La osteomielitis vertebral es un tipo de osteomielitis (infección e inflamación del hueso y la médula ósea ) que afecta a las vértebras . Es una infección ósea rara concentrada en la columna vertebral . [2] Los casos de osteomielitis vertebral son tan raros que constituyen solo el 2%-4% de todas las infecciones óseas. [3] La infección se puede clasificar como aguda o crónica dependiendo de la gravedad del inicio del caso, [4] [5] donde los pacientes agudos a menudo experimentan mejores resultados que aquellos que viven con los síntomas crónicos que son característicos de la enfermedad. Aunque la osteomielitis vertebral se encuentra en pacientes de una amplia gama de edades, la infección se informa comúnmente en niños pequeños y adultos mayores. La osteomielitis vertebral a menudo ataca dos vértebras y el disco intervertebral correspondiente, causando un estrechamiento del espacio discal entre las vértebras. [6] El pronóstico de la enfermedad depende de dónde se concentra la infección en la columna , el tiempo entre el inicio inicial y el tratamiento, y qué enfoque se utiliza para tratar la enfermedad.
La enfermedad se caracteriza por su inicio sutil en los pacientes y por la presencia de pocos síntomas característicos de la osteomielitis vertebral. El diagnóstico correcto de la enfermedad suele demorarse un promedio de seis a doce semanas debido a síntomas tan vagos y ambiguos. [6]
Los síntomas generales que se encuentran en una muestra representativa de pacientes con osteomielitis vertebral incluyen fiebre, hinchazón en el sitio de la infección, debilidad de la columna vertebral y los músculos circundantes, episodios de sudores nocturnos y dificultad para pasar de estar de pie a estar sentado. [7] Además, el dolor de espalda persistente y los espasmos musculares pueden llegar a ser tan debilitantes que confinan al paciente a un estado sedentario, donde incluso el movimiento o sacudida leve del cuerpo resulta en un dolor insoportable. En los niños, la presencia de osteomielitis vertebral puede ser señalada por estos síntomas, junto con fiebre alta y un aumento en el recuento de leucocitos del cuerpo . [6]
Los pacientes con un caso avanzado pueden presentar algunos o ninguno de los síntomas asociados con los casos generales de osteomielitis vertebral. Cuando la osteomielitis está aislada en la espalda, como es el caso de la osteomielitis vertebral, el paciente informará espasmos musculares provenientes de la espalda, pero puede no informar que experimente fiebre. [7] Los signos sintomáticos varían en cada paciente y dependen de la gravedad del caso. La deficiencia neurológica caracteriza los casos avanzados y amenazantes de la enfermedad. En promedio, el 40% de los pacientes con un caso avanzado de osteomielitis vertebral experimentan algún tipo de deficiencia neurológica; esto es una señal de que la infección ha estado progresando durante algún tiempo. En los casos avanzados, la infección no tratada atacará el sistema nervioso a través de la médula espinal que corre paralela a la columna vertebral, lo que pone al paciente en riesgo de parálisis de las extremidades. Además, la pérdida de la capacidad de movimiento es un síntoma característico de los problemas neurológicos en los casos avanzados de osteomielitis vertebral. Cualquier otro signo de déficit neurológico indica un caso avanzado de osteomielitis vertebral que requiere una intervención inmediata para prevenir una mayor amenaza para la médula espinal. [6]
Un aspecto notable de la enfermedad se encuentra en su capacidad de comenzar en cualquier parte del cuerpo y propagarse a otras regiones a través del torrente sanguíneo. [5] Varias cepas bacterianas pueden ingresar al cuerpo de esta manera, lo que dificulta rastrear el origen de la infección; por lo tanto, para muchos pacientes con la infección, esta característica puede retrasar un diagnóstico preciso y prolongar el sufrimiento. El microorganismo más común asociado con la osteomielitis vertebral es la bacteria staphylococcus aureus . Otra cepa de staphylococcus aureus , comúnmente conocida como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), es un microorganismo particularmente dañino que es más difícil de tratar que otras cepas relacionadas. Streptococcus equisimilis también puede ser responsable de la aparición de osteomielitis vertebral, aunque se cree que es menos virulento que el staphylococcus aureus . [8] Recientemente, se ha informado que la osteomielitis vertebral asociada a la atención médica (HAVO) representa una parte relevante de todos los casos de VO y conduce a tasas más altas de mortalidad y recurrencia de la infección en comparación con la osteomielitis vertebral adquirida en la comunidad (CAVO). [9] [10] Particularmente en el contexto de intervenciones médicas (HAVO), los estafilococos coagulasa negativos de baja virulencia están desempeñando un papel cada vez más importante, trayendo consigo el problema de la resistencia a la meticilina. [11]
El diagnóstico de osteomielitis vertebral suele ser complicado debido al retraso entre la aparición de la enfermedad y la aparición inicial de los síntomas. Antes de buscar métodos radiológicos de prueba, los médicos suelen solicitar un análisis de sangre completo para ver cómo se comparan los niveles del paciente con los niveles sanguíneos normales en un cuerpo sano. [5] En un análisis de sangre completo, la proteína C reactiva (PCR) es un indicador de los niveles de infección, el hemograma completo (CSC) evalúa la presencia de glóbulos blancos y rojos, y la velocidad de sedimentación globular (VSG) analiza la inflamación en el cuerpo. Los valores anómalos que se encuentran fuera de los rangos aceptables en cualquiera de estas subcategorías confirman la presencia de infección en el cuerpo e indican que son necesarias más medidas de diagnóstico. Los análisis de sangre pueden resultar no concluyentes y pueden no servir como evidencia suficiente para confirmar la presencia de osteomielitis vertebral. El diagnóstico también puede ser complicado debido a la similitud de la enfermedad con la discitis , comúnmente conocida como una infección del espacio discal. Ambas enfermedades se caracterizan por la incapacidad del paciente para caminar y un dolor de espalda concentrado; Sin embargo, los pacientes con osteomielitis vertebral a menudo parecen más enfermos que aquellos con discitis. [12] Se pueden requerir medidas adicionales para descartar la posibilidad de discitis; dichos enfoques incluyen el diagnóstico de la enfermedad a través de varias técnicas de imágenes médicas. [ cita requerida ]
