Pénfigo, del libro médico de 1886Imagen microscópica de inmunofluorescencia directa con anticuerpo anti- IgG . El tejido es piel de un paciente con pénfigo vulgar . Nótense los depósitos intercelulares de IgG en la epidermis y la vesícula intraepidérmica temprana causada por acantólisis.
En el pénfigo, se forman autoanticuerpos contra la desmogleína , que forma el "pegamento" que une las células epidérmicas adyacentes a través de puntos de unión llamados desmosomas . Cuando los autoanticuerpos atacan a las desmogleínas, las células se separan entre sí y la epidermis se desprende, un fenómeno llamado acantólisis . Esto provoca ampollas que se desprenden y se convierten en llagas . En algunos casos, estas ampollas pueden cubrir una gran área de la piel. [3]
Originalmente, la causa de esta enfermedad era desconocida y se utilizaba el término "pénfigo" para referirse a cualquier enfermedad ampollosa de la piel y las mucosas. En 1964, los investigadores descubrieron que la sangre de pacientes con pénfigo contenía anticuerpos contra las capas de piel que se separan para formar las ampollas. [4] [5] En 1971, se publicó un artículo que investigaba la naturaleza autoinmune de esta enfermedad. [6] [7]
Tipos
Los distintos tipos de pénfigo (pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, dermatosis neutrofílica intraepidérmica por IgA y pénfigo paraneoplásico) varían en gravedad. Las lesiones cutáneas causadas por el pénfigo pueden provocar infecciones mortales, por lo que el tratamiento es extremadamente importante.
El pénfigo vulgar (PV - CIE-10 L10.0) es la forma más común del trastorno y se produce cuando los anticuerpos atacan a la desmogleína 3. Las llagas a menudo se originan en la boca, lo que dificulta y hace incómoda la alimentación. Aunque el pénfigo vulgar puede ocurrir a cualquier edad, es más común entre las personas de entre 40 y 60 años. Es más frecuente entre los judíos asquenazíes . En raras ocasiones, se asocia con miastenia gravis . La enfermedad de las uñas puede ser el único hallazgo y tiene valor pronóstico en el tratamiento. [ cita requerida ] [8]
El pénfigo foliáceo (PF) es la variedad menos grave. La desmogleína 1 , la proteína que es atacada por los autoanticuerpos, se encuentra enriquecida en las capas superiores de la piel. El PF se caracteriza por llagas costrosas que a menudo comienzan en el cuero cabelludo y pueden extenderse al pecho, la espalda y la cara. No se producen llagas en la boca. Esta forma también es frecuente entre los judíos asquenazíes. No es tan dolorosa como el PV y a menudo se diagnostica erróneamente como dermatitis o eczema [8]. El PF es endémico en Brasil [9] y Túnez. [10]
El tipo menos común y más grave de pénfigo es el pénfigo paraneoplásico (PNP). Este trastorno es una complicación del cáncer , generalmente linfoma o enfermedad de Castleman . Puede preceder al diagnóstico del tumor. Aparecen llagas dolorosas en la boca, los labios y el esófago . En esta variedad de pénfigo, el proceso patológico suele afectar a los pulmones, causando bronquiolitis obliterante (bronquiolitis constrictiva). Aunque es mucho menos frecuente, todavía se encuentra más en la población judía asquenazí. La eliminación completa y/o la curación del tumor pueden mejorar la enfermedad de la piel, pero el daño pulmonar generalmente es irreversible.
El pénfigo foliáceo endémico incluye el fogo selvagem, la nueva variante del pénfigo foliáceo endémico en El Bagre, Colombia, y el pénfigo endémico de Túnez en el norte de África. [11]
La enfermedad de Hailey-Hailey , también llamada pénfigo benigno familiar, es una enfermedad hereditaria de la piel, no una enfermedad autoinmune, por lo que no se considera parte del grupo de enfermedades del pénfigo. [12]
Diagnóstico
El pénfigo define un grupo de enfermedades ampollosas intraepiteliales autoinmunes que se caracterizan por la pérdida de la adhesión normal entre células (acantolisis) y por la presencia de autoanticuerpos patógenos (predominantemente IgG) que reaccionan contra las moléculas de adhesión epitelial. [8] El pénfigo se divide además en dos subtipos principales: pénfigo vulgar (PV) y pénfigo foliáceo (PF). Sin embargo, existen varios otros trastornos como el pénfigo IgA, el pénfigo IgE, el pénfigo herpetiforme, el pénfigo inducido por fármacos, el síndrome de Senear Usher y el pénfigo foliáceo endémico, que un dermatólogo reconoce por la apariencia y distribución de las lesiones cutáneas. También es comúnmente diagnosticado por especialistas que practican otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello , periodoncistas, cirujanos orales y maxilofaciales y oftalmólogos , ya que las lesiones pueden afectar los ojos y las membranas mucosas de la cavidad oral. En la cavidad oral, se parece a enfermedades más comunes como el liquen plano y el penfigoide de las mucosas . [13] El diagnóstico definitivo requiere el examen de una biopsia de piel o de mucosas por parte de un dermatopatólogo o un patólogo oral. La biopsia de piel se toma del borde de una ampolla, se prepara para la histopatología y se examina con un microscopio. El patólogo busca una vesícula intraepidérmica causada por la ruptura de las células epidérmicas (acantolisis). Por lo tanto, la porción superficial (superior) de la epidermis se desprende, dejando la capa inferior de células en el "suelo" de la ampolla. Se dice que esta capa inferior de células tiene un aspecto de "lápida".
