La detección neonatal ( NBS ) es un programa de salud pública que realiza pruebas de detección en bebés poco después del nacimiento para detectar afecciones que son tratables, pero que no son clínicamente evidentes en el período neonatal. El objetivo es identificar a los bebés en riesgo de padecer estas afecciones con suficiente antelación para confirmar el diagnóstico y proporcionar una intervención que altere el curso clínico de la enfermedad y prevenga o mejore las manifestaciones clínicas. NBS comenzó con el descubrimiento de que el trastorno de aminoácidos fenilcetonuria (PKU) podía tratarse mediante un ajuste en la dieta y que era necesaria una intervención temprana para obtener el mejor resultado. Los bebés con PKU parecen normales al nacer, pero no pueden metabolizar el aminoácido esencial fenilalanina , lo que provoca una discapacidad intelectual irreversible . En la década de 1960, Robert Guthrie desarrolló un método sencillo utilizando un ensayo de inhibición bacteriana que podía detectar niveles elevados de fenilalanina en la sangre poco después del nacimiento de un bebé. Guthrie también fue pionero en la recolección de sangre en papel de filtro que podría transportarse fácilmente, reconociendo la necesidad de un sistema simple si el examen se iba a realizar a gran escala. Las pruebas de detección de recién nacidos en todo el mundo todavía se realizan utilizando papel de filtro similar. NBS se introdujo por primera vez como un programa de salud pública en los Estados Unidos a principios de la década de 1960 y se ha expandido a países de todo el mundo.
Los programas de detección a menudo están a cargo de órganos rectores estatales o nacionales con el objetivo de evaluar a todos los bebés nacidos en la jurisdicción para detectar un panel definido de trastornos tratables. La cantidad de enfermedades examinadas la establece cada jurisdicción y puede variar mucho. La mayoría de las pruebas NBS se realizan midiendo metabolitos o actividad enzimática en muestras de sangre total recolectadas en papel de filtro. Algunos programas de NBS incluyen pruebas de cabecera para detectar pérdida auditiva mediante una respuesta auditiva automatizada del tronco encefálico y defectos cardíacos congénitos mediante oximetría de pulso . Los bebés que dan positivo se someten a pruebas adicionales para determinar si realmente están afectados por una enfermedad o si el resultado de la prueba fue un falso positivo . Las pruebas de seguimiento generalmente se coordinan entre los genetistas y el pediatra o el médico de atención primaria del bebé .
A Robert Guthrie se le atribuye gran parte del crédito por ser pionero en la detección temprana de fenilcetonuria a finales de la década de 1960 utilizando un ensayo de inhibición bacteriana (BIA) para medir los niveles de fenilalanina en muestras de sangre obtenidas pinchando el talón de un bebé recién nacido en el segundo día de vida con papel de filtro. . [1] El hipotiroidismo congénito fue la segunda enfermedad ampliamente agregada en la década de 1970. [2] Guthrie y sus colegas también desarrollaron ensayos de inhibición bacteriana para la detección de la enfermedad de la orina con jarabe de arce y la galactosemia clásica . [3] El desarrollo de la detección por espectrometría de masas en tándem (MS/MS) a principios de la década de 1990 condujo a una gran expansión de enfermedades metabólicas congénitas potencialmente detectables que pueden identificarse mediante patrones característicos de aminoácidos y acilcarnitinas . [4] En muchas regiones, el BIA de Guthrie ha sido reemplazado por perfiles MS/MS; sin embargo, el papel de filtro que desarrolló todavía se usa en todo el mundo y ha permitido la detección de millones de bebés en todo el mundo cada año. [5]
En los Estados Unidos , el Colegio Americano de Genética Médica recomendó un panel uniforme de enfermedades para las cuales todos los bebés nacidos en cada estado deberían ser examinados. También desarrollaron un proceso de revisión basado en evidencia para agregar condiciones en el futuro. La implementación de este panel en todo Estados Unidos significó que todos los bebés nacidos serían examinados para detectar la misma cantidad de afecciones. Esta recomendación no es vinculante para los estados individuales y algunos estados pueden detectar trastornos que no están incluidos en esta lista de trastornos recomendados. Antes de esto, los bebés nacidos en diferentes estados habían recibido diferentes niveles de detección. El 24 de abril de 2008, el presidente George W. Bush promulgó la Ley de detección de recién nacidos para salvar vidas de 2007 . Esta ley se promulgó para aumentar la conciencia entre los padres, los profesionales de la salud y el público sobre las pruebas a los recién nacidos para identificar ciertos trastornos. También buscó mejorar, ampliar y mejorar los programas actuales de detección de recién nacidos a nivel estatal. [ cita necesaria ]
Los programas de detección de recién nacidos utilizaron inicialmente criterios de detección basados en gran medida en los criterios establecidos por JMG Wilson y F. Jungner en 1968. [6] Aunque no se refiere específicamente a programas de detección de poblaciones de recién nacidos, su publicación, Principios y práctica de detección de enfermedades propuso diez criterios que los programas de detección deben cumplirse antes de ser utilizados como medida de salud pública . Los programas de detección de recién nacidos se administran en cada jurisdicción, y las adiciones y eliminaciones del panel generalmente son revisadas por un panel de expertos. Los cuatro criterios de la publicación en los que se basó al tomar decisiones para los programas de detección temprana de recién nacidos fueron: [ cita necesaria ]
