La sinusitis , también conocida como rinosinusitis , es una inflamación de las membranas mucosas que recubren los senos nasales , lo que produce síntomas que pueden incluir moco nasal espeso , nariz tapada y dolor facial . [1] [8] Otros signos y síntomas pueden incluir fiebre , dolores de cabeza , mal sentido del olfato , dolor de garganta , sensación de que la flema sale de la parte posterior de la nariz hacia la garganta junto con la necesidad de aclararse la garganta con frecuencia. [3] y frecuentes ataques de tos . [3] [2]
Generalmente la sinusitis comienza como una infección viral común como un resfriado común. [9] Esta infección generalmente desaparece dentro de 5 a 7 días. Durante este tiempo, las estructuras nasales pueden hincharse y facilitar el estancamiento de líquidos en los senos nasales, lo que conduce a una sinusitis aguda que dura desde el día 6 de la infección hasta el día 15. Desde el día 15 hasta el día 45 de la infección viene la etapa subaguda [9] seguida de la etapa crónica . [1] Cada vez que la inmunidad de un paciente en etapa crónica se ve afectada, la infección pasa a la etapa "aguda en sinusitis" y vuelve a crónica cuando la inmunidad aumenta nuevamente. [9]
La sinusitis generalmente ocurre en personas con afecciones subyacentes [10] como alergias o problemas estructurales en la nariz [2] y en personas con menor inmunidad contra las bacterias de nacimiento. [10] La mayoría de los casos son causados por una infección viral . [2] Los episodios recurrentes son más probables en personas con asma , fibrosis quística y función inmune deficiente . [1] En las primeras etapas, un otorrinolaringólogo confirma la sinusitis mediante endoscopia nasal. [11] El diagnóstico por imágenes generalmente no es necesario en la etapa aguda [11] a menos que se sospechen complicaciones. [1] En casos crónicos, se recomiendan pruebas de confirmación mediante visualización directa o tomografía computarizada . [1]
Algunos casos se pueden prevenir lavando las manos, vacunando y evitando fumar. [2] Se pueden usar analgésicos como naproxeno , esteroides nasales e irrigación nasal para ayudar con los síntomas. [1] [6] El tratamiento inicial recomendado para la sinusitis aguda es la espera vigilante . [1] Si los síntomas no mejoran en 7 a 10 días o empeoran, entonces se puede usar o cambiar un antibiótico . [1] En aquellos en quienes se usan antibióticos, se recomienda la amoxicilina o la amoxicilina/clavulanato como primera línea, siendo la amoxicilina/clavulanato superior a la amoxicilina sola pero con más efectos secundarios. [12] [1] Ocasionalmente se puede utilizar la cirugía en personas con enfermedades crónicas [13] o en alguien que no responde a los medicamentos según las expectativas del médico. [14]
La sinusitis es una afección común. [1] Afecta a entre el 10 y el 30 por ciento de las personas cada año en los Estados Unidos y Europa. [1] [7] La sinusitis crónica afecta aproximadamente al 12,5% de las personas. [15] El tratamiento de la sinusitis en los Estados Unidos genera costos por más de 11 mil millones de dólares . [1] El tratamiento innecesario e ineficaz de la sinusitis viral con antibióticos es común. [1]
El dolor de cabeza, el dolor facial o la presión sorda, constante o dolorosa sobre los senos paranasales afectados son comunes tanto en las etapas agudas como crónicas de la sinusitis. Este dolor suele localizarse en el seno afectado y puede empeorar cuando la persona afectada se inclina o se acuesta . El dolor suele comenzar en un lado de la cabeza y progresa hacia ambos lados. [16] La sinusitis aguda puede ir acompañada de una secreción nasal espesa que generalmente es de color verde y puede contener pus o sangre. [17] A menudo, se presenta un dolor de cabeza o de muelas localizado , y estos síntomas distinguen un dolor de cabeza relacionado con los senos nasales de otros tipos de dolores de cabeza, como los dolores de cabeza tensionales y las migrañas . Otra forma de distinguir entre dolor de muelas y sinusitis es que el dolor en la sinusitis suele empeorar al inclinar la cabeza hacia adelante y con la maniobra de Valsalva . [18]
Otros síntomas asociados con la rinosinusitis aguda incluyen tos, fatiga, hiposmia , anosmia y sensación de plenitud o presión en el oído. [19]
