El cáncer de mama masculino (CMM) es un cáncer en los hombres que se origina en sus mamas . Los hombres representan menos del 1% de los nuevos cánceres de mama y cada año se diagnostican alrededor de 20.000 nuevos casos en todo el mundo. [1] [2] Sus tasas de incidencia en hombres frente a mujeres son, respectivamente, 0,4 y 66,7 por 100.000 personas-año (los años-persona es el número de casos nuevos dividido por el producto del tamaño de la población relevante multiplicado por el número promedio de años de observación, es decir, casos nuevos ÷ [población × años]). La incidencia mundial de cáncer de mama masculino y femenino ha aumentado en las últimas décadas. [3] Actualmente, se estima que uno de cada 800 hombres desarrollará este cáncer durante su vida. [1]
Debido a que tiene una incidencia mucho menor en los hombres y debido a que los estudios de cáncer de mama a gran escala han excluido sistemáticamente a los hombres, el conocimiento actual sobre el cáncer de mama masculino es mucho menor que el del cáncer de mama femenino y a menudo se basa en estudios pequeños, retrospectivos y de un solo centro. [4] En consecuencia, la mayoría de las estrategias para evaluar y tratar el CMM se han adoptado de las utilizadas para el cáncer de mama femenino. [5] Sin embargo, el CMM parece tener algunas características que justifican enfoques clínicos diferentes a los del cáncer de mama femenino. [4] Las características de los cánceres de mama masculinos que difieren de los de las mujeres incluyen variaciones en sus presentaciones, asociaciones con otras enfermedades, asociaciones con condiciones predisponentes no médicas, expresiones de hormonas clave relacionadas con el cáncer de mama, causas (incluidas la frecuencia y las formas de cáncer de mama genético). alteraciones), tipos de tumores y tratamientos. [4]
El manejo del CMM normalmente ha seguido muchos de los mismos protocolos establecidos para el cáncer de mama femenino. El cáncer de mama femenino se presenta con mayor frecuencia como una masa que se encuentra en una mamografía de detección de rutina o en un autoexamen. Puede haber llamado la atención por su tamaño, sensibilidad, dolor o, con menos frecuencia, secreción del pezón (que puede ser sanguinolenta), retracción del pezón, hinchazón de los senos o apariencia de una lesión cutánea como una úlcera. [6]
El examen físico de estos individuos se centra en medir el tamaño de sus bultos y revisar otros sitios, particularmente los ganglios linfáticos de la axila más cercanos al tumor, en busca de agrandamientos o masas que puedan indicar que el tumor ha hecho metástasis . En este momento o más tarde, dependiendo de hallazgos adicionales como los resultados de una biopsia, las mujeres pueden ser evaluadas mediante técnicas de imágenes médicas como ultrasonografía , mamografía , tomografías computarizadas , imágenes por resonancia magnética , tomografía por emisión de positrones , gammagrafía y/ o -tomografía computarizada por emisión de fotones para determinar la extensión del tumor primario y la presencia de lesiones en los ganglios linfáticos cercanos y/o en tejidos distantes que pueden ser metástasis. [7]
Antes o después de estos estudios iniciales, los tejidos del bulto se obtienen mediante biopsia con aguja (muestra con una aguja quirúrgica ), biopsia por incisión (muestra quirúrgica de una parte del tumor) o biopsia por escisión (extirpación quirúrgica de todo el tumor). El tejido recuperado se examina para determinar su histopatología microscópica y la presencia de células tumorales que expresan el receptor de estrógeno , el receptor de progesterona y el receptor HER2/neu . El tumor también se puede examinar en busca de células que expresen el receptor de andrógenos y diversas mutaciones genéticas u otros tipos de alteraciones genéticas que se sabe que están asociadas con el desarrollo y/o progresión del cáncer de mama y que pueden contribuir a él. [6] También se puede tomar una biopsia del ganglio linfático centinela (es decir, del ganglio linfático de la axila más cercano al tumor) o de varios otros ganglios linfáticos ubicados en esta axila, así como de cualquier lesión sospechosa y accesible. [6] (Se prefiere la biopsia del ganglio linfático centinela a la disección amplia de los ganglios linfáticos de la axila para detectar metástasis en los ganglios linfáticos locales. [6] )
Según los hallazgos de estos exámenes, el tumor, si se considera canceroso, se define con mayor detalle según su: a) estadio clínico que generalmente utiliza el sistema de estadificación TNM (es decir, puntuación (T)tamaño del tumor, (N)número de ganglios linfáticos de la axila cerca el tumor primario con metástasis y (M)etastasis en tejidos distantes); b) grado utilizando el sistema de Nottingham (los grados 1, 2 y 3 indican que las células tumorales se parecen progresivamente menos y, por lo tanto, son potencialmente más agresivas que las células del tejido normal de las que surgieron); yc ) histopatología (es decir, in situ o invasiva, es decir, células cancerosas confinadas a su tejido de origen o invadiendo tejido(s) adyacente(s), respectivamente). La histopatología de estos tumores también es fundamental para clasificar el tipo de cáncer de mama . Dependiendo de la gravedad de sus cánceres predicha por estos análisis, las pacientes femeninas con cáncer de mama son tratadas con extirpación quirúrgica , radioterapia , quimioterapia , terapia hormonal y/o inmunoterapia (es decir, fármacos que activan o suprimen el sistema inmunológico de un individuo ). [8]