A medida que las técnicas de diagnóstico han progresado, han surgido debates sobre cómo deberían adaptarse los programas de detección. La espectrometría de masas en tándem ha ampliado enormemente el número potencial de enfermedades que pueden detectarse, incluso sin satisfacer todos los demás criterios utilizados para tomar decisiones de detección. [7] [8] La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad que se ha agregado a los programas de detección en varias jurisdicciones alrededor del mundo, a pesar de la falta de evidencia sobre si la detección temprana mejora el resultado clínico de un paciente. [7]
El cribado neonatal pretende ser un programa de salud pública para identificar bebés con enfermedades tratables antes de que se presenten clínicamente o sufran daños irreversibles. La fenilcetonuria (PKU) fue el primer trastorno objetivo de la detección neonatal, se implementó en un pequeño número de hospitales y se expandió rápidamente por los Estados Unidos y el resto del mundo. [9] Después del éxito de la prueba de detección de PKU en recién nacidos (se identificaron y trataron 39 bebés en los primeros dos años de la prueba, sin resultados falsos negativos ), Guthrie y otros buscaron otros trastornos que pudieran identificarse y tratarse en los bebés, y eventualmente desarrollar ensayos de inhibición bacteriana para identificar la galactosemia clásica y la enfermedad de la orina con jarabe de arce . [9] [10]
Las pruebas de detección de recién nacidos se han ampliado desde la introducción de las pruebas de PKU en la década de 1960, pero pueden variar mucho entre países. En 2011, Estados Unidos realizó pruebas de detección de 54 afecciones, Alemania de 12, el Reino Unido de 2 (PKU y deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD)), mientras que Francia y Hong Kong solo realizaron pruebas de detección de una afección (PKU e hipotiroidismo congénito). , respectivamente). [11] Las condiciones incluidas en los programas de detección neonatal en todo el mundo varían mucho, según los requisitos legales para los programas de detección, la prevalencia de ciertas enfermedades dentro de una población, la presión política y la disponibilidad de recursos tanto para las pruebas como para el seguimiento de los casos identificados. pacientes. [ cita necesaria ]
Las pruebas de detección en recién nacidos se originaron con un trastorno de aminoácidos, la fenilcetonuria (PKU), que puede tratarse fácilmente mediante modificaciones en la dieta, pero causa discapacidad intelectual grave si no se identifica y trata a tiempo. Robert Guthrie introdujo la prueba de detección de PKU en recién nacidos a principios de la década de 1960. [12] Sabiendo que la PKU podía detectarse antes de que los síntomas fueran evidentes y se iniciara el tratamiento, las pruebas de detección se adoptaron rápidamente en todo el mundo. Irlanda fue el primer país del mundo en introducir un programa de detección a nivel nacional en febrero de 1966, [13] Austria comenzó a realizar pruebas el mismo año [14] e Inglaterra en 1968. [15]
Otros trastornos congénitos del metabolismo de los aminoácidos evaluados en el examen de detección del recién nacido incluyen la tirosinemia y el trastorno de la orina con jarabe de arce .
Con la llegada de la espectrometría de masas en tándem como herramienta de detección, se optó por incluir varios trastornos de oxidación de ácidos grasos en los programas de detección de recién nacidos. La deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD), que había sido implicada en varios casos de síndrome de muerte súbita del lactante [16] [17] [18], fue una de las primeras afecciones seleccionadas para su inclusión. MCADD fue la primera condición agregada cuando el Reino Unido amplió su programa de detección de PKU únicamente. [11] Estudios poblacionales realizados en Alemania, Estados Unidos y Australia sitúan la incidencia combinada de trastornos de oxidación de ácidos grasos en 1:9300 entre los caucásicos. Estados Unidos examina todos los trastornos conocidos de oxidación de ácidos grasos, ya sea como objetivos primarios o secundarios, mientras que otros países examinan un subconjunto de estos. [19]
Se ha demostrado que la introducción de pruebas de detección de trastornos de oxidación de ácidos grasos ha reducido la morbilidad y la mortalidad asociadas con estas afecciones, en particular con MCADD. Un estudio australiano encontró una reducción del 74% en los episodios de descompensación metabólica grave o muerte entre las personas identificadas mediante pruebas de detección de recién nacidos con MCADD en comparación con aquellas que se presentaron clínicamente antes de la prueba de detección. Estudios realizados en los Países Bajos y el Reino Unido encontraron mejoras en los resultados a un costo reducido cuando se identificaba a los bebés antes de presentarse clínicamente. [19]
Los programas de detección de recién nacidos también han ampliado la base de información disponible sobre algunas enfermedades raras. Antes de su inclusión en las pruebas de detección neonatal, se pensaba que la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCADD) ponía en peligro la vida. La mayoría de los pacientes identificados mediante pruebas de detección neonatal con esta deficiencia enzimática eran asintomáticos , hasta el punto de que SCADD se eliminó de los paneles de detección en varias regiones. Sin la cohorte de pacientes identificada mediante el cribado neonatal, este fenotipo clínico probablemente no se habría identificado. [19]
