Las pleuras ( sg.: pleura ) [ 1] son dos sacos aplanados que envuelven cada pulmón y revisten los tejidos circundantes. A nivel local, aparecen como dos capas opuestas de membrana serosa que separan los pulmones del mediastino , las superficies internas de las paredes torácicas circundantes y el diafragma . Aunque están envueltas sobre sí mismas, lo que da como resultado una aparente doble capa, cada pulmón está rodeado por una única membrana pleural continua.
La porción de la pleura que cubre la superficie de cada pulmón a menudo se llama pleura visceral . Esto puede llevar a cierta confusión, ya que el pulmón no es el único órgano visceral cubierto por la pleura. La pleura generalmente se sumerge entre los lóbulos del pulmón como fisuras y se forma por la invaginación de los brotes pulmonares en cada saco torácico durante el desarrollo embrionario . [2] La porción de la pleura vista como la capa externa cubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino y a menudo también se llama, de manera engañosa, pleura parietal .
Una nomenclatura anatómica correcta se abstiene de utilizar los términos ambiguos visceral y parietal en favor de un sistema de cuatro porciones basado en las estructuras que cubre la pleura: pulmonar (del pulmón propiamente dicho), costal , diafragmática y mediastínica .
El uso del verbo alinear genera una confusión adicional, ya que está relacionado con el concepto de concavidad, que podría no aplicarse necesariamente en todos los casos (la superficie mediastínica es cóncava en algunas regiones y convexa en otras).
La porción de pleura que cubre el mediastino se denomina mediastínica ( pericardio fibroso , esófago , aorta torácica y sus ramas principales). La porción diafragmática cubre en cambio la superficie superior del diafragma ). La porción costal cubre el interior de la caja torácica . Algunos autores también designan una porción cervical (que cubre la cara inferior de la membrana suprapleural ).
La pleura pulmonar cubre todo el parénquima pulmonar. Se une a la pleura mediastínica en la raíz del pulmón ("hilio") a través de un pliegue liso conocido como reflejo pleural . Una extensión en forma de campana de la pleura pulmonar que cuelga debajo del hilio se conoce como ligamento pulmonar .
Entre las dos capas de la pleura se encuentra lo que históricamente se ha denominado un espacio potencial , que en realidad es un espacio real de unos 15 μm. Esto se llama cavidad pleural (también espacio pleural). [2] Contiene una pequeña cantidad de líquido seroso ( líquido pleural ) secretado por las pleuras, a una presión media que está por debajo de la presión atmosférica en condiciones saludables. Los dos pulmones, cada uno delimitado por un saco pleural de dos capas, casi llenan la cavidad torácica .
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Cada pleura comprende una serosa superficial hecha de una monocapa simple de células mesoteliales planas (escamosas) o cúbicas con microvellosidades de hasta 6 μm (0,00024 pulgadas ) de largo. El mesotelio no tiene membrana basal y está sostenido por un tejido conectivo laxo subyacente bien vascularizado que contiene dos capas mal definidas de láminas ricas en elastina . Las pleuras parietales costales también tienen adipocitos en la subserosa , que se presentan como grasas subpleurales/extrapleurales y se consideran histológicamente pertenecientes a la fascia endotorácica que separa la subserosa del periostio interno de las costillas . Ambas pleuras están firmemente unidas a sus estructuras subyacentes y generalmente están cubiertas por glicocálices superficiales que limitan la pérdida de líquido y reducen la fricción.
