Las parasomnias son una categoría de trastornos del sueño que involucran movimientos, comportamientos, emociones, percepciones y sueños anormales que ocurren al conciliar el sueño, durante el sueño, entre etapas del sueño o durante el despertar del sueño. Las parasomnias son estados de sueño disociados que son despertares parciales durante las transiciones entre la vigilia, el sueño NREM y el sueño REM , y sus combinaciones.
La versión más reciente de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, 3.ª ed.) utiliza la disociación de estados como paradigma para las parasomnias. [1] [2] A diferencia de antes, donde la vigilia, el sueño con movimientos oculares no rápidos (NREM) y el sueño con movimientos oculares rápidos (REM) se consideraban estados exclusivos, las investigaciones han demostrado que las combinaciones de estos estados son posibles y, por lo tanto, pueden resultar en en estados inestables inusuales que eventualmente podrían manifestarse como parasomnias o niveles alterados de conciencia. [1] [3] [4] [5] [6] [7]
Aunque la definición anterior es técnicamente correcta, contiene fallos. La consideración del paradigma de la Disociación del Estado facilita la comprensión del trastorno del sueño y proporciona una clasificación de 10 categorías centrales. [1] [2]
Las parasomnias NREM son trastornos del despertar que ocurren durante la etapa 3 (o 4 según la estandarización R&K ) del sueño NREM, también conocido como sueño de ondas lentas (SWS). Son causados por una activación fisiológica en la que el cerebro del paciente sale del SWS y queda atrapado entre un estado de sueño y de vigilia. En particular, estos trastornos implican la activación del sistema nervioso autónomo , del sistema motor o de procesos cognitivos durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. [8]
Algunas parasomnias NREM (sonambulismo, terrores nocturnos y despertares confusionales) son comunes durante la infancia, pero su frecuencia disminuye con la edad. Pueden desencadenarse en determinadas personas por el alcohol, la falta de sueño , la actividad física, el estrés emocional, la depresión , los medicamentos o una enfermedad febril. Estos trastornos de la excitación pueden variar desde despertares confusionales, sonambulismo , hasta terrores nocturnos . Otros trastornos específicos incluyen comer durante el sueño , sexo durante el sueño , rechinar los dientes , trastorno del movimiento rítmico , síndrome de piernas inquietas y somniloquia .
El despertar confusional es una condición en la que un individuo se despierta del sueño y permanece en un estado de confusión. Se caracteriza por el despertar parcial del individuo y sentarse para mirar a su alrededor. Generalmente permanecen en la cama y luego vuelven a dormir. Estos episodios duran desde segundos hasta minutos y pueden no reaccionar a los estímulos. [9] La excitación confusional es más común en niños que en adultos. Tiene una prevalencia de vida del 18,5% en niños y una prevalencia de vida de 2,9% a 4,2% en adultos. [10] [11] [12] [13] Los bebés y los niños pequeños generalmente experimentan despertares confusos que comienzan con grandes cantidades de movimiento y gemidos, que luego pueden progresar a golpes ocasionales o llantos inconsolables. En casos raros, los despertares confusos pueden provocar lesiones y accidentes de conducción con sueño, por lo que también pueden considerarse peligrosos. [14] Puede haber otro trastorno del sueño que desencadene estos despertares incompletos. [15]
Una forma de parasomnia en la que una persona habla durante sus sueños.