Los trastornos del sistema endocrino incluidos con más frecuencia son el hipotiroidismo congénito (CH) y la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH). [20] Las pruebas para ambos trastornos se pueden realizar utilizando muestras de sangre recolectadas en la tarjeta de detección estándar para recién nacidos. La detección de CH se realiza midiendo tiroxina (T4), tirotropina (TSH) o una combinación de ambos analitos. La 17α-hidroxiprogesterona elevada (17α-OHP) es el marcador principal que se utiliza en la detección de CAH, que se realiza más comúnmente mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas , y muchos programas utilizan una prueba de espectrometría de masas en tándem de segundo nivel para reducir la cantidad de resultados falsos positivos . [20] Un análisis cuidadoso de los resultados de la detección de CAH también puede identificar casos de hipoplasia suprarrenal congénita , que se presenta con niveles extremadamente bajos de 17α-OHP. [20] Cuando el método de inmunoensayo se utiliza como método de detección para cuantificar 17α-OHP en gotas de sangre seca, muestra una tasa significativa de resultados falsos positivos. Según la guía de práctica clínica emitida por la Endocrine Society en 2018, se recomienda emplear LC-MS/MS para medir 17α-OHP y otras hormonas esteroides suprarrenales (como 21-desoxicortisol y androstenediona) como enfoque de detección complementario para mejorar la precisión. de predicciones positivas. [21]
La HC se añadió a muchos programas de detección de recién nacidos en la década de 1970, a menudo como la segunda afección incluida después de la PKU. La causa más común de CH es la disgenesia de la glándula tiroides . Después de muchos años de pruebas de detección en recién nacidos, la incidencia de CH en todo el mundo se estimó en 1:3600 nacimientos, sin aumentos evidentes en grupos étnicos específicos. Datos recientes de ciertas regiones han mostrado un aumento, y Nueva York informa una incidencia de 1:1700. Se han estudiado las razones del aparente aumento de la incidencia, pero no se ha encontrado ninguna explicación. [20]
La CAH clásica, el trastorno al que se dirigen los programas de detección de recién nacidos, es causada por una deficiencia de la enzima esteroide 21-hidroxilasa y se presenta en dos formas: virilizante simple y una forma con pérdida de sal. La incidencia de CAH puede variar mucho entre poblaciones. Las tasas de incidencia más altas reportadas se encuentran entre los esquimales Yupic de Alaska (1:280) y en la isla francesa de Reunión (1:2100). [20]
Cualquier condición que resulte en la producción de hemoglobina anormal se incluye en la categoría amplia de hemoglobinopatías . A nivel mundial, se estima que el 7% de la población puede ser portadora de una hemoglobinopatía con importancia clínica. [22] La afección más conocida en este grupo es la anemia de células falciformes . [22] La detección de una gran cantidad de hemoglobinopatías en recién nacidos se realiza mediante la detección de patrones anormales mediante enfoque isoeléctrico , que puede detectar muchos tipos diferentes de hemoglobinas anormales. [22] En los Estados Unidos, la detección de la enfermedad de células falciformes en recién nacidos se recomendó para todos los bebés en 1987, sin embargo, no se implementó en los 50 estados hasta 2006. [22]
La identificación temprana de personas con anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías permite iniciar el tratamiento de manera oportuna. La penicilina se ha utilizado en niños con anemia falciforme y las transfusiones de sangre se utilizan en pacientes identificados con talasemia grave . [22]
La mayoría de las jurisdicciones no comenzaron a realizar pruebas de detección de acidemias orgánicas antes de que la espectrometría de masas en tándem ampliara significativamente la lista de trastornos detectables mediante pruebas de detección en recién nacidos. Quebec ha ejecutado un programa voluntario de detección de segundo nivel desde 1971 utilizando muestras de orina recolectadas a las tres semanas de edad para detectar una lista ampliada de acidemias orgánicas utilizando un método de cromatografía en capa fina . [23] La detección neonatal mediante espectrometría de masas en tándem puede detectar varias acidemias orgánicas, incluida la acidemia propiónica , la acidemia metilmalónica y la acidemia isovalérica . [ cita necesaria ]
La fibrosis quística (FQ) se añadió por primera vez a los programas de detección de recién nacidos en Nueva Zelanda y regiones de Australia en 1981, midiendo el tripsinógeno inmunorreactivo (IRT) en gotas de sangre seca. [24] Después de que se identificó el gen CFTR , Australia introdujo un programa de pruebas de dos niveles para reducir el número de falsos positivos . Luego, las muestras con un valor IRT elevado se analizaron con métodos moleculares para identificar la presencia de mutaciones que causan enfermedades antes de informarlas a los padres y proveedores de atención médica. [25] La FQ está incluida en el panel principal de afecciones recomendadas para su inclusión en los 50 estados; Texas fue el último estado en implementar su programa de detección de FQ en 2010. [26] Alberta fue la primera provincia canadiense en implementar la detección de FQ en 2007. [27] Quebec, Nuevo Brunswick, Nueva Escocia, Terranova y la Isla del Príncipe Eduardo no incluyen la FQ en sus programas de detección . [28] El Reino Unido y muchos países de la Unión Europea también realizan pruebas de detección de FQ. [28] Suiza es uno de los últimos países en agregar FQ a su menú de pruebas de detección de recién nacidos, y lo hizo en enero de 2011. [24]