Las infecciones de los senos nasales también pueden causar problemas en el oído medio debido a la congestión de las fosas nasales. Esto puede demostrarse por mareos, "una cabeza presurizada o pesada" o sensaciones de vibración en la cabeza. El goteo posnasal también es un síntoma de rinosinusitis crónica. [20]
A menudo se afirma que la halitosis (mal aliento) es un síntoma de rinosinusitis crónica; sin embargo, no se han aplicado las técnicas estándar de análisis del aliento [ se necesita aclaración ] . Teóricamente, pueden estar involucrados varios mecanismos posibles de halitosis tanto objetiva como subjetiva. [18]
Una revisión de 2005 sugirió que la mayoría de los "dolores de cabeza sinusales" son migrañas. [21] La confusión se produce en parte porque la migraña implica la activación de los nervios trigéminos , que inervan tanto la región sinusal como las meninges que rodean el cerebro. Como resultado, es difícil determinar con precisión el lugar donde se origina el dolor. Las personas con migrañas no suelen tener secreción nasal espesa, que es un síntoma común de una infección de los senos nasales. [22]
Los síntomas de la sinusitis crónica pueden incluir congestión nasal , dolor facial, dolor de cabeza , tos nocturna, aumento de síntomas de asma previamente leves o controlados, malestar general , secreción espesa de color verde o amarillo , sensación de plenitud o tirantez facial que puede empeorar al agacharse. , mareos, dolor de dientes y mal aliento . [23] A menudo, la sinusitis crónica puede provocar anosmia , la pérdida del sentido del olfato . [23]
Los cuatro senos paranasales pares son los senos frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal. Los senos etmoidales se subdividen a su vez en senos etmoidales anterior y posterior, cuya división se define como la laminilla basal del cornete nasal medio . Además de la gravedad de la enfermedad , que se analiza a continuación, la sinusitis se puede clasificar según la cavidad sinusal a la que afecta:
Se cree que las complicaciones son raras (1 caso por 10.000). [25]
La proximidad del cerebro a los senos paranasales constituye la complicación más peligrosa de la sinusitis, que afecta particularmente a los senos frontales y esfenoides, infección del cerebro por la invasión de bacterias anaeróbicas a través de los huesos o vasos sanguíneos . Pueden producirse abscesos , meningitis y otras afecciones potencialmente mortales. En casos extremos, el paciente puede experimentar cambios leves de personalidad, dolor de cabeza, alteración de la conciencia, problemas visuales, convulsiones, coma y posiblemente la muerte. [dieciséis]
La infección de los senos nasales puede propagarse a través de venas anastomosadas o por extensión directa a estructuras cercanas. Las complicaciones orbitarias fueron categorizadas por Chandler et al. en cinco etapas según su gravedad (ver tabla). [26] La diseminación contigua a la órbita puede provocar celulitis periorbitaria, absceso subperióstico , celulitis orbitaria y absceso. La celulitis orbitaria puede complicar la etmoiditis aguda si la tromboflebitis de las venas etmoidales anterior y posterior permite la propagación de la infección al lado lateral u orbitario del laberinto etmoidal . La sinusitis puede extenderse al sistema nervioso central , donde puede causar trombosis del seno cavernoso , meningitis retrógrada y abscesos epidurales, subdurales y cerebrales. [27] Los síntomas orbitarios frecuentemente preceden a la diseminación intracraneal de la infección. Otras complicaciones incluyen sinobronquitis, osteomielitis maxilar y osteomielitis del hueso frontal. [28] [29] [30] [31] La osteomielitis del hueso frontal a menudo se origina a partir de una tromboflebitis diseminada . Una periostitis del seno frontal causa una osteítis y una periostitis de la membrana externa, que produce una hinchazón dolorosa e hinchada de la frente. [ cita necesaria ]
El diagnóstico de estas complicaciones puede ayudarse observando la sensibilidad local y el dolor sordo, y puede confirmarse mediante TC y gammagrafía con isótopos nucleares . Las causas microbianas más comunes son las bacterias anaeróbicas y S. aureus . El tratamiento incluye la realización de drenaje quirúrgico y la administración de terapia antimicrobiana. Rara vez se requiere desbridamiento quirúrgico después de un ciclo prolongado de terapia antimicrobiana parenteral . [32] Las infecciones crónicas de los senos nasales pueden provocar respiración bucal, lo que puede provocar sequedad bucal y un mayor riesgo de gingivitis. Los descongestionantes también pueden causar sequedad bucal. [33]
