La neumonía por aspiración es un tipo de infección pulmonar que se debe a una cantidad relativamente grande de material del estómago o la boca que ingresa a los pulmones. [1] Los signos y síntomas a menudo incluyen fiebre y tos de inicio relativamente rápido. [1] Las complicaciones pueden incluir absceso pulmonar , síndrome de dificultad respiratoria aguda , empiema y derrame paraneumónico . [3] [1] Algunos incluyen la inflamación de los pulmones inducida por químicos como un subtipo, que se produce cuando el contenido del estómago ácido pero no infeccioso ingresa a los pulmones. [1] [2]
La infección puede deberse a una variedad de bacterias . [2] Los factores de riesgo incluyen disminución del nivel de conciencia , problemas para tragar , alcoholismo , alimentación por sonda y mala salud bucal . [1] El diagnóstico generalmente se basa en la historia clínica, los síntomas, la radiografía de tórax y el cultivo de esputo . [1] [2] La diferenciación de otros tipos de neumonía puede ser difícil. [1]
El tratamiento suele consistir en antibióticos como clindamicina , meropenem , ampicilina/sulbactam o moxifloxacino . [1] En el caso de las personas que solo padecen neumonitis química, no suelen ser necesarios antibióticos. [2] Entre las personas hospitalizadas con neumonía, aproximadamente el 10 % se debe a aspiración. [1] Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores, especialmente en hogares de ancianos . [2] Afecta por igual a ambos sexos. [2]
La persona puede tener un curso insidioso con aumento de la frecuencia respiratoria, esputo maloliente, hemoptisis y fiebre. Pueden ocurrir complicaciones, como derrame pleural exudativo, empiema y abscesos pulmonares. [4] Si no se trata, la neumonía por aspiración puede progresar hasta formar un absceso pulmonar . [5] Otra posible complicación es un empiema , en el que el pus se acumula dentro de los pulmones. [6] Si se produce una aspiración continua, la inflamación crónica puede causar un engrosamiento compensatorio del interior de los pulmones, lo que resulta en bronquiectasias . [6]
La mayoría de los casos de aspiración se producen en pacientes con un mecanismo de deglución defectuoso , como una enfermedad neurológica o como resultado de una lesión que afecta directamente la deglución o interfiere con la conciencia. [7] La alteración de la conciencia puede ser intencional, como el uso de anestesia general para una cirugía. Por lo tanto, para muchos tipos de operaciones quirúrgicas , a las personas que se preparan para la cirugía se les indica que no ingieran nada por boca ( nil per os , abreviado como NPO) durante al menos cuatro horas antes de la cirugía. Estas condiciones permiten la entrada de bacterias a los pulmones, lo que permite el desarrollo de una infección. [ cita requerida ]
Las bacterias implicadas en la neumonía por aspiración pueden ser aeróbicas o anaeróbicas . [12] Las bacterias aeróbicas comunes implicadas incluyen:
Las bacterias anaeróbicas también desempeñan un papel clave en la patogenia de la neumonía por aspiración. [14] Constituyen la mayoría de la flora oral normal y la presencia de líquido pútrido en los pulmones es muy sugestiva de neumonía por aspiración secundaria a un organismo anaeróbico. [14] Si bien es difícil confirmar la presencia de anaerobios a través de cultivos , el tratamiento de la neumonía por aspiración generalmente incluye cobertura anaeróbica de todos modos. [14] Las posibles bacterias anaeróbicas son las siguientes:
La aspiración se define como la inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico hacia el árbol pulmonar. Según la composición del aspirado se han descrito tres complicaciones: [4]