Los trastornos del ciclo distal de la urea , como la citrulinemia , la aciduria argininosuccínica y la argininemia , se incluyen en los programas de detección de recién nacidos en muchas jurisdicciones que utilizan espectrometría de masas en tándem para identificar aminoácidos clave. Los defectos proximales del ciclo de la urea, como la deficiencia de ornitina transcarbamilasa y la deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa, no se incluyen en los paneles de detección de recién nacidos porque no se detectan de manera confiable con la tecnología actual y también porque los bebés gravemente afectados presentarán síntomas clínicos antes de que estén disponibles los resultados de las pruebas de detección de recién nacidos. Algunas regiones afirman realizar pruebas de detección del síndrome HHH (hiperamonemia, hiperornitinemia, homocitrulinuria) basándose en la detección de niveles elevados de ornitina en la muestra de sangre seca de detección de recién nacidos, pero otras fuentes han demostrado que los individuos afectados no tienen niveles elevados de ornitina al nacer. [29]
Los trastornos por almacenamiento lisosomal no se incluyen con alta frecuencia en los programas de cribado neonatal. Como grupo, son heterogéneos y el cribado sólo es factible para una pequeña fracción de los aproximadamente 40 trastornos identificados. Los argumentos para su inclusión en los programas de detección neonatal se centran en la ventaja del tratamiento temprano (cuando hay tratamiento disponible), evitando una odisea diagnóstica para las familias y brindando información para la planificación familiar a las parejas que tienen un hijo afectado. [30] Los argumentos en contra de incluir estos trastornos, como grupo o individualmente, se centran en las dificultades para identificar de manera confiable a las personas que se verán afectadas por una forma grave del trastorno, la naturaleza relativamente no probada de los métodos de tratamiento y el alto costo/alta riesgo asociado con algunas opciones de tratamiento. [30]
El estado de Nueva York inició un estudio piloto para detectar la enfermedad de Krabbe en 2006, en gran parte gracias a los esfuerzos de Jim Kelly , cuyo hijo, Hunter, padecía la enfermedad. [31] En 2010 se llevó a cabo en Austria un programa piloto de detección de cuatro enfermedades por almacenamiento lisosomal ( enfermedad de Gaucher , enfermedad de Pompe , enfermedad de Fabry y enfermedad de Niemann-Pick) utilizando gotas de sangre seca anónima. Sus datos mostraron una mayor incidencia de lo esperado. en la población, y también una serie de formas de enfermedad de aparición tardía, que normalmente no son el objetivo de los programas de detección neonatal [32] .
La pérdida auditiva no diagnosticada en un niño puede tener efectos graves en muchas áreas del desarrollo, incluido el lenguaje, las interacciones sociales, las emociones, la capacidad cognitiva, el rendimiento académico y las habilidades vocacionales, cuya combinación puede tener impactos negativos en la calidad de vida. [33] Los graves impactos de un diagnóstico tardío, combinados con la alta incidencia (estimada en 1 - 3 por 1000 nacidos vivos, y hasta 4% para pacientes de unidades de cuidados intensivos neonatales ) han sido las fuerzas impulsoras detrás de los programas de detección diseñados para Identificar a los bebés con pérdida auditiva lo antes posible. La identificación temprana permite a estos pacientes y sus familias acceder a los recursos necesarios para ayudarlos a maximizar sus resultados de desarrollo. [33]
Las pruebas de audición del recién nacido se realizan al lado de la cama mediante emisiones otoacústicas evocadas transitoriamente, respuestas auditivas automatizadas del tronco encefálico o una combinación de ambas técnicas. Los programas de evaluación auditiva han descubierto que las pruebas iniciales cuestan entre $10,20 y $23,37 por bebé, dependiendo de la tecnología utilizada. [33] Como estas son pruebas de detección únicamente, se producirán resultados falsos positivos . Los resultados falsos positivos podrían deberse a un error del usuario, un bebé inquieto, ruido ambiental en la sala de pruebas o líquido o congestión en el oído externo/medio del bebé. Una revisión de los programas de detección auditiva encontró tasas de derivación iniciales variadas (resultados positivos de la prueba) del 0,6% al 16,7%. La incidencia global más alta de detección de pérdida auditiva fue del 0,517%. [33] Una proporción significativa de bebés con resultados positivos se perdieron durante el seguimiento antes de que se pudiera confirmar o descartar un diagnóstico en todos los programas de detección. [33]
En algunos casos, los defectos cardíacos congénitos críticos (CCHD) no se identifican mediante ecografía prenatal o examen físico posnatal. Recientemente se ha añadido la oximetría de pulso como prueba de detección junto a la cama para la CCHD [34] entre 24 y 48 horas después del nacimiento. Sin embargo, no todos los problemas cardíacos pueden detectarse con este método, que se basa únicamente en los niveles de oxígeno en sangre.
