La mielitis es una inflamación de la médula espinal que puede alterar las respuestas normales del cerebro al resto del cuerpo y del resto del cuerpo al cerebro. La inflamación de la médula espinal puede dañar la mielina y el axón , lo que provoca síntomas como parálisis y pérdida sensorial. La mielitis se clasifica en varias categorías según la zona o la causa de la lesión; sin embargo, cualquier ataque inflamatorio a la médula espinal suele denominarse mielitis transversa .
Las lesiones de mielitis generalmente aparecen en una región estrecha pero pueden extenderse y afectar muchas áreas.
La osteomielitis del hueso vertebral que rodea la médula espinal (es decir, osteomielitis vertebral ) es una afección independiente, aunque algunas infecciones (por ejemplo, la infección por Staphylococcus aureus ) pueden ocasionalmente causar ambas a la vez. La similitud de las palabras refleja que la forma combinada myel(o)- tiene múltiples sentidos ( homónimos ) que hacen referencia a la médula ósea o la médula espinal.
Dependiendo de la causa de la enfermedad, tales condiciones clínicas se manifiestan a diferente velocidad en la progresión de los síntomas en cuestión de horas a días. La mayoría de las mielitis se manifiestan con una rápida progresión en debilidad muscular o parálisis comenzando con las piernas y luego los brazos con diferentes grados de gravedad. A veces, la disfunción de los brazos o las piernas causa inestabilidad de la postura y dificultad para caminar o cualquier movimiento. También los síntomas generalmente incluyen parestesia que es una sensación de cosquilleo, hormigueo, ardor, pinchazos o entumecimiento de la piel de una persona sin ningún efecto físico aparente a largo plazo. Los pacientes adultos a menudo refieren dolor en la espalda, las extremidades o el abdomen. [2] Los pacientes también presentan mayor urgencia urinaria, disfunciones intestinales o de la vejiga como incontinencia de vejiga, dificultad o incapacidad para orinar y evacuación incompleta del intestino o estreñimiento. Otros también refieren fiebre, problemas respiratorios y vómitos intratables. [3]
Las afecciones asociadas con la mielitis incluyen:
La mielitis se produce por diversas razones, como las infecciones. La infección directa por virus, bacterias, moho o parásitos, como el virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ), el virus linfotrópico T humano tipos I y II (HTLV-I/II), la sífilis , la enfermedad de Lyme y la tuberculosis , puede causar mielitis, pero también puede deberse a una vía no infecciosa o inflamatoria. La mielitis suele aparecer después de las infecciones o de la vacunación. Estos fenómenos se pueden explicar mediante una teoría del ataque autoinmune que afirma que los cuerpos autoinmunes atacan la médula espinal en respuesta a una reacción inmunitaria.
La teoría del ataque autoinmunitario sostiene que una persona con trastornos neuroinmunológicos tiene predisposición genética a sufrir un trastorno autoinmunitario y que los factores ambientales desencadenarían la enfermedad. La genética específica de la mielitis no se entiende por completo. Se cree que la respuesta del sistema inmunitario podría ser a una infección viral, bacteriana, fúngica o parasitaria; sin embargo, no se sabe por qué el sistema inmunitario se ataca a sí mismo. En particular, para que el sistema inmunitario provoque una respuesta inflamatoria en cualquier parte del sistema nervioso central, las células del sistema inmunitario deben atravesar la barrera hematoencefálica . En el caso de la mielitis, no solo el sistema inmunitario es disfuncional, sino que la disfunción también cruza esta barrera hematoencefálica protectora para afectar la médula espinal. [8]
La mayoría de las mielitis virales son agudas, pero los retrovirus (como el VIH y el HTLV) pueden causar mielitis crónica. La poliomielitis , o mielitis de la sustancia gris, generalmente está causada por la infección del asta anterior de la médula espinal por los enterovirus ( poliovirus , enterovirus (EV) 70 y 71, echovirus , coxsackievirus A y B) y los flavivirus (Nilo occidental, encefalitis japonesa , encefalitis transmitida por garrapatas ). Por otro lado, la mielitis transversa o leucomielitis , o mielitis de la sustancia blanca, a menudo son causadas por los virus del herpes y el virus de la influenza . Puede deberse a una invasión viral directa o a través de mecanismos mediados por el sistema inmunológico.
La mielitis bacteriana incluye Mycoplasma pneumoniae , que es un agente común en las vías respiratorias. Los estudios han demostrado infecciones de las vías respiratorias dentro de los 4 a 39 días anteriores al inicio de la mielitis transversa. También se sabe que la tuberculosis , la sífilis y la brucelosis causan mielitis en personas inmunodeprimidas. La mielitis es una manifestación rara de infección bacteriana.
Se ha informado que los hongos causan enfermedades de la médula espinal ya sea formando abscesos dentro del hueso o por granuloma . En general, hay dos grupos de hongos que pueden infectar el SNC y causar mielitis: patógenos primarios y secundarios. Los patógenos primarios incluyen los siguientes: Cryptococcus neoformans , Coccidioides immitis , Blastomyces dermatitides e Hystoplasma capsulatum . Los patógenos secundarios son agentes oportunistas que infectan principalmente a huéspedes inmunodeprimidos como las especies de Candida , las especies de Aspergillus y los zigomicetos .
Las especies parasitarias infectan a los huéspedes humanos a través de larvas que penetran en la piel. Luego ingresan al sistema linfático y circulatorio y migran al hígado y los pulmones. Algunas alcanzan la médula espinal. Se han reportado infecciones parasitarias con especies de Schistosoma , Toxocara canis , especies de Echinococcus , Taenia solium , Trichinella spiralis y especies de Plasmodium .
