En la especialidad odontológica de endodoncia , la cirugía perirradicular es la cirugía realizada a la superficie radicular externa. Ejemplos de cirugía perirradicular incluyen apicectomía , resección radicular , reparación de perforación radicular o defectos de reabsorción , extracción de fragmentos rotos del diente o de un material de obturación y cirugía exploratoria para buscar fracturas radiculares. [1]
Los síntomas pueden deberse a una infección en el tejido perirradicular alrededor de un diente tratado con raíz , lo que puede impedir la curación del diente después del tratamiento de conducto convencional. [2] Después de retirar la pulpa , el objetivo del tratamiento de endodoncia es sellar el espacio pulpar para evitar una mayor contaminación bacteriana y permitir la curación del tejido perirradicular. Las tasas de éxito del tratamiento de conducto oscilan entre el 47 y el 97 por ciento; Los fracasos pueden deberse a espacios en el relleno del conducto radicular, un relleno radicular demasiado corto o una lesión periapical preexistente. [3]
Las opciones de tratamiento son el retratamiento no quirúrgico del conducto radicular o la cirugía perirradicular. Aunque con el primero sería más fácil acceder y limpiar la cámara pulpar y los canales, está contraindicado en algunos pacientes. [2]
Las etapas de la cirugía perirradicular son:
La cirugía perirradicular debe ser muy considerada cuando el tratamiento endodóncico previo ha fallado, y la opción preferida es un posible tratamiento de reenraizamiento. [4] Si el tratamiento de reenraizamiento no es posible, no corrige el problema o los factores del paciente lo impiden, está indicada la cirugía perirradicular. [5] [6] [7]
Las desviaciones anatómicas que impiden el acceso o la preparación del conducto, incluidas la calcificación del conducto radicular, los cálculos pulpares , las raíces muy curvadas, las bifurcaciones, las raíces secundarias, los conductos laterales, los ápices delta, la reabsorción interna y externa resistente al tratamiento convencional y un ápice incompleto, pueden impedir la completa limpieza y preparación del canal. [4] [5]
Los errores de procedimiento incluyen la formación de salientes, perforación de la raíz o del piso de la cámara pulpar, [6] material de obturación radicular extruido, [7] roturas de limas o conductos insuficientemente llenados. Estas son sólo indicaciones para la cirugía perirradicular si causan radiolucidez periapical persistente , hinchazón y dolor. [8] [6] [7] [4] [5]
La cirugía exploratoria que identifica posibles fracturas radiculares [7] o perforaciones [4] [5] indica cirugía perirradicular.
Se puede utilizar una biopsia en lesiones sospechosas o que no cicatrizan, o cuando un paciente tiene signos y síntomas poco característicos en áreas periapicales. [4] [5]
Se consideran varios factores antes de realizar la cirugía perirradicular. [2] [9] [10]
La enfermedad sistémica grave plantea el riesgo de una mala curación después de la cirugía. También se debe tener en cuenta la actitud del paciente ante la cirugía.
Un diente no es apto para cirugía perirradicular si no tiene un buen soporte periodontal o sellado coronal . Debe tener suficiente estructura para soportar la restauración. El relleno de los conductos radiculares del diente a partir de la corona (terapia de conducto ortógrada) debe ser la primera opción de tratamiento para resolver la inflamación causada por el diente. La cirugía perirradicular sólo se considera si la inflamación persiste después del tratamiento de conducto convencional. Se debe considerar la higiene bucal del paciente; La mala higiene bucal aumenta el riesgo de infección y perjudica la curación del sitio quirúrgico.
La falta de un acceso quirúrgico adecuado al sitio contraindica la cirugía perirradicular; Cortar la encía cerca de estructuras anatómicas importantes, como los haces neurovasculares, corre el riesgo de entumecimiento permanente de la mandíbula. También se deben considerar la estructura ósea inusual y la disposición de las raíces del diente.
Se deben considerar la habilidad y experiencia del cirujano y las instalaciones disponibles.