El espacio cerrado entre las pleuras parietal y visceral, conocido como espacio pleural , normalmente está lleno solo por una pequeña cantidad (menos de 10 ml o 0,34 onzas líquidas estadounidenses ) de líquido seroso secretado desde la región apical de la pleura parietal. La combinación de tensión superficial , presión oncótica y la caída de presión del líquido causada por la retracción elástica hacia adentro del parénquima pulmonar y la rigidez de la pared torácica , da como resultado una presión normalmente negativa de -5 cm H 2 O (aproximadamente −3,68 mmHg o −0,491 kPa ) dentro del espacio pleural, lo que hace que permanezca mayormente colapsado como un espacio potencial que actúa como una interfaz funcionalmente vacía entre las pleuras parietal y visceral. La contracción de los músculos respiratorios expande la cavidad torácica , lo que hace que la pleura parietal adjunta también se expanda hacia afuera. Si el vacío funcional pleural permanece intacto, el espacio pleural permanecerá lo más colapsado posible y provocará que la pleura visceral sea empujada hacia afuera, lo que a su vez empuja al pulmón subyacente hacia la expansión. Esto transmite la negatividad de la presión a los alvéolos y bronquiolos , facilitando así la inhalación . [4] [5]
La pleura visceral (del latín : viscera , lit. 'órgano') cubre las superficies pulmonares y las estructuras hiliares y se extiende caudalmente desde el hilio como una banda similar a un mesenterio llamada ligamento pulmonar . Cada pulmón está dividido en lóbulos por los pliegues de la pleura como fisuras. Las fisuras son pliegues dobles de pleura que seccionan los pulmones y ayudan en su expansión, [6] permitiendo que el pulmón ventile de manera más efectiva incluso si partes de él (generalmente los segmentos basales ) no se expanden adecuadamente debido a la congestión o consolidación . La función de la pleura visceral es producir y reabsorber líquido. [7] Es un área que es insensible al dolor debido a su asociación con el pulmón y la inervación por neuronas sensoriales viscerales. [8]
La pleura visceral también forma tabiques interlobulillares (que separan los lobulillos pulmonares secundarios). [9] Los tabiques interlobulillares contienen tejido conectivo, venas pulmonares y vasos linfáticos. [10]
La pleura parietal (del latín : paries , lit. 'pared') recubre el interior de la cavidad torácica , que está separada de la pared torácica por la fascia endotorácica. La pleura parietal incluye la superficie interna de la caja torácica y la superficie superior del diafragma , así como las superficies laterales del mediastino , del que separa la cavidad pleural. Se une a la pleura visceral en la base pericárdica del hilio pulmonar y el ligamento pulmonar como una unión circunferencial lisa pero de ángulo agudo conocida como reflexión hiliar . [11]
La pleura parietal se subdivide según la superficie que cubre.
Como regla general , el suministro de sangre y nervios de una pleura proviene de las estructuras que se encuentran debajo de ella. La pleura visceral está irrigada por los capilares que irrigan la superficie pulmonar (tanto de la circulación pulmonar como de los vasos bronquiales ) e inervada por las terminaciones nerviosas del plexo pulmonar .
La pleura parietal está irrigada por sangre de la pared de la cavidad debajo de ella, que puede provenir de la aorta ( arterias intercostales , frénicas superiores e inferiores ), las arterias torácicas internas ( ramas pericardiacofrénicas , intercostales anteriores y musculofrénicas ) o sus anastomosis . De manera similar, su inervación proviene de sus estructuras subyacentes: la pleura costal está inervada por los nervios intercostales ; la pleura diafragmática está inervada por el nervio frénico en su porción central alrededor del tendón central , y por los nervios intercostales en su periferia cerca del margen costal ; la pleura mediastínica está inervada por ramas del nervio frénico sobre el pericardio fibroso . [12]
Las pleuras visceral y parietal, como todos los mesotelios , derivan de los mesodermos de la placa lateral . Durante la tercera semana de embriogénesis , cada mesodermo lateral se divide en dos capas. La capa dorsal une los somitas y el ectodermo suprayacentes para formar la somatopleura ; y la capa ventral se une al endodermo subyacente para formar la esplacnopleura . [13] La dehiscencia de estas dos capas crea una cavidad llena de líquido en cada lado, y con el repliegue ventral y la posterior fusión de la línea media del disco trilaminar , se forma un par de celomas intraembrionarios anterolateralmente alrededor del tubo intestinal durante la cuarta semana, con la esplacnopleura en la pared de la cavidad interna y la somatopleura en la pared de la cavidad externa. [ cita requerida ]