En 2016, en la Clínica Mayo se identificó una forma autoinmune de mielitis debido a la presencia de autoanticuerpos anti- GFAP . Las inmunoglobulinas dirigidas contra la isoforma α de la proteína ácida fibrilar glial (GFAP-IgG) predijeron una meningoencefalomielitis especial denominada astrocitopatía autoinmune por GFAP [10] que posteriormente se descubrió que también podía presentarse como mielitis. [10]
La mielitis tiene un diagnóstico diferencial extenso. El tipo de inicio (agudo versus subagudo/crónico) junto con los síntomas asociados como la presencia de dolor, síntomas constitucionales que incluyen fiebre, malestar , pérdida de peso o una erupción cutánea pueden ayudar a identificar la causa de la mielitis. Para establecer un diagnóstico de mielitis, uno tiene que localizar el nivel de la médula espinal y excluir enfermedades cerebrales y neuromusculares. También se necesitan una historia clínica detallada, un examen neurológico cuidadoso y estudios de imágenes utilizando imágenes por resonancia magnética (IRM). Con respecto a la causa del proceso, una evaluación adicional ayudaría a identificar la causa y guiar el tratamiento. Se justifica una IRM de columna completa, especialmente en mielitis de inicio agudo, para evaluar lesiones estructurales que pueden requerir intervención quirúrgica o enfermedad diseminada. [11] Agregar gadolinio aumenta aún más la sensibilidad diagnóstica. Puede ser necesaria una IRM cerebral para identificar el grado de afectación del sistema nervioso central (SNC). La punción lumbar es importante para el diagnóstico de la mielitis aguda cuando se sospecha un proceso tumoral, una causa inflamatoria o infecciosa, o la resonancia magnética es normal o inespecífica. Los análisis de sangre complementarios también son útiles para establecer un diagnóstico firme. En raras ocasiones, puede ser necesaria una biopsia de una lesión tumoral cuando la causa es incierta. Sin embargo, en el 15-30% de las personas con mielitis subaguda o crónica, nunca se descubre una causa clara. [9]
Dado que cada caso es diferente, a continuación se presentan los posibles tratamientos que los pacientes podrían recibir en el manejo de la mielitis.
La administración intravenosa de metilprednisolona en dosis altas durante 3 a 5 días se considera un tratamiento estándar para pacientes con sospecha de mielitis aguda, a menos que existan razones convincentes para no hacerlo. La decisión de ofrecer esteroides continuos o agregar un nuevo tratamiento a menudo se basa en la evolución clínica y el aspecto en la resonancia magnética al final de cinco días de esteroides. [12]
Los pacientes con formas moderadas a agresivas de la enfermedad que no muestran una gran mejoría después de ser tratados con esteroides intravenosos y orales serán tratados con PLEX. Estudios retrospectivos de pacientes con TM tratados con esteroides intravenosos seguidos de PLEX mostraron un resultado positivo. También se ha demostrado que es eficaz en otros trastornos autoinmunes o inflamatorios del sistema nervioso central. Se ha demostrado un beneficio particular en pacientes que se encuentran en la etapa aguda o subaguda de la mielitis que muestran inflamación activa en la resonancia magnética. Sin embargo, debido a los riesgos que implica el procedimiento de punción lumbar, esta intervención la determina el médico tratante caso por caso. [12]
La mielitis sin una causa definida rara vez reaparece, pero en otros casos puede ser una manifestación de otras enfermedades mencionadas anteriormente. En estos casos, puede ser necesario un tratamiento continuo con medicamentos que modulen o supriman el sistema inmunológico. A veces no existe un tratamiento específico. De cualquier manera, la rehabilitación agresiva y el manejo de los síntomas a largo plazo son una parte integral del plan de atención médica.
La regeneración de los nervios del sistema nervioso central sería capaz de reparar o regenerar los daños causados a la médula espinal, restaurando funciones perdidas a causa de la enfermedad. [14]
Actualmente, existe un andamio a base de hidrogel que actúa como un canal para suministrar sustratos que mejoran el crecimiento nervioso y, al mismo tiempo, proporciona soporte estructural. Estos factores promoverían la reparación de los nervios en la zona objetivo. Las propiedades macroporosas de los hidrogeles permitirían la adhesión de las células y mejorarían el intercambio de iones y nutrientes. Además, la biodegradabilidad o biorresolubilidad de los hidrogeles evitaría la necesidad de la extracción quirúrgica del hidrogel después de la administración del fármaco. Esto significa que se disolvería de forma natural mediante la reacción enzimática del cuerpo.
La posibilidad de regeneración nerviosa después de una lesión en la médula espinal se consideraba limitada debido a la ausencia de neurogénesis importante . Sin embargo, Joseph Altman demostró que la división celular ocurre en el cerebro, lo que permitió la posibilidad de una terapia con células madre para la regeneración nerviosa. [15] [16] Las terapias basadas en células madre se utilizan para reemplazar células perdidas y lesionadas debido a la inflamación, para modular el sistema inmunológico y para mejorar la regeneración y remielinización de los axones. [17] Las células madre neurales (NSC) tienen el potencial de integrarse con la médula espinal porque en el pasado reciente las investigaciones han demostrado su potencial para la diferenciación en múltiples tipos de células que son cruciales para la médula espinal. Los estudios muestran que se encontró que las NSC que se trasplantaron en una lesión desmielinizante de la médula espinal regeneraban oligodendrocitos y células de Schwann , y axones completamente remielinizados. [18]