El comportamiento sexual anormal relacionado con el sueño, el sexo durante el sueño o sexsomnia, es una forma de excitación confusional que puede superponerse con el sonambulismo. [1] De este modo, una persona realizará actos sexuales mientras aún duerme. Puede incluir actos como masturbación , caricias inapropiadas a sí mismos o a otros, tener relaciones sexuales con otra persona; y en casos más extremos, agresión sexual . [16] Estos comportamientos son inconscientes, ocurren frecuentemente sin soñar y traen consigo implicaciones clínicas, sociales y legales. [17] Tiene una prevalencia de vida del 7,1% y una prevalencia anual del 2,7%. [11]
El sonambulismo tiene una prevalencia del 1 al 17% en la infancia, y ocurre con mayor frecuencia entre los once y doce años. Alrededor del 4% de los adultos experimentan sonambulismo . [18] Los ciclos normales de sueño incluyen estados que varían desde la somnolencia hasta el sueño profundo. Cada vez que una persona duerme, pasa por varias secuencias de sueño REM y no REM. La ansiedad y la fatiga suelen estar relacionadas con el sonambulismo. Para los adultos, el alcohol, los sedantes, los medicamentos, las afecciones médicas y los trastornos mentales están asociados con el sonambulismo. Sonambulismo puede implicar sentarse y parecer despierto cuando el individuo está realmente dormido, y levantarse y caminar, mover objetos o desvestirse. También se sentirán confundidos al despertar o al abrir los ojos durante el sueño. Caminar dormido puede estar asociado con hablar dormido. [19]
El terror nocturno es el trastorno de excitación más perturbador, ya que puede implicar gritos fuertes y pánico; en casos extremos, puede provocar lesiones corporales o daños a la propiedad al correr o golpear las paredes. Todos los intentos de consolar al individuo son inútiles y pueden prolongar o intensificar su estado de confusión. Por lo general, experimentan amnesia después del evento, pero es posible que no sea una amnesia completa. Hasta el 3% de los adultos tienen terrores nocturnos y el comportamiento exhibido de esta parasomnia puede variar de leve a extremadamente violento. Esto es muy frecuente en quienes padecen un trastorno de estrés postraumático violento (TEPT). [10] Por lo general, ocurren en la etapa 3 del sueño. [20]
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) clasifica el trastorno alimentario relacionado con el sueño (SRED) como sonambulismo, mientras que el ICSD lo clasifica como parasomnia relacionada con NREM. [1] [21] Se conceptualiza como una mezcla de atracones y trastorno de excitación. [1] [21] Por lo tanto, se consumen preferentemente alimentos ricos en calorías de forma incontrolada. [22] Sin embargo, SRED no debe confundirse con el síndrome de alimentación nocturna, que se caracteriza por un consumo excesivo de alimentos antes o durante el sueño en plena conciencia. [22] [23] Dado que los trastornos alimentarios relacionados con el sueño están asociados con otros trastornos del sueño, el tratamiento exitoso de estos últimos puede reducir los síntomas de esta parasomnia. [22]
A diferencia de otras parasomnias, el trastorno de conducta del sueño (RBD) con movimientos oculares rápidos, en el que no hay atonía muscular, es más común en adultos mayores. [24] Esto permite al individuo representar sus sueños y puede provocar lesiones repetidas ( moretones , laceraciones y fracturas ) para sí mismo o para otros. Los pacientes pueden tomar medidas de autoprotección atándose a la cama, usando barricadas de almohadas o durmiendo en un colchón en una habitación vacía. [10] Además de garantizar que el entorno de sueño sea un lugar seguro, la terapia farmacológica con melatonina y clonazepam también es común como tratamiento para el RBD, aunque es posible que no elimine todos los comportamientos anormales. [25] Antes de iniciar un tratamiento con clonazepam, se debe realizar un examen de detección de apnea obstructiva del sueño. [22] Sin embargo, el clonazepam debe manipularse con cuidado debido a sus importantes efectos secundarios, es decir, confusión matutina o deterioro de la memoria, [22] principalmente en pacientes con trastornos neurodegenerativos como la demencia . [26]