Cuando un bebé da positivo, se realiza un examen posterior urgente, como una ecocardiografía , para determinar la causa de los niveles bajos de oxígeno. Luego, los cardiólogos examinan a los bebés a los que se les diagnostica CCHD . [ cita necesaria ]
La inmunodeficiencia combinada grave (SCID, por sus siglas en inglés) causada por la deficiencia de células T es un trastorno que se agregó recientemente a los programas de detección de recién nacidos en algunas regiones de los Estados Unidos. Wisconsin fue el primer estado en agregar SCID a su panel de detección obligatorio en 2008, y se recomendó su inclusión en todos los paneles estatales en 2010. Desde diciembre de 2018, todos los estados de EE. UU. realizan pruebas de detección de SCID. [35] Como primer país de Europa, Noruega comenzó la detección de SCID a nivel nacional en enero de 2018. [36] [37] La identificación de bebés con SCID se realiza mediante la detección de círculos de escisión de receptores de células T (TREC) mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real ( qPCR). Los TREC disminuyen en los bebés afectados con SCID. [38]
La SCID no se ha agregado a las pruebas de detección neonatal a gran escala por varias razones. Requiere tecnología que no se utiliza actualmente en la mayoría de los laboratorios de detección de recién nacidos, ya que la PCR no se utiliza para ningún otro ensayo incluido en los programas de detección. El seguimiento y el tratamiento de los lactantes afectados también requieren inmunólogos capacitados , que pueden no estar disponibles en todas las regiones. El tratamiento para la SCID es un trasplante de células madre , que no se puede realizar en todos los centros. [38]
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es un trastorno ligado al cromosoma X causado por una producción defectuosa de distrofina . Muchas jurisdicciones alrededor del mundo han examinado o intentado detectar la DMD utilizando niveles elevados de creatina quinasa medidos en gotas de sangre seca. Debido a que no se ha realizado un cribado universal de DMD en recién nacidos, los individuos afectados suelen tener un retraso significativo en el diagnóstico. A medida que las opciones de tratamiento para la DMD se vuelven cada vez más efectivas, aumenta el interés en agregar una prueba de detección neonatal. En varias ocasiones desde 1978, la DMD se ha incluido (a menudo como estudio piloto en un pequeño subconjunto de la población) en programas de detección neonatal en Edimburgo , Alemania , Canadá , Francia , Gales , Chipre , Bélgica y Estados Unidos . En 2012, Bélgica fue el único país que continuó realizando pruebas de detección de DMD utilizando los niveles de creatina quinasa. [39]
A medida que mejoran los tratamientos, las pruebas de detección en recién nacidos se convierten en una posibilidad para los trastornos que podrían beneficiarse de una intervención temprana, pero que antes no estaba disponible. La adrenoleucodistrofia (ALD), una enfermedad peroxisomal que tiene una presentación clínica variable, es uno de los trastornos que se ha convertido en el objetivo de quienes buscan identificar tempranamente a los pacientes. La ALD puede presentarse en varias formas diferentes, algunas de las cuales no se presentan hasta la edad adulta, lo que dificulta que los países agreguen la enfermedad a los programas de detección. La opción de tratamiento más exitosa es un trasplante de células madre , un procedimiento que conlleva un riesgo importante. [40]
Las pruebas de detección de recién nacidos se realizan más comúnmente a partir de muestras de sangre total recolectadas en papel de filtro especialmente diseñado, originalmente diseñado por Robert Guthrie. El papel de filtro suele ir adjunto a un formulario que contiene la información requerida sobre el bebé y sus padres. Esto incluye la fecha y hora de nacimiento, la fecha y hora de recolección de la muestra, el peso del bebé y la edad gestacional. El formulario también tendrá información sobre si el bebé ha recibido una transfusión de sangre y cualquier nutrición adicional que haya recibido ( nutrición parenteral total ). La mayoría de las tarjetas de detección de recién nacidos también incluyen información de contacto del médico del bebé en los casos en que se necesiten pruebas de seguimiento o tratamiento. La provincia canadiense de Quebec realiza pruebas de detección de recién nacidos en muestras de sangre completa recolectadas como en la mayoría de las otras jurisdicciones, y también ejecuta un programa voluntario de detección de orina en el que los padres recolectan una muestra a los 21 días de edad y la envían a un laboratorio provincial para un panel adicional de condiciones. . [41] [23]