La evaluación antes de la cirugía perirradicular implica una historia clínica y un examen clínico completos, seguidos de investigaciones especiales. La evaluación clínica considera una serie de factores. La higiene bucal y el estado dental general indican la motivación del paciente para el tratamiento y el pronóstico restaurador del diente. La salud de las encías es importante para garantizar una curación y apariencia óptimas después de la cirugía. El espesor del hueso cortical , la anatomía regional y la fractura o reabsorción de la raíz indican posibles dificultades. [11]
Las investigaciones especiales incluyen radiografías , pruebas de vitalidad de los dientes adyacentes y una evaluación de la carga oclusal. La radiografía identifica la presencia de enfermedades, incluida la patología perirradicular. Una radiografía periapical suele ser la radiografía de elección. Al examinar el diente que se someterá a cirugía, se observa la calidad del tratamiento radicular y la anatomía del conducto (conductos esclerosados o perdidos). Es posible que se requiera más de una radiografía para indicar el posible éxito del tratamiento. El relleno radicular debe ser óptimo.
Se debe anotar la relación del diente con las estructuras vecinas ( nervio dentario inferior , agujero mentoniano y seno maxilar ) o con las raíces adyacentes, para anticipar complicaciones operatorias e informar al paciente. Se deben evaluar radiográficamente al menos 3 mm de tejido más allá del ápice de las raíces.
La hemostasia es imprescindible durante la cirugía para permitir una visualización óptima. Se logra preoperatoriamente con un anestésico local . La adrenalina del anestésico se dirige al músculo liso de las arteriolas actuando sobre los receptores alfa adrenérgicos .
La hemostasia se continúa durante todo el procedimiento. Los principales métodos son:
El sangrado en el hueso también se ve afectado por la vasoconstricción del anestésico local y los agentes aplicados tópicamente. Estos agentes tópicos deben retirarse antes de cerrar el sitio quirúrgico. [12] Cuando el colgajo se ha suturado en su posición, la hemostasia se mantiene después de la operación. La presión digital sobre una gasa húmeda controla el sangrado y estabiliza el colgajo. Se recomienda una bolsa de hielo (15 minutos puesta, 30 minutos apagada) durante las primeras seis horas.
Dos diseños principales de colgajos utilizados en cirugía endodóntica son los colgajos mucoperiósticos completos y limitados . Los colgajos mucoperiósticos completos implican una incisión horizontal intrasulcular con reflejo del tejido gingival marginal e interdental. [13] Pueden tener dos o tres caras o tener forma de sobre. Se hace un colgajo de dos lados (triangular) con una incisión intrasulcular horizontal y una incisión de alivio vertical. La primera incisión horizontal sigue los contornos del diente, cortando el surco gingival (incluida la papila mesial o distal). La incisión de alivio comienza en el margen gingival y se extiende hasta la encía adherida. Para los dientes posteriores, la incisión horizontal siempre es mesial . 13] Se hace un colgajo de tres lados (rectangular) con una incisión intrasulcular horizontal y dos incisiones de alivio verticales. Aunque este colgajo aumenta el acceso quirúrgico, es difícil reaproximar el tejido. [13] Una incisión envolvente (horizontal) Es una incisión horizontal intrasulcular sin incisión de alivio vertical. Este diseño proporciona poco acceso quirúrgico a la superficie de la raíz. [13]
Los colgajos mucoperiósticos limitados tienen una incisión submarginal horizontal u orientada horizontalmente y no incluyen tejidos marginales o interdentales. Una incisión submarginal curva (semilunar) comienza en la mucosa alveolar, desciende hasta la encía adherida y se extiende hacia la mucosa alveolar. Los colgajos semilunares tienen un potencial de curación escaso y, a menudo, provocan cicatrices . [13] Un colgajo festoneado submarginal (Ochsenbein-Luebke) es similar al colgajo rectangular, pero la incisión horizontal se realiza en la encía adherida. Está festoneado, siguiendo el contorno de los márgenes gingivales inferiores. Este colgajo también es propenso a retrasar la cicatrización y dejar cicatrices. [13]
Antes de cerrar la herida se debe irrigar bien (para prevenir infecciones) y comprimir el colgajo para reducir el riesgo de hematoma . Se reaproxima el colgajo y se debe colocar la primera sutura en la papila interdental . [2] Después de suturar el colgajo, se debe comprimir una gasa húmeda esterilizada sobre la herida durante varios minutos; El paciente puede utilizar una bolsa de hielo (15 minutos puesta, 30 minutos apagada). Las suturas deben retirarse de dos a cuatro días después de la cirugía, según el tipo. [2]
La cirugía perirradicular tiene un riesgo de complicaciones, que el cirujano puede minimizar. Al identificar y controlar cualquier complicación, generalmente se previenen daños a largo plazo.