El diagnóstico definitivo también requiere la demostración de autoanticuerpos antidesmogleína mediante inmunofluorescencia directa en la biopsia de piel. Estos anticuerpos aparecen como depósitos de IgG a lo largo de los desmosomas entre las células epidérmicas, un patrón que recuerda a la malla de alambre. Los anticuerpos antidesmogleína también pueden detectarse en una muestra de sangre mediante la técnica ELISA .
Clasificación
El pénfigo es un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes que pueden clasificarse en estos tipos: [14]
Pénfigo foliáceo endémico con sus tres variantes, Fogo Selvagem, la nueva variante endémica del pénfigo foliaeus y el pénfigo foliáceo endémico tunecino
Si no se trata, el pénfigo puede ser mortal, generalmente por una infección oportunista abrumadora de las lesiones. El tratamiento más común es la administración de esteroides orales, especialmente prednisona , a menudo en dosis altas. Los efectos secundarios de los corticosteroides pueden requerir el uso de los llamados medicamentos ahorradores de esteroides o adyuvantes . Uno de los efectos secundarios más peligrosos de los tratamientos con esteroides en dosis altas son las perforaciones intestinales , [ cita requerida ] que pueden provocar sepsis. Los esteroides y otros medicamentos que se toman para tratar el pénfigo también pueden enmascarar los efectos de las perforaciones. Los pacientes que toman dosis altas de esteroides orales deben controlar de cerca su salud gastrointestinal . Como las lesiones suelen ser terriblemente dolorosas, los analgésicos [15] probablemente complican y agravan los problemas gastrointestinales causados por los esteroides.
Opciones de tratamiento
Esteroides tópicos, como el clobetasol
Inyección intralesional de esteroides, como dexametasona.
Medicamentos inmunosupresores, como CellCept ( ácido micofenólico ): en los últimos años, los medicamentos adyuvantes, especialmente los biológicos, han demostrado ser muy prometedores. [16]
Los productos combinados con suero o plasma, como la gammaglobulina intravenosa (IVIG), pueden ser útiles en casos graves, especialmente en el pénfigo paraneoplásico.
Biológicos como Rituximab , un anticuerpo anti- CD20 , que se ha demostrado que mejora casos graves de pénfigo vulgar recalcitrante. [17] [18] Actualmente, el rituximab se considera un tratamiento de primera línea para algunos pacientes con pénfigo según las recomendaciones de consenso de Delphi [19]
Todos estos medicamentos pueden causar efectos secundarios graves, por lo que los pacientes deben ser controlados de cerca por los médicos. Una vez que los brotes están bajo control, la dosis suele reducirse para disminuir los efectos secundarios.
Un metanálisis de la literatura no encontró evidencia suficiente para determinar el régimen de tratamiento óptimo para el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo, pero encontró que agregar ciclofosfamida y azatioprina a un régimen de glucocorticoides redujo la cantidad de glucocorticoides necesaria para el tratamiento, y el factor de crecimiento epidérmico tópico redujo significativamente el tiempo de curación de la lesión. [20]
Si las lesiones cutáneas se infectan, se pueden recetar antibióticos . Los antibióticos de tetraciclina tienen un efecto ligeramente beneficioso sobre la enfermedad y, a veces, son suficientes para el pénfigo foliáceo. Además, el talco en polvo es útil para evitar que las llagas supurantes se adhieran a las sábanas y la ropa. El cuidado y los tratamientos de las heridas suelen ser similares a los que se utilizan en las unidades de quemados, incluido el uso cuidadoso de apósitos que no se adhieran a las heridas, etc.
Erupción cutánea de pénfigo foliáceo en el abdomen de un perro
El pénfigo foliáceo se ha detectado en perros, gatos y caballos domésticos y es la enfermedad cutánea autoinmune más común diagnosticada en medicina veterinaria. El pénfigo foliáceo en animales produce grupos de pequeñas vesículas que rápidamente evolucionan hasta convertirse en pústulas. Las pústulas pueden romperse y formar erosiones o costras. Si no se trata, el pénfigo foliáceo en animales puede ser mortal y provocar no solo pérdida de la condición, sino también una infección secundaria.
El pénfigo paraneoplásico es un trastorno muy poco frecuente que se ha descrito en perros y gatos domésticos. Se ha identificado pénfigo paraneoplásico en perros domésticos.
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Enlaces externos
Organización Nacional de Enfermedades Raras: Pénfigo