Las muestras de detección del recién nacido se recolectan del bebé entre 24 horas y 7 días después del nacimiento, y se recomienda que el bebé se haya alimentado al menos una vez. Las jurisdicciones individuales suelen tener requisitos más específicos: algunos estados aceptan muestras recolectadas a las 12 horas y otros recomiendan esperar hasta las 48 horas de vida o más. Cada laboratorio tendrá sus propios criterios sobre cuándo una muestra es aceptable o si sería necesario recolectar otra. Las muestras pueden ser recolectadas en el hospital o por parteras . Las muestras se transportan diariamente al laboratorio responsable de las pruebas. En Estados Unidos y Canadá, la prueba de detección de recién nacidos es obligatoria, y los padres tienen la opción de optar por escrito por no realizarse la prueba si así lo desean. En muchas regiones, la NBS es obligatoria y los padres tienen la opción de optar por no hacerlo por escrito si deciden no someter a su bebé a la prueba. [42] En la mayor parte de Europa, el cribado neonatal se realiza con el consentimiento de los padres. Los defensores de la evaluación obligatoria afirman que la prueba es en beneficio del niño y que los padres no deberían poder optar por no participar en su nombre. En las regiones que favorecen el consentimiento informado para el procedimiento, no informan de ningún aumento en los costos, ni de una disminución en el número de niños examinados y de ningún caso de enfermedades incluidas en niños que no se sometieron a pruebas de detección. [43]
Debido a que los programas de detección de recién nacidos evalúan una serie de afecciones, se utilizan varias metodologías de laboratorio, así como pruebas de pérdida de audición a pie de cama mediante potenciales auditivos evocados [33] y defectos cardíacos congénitos mediante oximetría de pulso . [34] A principios de la década de 1960, la detección de recién nacidos comenzó utilizando ensayos simples de inhibición bacteriana para detectar un solo trastorno, comenzando con la fenilcetonuria . [12] Con esta metodología de prueba, la evaluación neonatal requería una prueba para detectar una condición. A medida que la espectrometría de masas estuvo más disponible, la tecnología permitió la determinación rápida de varias acilcarnitinas y aminoácidos a partir de una sola gota de sangre seca. Esto aumentó el número de afecciones que podían detectarse mediante pruebas de detección en recién nacidos. Los ensayos enzimáticos se utilizan para detectar galactosemia y deficiencia de biotinidasa . Los inmunoensayos miden las hormonas tiroideas para el diagnóstico de hipotiroidismo congénito y la 17α-hidroxiprogesterona para el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita . Las técnicas moleculares se utilizan para el diagnóstico de la fibrosis quística y de la inmunodeficiencia combinada grave . [ cita necesaria ]
A partir de 2023, se han anunciado en todo el mundo numerosas iniciativas que utilizan la secuenciación de próxima generación (NGS), incluido el examen genómico uniforme contra enfermedades raras en todos los recién nacidos (estudio GUARDIAN), BeginNGS y Early Check en los EE. UU., BabyScreen+ en Australia, el estudio de generación de Genomics. Inglaterra , [44] y Screen4Care, [45] Baby Detect en Bélgica [46] y PERIGENOMED en Francia. [47] En una encuesta de 2023 de 14 programas europeos de detección de recién nacidos, hubo un estudio de investigación paneuropeo con 2 ensayos piloto planificados en Alemania (NEW_LIVES) [48] e Italia, los otros incluyeron tres iniciativas en Italia, tres en los Países Bajos. , dos en España, uno en Bélgica, uno en Inglaterra, uno en Alemania, uno en Grecia [49] y uno en Francia. De las 14 iniciativas, 11 seleccionaron un único enfoque NGS para sus estudios: 6 iniciativas planearon utilizar únicamente la secuenciación del genoma completo (WGS) como prueba de primer nivel para NBS, incluida una que también evaluó a los padres utilizando la secuenciación del exoma completo (WES) para facilitar Al filtrar variantes, 3 iniciativas utilizan paneles de genes NGS clásicos, 2 iniciativas utilizarán WES y 2 iniciativas utilizarán un enfoque mixto: una que compara WES y la secuenciación del genoma completo (WGS) y otra que compara WES, WGS y NGS clásica. paneles de genes. [47]
The goal is to report the results within a short period of time. If screens are normal, a paper report is sent to the submitting hospital and parents rarely hear about it. If an abnormality is detected, employees of the agency, usually nurses, begin to try to reach the physician, hospital, and/or nursery by telephone. They are persistent until they can arrange an evaluation of the infant by an appropriate specialist physician (depending on the disease). The specialist will attempt to confirm the diagnosis by repeating the tests by a different method or laboratory, or by performing other corroboratory or disproving tests. The confirmatory test varies depending on the positive results on the initial screen. Confirmatory testing can include analyte specific assays to confirm any elevations detected, functional studies to determine enzyme activity, and genetic testing to identify disease-causing mutations. In some cases, a positive newborn screen can also trigger testing on other family members, such as siblings who did not undergo newborn screening for the same condition or the baby's mother, as some maternal conditions can be identified through results on the baby's newborn screen. Depending on the likelihood of the diagnosis and the risk of delay, the specialist will initiate treatment and provide information to the family. Performance of the program is reviewed regularly and strenuous efforts are made to maintain a system that catches every infant with these diagnoses. Guidelines for newborn screening and follow up have been published by the American Academy of Pediatrics[50] and the American College of Medical Genetics.[51]