Demográficamente, el 90% de los pacientes con RBD son hombres y la mayoría tienen más de 50 años. [10] Sin embargo, esta prevalencia en los hombres podría estar sesgada debido al hecho de que las mujeres tienden a tener un tipo de RBD menos violento, lo que conduce a informes más bajos en los centros del sueño y características clínicas diferentes. [27] [28] Mientras que los hombres pueden tener un comportamiento más agresivo durante los sueños, las mujeres han presentado más alteraciones en el sueño. [27] [28] El RBD también puede estar influenciado por un compuesto genético, ya que los parientes primarios parecen tener significativamente más posibilidades de desarrollar RBD en comparación con el grupo de control sin parientes. [25] [29]
Las características clínicas típicas del trastorno de conducta del sueño REM son:
La RBD aguda ocurre principalmente como resultado de un efecto secundario de los medicamentos recetados , generalmente antidepresivos . Además, el abuso o la abstinencia de sustancias pueden provocar RBD. [22]
El RBD crónico es idiopático , es decir, de origen desconocido, o asociado a trastornos neurológicos . [22] Existe una asociación cada vez mayor entre la RBD crónica y los trastornos neurodegenerativos (enfermedad de Parkinson , atrofia multisistémica (AMS) o demencia) como indicador temprano de estas afecciones hasta en 10 años. La RBD asociada con trastornos neurológicos se relaciona frecuentemente con la acumulación anormal de alfa-sinucleína , y más del 80% de los pacientes con RBD idiopática pueden desarrollar la enfermedad de cuerpos de Lewy (LBD). [25] Los pacientes con narcolepsia también tienen más probabilidades de desarrollar RBD.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, incluido el relato de la pareja, y debe ser confirmado mediante polisomnografía (PSG), principalmente por su precisión para diferenciar el RBD de otros trastornos del sueño, ya que existe una pérdida de atonía REM con tono muscular excesivo. [22] Sin embargo, los cuestionarios de detección, como el RBDSQ , también son muy útiles para diagnosticar la RBD. [25] [27] [28]
La parálisis recurrente del sueño aislada es la incapacidad de realizar movimientos voluntarios al inicio del sueño o al despertarse. [22] Aunque el individuo afectado está consciente y recuerda, no puede hablar ni moverse. Sin embargo, la respiración permanece intacta. [22] Los episodios duran de segundos a minutos y disminuyen espontáneamente. [22] La prevalencia a lo largo de la vida es del 7%. [31] La parálisis del sueño se asocia con alucinaciones relacionadas con el sueño. [22] Los factores que predisponen al desarrollo de parálisis del sueño aisladas recurrentes son la falta de sueño, un ciclo de sueño-vigilia irregular, causado por ejemplo por el trabajo por turnos, o el estrés. [22] Una posible causa podría ser la prolongación de la atonía muscular del sueño REM al despertar. [32]
Las pesadillas son como sueños asociados principalmente con el sueño REM. El trastorno de pesadillas se define como pesadillas recurrentes asociadas con disforia al despertar que altera el sueño o el funcionamiento diurno. [1] [2] Es raro en niños, sin embargo persiste hasta la edad adulta. [11] [33] Aproximadamente 2/3 de la población adulta informa haber experimentado pesadillas al menos una vez en su vida. [11]
Antes de la ICSD-3, la catatrenia se clasificaba como una parasomnia del sueño con movimientos oculares rápidos, pero ahora se clasifica como un trastorno respiratorio relacionado con el sueño. [1] [34] Consiste en contener la respiración y gemidos espiratorios durante el sueño, y es distinto tanto de la somniloquia como de la apnea obstructiva del sueño . El sonido se produce durante la exhalación, a diferencia del ronquido que se produce durante la inhalación. Por lo general, la persona que produce el sonido no lo nota, pero puede resultar extremadamente perturbador para las personas que duermen, aunque una vez que se dan cuenta, tienden a despertarse también con sus propios gemidos. Los compañeros de cama generalmente informan haber escuchado a la persona respirar profundamente, contenerla y luego exhalar lentamente; a menudo con un chirrido o gemido agudo.