El dolor y la hinchazón son comunes y pueden controlarse con analgésicos recetados . Un anestésico local de acción prolongada puede brindar alivio inmediatamente después de la cirugía. [14] La hinchazón se puede minimizar aplicando presión con una bolsa de hielo durante cuatro a seis horas después de la cirugía. Puede ocurrir equimosis (moretones), pero es autolimitada y generalmente se resuelve dentro de dos semanas después de la cirugía.
El daño a los vasos sanguíneos durante la cirugía puede provocar hemorragia ; la hemorragia grave es rara pero grave. [15] Aunque la hemorragia leve es relativamente común y no pone en peligro la vida, puede afectar el resultado del tratamiento. La hemorragia se puede prevenir con una hemostasia adecuada, esencial para mejorar la visualización del sitio (minimizando el tiempo operatorio y proporcionando un ambiente óptimo para colocar los materiales de obturación). Durante la cirugía de endodoncia se utiliza anestesia local, con un vasoconstrictor apropiado, para lograr anestesia y hemostasia. [15 ] Suponiendo que no haya contraindicaciones, el anestésico de elección es lidocaína al dos por ciento con adrenalina 1:100 000. El sangrado leve es común y puede controlarse mediante compresión digital o ligadura del vaso. [16]
La infección del sitio quirúrgico, que puede causar hemorragia secundaria, celulitis o absceso , puede deberse a una técnica quirúrgica deficiente, una higiene bucal deficiente o fumar. [17] La prevención de la infección se promueve aconsejando al paciente que mantenga la higiene bucal y el uso de un enjuague bucal antiséptico, como la clorhexidina , inmediatamente antes y después de la cirugía. [14] En caso de afectación sistémica o en pacientes inmunocomprometidos, se pueden prescribir antibióticos sistémicos. [2]
Dado que se ha utilizado una variedad de puntos de referencia para evaluar el resultado de la cirugía perirradicular, [18] las comparaciones son un desafío; La clasificación que adoptan la mayoría de los artículos publicados es la de Rud et al , [19] que evalúa el éxito radiográficamente. También se han considerado criterios clínicos, tal y como los reseña el Royal College of Surgeons of England .
Si la cirugía periapical no tiene éxito, se deben determinar las causas del fracaso antes de continuar con el tratamiento. [5] [20] La cirugía de seguimiento suele tener menos éxito (35,7 por ciento) [5] y no se recomienda. [20]
Las opciones para repetir la cirugía periapical son:
La cirugía periraduclar es necesaria si el tratamiento de conducto falla. Su resultado depende de una serie de factores, uno de los cuales es el relleno del conducto radicular. El relleno promueve la formación de cemento y hueso, [21] [22] bloquea las bacterias y es una barrera para el conducto radicular. La inflamación del sitio perirradicular debido a bacterias podría deteriorar la recuperación e inducir una infección perirradicular. [22] Se requiere una evaluación cuidadosa del material de obturación del conducto radicular para optimizar la curación después del procedimiento.
La obturación de amalgama fue el material recomendado para obturaciones radiculares hasta la década de 1990, cuando los problemas de seguridad (fugas, toxicidad y corrosión) impulsaron una reevaluación de su uso. [23] El cemento de mezcla enriquecida con calcio (CEM) y el agregado de trióxido mineral (MTA) se consideran más adecuados, ya que mejoran la regeneración del tejido perirradicular. [22]
El MTA se introdujo en 1993. [23] Aunque previene las fugas y es biocompatible , tiene propiedades antibacterianas cuestionables, [22] un tiempo de fraguado prolongado (unas tres horas), se manipula mal y es caro. [24] El cemento CEM es superior al MTA como material de obturación del extremo de la raíz; tiene mayores efectos antibacterianos, un tiempo de fraguado más corto, menor espesor de película y un tamaño de partícula más pequeño. [22] En comparación con otros materiales de obturación del conducto radicular (por ejemplo, amalgama, óxido de zinc eugenol y material de restauración intermedia), la eficacia a largo plazo del MTA no es concluyente. [25]