Newborn screening programs participate in quality control programs as in any other laboratory, with some notable exceptions. Much of the success of newborn screening programs is dependent on the filter paper used for the collection of the samples. Initial studies using Robert Guthrie's test for PKU reported high false positive rates that were attributed to a poorly selected type of filter paper.[52] This source of variation has been eliminated in most newborn screening programs through standardization of approved sources of filter paper for use in newborn screening programs. In most regions, the newborn screening card (which contains demographic information as well as attached filter paper for blood collection) is supplied by the organization carrying out the testing, to remove variations from this source.[52]
Las pruebas de detección en recién nacidos se han convertido en un tema de controversia política en la última década. Las demandas, la atención de los medios y los grupos de defensa han sacado a la luz una serie de posiciones diferentes, y posiblemente contrapuestas, sobre el uso de las pruebas de detección. Algunos han pedido mandatos gubernamentales para ampliar el alcance de las pruebas de detección para encontrar defectos de nacimiento detectables y tratables. Otros se han opuesto a los exámenes de detección obligatorios, preocupados de que no se disponga de un seguimiento y tratamiento efectivos, o de que las pruebas de detección con falsos positivos puedan causar daño a los bebés y sus familias. Otros han aprendido que las agencias gubernamentales a menudo almacenaban en secreto los resultados en bases de datos para futuras investigaciones genéticas, a menudo sin el consentimiento de los padres ni límites sobre cómo se podrían utilizar los datos en el futuro [ cita requerida ] . En el Reino Unido, una campaña llamada Newborn Screening Collaborative, 17 pequeñas organizaciones de enfermedades raras, incluida Genetic Alliance UK , se han unido para crear conciencia sobre este tema y promover los aspectos positivos del diagnóstico temprano.
Históricamente, muchas enfermedades raras no han sido sometidas a pruebas o las pruebas que estaban disponibles no han sido obligatorias. Una de esas enfermedades es la acidemia glutárica tipo I , una enfermedad neurometabólica presente en aproximadamente 1 de cada 100.000 nacidos vivos. [53] Un proyecto piloto de pruebas a corto plazo en California en 2003 y 2004 demostró el costo de renunciar a las pruebas de enfermedades raras en recién nacidos. Si bien tanto Zachary Wyvill como Zachary Black nacieron con la misma enfermedad durante el programa piloto, el hospital de nacimiento de Wyvill solo realizó pruebas para detectar cuatro enfermedades exigidas por el estado, mientras que Black nació en un hospital que participa en el programa piloto. La enfermedad de Wyvill pasó desapercibida durante más de seis meses, durante los cuales se produjeron daños irreversibles, pero la enfermedad de Black se trató con dieta y suplementos vitamínicos. [54] Ambos grupos de padres se convirtieron en defensores de la ampliación de las pruebas neonatales y testificaron a favor de ampliar las pruebas de espectrometría de masas en tándem (MS/MS) de los recién nacidos para detectar enfermedades raras. En agosto de 2004, se aprobó la ley de presupuesto del estado de California que exigía el uso de espectroscopia de masas en tándem para realizar pruebas de más de 30 enfermedades genéticas y proporcionó financiación. [55] California ahora exige pruebas de detección de recién nacidos para todos los bebés y pruebas para 80 trastornos congénitos y genéticos. [56]
Instituir el cribado de EM/EM a menudo requiere un gasto inicial considerable. Cuando los estados deciden ejecutar sus propios programas, los costos iniciales de equipo, capacitación y personal nuevo pueden ser significativos. Además, MS/MS proporciona sólo el resultado de detección y no el resultado de confirmación. Lo mismo debe hacerse mediante tecnologías o procedimientos superiores como GC/MS [ se necesita aclaración ] , ensayos enzimáticos o pruebas de ADN. En efecto, esto añade más costos y hace que los médicos pierdan un tiempo precioso. [¿ según quién? ] Para evitar al menos una parte de los costos iniciales, algunos estados como Mississippi han optado por contratar laboratorios privados para ampliar la detección. Otros han optado por formar asociaciones regionales compartiendo costos y recursos.