Las dolorosas erecciones del pene aparecerán sólo durante el sueño. [35] Esta condición está presente durante el sueño REM. [35] La actividad sexual no produce ningún dolor. [35] No hay lesión ni daño físico, pero la hipertonía del suelo pélvico podría ser una causa. [36] Afecta a hombres de todas las edades, pero especialmente a partir de la mediana edad. [36] Varios tratamientos farmacológicos como propranolol, clozapina, clonazepam, baclofeno y varios antidepresivos se consideran eficaces. [35]
Las alucinaciones relacionadas con el sueño son episodios breves de imágenes oníricas que pueden ser de cualquier modalidad sensorial, es decir, auditiva, visual o táctil. [2] Se diferencian entre alucinaciones hipnagógicas , que ocurren al inicio del sueño, y alucinaciones hipnapómpicas , que ocurren en la transición del sueño al despertar. [2] Aunque personas normales han informado de alucinaciones nocturnas, son más frecuentes en comorbilidad con otros trastornos del sueño, por ejemplo, la narcolepsia. [1] [2] [37]
Según ICSD-3 no se define un trastorno en particular. Es más bien un síntoma aislado o una variante normal y abarca desde un habla aislada hasta conversaciones completas sin recuerdo. [1] [2] [22] Con una prevalencia de vida del 69%, se considera bastante común. [11] Hablar dormido se asocia con parasomnias relacionadas con el sueño REM, así como con trastornos o excitación. [1] [2] Ocurre en todos los estados de sueño. Hasta el momento, no existe ningún tratamiento específico disponible para el habla dormida. [22]
Las parasomnias se diagnostican más comúnmente mediante cuestionarios. [22] Estos cuestionarios incluyen un análisis detallado de la historia clínica y contienen preguntas para:
Además, un diario de sueño es útil para excluir que la falta de sueño pueda ser un factor precipitante. [22] Una herramienta adicional podría ser el registro de eventos del socio. [22] Por lo tanto, deberían considerarse las siguientes cuestiones:
En casos potencialmente perjudiciales o perturbadores se debe acudir a un especialista en trastornos del sueño. [22] La documentación polisomnográfica en video es necesaria solo en el trastorno de conducta del sueño REM (RBD), ya que es un criterio de diagnóstico esencial en el ICSD para demostrar la ausencia de atonía muscular y excluir trastornos del sueño comórbidos. [1] [2] [22] Para la mayoría de las otras parasomnias, la monitorización polisomnográfica es una herramienta costosa, pero aún así de apoyo en el diagnóstico clínico. [2] [22]
El uso de la actigrafía puede ser prometedor en la evaluación diagnóstica de parasomnias relacionadas con NREM, por ejemplo para descartar la privación del sueño u otros trastornos del sueño, como el trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia que a menudo se desarrolla entre los trabajadores por turnos. [22] Sin embargo, actualmente no existe una técnica estandarizada generalmente aceptada disponible para identificar y cuantificar los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (PLMS) que distinga los movimientos resultantes de parasomnias, convulsiones nocturnas y otras discinesias. [40] Finalmente, se discute el uso de actigrafía para las parasomnias en general. [41]
Las parasomnias pueden considerarse potencialmente dañinas para uno mismo y para sus compañeros de cama, y están asociadas con otros trastornos. [22] Los niños con parasomnias no se someten a intervención médica, porque tienden a recuperar el trastorno relacionado con NREM con el proceso de crecimiento. [32] En esos casos, los padres reciben educación sobre la higiene del sueño para reducir y eventualmente eliminar los factores precipitantes. [32]
En adultos, la psicoeducación sobre una adecuada higiene del sueño puede reducir el riesgo de desarrollar parasomnia. [22] Los estudios de casos han demostrado que las intervenciones farmacológicas pueden mejorar los síntomas de la parasomnia, aunque en su mayoría van acompañadas de efectos secundarios. [22] [42] Los tratamientos conductuales, es decir, terapia de relajación, biorretroalimentación, hipnosis y reducción del estrés, también pueden ser útiles, pero no se consideran universalmente efectivos. [42]
Las parasomnias relacionadas con NREM que son comunes en la infancia muestran un buen pronóstico, ya que la gravedad disminuye con la edad y los síntomas tienden a resolverse durante la pubertad. [32] [33] Sin embargo, los adultos con parasomnias relacionadas con NREM se enfrentan a una mayor persistencia de los síntomas, por lo que la remisión total es bastante improbable y también se asocia con complicaciones violentas, incluido el homicidio. [1] [33] La variante de los trastornos alimentarios relacionados con el sueño es crónica, sin remisión, pero tratable. [33]
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD, por sus siglas en inglés) se puede manejar bien en su mayoría con el uso de melatonina o clonazepam. [25] [33] Sin embargo, existe una alta comorbilidad con trastornos neurodegenerativos, es decir, hasta en el 93% de los casos. [33] La psicopatología subyacente del trastorno de pesadillas complica un pronóstico claro. [33]
El pronóstico para otras parasomnias parece prometedor. Si bien el síndrome de la cabeza explosiva generalmente se resuelve espontáneamente, los síntomas de las alucinaciones relacionadas con el sueño tienden a disminuir con el tiempo. [33]