Si una infección odontogénica o una complicación de un procedimiento odontológico afecta al seno maxilar, puede producirse una sinusitis odontogénica (SDO) . [34] La sinusitis odontógena a menudo puede extenderse a otros senos paranasales, como el seno etmoidal , frontal y (con menos frecuencia) esfenoides , e incluso a la cavidad nasal contralateral. [35] En casos raros, estas infecciones pueden afectar la órbita , causando celulitis orbitaria , que a su vez puede provocar ceguera o determinar complicaciones del sistema nervioso central como meningitis , empiema subdural , absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso potencialmente mortal. [36] [37]
La infección de la cuenca del ojo es una complicación poco común de la sinusitis etmoidal, que puede provocar pérdida de la visión y se acompaña de fiebre y enfermedad grave. Otra posible complicación es la infección de los huesos ( osteomielitis ) de la frente y otros huesos de la cara: el tumor hinchado de Pott . [dieciséis]
La laringe también puede infectarse y provocar laringitis. [4] Esto puede provocar ronquera, cambios en la voz, dolor de garganta, dolor al hablar, voz inaudible, tos seca y fiebre. [4]
La sinusitis aguda generalmente es precipitada por una infección anterior del tracto respiratorio superior , generalmente de origen viral , causada principalmente por rinovirus (donde RVA y RVC causan una infección más grave que RVB), coronavirus y virus de la influenza , otros causados por adenovirus , virus de parainfluenza humana , virus respiratorio sincitial humano , enterovirus distintos de los rinovirus y metapneumovirus . Si la infección es de origen bacteriano, los tres agentes causales más comunes son Streptococcus pneumoniae (38%) , Haemophilus influenzae (36%) y Moraxella catarrhalis (16%) . [19] [38] Hasta hace poco, H. influenzae era el agente bacteriano más común que causaba infecciones de los senos nasales. Sin embargo, la introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo B (Hib) ha disminuido drásticamente estas infecciones y ahora la H. influenzae no tipificable (NTHI) se observa predominantemente en las clínicas. Otros patógenos bacterianos que causan sinusitis incluyen S. aureus y otras especies de estreptococos , bacterias anaeróbicas y, con menos frecuencia, bacterias gramnegativas . La sinusitis viral suele durar de 7 a 10 días. [25]
Los episodios agudos de sinusitis también pueden deberse a una invasión fúngica . Estas infecciones suelen observarse en personas con diabetes u otras deficiencias inmunitarias (como SIDA o trasplantes de medicamentos inmunosupresores antirrechazo) y pueden poner en peligro la vida. En los diabéticos tipo I, la cetoacidosis puede asociarse con sinusitis por mucormicosis . [39]
Por definición, la sinusitis crónica dura más de 12 semanas y puede ser causada por muchas enfermedades diferentes que comparten la inflamación crónica de los senos nasales como síntoma común. Se subdivide en casos con y sin pólipos . Cuando hay pólipos, la afección se denomina sinusitis hiperplásica crónica ; sin embargo, las causas no se conocen bien. [25] Puede desarrollarse con trastornos anatómicos, incluida la desviación del tabique nasal y la presencia de concha bullosa (neumatización de la concha media) que inhibe la salida de moco, o con rinitis alérgica, asma, fibrosis quística e infecciones dentales. [40]
La rinosinusitis crónica representa un trastorno inflamatorio multifactorial, más que una simple infección bacteriana persistente. [25] El tratamiento médico de la rinosinusitis crónica ahora se centra en controlar la inflamación que predispone a las personas a la obstrucción, reduciendo la incidencia de infecciones. [41] Es posible que se necesite cirugía si los medicamentos no funcionan. [41]
Se han realizado intentos para proporcionar una nomenclatura más consistente para los subtipos de sinusitis crónica. La presencia de eosinófilos en el revestimiento mucoso de la nariz y los senos paranasales se ha demostrado en muchas personas, y esto se ha denominado rinosinusitis por mucina eosinofílica (EMRS). Los casos de EMRS pueden estar relacionados con una respuesta alérgica, pero la alergia no suele documentarse, lo que da lugar a una subcategorización adicional en EMRS alérgico y no alérgico. [42]
Un avance más reciente, y aún debatido, en la sinusitis crónica es el papel que desempeñan los hongos en esta enfermedad. [43] Aún no está claro si los hongos son un factor definitivo en el desarrollo de la sinusitis crónica y, si lo son, cuál es la diferencia entre quienes desarrollan la enfermedad y quienes permanecen libres de síntomas. Los ensayos de tratamientos antimicóticos han tenido resultados mixtos. [44]
Las teorías recientes sobre la sinusitis indican que a menudo ocurre como parte de un espectro de enfermedades que afectan el tracto respiratorio ( es decir , la teoría de "una vía aérea") y a menudo está relacionada con el asma . [45] [46]
Tanto el tabaquismo como el humo de segunda mano están asociados con la rinosinusitis crónica. [15]
Otras enfermedades como la fibrosis quística y la granulomatosis con poliangeítis también pueden provocar sinusitis crónica. [47]
La sinusitis maxilar también puede desarrollarse por problemas con los dientes, y se calculó que estos casos eran alrededor del 40% en un estudio y el 50% en otro. [37] La causa de esta situación suele ser una infección periapical o periodontal de un diente posterior superior , donde el exudado inflamatorio ha erosionado el hueso en la parte superior para drenar hacia el seno maxilar. [37]
Se estima que entre el 0,5 y el 2,0% de la rinosinusitis viral (VRS) se convertirá en infección bacteriana en adultos y entre el 5 y el 10% en niños. [19]
Las infecciones bacterianas por biopelículas pueden ser la causa de muchos casos de sinusitis crónica refractaria a los antibióticos . [48] [49] [50] Las biopelículas son agregados complejos de matriz extracelular y microorganismos interdependientes de múltiples especies, muchos de los cuales pueden ser difíciles o imposibles de aislar utilizando técnicas estándar de laboratorio clínico . [51] Las bacterias que se encuentran en biopelículas tienen su resistencia a los antibióticos aumentada hasta 1000 veces en comparación con las bacterias de vida libre de la misma especie. Un estudio reciente encontró que había biopelículas presentes en la mucosa del 75% de las personas sometidas a cirugía por sinusitis crónica. [52]
La sinusitis (o rinosinusitis) se define como una inflamación de la membrana mucosa que recubre los senos paranasales y se clasifica cronológicamente en varias categorías: [23]
Aproximadamente el 90% de los adultos ha tenido sinusitis en algún momento de su vida. [53]
Los proveedores de atención médica distinguen la sinusitis bacteriana y viral mediante una actitud expectante . [1] Si una persona ha tenido sinusitis durante menos de 10 días sin que los síntomas empeoren, entonces se presume que la infección es viral. [1] Cuando los síntomas duran más de 10 días o empeoran en ese tiempo, entonces la infección se considera sinusitis bacteriana. [54] El dolor en los dientes y el mal aliento también son más indicativos de enfermedades bacterianas. [55]
Por lo general, no se recomiendan las imágenes mediante rayos X, tomografía computarizada o resonancia magnética, a menos que se desarrollen complicaciones. [54] El dolor causado por la sinusitis a veces se confunde con el dolor causado por la pulpitis (dolor de muelas) de los dientes superiores, y viceversa. Clásicamente, el aumento del dolor al inclinar la cabeza hacia adelante separa la sinusitis de la pulpitis. [ cita necesaria ]
Para los casos de sinusitis maxilar, las imágenes CBCT de campo limitado , en comparación con las radiografías periapicales , mejoran la capacidad de detectar los dientes como fuentes de sinusitis. También puede resultar útil una imagen coronal de TC. [37]
Para la sinusitis que dura más de 12 semanas, se recomienda una tomografía computarizada . [54] En una tomografía computarizada, las secreciones sinusales agudas tienen una radiodensidad de 10 a 25 unidades Hounsfield (HU), pero en un estado más crónico se vuelven más viscosas , con una radiodensidad de 30 a 60 HU. [56]
La endoscopia nasal y los síntomas clínicos también se utilizan para hacer un diagnóstico positivo. [25] También se puede recolectar y analizar una muestra de tejido para histología y cultivos . [57] La endoscopia nasal implica insertar un tubo flexible de fibra óptica con una luz y una cámara en su punta en la nariz para examinar los conductos nasales y los senos nasales.