La localización suele depender de la gravedad y de la posición de la persona. En general, los lóbulos pulmonares medio e inferior derechos son los sitios más comúnmente afectados, debido al mayor calibre y la orientación más vertical del bronquio principal derecho. Las personas que aspiran estando de pie pueden tener infiltrados bilaterales en el lóbulo inferior del pulmón. El lóbulo superior derecho es un área común de consolidación, donde los líquidos se acumulan en una región particular del pulmón, en los alcohólicos que aspiran en posición supina. [15]
La evaluación de la aspiración se realiza generalmente con un estudio de deglución por videofluoroscopia que implica una evaluación radiológica del mecanismo de deglución mediante provocaciones con consistencias de alimentos líquidos y sólidos. Estos estudios permiten evaluar la penetración hasta las cuerdas vocales y por debajo, pero no son un marcador sensible y específico de la aspiración. [16] Además, es difícil distinguir entre neumonía por aspiración y neumonitis por aspiración. [17]
La neumonía por aspiración se diagnostica típicamente por una combinación de circunstancias clínicas (personas con factores de riesgo de aspiración) y hallazgos radiológicos (un infiltrado en la ubicación adecuada). [1] Una radiografía de tórax se realiza típicamente en casos donde se sospecha neumonía, incluyendo neumonía por aspiración. [18] Los hallazgos en la radiografía de tórax que apoyan la neumonía por aspiración incluyen consolidación localizada dependiendo de la posición del paciente cuando ocurrió la aspiración. [18] Por ejemplo, las personas que están en decúbito supino cuando aspiran a menudo desarrollan consolidación en el lóbulo inferior derecho del pulmón. [18] Los cultivos de esputo no se utilizan para diagnosticar neumonía por aspiración debido al alto riesgo de contaminación. [19] Los síntomas clínicos también pueden aumentar la sospecha de neumonía por aspiración, incluyendo nueva dificultad para respirar y fiebre después de un evento de aspiración. [6] Asimismo, los hallazgos del examen físico como ruidos respiratorios alterados escuchados en los campos pulmonares afectados también pueden ser sugestivos de neumonía por aspiración. [6] Algunos casos de neumonía por aspiración son causados por la aspiración de partículas de alimentos u otras sustancias particuladas como fragmentos de píldoras; Estos pueden ser diagnosticados por patólogos en muestras de biopsia de pulmón . [20]
Aunque la neumonía por aspiración y la neumonitis química pueden parecer similares, es importante diferenciarlas debido a las grandes diferencias en el tratamiento de estas afecciones. La neumonitis química es causada por un daño a la capa interna del tejido pulmonar, que desencadena una afluencia de líquido. [19] La inflamación causada por esta reacción puede causar rápidamente hallazgos similares a los observados en la neumonía por aspiración, como un recuento elevado de leucocitos , hallazgos radiológicos y fiebre. [19] Sin embargo, es importante señalar que los hallazgos de la neumonitis química son desencadenados por una inflamación no causada por una infección, como se ve en la neumonía por aspiración. La inflamación es la respuesta inmunitaria del cuerpo a cualquier amenaza percibida para el cuerpo. Por lo tanto, el tratamiento de la neumonitis química generalmente implica la eliminación del líquido inflamatorio y medidas de apoyo, en particular excluyendo los antibióticos. [21] El uso de antimicrobianos se reserva para la neumonitis química complicada por una infección bacteriana secundaria. [19]
Se han realizado varias prácticas asociadas con una menor incidencia y gravedad de la neumonía por aspiración, como se detalla a continuación.
Los estudios demostraron que la reducción neta de bacterias orales se asoció con una disminución tanto en la incidencia de neumonía por aspiración como en la mortalidad por neumonía por aspiración. [22] Un método amplio para disminuir la cantidad de bacterias en la boca implica el uso de antimicrobianos, que van desde antibióticos tópicos hasta el uso de antibióticos intravenosos . [22] Mientras que el uso de antibióticos se centra en destruir y obstaculizar el crecimiento de bacterias, la eliminación mecánica de bacterias orales por parte de un profesional dental también juega un papel clave en la reducción de la carga bacteriana. [22] Al reducir la cantidad de bacterias en la boca, también se reduce la probabilidad de infección cuando se produce aspiración. [22] Para las personas que están gravemente enfermas que requieren una sonda de alimentación, existe evidencia que sugiere que el riesgo de neumonía por aspiración puede reducirse insertando la sonda de alimentación en el duodeno o el yeyuno (alimentación pospilórica), en comparación con la inserción de la sonda de alimentación en el estómago . [10]
Muchas personas con riesgo de neumonía por aspiración tienen un mecanismo de deglución deteriorado, lo que puede aumentar la probabilidad de aspiración de partículas de alimentos con las comidas. [22] Hay cierta evidencia que indica que el entrenamiento de varias partes del cuerpo involucradas en el acto de tragar, incluida la lengua y los labios, puede reducir los episodios de aspiración y neumonía por aspiración; sin embargo, se requiere más investigación para confirmar este beneficio. [22] Otras acciones simples durante la alimentación pueden mejorar la capacidad de deglución de una persona y, por lo tanto, reducir el riesgo de aspiración, incluidos los cambios de posición y la asistencia para la alimentación. [23]
Muchos casos de aspiración ocurren durante las operaciones quirúrgicas, especialmente durante la inducción de la anestesia . [24] La administración de anestesia causa la supresión de los reflejos protectores, más importante el reflejo nauseoso. Como resultado, las partículas del estómago pueden entrar fácilmente en los pulmones. Ciertos factores de riesgo predisponen a las personas a la aspiración, especialmente las condiciones que causan disfunción del sistema gastrointestinal superior. [24] Identificar estas condiciones antes de que comience la operación es esencial para la preparación adecuada durante el procedimiento. [24] También se recomienda que los pacientes ayunen antes de los procedimientos. [24] Otras prácticas que pueden ser beneficiosas pero que no han sido bien estudiadas incluyen medicamentos que reducen la acidez del contenido gástrico y la inducción de secuencia rápida . [24] Por otro lado, con respecto a la reducción de la acidez del estómago, se necesita un ambiente ácido para matar los organismos que colonizan el tracto gastrointestinal; agentes, como los inhibidores de la bomba de protones, que disminuyen la acidez del estómago, pueden favorecer el crecimiento de bacterias y aumentar el riesgo de neumonía. [4]
El ajuste de la postura del paciente debe ser lo primero, luego se debe succionar el contenido orofaríngeo con la sonda nasogástrica colocada. Se administra oxígeno humidificado a los pacientes que no están intubados y la cabecera de la cama debe elevarse 45 grados. Es crucial vigilar de cerca la saturación de oxígeno del paciente y, si se detecta hipoxia, se debe realizar una intubación urgente con respiración mecánica. La broncoscopia flexible se utiliza a menudo para recolectar muestras de lavado broncoalveolar para pruebas bacteriológicas cuantitativas, así como para la aspiración de alto volumen para eliminar la secreción. [25] En la práctica general, el tratamiento principal de la neumonía por aspiración gira en torno al uso de antibióticos para eliminar las bacterias que causan la infección. [1] Se requiere una amplia cobertura de antibióticos para tener en cuenta los diversos tipos de bacterias que posiblemente causen la infección. [1] Aunque no son necesarios en casos de neumonitis por aspiración, los antibióticos generalmente se inician de inmediato para detener el desarrollo de la enfermedad. [ cita requerida ] Los antibióticos recomendados incluyen clindamicina , meropenem , ertapenem , ampicilina/sulbactam y moxifloxacino . [1] Se recomienda el tratamiento con piperacilina/tazobactam , cefepima , levofloxacino , imipenem o meropenem en casos de posible resistencia a los antibióticos. [26] La duración típica de la terapia con antibióticos es de aproximadamente 5 a 7 días. [26] Si hay una gran acumulación de líquido dentro de los pulmones, el drenaje del líquido también puede ayudar en el proceso de curación. [14]
Los médicos que tratan la disfagia suelen recomendar la modificación de los regímenes alimentarios, la modificación de la posición de la cabeza o la eliminación total de la ingesta oral. Si bien los estudios han sugerido que espesar los líquidos puede reducir la aspiración al ralentizar el tiempo de tránsito faríngeo, también han demostrado un aumento de los residuos faríngeos con riesgo de aspiración tardía. La capacidad de las intervenciones clínicas para reducir la incidencia de la neumonía es relativamente desconocida. Las modificaciones de la dieta o la prohibición de ingerir nada por boca tampoco tienen efecto sobre la capacidad del paciente para manejar sus propias secreciones. El vigor individual de un paciente puede afectar al desarrollo de infecciones pulmonares más que la aspiración. También existe un mayor riesgo de neumonía en los pacientes con disfagia esofágica en comparación con los pacientes con accidente cerebrovascular porque los pacientes con accidente cerebrovascular mejorarán a medida que se recuperen de su lesión aguda, mientras que la disfagia esofágica es probable que empeore con el tiempo. En una cohorte de pacientes con neumonía por aspiración, la mortalidad general a los tres años fue del 40%. [16]
Los estudios han demostrado que la neumonía por aspiración se ha asociado con un aumento general de la mortalidad hospitalaria en comparación con otras formas de neumonía. [27] Estudios adicionales que investigan diferentes períodos de tiempo, incluida la mortalidad a los 30 días, la mortalidad a los 90 días y la mortalidad a 1 año. [27] Las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración también tenían un mayor riesgo de desarrollar futuros episodios de neumonía. De hecho, también se encontró que estas personas tenían un mayor riesgo de readmisión después de ser dadas de alta del hospital. [27] Por último, un estudio encontró que las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración tenían más probabilidades de fallar el tratamiento en comparación con otros tipos de neumonía. [27]
El envejecimiento aumenta el riesgo de disfagia. La prevalencia de disfagia en los asilos de ancianos es de aproximadamente el 50%, y el 30% de los ancianos con disfagia desarrollan aspiración. Para las personas mayores de 75 años, el riesgo de neumonía debido a disfagia es seis veces mayor que para las de 65 años. [28] Debido a múltiples factores, como la fragilidad, la eficacia reducida para tragar, la disminución del reflejo de la tos y las complicaciones neurológicas, la disfagia puede considerarse un síndrome geriátrico. [29] La presentación atípica es común en los ancianos. Los pacientes mayores pueden tener una función de células T deteriorada y, por lo tanto, pueden ser incapaces de generar una respuesta febril. La depuración mucociliar de las personas mayores también está alterada, lo que resulta en una producción disminuida de esputo y tos. Por lo tanto, pueden presentarse de manera no específica con diferentes síndromes geriátricos. [4]
En los ancianos, la disfagia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de neumonía por aspiración. La neumonía por aspiración se desarrolla con mayor frecuencia debido a la microaspiración de saliva o bacterias transportadas por alimentos y líquidos, en combinación con una función inmunitaria del huésped deteriorada. [30] La inflamación crónica de los pulmones es una característica clave de la neumonía por aspiración en los residentes de hogares de ancianos y se presenta como fiebre esporádica (un día por semana durante varios meses). La revisión radiológica muestra inflamación crónica en el tejido pulmonar consolidado, lo que vincula la microaspiración crónica y la inflamación pulmonar crónica.
Después de las caídas, la asfixia por alimentos es la segunda causa más importante de muerte evitable en los centros de atención para personas mayores. [30] Aunque el riesgo de asfixia por alimentos se asocia comúnmente con niños pequeños, los datos muestran que las personas mayores de 65 años tienen una incidencia de asfixia siete veces mayor que los niños de 1 a 4 años. [30]
La prevalencia reportada de disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson varía de 20% a 100% debido a variaciones en los métodos de evaluación de la función deglutoria. [31] A diferencia de algunos problemas médicos, como el accidente cerebrovascular, la disfagia en la enfermedad de Parkinson degenera con la progresión de la enfermedad. La neumonía por aspiración fue la razón más común para el ingreso de emergencia de pacientes con enfermedad de Parkinson cuya duración de la enfermedad fue >5 años y la neumonía fue una de las principales causas de muerte.
El modelo habitual de atención a las personas con demencia avanzada y disfagia es el de la puerta giratoria de infecciones respiratorias recurrentes, frecuentemente asociadas a aspiración y reingresos relacionados. Muchas personas con demencia se resisten o son indiferentes a la comida y no logran controlar el bolo alimenticio. También hay muchos factores que contribuyen, como la mala higiene bucal, los altos niveles de dependencia para ser posicionado y alimentado, así como la necesidad de succión oral. Si bien la alimentación por sonda podría considerarse una opción más segura, no se ha demostrado que sea beneficiosa en personas con demencia avanzada. Por lo tanto, la opción preferida es continuar comiendo y bebiendo por vía oral a pesar del riesgo de desarrollar infecciones respiratorias. [28]