El extremo craneal de los celomas intraembrionarios se fusiona tempranamente para formar una sola cavidad, que rota anteriormente y aparentemente desciende invertida frente al tórax, y luego es invadida por el corazón primordial en crecimiento como la cavidad pericárdica . Las porciones caudales de los celomas se fusionan más tarde debajo de la vena umbilical para convertirse en la cavidad peritoneal más grande , separada de la cavidad pericárdica por el tabique transversal . Las dos cavidades se comunican a través de un par delgado de celomas remanentes adyacentes al intestino anterior superior llamado canal pericardioperitoneal . Durante la quinta semana, los brotes pulmonares en desarrollo comienzan a invaginarse en estos canales, creando un par de cavidades agrandadas que invaden los somitas circundantes y desplazan aún más el tabique transversal caudalmente, es decir, las cavidades pleurales. Los mesotelios empujados hacia afuera por los pulmones en desarrollo surgen de la esplacnopleura y se convierten en las pleuras viscerales; Mientras que las otras superficies mesoteliales de las cavidades pleurales surgen de la somatopleura y se convierten en las pleuras parietales. [ cita requerida ]
Como membrana serosa , la pleura secreta un líquido seroso (líquido pleural) que contiene diversas macromoléculas lubricantes como la sialomucina , el hialuronano y los fosfolípidos . Estas, junto con la suavidad de los glicocálices y la lubricación hidrodinámica del propio líquido pleural, reducen el coeficiente de fricción cuando las superficies pleurales opuestas tienen que deslizarse una contra la otra durante la ventilación , ayudando así a mejorar la distensibilidad pulmonar .
La propiedad adhesiva del líquido pleural a varias superficies celulares, junto con su presión oncótica y la presión negativa del líquido , también mantiene las dos pleuras opuestas en estrecho contacto deslizante y mantiene el espacio pleural colapsado, maximizando la capacidad pulmonar total mientras se mantiene un vacío funcional . Cuando se produce la inhalación , la contracción del diafragma y los músculos intercostales externos (junto con los movimientos de asa de cubo / bomba de las costillas y el esternón ) aumenta el volumen de la cavidad pleural, aumentando aún más la presión negativa dentro del espacio pleural. Mientras el vacío funcional permanezca intacto, el pulmón se expandirá junto con la pared torácica, transmitiendo una presión negativa en las vías respiratorias que provoca un flujo de aire hacia el pulmón, lo que da como resultado la inhalación . Sin embargo, la exhalación suele ser pasiva, causada por el retroceso elástico de las paredes alveolares y la relajación de los músculos respiratorios . En la exhalación forzada, el líquido pleural proporciona cierta amortiguación hidrostática para los pulmones contra el cambio rápido de presión dentro de la cavidad pleural. [ cita médica necesaria ]
La pleuritis o pleuresía es una afección inflamatoria de las pleuras. Debido a la inervación somática de la pleura parietal, las irritaciones pleurales, especialmente si son de causa aguda, suelen producir un dolor torácico agudo que empeora con la respiración, conocido como dolor pleurítico . [ cita requerida ]
La enfermedad pleural o los bloqueos linfáticos pueden provocar una acumulación de líquido seroso dentro del espacio pleural, conocido como derrame pleural . El derrame pleural oblitera el vacío pleural y puede colapsar el pulmón (debido a la presión hidrostática ), lo que afecta la ventilación y provoca insuficiencia respiratoria de tipo 2. La afección se puede tratar eliminando mecánicamente el líquido mediante toracocentesis (también conocida como "punción pleural") con un catéter pigtail , un tubo torácico o un procedimiento toracoscópico . El derrame pleural infectado puede provocar empiema pleural , que puede crear adherencias y fibrosis significativas que requieren división y decorticación . En el caso de derrames pleurales recurrentes, se puede realizar una pleurodesis para establecer una obliteración permanente del espacio pleural. [14]
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