Las infecciones de los senos nasales, si provocan dolor de muelas, generalmente se presentan con dolor que afecta a más de uno de los dientes superiores, mientras que el dolor de muelas suele afectar a un solo diente. El examen dental y la radiografía adecuada ayudan a descartar que el dolor surja de un diente. [33]
Los tratamientos recomendados para la mayoría de los casos de sinusitis incluyen descansar y beber suficiente agua para diluir la mucosidad. [60] No se recomiendan antibióticos en la mayoría de los casos. [60] [61]
Respirar vapor a baja temperatura, como el de una ducha caliente o hacer gárgaras, puede aliviar los síntomas. [60] [62] Existe evidencia provisional de la irrigación nasal en la sinusitis aguda, por ejemplo, durante las infecciones de las vías respiratorias superiores . [6] Los aerosoles nasales descongestionantes que contienen oximetazolina pueden brindar alivio, pero estos medicamentos no deben usarse durante más del período recomendado. El uso prolongado puede causar sinusitis de rebote . [63] No está claro si la irrigación nasal, los antihistamínicos o los descongestionantes funcionan en niños con sinusitis aguda. [64] No hay evidencia clara de que extractos de plantas como Cyclamen europaeum sean efectivos como lavado intranasal para tratar la sinusitis aguda. [65] La evidencia no es concluyente sobre si los tratamientos antimicóticos mejoran los síntomas o la calidad de vida. [66]
La mayoría de los casos de sinusitis son causados por virus y se resuelven sin antibióticos. [25] Sin embargo, si los síntomas no se resuelven en 10 días, la amoxicilina o la amoxicilina/clavulanato son antibióticos razonables para el primer tratamiento ; la amoxicilina/clavulanato es ligeramente superior a la amoxicilina sola, pero tiene más efectos secundarios. [12] [25] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2018 no encontró evidencia de que las personas con síntomas que duran siete días o más antes de consultar a su médico tengan más probabilidades de tener sinusitis bacteriana, ya que un estudio encontró que alrededor del 80 % de los pacientes tienen síntomas que duran más. de 7 días y otro alrededor del 70%. [67] Los antibióticos no se recomiendan específicamente en personas con enfermedad leve/moderada durante la primera semana de infección debido al riesgo de efectos adversos, resistencia a los antibióticos y costo. [68]
Las fluoroquinolonas y un antibiótico macrólido más nuevo, como la claritromicina o una tetraciclina como la doxiciclina , se utilizan en quienes tienen alergias graves a las penicilinas . [69] Debido al aumento de la resistencia a la amoxicilina, la guía de 2012 de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas recomienda amoxicilina-clavulanato como el tratamiento inicial de elección para la sinusitis bacteriana. [70] Las directrices también desaconsejan otros antibióticos de uso común, como azitromicina , claritromicina y trimetoprim/sulfametoxazol , debido a la creciente resistencia a los antibióticos. La FDA desaconseja el uso de fluoroquinolonas cuando hay otras opciones disponibles debido a mayores riesgos de efectos secundarios graves . [71]
Un ciclo corto (3 a 7 días) de antibióticos parece ser tan efectivo como el ciclo más largo típico (10 a 14 días) de antibióticos para aquellos con sinusitis bacteriana aguda clínicamente diagnosticada sin ninguna otra enfermedad grave ni factores que la compliquen. [72] La directriz IDSA sugiere que de cinco a siete días de antibióticos es tiempo suficiente para tratar una infección bacteriana sin fomentar la resistencia. Las directrices todavía recomiendan que los niños reciban tratamiento con antibióticos durante diez días a dos semanas. [70]
Para la sinusitis aguda no confirmada, no se ha encontrado que los aerosoles nasales que usan corticosteroides sean mejores que un placebo , ya sea solo o en combinación con antibióticos. [73] Para los casos confirmados por radiología o endoscopia nasal, se recomienda el tratamiento con corticosteroides intranasales solos o en combinación con antibióticos. [74] El beneficio, sin embargo, es pequeño. [75]
Para la rinosinusitis crónica confirmada, existe evidencia limitada de que los esteroides intranasales mejoran los síntomas y evidencia insuficiente de que un tipo de esteroide sea más efectivo. [76] [77]
Sólo hay pruebas limitadas que respalden el tratamiento breve con corticosteroides por vía oral para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. [78] [79] [80] Existe evidencia limitada que respalda los corticosteroides por vía oral en combinación con antibióticos para la sinusitis aguda; sólo tiene un efecto a corto plazo que mejora los síntomas. [81] [82]
Para la sinusitis de origen dental, el tratamiento se centra en eliminar la infección y prevenir la reinfección, mediante la eliminación de los microorganismos , sus subproductos y los restos pulpares del conducto radicular infectado . [37] Los antibióticos sistémicos son ineficaces como solución definitiva, pero pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas al mejorar la limpieza de los senos nasales y pueden ser apropiados para infecciones que se propagan rápidamente, pero es necesario el desbridamiento y la desinfección del sistema de conductos radiculares al mismo tiempo. Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento de conducto no quirúrgico , cirugía perirradicular , reimplantación de dientes o extracción del diente infectado. [37]
Para la sinusitis crónica o recurrente, puede estar indicada la derivación a un otorrinolaringólogo y las opciones de tratamiento pueden incluir cirugía nasal. La cirugía sólo debe considerarse para aquellas personas que no se benefician con la medicación o tienen sinusitis fúngica no invasiva [83] . [79] [84] No está claro cómo se comparan los beneficios de la cirugía con los tratamientos médicos en personas con pólipos nasales, ya que esto ha sido poco estudiado. [85] [86]
Se pueden utilizar varios abordajes quirúrgicos para acceder a los senos nasales y estos generalmente han pasado de abordajes externos/extranasales a abordajes endoscópicos intranasales . El beneficio de la cirugía endoscópica funcional de los senos nasales (FESS) es su capacidad para permitir un enfoque más específico de los senos nasales afectados, reduciendo la alteración del tejido y minimizando las complicaciones posoperatorias. [87] Sin embargo, si se sigue una técnica FESS tradicional con Messerklinger, la tasa de éxito será tan baja como el 30%; el 70% de los pacientes tienden a tener recurrencia dentro de los 3 años. [88] Por otro lado, con el uso de la técnica TFSE junto con el sistema de navegación, los desbridadores y la sinuplastia con balón o EBS pueden dar una tasa de éxito superior al 99,9%. [88] El uso de stents liberadores de fármacos , como el implante de furoato de mometasona Propel , puede ayudar en la recuperación después de la cirugía. [89]
Otro tratamiento desarrollado recientemente es la sinuplastia con balón . Este método, similar a la angioplastia con balón utilizada para "desobstruir" las arterias del corazón, utiliza globos en un intento de expandir las aberturas de los senos nasales de una manera menos invasiva. [41] Se desconoce la eficacia del método de dilatación endoscópica funcional con balón en comparación con la FESS convencional. [41]
Un estudio ha demostrado que los pacientes que recibieron una formulación en aerosol de 0,73 mg de Tremacamra (un receptor soluble de la molécula de adhesión intercelular 1 [ICAM-1]) redujeron la gravedad de la enfermedad. [38]
Una revisión de 2018 encontró que sin el uso de antibióticos, alrededor del 46% se curó después de una semana y el 64% después de dos semanas. [67]
La sinusitis es una afección común, y anualmente se producen entre 24 y 31 millones de casos en los Estados Unidos. [90] [91] La sinusitis crónica afecta aproximadamente al 12,5% de las personas. [15]
Con base en teorías recientes sobre el papel que los hongos pueden desempeñar en el desarrollo de la sinusitis crónica, se han utilizado tratamientos antimicóticos a modo de prueba. Estos ensayos han tenido resultados mixtos. [25]
La incidencia de la sinusitis aguda casi siempre se produce tras la aparición de un resfriado de varios días seguidos en la persona hasta el punto de que toda la secreción nasal profusa adquiere un distintivo color amarillo o verde oscuro, o quizás muy espesa y fétida. olor en algunos casos.[ fuente médica poco confiable? ]
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