (especialmente en personas VIH positivas), las preocupaciones financieras, la inseguridad habitacional, los problemas familiares y el miedo al arresto como factores que impidieron que algunos presos se adhirieran adecuadamente al tratamiento de la tuberculosis. [90] También señalan que algunos investigadores han argumentado que las ganancias a corto plazo que reciben los presos con tuberculosis, como una mejor alimentación o la exclusión laboral, pueden desincentivar la curación. [90] En su artículo de la Organización Mundial de la Salud, Gelmanova et al. postulan que la falta de adherencia al tratamiento de la tuberculosis contribuye indirectamente a la resistencia bacteriana. [91] Aunque el tratamiento ineficaz o inconsistente no "crea" cepas resistentes, las mutaciones dentro de la alta carga bacteriana en los prisioneros no adherentes pueden causar resistencia.
Nachega y Chaisson sostienen que los programas inadecuados de control de la tuberculosis son el principal factor impulsor de la incidencia de la tuberculosis multirresistente. [84] Señalan que la prevalencia de la tuberculosis multirresistente es 2,5 veces mayor en las zonas donde la tuberculosis está mal controlada. [84] Kimerling et al. han criticado la terapia basada en Rusia (es decir, no la terapia DOTS) por ser "inadecuada" para controlar adecuadamente la incidencia y la transmisión de la tuberculosis. [92] Bobrik et al. señalan que el tratamiento de la tuberculosis multirresistente es igualmente inconsistente; los medicamentos de segunda línea utilizados para tratar a los prisioneros carecen de directrices específicas de tratamiento, infraestructura, formación o protocolos de seguimiento para los prisioneros que se reincorporan a la vida civil. [85]
Como señalan Ruddy et al., las reformas penales de Rusia de principios de la década de 2000 podrían reducir en gran medida el número de reclusos dentro de las instalaciones penitenciarias y, por lo tanto, aumentar el número de ex convictos integrados a las poblaciones civiles. [88] Debido a que la incidencia de la tuberculosis multirresistente está fuertemente predicha por el encarcelamiento anterior, la salud de la sociedad rusa se verá muy afectada por este cambio. [88] Los rusos que han estado encarcelados volverán a la vida civil y permanecerán en esa esfera; como viven como civiles, infectarán a otros con los contagios a los que estuvieron expuestos en prisión. La investigadora Vivian Stern sostiene que el riesgo de transmisión de las poblaciones carcelarias al público en general exige una integración de la atención médica penitenciaria y los servicios nacionales de salud para controlar mejor tanto la tuberculosis como la tuberculosis multirresistente. [89] Si bien los medicamentos de segunda línea necesarios para tratar la TB-MDR son posiblemente más caros que un régimen típico de terapia DOTS, el especialista en enfermedades infecciosas Paul Farmer postula que el resultado de dejar a los prisioneros infectados sin tratamiento podría causar un brote masivo de TB-MDR en poblaciones civiles, lo que infligiría un alto costo a la sociedad. [93] Además, a medida que la TB-MDR se propaga, la amenaza de la aparición de TB totalmente resistente a los medicamentos se hace cada vez más evidente. [ cita requerida ]
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