La intervención radiológica es a menudo necesaria para confirmar la presencia de osteomielitis vertebral en el cuerpo. Las órdenes radiológicas de placa simple son necesarias para todos los pacientes que muestran síntomas de la enfermedad. Este enfoque diagnóstico es a menudo preliminar a otros procedimientos radiológicos, como la resonancia magnética, o MRI , la tomografía computarizada (TC), la biopsia por aspiración con aguja fina y la gammagrafía nuclear . Las imágenes de rayos X iniciales de placa simple se escanean para detectar cualquier indicación de compresión discal entre dos vértebras o la degeneración de una o más vértebras. Solo cuando estos hallazgos son ambiguos es necesario realizar más pruebas para diagnosticar la enfermedad. Otros enfoques radiológicos ofrecen imágenes más completas del área espinal, pero a menudo pueden resultar no concluyentes. Las exploraciones de MRI no exponen al paciente a la radiación y son muy sensibles a los cambios en el tamaño y la apariencia de los discos intervertebrales; sin embargo, los hallazgos en la exploración de MRI pueden confundirse con otras afecciones, como la presencia de tumores o fracturas óseas. Si las imágenes de resonancia magnética no son concluyentes, la alta sensibilidad de las tomografías computarizadas para detectar erosiones en las vértebras o los discos intervertebrales puede ser preferible por su capacidad para indicar signos de la enfermedad con mayor claridad que la resonancia magnética. Se pueden solicitar pruebas adicionales si las pruebas preliminares no pueden confirmar un diagnóstico; por ejemplo, pueden ser necesarias biopsias con aguja para tomar muestras del hueso que rodea el espacio del disco donde se cree que se encuentra la infección, o pueden usarse gammagrafías óseas para contrastar áreas de hueso sano con áreas de infección. [3]
Las opciones de tratamiento para la osteomielitis vertebral dependen de la gravedad de la infección. Dado que el uso de antibióticos intravenosos parece eliminar el patógeno responsable en la mayoría de los casos de osteomielitis vertebral, los médicos suelen intentar una intervención no quirúrgica antes de considerar opciones de tratamiento quirúrgico. [13]
La intervención no quirúrgica suele ser la mejor opción porque presenta menos riesgo para el organismo de una mayor infección que puede ocurrir si el cuerpo se expone innecesariamente a otros patógenos externos durante la cirugía. Se pueden prescribir antibióticos intravenosos para matar el microorganismo que causa la infección. Dichos antibióticos se administran a un ritmo continuo durante un período de tiempo variable, que dura desde cuatro semanas hasta varios meses. El resultado para los pacientes que se someten a una infusión intravenosa difiere según factores como la edad, la fortaleza del sistema inmunológico y la velocidad de sedimentación globular (VSG). [14] Si la intervención con antibióticos falla, los pacientes son derivados hacia opciones de tratamiento quirúrgico. [15] [16] Además, las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico deben incluir sepsis, absceso epidural, déficits/complicaciones neurológicas e inestabilidad/deformidad en el segmento de movimiento afectado. [17]
La cirugía puede ser necesaria para pacientes con casos avanzados de osteomielitis vertebral. La fusión espinal es un enfoque común para destruir el microorganismo que causa la enfermedad y reconstruir partes de la columna que se perdieron debido a la infección. Las fusiones pueden abordarse anterior o posteriormente, o ambas, dependiendo de dónde se localice la infección en el área vertebral. Las fusiones espinales implican limpiar el área infectada de la columna e insertar instrumentación para estabilizar las vértebras y el disco (s). [14] Dicha instrumentación a menudo incluye injertos óseos extraídos de otras áreas del cuerpo o de un banco de huesos, donde se extraen fragmentos óseos de donantes fallecidos. [18] El nuevo injerto óseo se fija en la región espinal apropiada mediante el uso de varillas y tornillos de soporte, la mayoría de los cuales están hechos de titanio. Las varillas de este material promueven la curación y la fusión de los huesos de manera más eficiente que las varillas de acero inoxidable y también son más visibles en la resonancia magnética. [19] En casos de osteólisis grave e inestabilidad de la columna ventral, puede ser necesario el uso de implantes de reemplazo del cuerpo vertebral. Estos pueden implantarse de forma mínimamente invasiva mediante toracoscopía en la columna toracolumbar. [20]
Se ha observado que las tasas de mortalidad son más altas en pacientes cuya infección se debe a la bacteria Staphylococcus aureus . Sin embargo, si se diagnostica rápidamente y se trata correctamente, los pacientes con Staphylococcus aureus experimentan mejores resultados que aquellos con la enfermedad causada por otros microorganismos. La progresión sutil de la osteomielitis vertebral coloca a los pacientes en riesgo de parálisis, especialmente si la infección se concentra en las vértebras torácicas o cervicales . [6] La investigación publicada en The Journal of Bone and Joint Surgery (1997) señala que la mayoría de los pacientes no experimentan síntomas de la infección después de la intervención quirúrgica; [14] por lo tanto, los pacientes con un caso avanzado de osteomielitis vertebral que se someten a un abordaje quirúrgico a menudo experimentan mejores resultados que aquellos tratados únicamente con antibióticos intravenosos. [ cita requerida ]