Pero para muchos estados, la detección se ha convertido en una parte integrada del departamento de salud que no puede o no será fácilmente reemplazada. Por lo tanto, los gastos iniciales pueden ser difíciles de justificar para los estados con presupuestos ajustados. Las tarifas de las pruebas de detección también han aumentado en los últimos años a medida que aumentan los costos de atención médica y a medida que más estados agregan pruebas de detección de EM a sus programas. (Véase el Informe sobre la suma de los honorarios cobrados por los exámenes de detección de recién nacidos, 2001-2005). Los dólares gastados en estos programas pueden reducir los recursos disponibles para otros programas que pueden salvar vidas. Fue recomendado [ ¿ por quién? ] en 2006 que un trastorno, la deficiencia de acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena corta, o SCAD, se eliminara de los programas de detección, debido a una "asociación espuria entre SCAD y los síntomas". [57] Sin embargo, otros [ ¿ cuándo? ] estudios sugirieron que tal vez La detección ampliada es rentable (consulte el informe del ACMG, páginas 94-95 [ enlace muerto permanente ] y los artículos publicados en Pediatrics [58] '. [59] Los defensores se apresuran a señalar estudios como estos cuando intentan convencer a las legislaturas estatales para que exijan una ampliación cribado [ cita necesaria ]
Algunos proveedores de atención médica también se oponen a la ampliación de las pruebas de detección en recién nacidos, a quienes les preocupa que no se disponga de un seguimiento y tratamiento efectivos, que las pruebas de detección con falsos positivos puedan causar daños y que existan problemas relacionados con el consentimiento informado . [60] Un estudio reciente realizado por Genetic Alliance y sus socios sugiere que la comunicación entre los proveedores de atención médica y los padres puede ser clave para minimizar el daño potencial cuando ocurre una prueba falsa positiva. Los resultados de este estudio también revelan que los padres encontraron que las pruebas de detección en recién nacidos son una herramienta beneficiosa y necesaria para prevenir enfermedades tratables. [61] Para abordar el problema de los falsos positivos , investigadores de la Universidad de Maryland, Baltimore y Genetic Alliance establecieron una lista de verificación para ayudar a los proveedores de atención médica a comunicarse con los padres sobre un resultado positivo en la prueba. [62]
También ha surgido controversia en algunos países sobre la recolección y almacenamiento de muestras de sangre o ADN por parte de agencias gubernamentales durante el análisis de sangre de rutina de los recién nacidos. [ cita necesaria ]
En Estados Unidos, se reveló que Texas había recolectado y almacenado muestras de sangre y ADN de millones de recién nacidos sin el conocimiento o consentimiento de los padres. Luego, el estado utilizó estas muestras para experimentos genéticos y para establecer una base de datos para catalogar todas las muestras/recién nacidos. En diciembre de 2009 [actualizar], las muestras obtenidas sin el consentimiento de los padres entre 2002 y 2009 estaban programadas para ser destruidas tras el acuerdo de "una demanda presentada por los padres contra el Departamento de Servicios de Salud de Texas y Texas A&M; por almacenar y realizar investigaciones en secreto sobre sangre de recién nacidos". muestras." [63]
Se presentó un caso legal similar contra el estado de Minnesota . Más de 1 millón de muestras de gotas de sangre de recién nacidos fueron destruidas en 2011 "cuando la Corte Suprema del estado determinó que el almacenamiento y uso de gotas de sangre más allá de los paneles de detección de recién nacidos violaba las leyes de privacidad genética del estado". [ cita necesaria ] El estado requirió que pagara casi 1 millón de dólares por los honorarios de los abogados de las 21 familias que avanzaron en la demanda. Un grupo de defensa que ha tomado una posición en contra de la investigación sobre datos de análisis de sangre en recién nacidos sin el consentimiento de los padres es el Consejo Ciudadano para la Libertad de la Salud, que adopta la posición de que los exámenes de salud de los recién nacidos para detectar "un conjunto específico de condiciones genéticas del recién nacido" es un asunto muy diferente. que almacenar los datos o esas muestras de ADN indefinidamente para "utilizarlos para investigaciones genéticas sin el conocimiento o consentimiento de los padres". [ cita necesaria ]
A medida que se discuten pruebas adicionales para agregarlas a los paneles, surgen problemas. Muchos se preguntan si las pruebas ampliadas todavía cumplen los requisitos necesarios para justificar las pruebas adicionales. [64] Muchas de las nuevas enfermedades que se están probando son raras y no tienen tratamiento conocido, mientras que algunas de las enfermedades no necesitan ser tratadas hasta más adelante en la vida. [64] Esto plantea más cuestiones, tales como: si no hay tratamiento disponible para la enfermedad, ¿deberíamos realizar pruebas para detectarla? Y si lo hacemos, ¿qué les decimos a las familias de aquellos con hijos que padecen una de estas enfermedades intratables? [65] Los estudios muestran que cuanto más rara es la enfermedad y cuantas más enfermedades se analizan, es más probable que las pruebas produzcan falsos positivos . [66] Esto es un problema porque el período del recién nacido es un momento crucial para que los padres establezcan un vínculo con el niño, y se ha observado que el diez por ciento de los padres a cuyos hijos se les diagnosticó un falso positivo todavía les preocupaba que su hijo fuera frágil. y/o enfermizos aunque no lo fueran, lo que podría impedir que se forme el vínculo entre padres e hijos como se habría formado de otra manera. [65] Como resultado, algunos padres pueden comenzar a optar por no someter a sus recién nacidos a pruebas de detección. Muchos padres también están preocupados por lo que sucede con las muestras de sangre de sus bebés después del examen. Las muestras se tomaron originalmente para detectar enfermedades prevenibles, pero con el avance de las tecnologías de secuenciación genómica , muchas muestras se conservan para la identificación e investigación del ADN, [64] [65], lo que aumenta la posibilidad de que más niños opten por no someterse a pruebas de detección de recién nacidos. padres que ven las muestras conservadas como una forma de investigación realizada sobre sus hijos. [64]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )