La naegleriasis , también conocida como meningoencefalitis amebiana primaria ( PAM ), es una infección casi invariablemente mortal del cerebro causada por el eucariota unicelular de vida libre Naegleria fowleri . Los síntomas son similares a los de la meningitis e incluyen dolor de cabeza , fiebre , náuseas , vómitos , rigidez en el cuello , confusión , alucinaciones y convulsiones . [6] Los síntomas progresan rápidamente durante unos cinco días y la muerte suele producirse entre una y dos semanas después de los síntomas. [6] [1]
N. fowleri se encuentra típicamente en cuerpos cálidos de agua dulce , como estanques, lagos, ríos y aguas termales . Se encuentra en forma ameboide , en etapa flagelada temporal o en quistes microbianos en el suelo, en suministros de agua municipales mal mantenidos, calentadores de agua, cerca de descargas de agua caliente de plantas industriales y en piscinas sin cloro o sin cloro . No hay evidencia de que viva en agua salada . Como la enfermedad es rara, a menudo no se considera durante el diagnóstico. [ cita necesaria ]
Aunque la infección ocurre muy raramente, [1] casi inevitablemente resulta en la muerte. [7] [8] De los 128 casos de naegleriasis en Estados Unidos en el medio siglo hasta 2016, solo dos sobrevivieron. [9]
La aparición de los síntomas comienza entre uno y doce días después de la exposición (con una mediana de cinco). [6] Los síntomas iniciales incluyen cambios en el gusto y el olfato, dolor de cabeza , fiebre , náuseas , vómitos , dolor de espalda , [10] y rigidez en el cuello . Los síntomas secundarios también son similares a los de la meningitis e incluyen confusión , alucinaciones , falta de atención, ataxia , calambres y convulsiones . Después del inicio de los síntomas, la enfermedad progresa rápidamente y la muerte suele producirse entre uno y dieciocho días después (con una media de cinco), [11] aunque puede tardar más. En 2013, un hombre en Taiwán murió 25 días después de haber sido infectado por Naegleria fowleri . [12]
Afecta a niños sanos o adultos jóvenes que han estado expuestos recientemente a cuerpos de agua dulce. [3] Los científicos especulan que los grupos de menor edad tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad porque los adolescentes tienen una placa cribiforme más subdesarrollada y porosa , a través de la cual viaja la ameba para llegar al cerebro. [5]
N. fowleri invade el sistema nervioso central a través de la nariz, concretamente a través de la mucosa olfativa de los tejidos nasales. Esto suele ocurrir como resultado de la introducción de agua que ha sido contaminada con N. fowleri en la nariz durante actividades como nadar, bañarse o irrigarse nasal . [13]
La ameba sigue las fibras nerviosas olfatorias a través de la placa cribiforme del hueso etmoides hasta el cráneo. Allí migra a los bulbos olfatorios y posteriormente a otras regiones del cerebro, donde se alimenta del tejido nervioso . Luego, el organismo comienza a consumir células del cerebro, poco a poco a través de la trogocitosis , [14] por medio de un amebostoma , un aparato de succión único rico en actina que se extiende desde su superficie celular. [15] Luego se vuelve patógeno y causa meningoencefalitis amebiana primaria (PAM o PAME). [ cita necesaria ]
La meningoencefalitis amebiana primaria presenta síntomas similares a los de la meningitis bacteriana y viral. Tras la aparición abrupta de la enfermedad, surgen una gran cantidad de problemas. Las citoquinas endógenas , que se liberan en respuesta a patógenos, afectan las neuronas termorreguladoras del hipotálamo y provocan un aumento de la temperatura corporal. [16] Además, las citocinas pueden actuar sobre el órgano vascular de la lámina terminal , lo que lleva a la síntesis de prostaglandina (PG) E2, que actúa sobre el hipotálamo, lo que provoca un aumento de la temperatura corporal. [17] Además, la liberación de citocinas y exotoxinas exógenas junto con un aumento de la presión intracraneal estimulan los nociceptores en las meninges [16] creando sensaciones de dolor.
La liberación de moléculas citotóxicas en el sistema nervioso central produce daño tisular extenso y necrosis , como daño al nervio olfatorio mediante lisis de células nerviosas y desmielinización. [18] Específicamente, el nervio y los bulbos olfatorios se vuelven necróticos y hemorrágicos. [19] La flexión de la columna produce rigidez de nuca , o rigidez del cuello, debido al estiramiento de las meninges inflamadas. [16] El aumento de la presión intracraneal estimula el área postrema para crear sensaciones de náuseas que pueden provocar hernia cerebral y daño a la formación reticular . [16] En última instancia, el aumento del líquido cefalorraquídeo debido a la inflamación de las meninges aumenta la presión intracraneal y conduce a la destrucción del sistema nervioso central. Aunque se desconoce la fisiopatología exacta detrás de las convulsiones causadas por PAM, los científicos especulan que las convulsiones surgen de una alteración de la permeabilidad meníngea [16] causada por un aumento de la presión intracraneal.
Naegleria fowleri se propaga en cuerpos de agua dulce cálidos y estancados (generalmente durante los meses de verano) y ingresa al sistema nervioso central después de la insuflación de agua infectada uniéndose al nervio olfatorio . [3] Luego migra a través de la placa cribiforme y hacia los bulbos olfatorios del prosencéfalo , [21] donde se multiplica enormemente al alimentarse de tejido nervioso.
N. fowleri se puede cultivar en varios tipos de medios axénicos líquidos o en placas de agar no nutritivo recubiertas con bacterias. Se puede utilizar Escherichia coli para recubrir la placa de agar no nutritivo y se le añade una gota de sedimento de líquido cefalorraquídeo. Luego, las placas se incuban a 37 °C y se revisan diariamente para detectar la eliminación del agar en líneas delgadas, lo que indica que los trofozoítos se han alimentado de las bacterias. [22]
La detección en agua se realiza centrifugando una muestra de agua con E. coli añadida y luego aplicando el sedimento a una placa de agar no nutritivo. Después de varios días, la placa se inspecciona microscópicamente y los quistes de Naegleria se identifican por su morfología. La confirmación final de la identidad de la especie se puede realizar mediante varios métodos moleculares o bioquímicos. [23]
La confirmación de la presencia de Naegleria se puede realizar mediante la llamada prueba de flagelación, en la que el organismo se expone a un ambiente hipotónico ( agua destilada ). Naegleria , a diferencia de otras amebas, se diferencia en dos horas al estado flagelado. La patogenicidad se puede confirmar aún más mediante la exposición a altas temperaturas (42 °C): Naegleria fowleri puede crecer a esta temperatura, pero la Naegleria gruberi no patógena no. [ cita necesaria ]
Michael Beach, especialista en enfermedades recreativas transmitidas por el agua de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , afirmó en declaraciones a Associated Press que el uso de pinzas nasales para evitar la insuflación de agua contaminada sería una protección eficaz contra el contagio de PAM, y señaló que "habría "Para empezar, el agua le sube hasta la nariz". [24]
El consejo indicado en el comunicado de prensa de los Centros para el Control de Enfermedades de Taiwán recomendaba a las personas evitar que el agua dulce entre en las fosas nasales y evitar sumergir la cabeza en agua dulce o remover barro en el agua con los pies. Cuando se comienza a sufrir fiebre , dolor de cabeza , náuseas o vómitos después de cualquier tipo de exposición al agua dulce, incluso en la creencia de que no ha pasado agua dulce por las fosas nasales, las personas con tales condiciones deben ser trasladadas rápidamente al hospital y asegurarse Los médicos están bien informados sobre el historial de exposición al agua dulce. [25]
Sobre la base de la evidencia de laboratorio y los informes de casos, las dosis heroicas [26] de anfotericina B han sido el pilar tradicional del tratamiento con PAM desde el primer sobreviviente reportado en los Estados Unidos en 1982. [5]
El tratamiento a menudo también ha utilizado una terapia combinada con muchos otros antimicrobianos además de la anfotericina, como fluconazol , miconazol , rifampicina y azitromicina . Han mostrado un éxito limitado sólo cuando se administran en las primeras etapas del curso de una infección. [27]
Si bien el uso de rifampicina ha sido común, incluso en los cuatro casos de supervivencia en América del Norte, se ha cuestionado su uso continuo. [5] Solo tiene actividad variable in vitro y tiene fuertes efectos sobre los niveles terapéuticos de otros antimicrobianos utilizados mediante la inducción de las vías del citocromo p450 . [5] El fluconazol se usa comúnmente ya que se ha demostrado que tiene efectos sinérgicos contra la naegleria cuando se usa con anfotericina in vitro . [5]
En 2015, [actualizar]no había datos sobre qué tan bien la miltefosina puede llegar al sistema nervioso central . [5] A partir de 2015, [actualizar]los CDC de EE. UU. ofrecieron miltefosina a los médicos para el tratamiento de amebas de vida libre, incluida la naegleria. [4]
Sin embargo, entre 2013 y 2016, tres casos tratados con éxito en los Estados Unidos utilizaron el medicamento miltefosina . [4] En uno de los casos, a una niña de 12 años se le administró miltefosina y se le administró un control específico de la temperatura para controlar el edema cerebral secundario a la infección. Sobrevivió sin daños neurológicos. El control específico de la temperatura combinado con el diagnóstico temprano y la medicación con miltefosina se han atribuido a su supervivencia. Por otro lado, el otro superviviente, un niño de 8 años, fue diagnosticado varios días después de que aparecieran los síntomas y no recibió tratamiento específico de temperatura; sin embargo, le administraron miltefosina. Sufrió lo que probablemente sea un daño neurológico permanente. [4] En 2016, un niño de 16 años también sobrevivió a PAM. Fue tratado con los mismos protocolos que la niña de 12 años en 2013. Se recuperó logrando una recuperación neurológica casi completa; sin embargo, ha manifestado que el aprendizaje le ha resultado más difícil desde que contrajo la enfermedad. [4] [28]
En 2018, una niña de 10 años de la ciudad española de Toledo se convirtió en la primera persona en tener PAM en España y fue tratada con éxito con anfotericina B intravenosa e intratecal . [29]
Un estudio de 2023 demostró que el tratamiento (con el uso de benzoxaboroles) de ratones infectados prolongó significativamente la supervivencia y mostró una tasa de curación del 28% sin recaída. [30] [31]
Desde su primera descripción en la década de 1960, sólo siete personas en todo el mundo han sobrevivido a la PAM de 450 casos diagnosticados, lo que implica una tasa de mortalidad de alrededor del 98,5%. [3] Entre los supervivientes se incluyen cuatro en Estados Unidos, uno en México y uno en España. Uno de los supervivientes estadounidenses sufrió daño cerebral que probablemente sea permanente, pero hay dos casos documentados de supervivientes en los Estados Unidos que se recuperaron por completo sin daño neurológico; ambos fueron tratados con los mismos protocolos.
También hay un cuarto superviviente en Estados Unidos. Sin embargo, tenía una cepa diferente. [4] [5]
La enfermedad es rara y altamente letal: solo ha habido 381 casos hasta 2018. [32] La investigación sobre tratamientos farmacológicos en la Universidad Aga Khan en Pakistán ha demostrado que las pruebas de susceptibilidad a medicamentos in vitro con algunos medicamentos aprobados por la FDA utilizados para enfermedades no infecciosas ( la digoxina y la prociclidina demostraron ser los más eficaces de los fármacos estudiados) han demostrado que matan a Naegleria fowleri con una tasa amebicida superior al 95%. [33] La misma fuente también ha propuesto un dispositivo para la administración de fármacos a través de la ruta transcraneal al cerebro. [34][actualizar]
En los EE. UU., los estados con más casos notificados de PAM por N. fowleri son los estados del sur, siendo Texas y Florida los que tienen la mayor prevalencia. El grupo de edad más comúnmente afectado es el de 5 a 14 años (los que juegan en el agua). [35] El número de casos de infección podría aumentar debido al cambio climático, que se postuló como la razón de tres casos en Minnesota en 2010, 2012 y 2015. [36] [37]
A partir de 2013, [actualizar]se esperaba que el número de casos notificados aumentara simplemente debido a que se realizaron diagnósticos mejor informados tanto en los casos en curso como en los hallazgos de las autopsias. [38]
En 1899, Franz Schardinger descubrió y documentó por primera vez una ameba a la que llamó Amoeba gruberi que podía transformarse en un flagelado. [39] El género Naegleria fue establecido por Alexis Alexeieff en 1912, quien agrupó las amebas flageladas. Acuñó el término Naegleria en honor a Kurt Nägler, quien investigó las amebas. [40] No fue hasta 1965 que los médicos Malcolm Fowler y Rodney F. Carter en Adelaide, Australia , informaron los primeros cuatro casos humanos de meningoencefalitis amebiana. Estos casos involucraron a cuatro niños australianos, uno en 1961 y el resto en 1965, todos los cuales habían sucumbido a la enfermedad. [41] [42] [43] Su trabajo sobre ameboflagelados ha proporcionado un ejemplo de cómo un protozoo puede vivir efectivamente tanto libremente en el medio ambiente como en un huésped humano. [44]
En 1966, Butt denominó meningoencefalitis amebiana primaria (PAM) a la infección resultante de N. fowleri para distinguir esta invasión del sistema nervioso central (SNC) de otras invasiones secundarias provocadas por otras amebas como Entamoeba histolytica . [44] Un estudio retrospectivo determinó que el primer caso documentado de PAM posiblemente ocurrió en Gran Bretaña en 1909. [42] En 1966, se informaron cuatro casos en los EE. UU. En 1968, el organismo causante, que anteriormente se pensaba que era una especie de Acanthamoeba o Hartmannella , fue identificado como Naegleria . Este mismo año, se informó de la aparición de dieciséis casos en un período de tres años (1962-1965) en Ústí nad Labem , Checoslovaquia . [45] En 1970, Carter nombró a la especie de ameba N. fowleri , en honor a Malcolm Fowler. [46] [47]
Naegleria fowleri también se conoce como la "ameba devoradora de cerebros". El término también se ha aplicado a Balamuthia mandrillaris , provocando cierta confusión entre ambos; Balamuthia mandrillaris no está relacionada con Naegleria fowleri y causa una enfermedad diferente llamada encefalitis amebiana granulomatosa . A diferencia de la naegleriasis, que generalmente se observa en personas con una función inmune normal, la encefalitis amebiana granulomatosa generalmente se observa en personas con una función inmune deficiente, como aquellas con VIH/SIDA o leucemia . [48]
La naegleriasis fue el tema de la temporada 2 del drama médico de misterio House, MD en el episodio de dos partes titulado "Euphoria". [49] [50] También es el tema del episodio "39 Diferencias" de la temporada 6 de The Good Doctor . [ cita necesaria ]
Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. presupuestaron 800 000 dólares para la investigación de la enfermedad en 2016. [51] Las fenotiazinas se han probado in vitro y en modelos animales de PAM. [52] Mejorar la detección de casos a través de una mayor concientización, notificación e información sobre los casos podría permitir una detección más temprana de infecciones, proporcionar información sobre los determinantes humanos o ambientales de la infección y permitir una mejor evaluación de la efectividad del tratamiento. [3]
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