A continuación se enumeran las características médicamente importantes del cáncer de mama que difieren entre hombres y mujeres: [9]
Debido al tamaño más pequeño de los senos de los hombres, sus tumores de seno pueden volverse palpables y causar síntomas antes que los de las mujeres. No obstante, los hombres tienden a no ser conscientes del cáncer de mama, pueden tener ginecomastia que enmascara sus tumores de mama y pueden retrasar la búsqueda de atención médica. Estas diferencias parecen subyacer a los hallazgos de que el diagnóstico de cáncer de mama se realiza más tarde en los hombres que en las mujeres (edad promedio 67 frente a 63 años, respectivamente). [10]
Los estudios han informado que los hombres presentan con más frecuencia que las mujeres cánceres de mama que se han diseminado a los ganglios linfáticos axilares cercanos y parecen más agresivos según su histopatología microscópica. [10] Sin embargo, un gran estudio realizado por el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los Institutos Nacionales de Salud clasificó la gravedad del cáncer de mama según su estadio TNM. El estudio informó que el porcentaje de casos que presentaban enfermedad puramente local (es decir, sin metástasis) fue del 63,1% en hombres y del 45,4% en mujeres; con diseminación a los ganglios linfáticos locales fue del 29,1% en hombres y del 43,6% en mujeres; y con metástasis a distancia fue del 5,7% en hombres y del 8,1% en mujeres (el 2,1% de los hombres y el 2,9% de las mujeres no estaban estadificados). [8]
Los hombres con cáncer de mama tienen un riesgo absoluto de presentar un segundo cáncer en la otra mama de 1,75, es decir, tienen un aumento del 75% de desarrollar un cáncer de mama contralateral a lo largo de su vida en comparación con los hombres que desarrollan un cáncer de mama sin haber tenido un cáncer de mama previo. cáncer de mama. [5] El cáncer de mama femenino también se asocia con el desarrollo de cáncer de mama contralateral, [11] y un gran estudio encontró una incidencia acumulada de cinco años de desarrollar un cáncer de mama contralateral del 2,5%. [12] El riesgo relativo de desarrollar un cáncer de mama contralateral después de una mastectomía de la mama afectada en hombres versus la probabilidad de desarrollar cáncer de mama en hombres sin antecedentes de cáncer de mama es significativamente mayor que el riesgo relativo en las mujeres. [13]
Para evitar que el cáncer se desarrolle más adelante en los senos contralaterales, las mujeres se han sometido a una mastectomía profiláctica de los senos no afectados en el momento de la mastectomía del seno enfermo. Sin embargo, cada vez hay más pruebas en algunos estudios que sugieren que la mastectomía profiláctica no proporciona ninguna ventaja en la supervivencia y se asocia con mayores costos y mayores tasas de complicaciones. [14] Las tasas de cáncer de mama contralateral femenino versus masculino y el valor de la mastectomía profiláctica de la mama no afectada en los hombres, tal vez debido a su rareza en comparación con las mujeres, no están claras. Sin embargo, los cánceres de mama asociados con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 (consulte la sección siguiente sobre "Mutaciones genéticas") se consideran ampliamente como la indicación más sólida para la mastectomía profiláctica contralateral en cánceres de mama masculinos y femeninos. [15]
La exposición a la radiación en el pecho o en todo el cuerpo está claramente asociada con mayores tasas de CMM. [5] [8] Por ejemplo, los hombres tratados con radioterapia en el pecho para el agrandamiento del timo o la ginecomastia tienen una mayor tasa de desarrollar cáncer de mama posteriormente; [16] los hombres [16] y las mujeres [17] tratados con radioterapia para el cáncer de mama tienen mayores tasas de desarrollar cáncer de mama contralateral; y los hombres [18] y mujeres [19] supervivientes de los ataques con bombas atómicas en Japón (1945) tenían mayores tasas de desarrollo de cáncer de mama en proporción a sus crecientes niveles de exposición a la radiación.
Los hombres con un historial de alto consumo de alcohol y los hombres con ocupaciones que implican una exposición prolongada a altas temperaturas (por ejemplo, en altos hornos, acerías y laminadores, es decir, molinos que procesan metales), emisiones de gasolina o emisiones de escape han tenido, en algunos estudios, mayores riesgos de desarrollar cáncer de mama. [16] El consumo elevado de alcohol también es un factor de riesgo de cáncer de mama en las mujeres. [20]
Los estudios han informado 1) tasas más bajas de cáncer de mama (es decir, entre un 20 y un 25 %) en hombres con antecedentes laborales que implican altos niveles de actividad física y 2) tasas más altas de cáncer de mama en hombres con antecedentes laborales que implican bajos niveles de actividad física. . Los cambios en el microambiente del tejido adiposo en la mama masculina como resultado de la actividad física pueden contribuir a estas diferencias. [21] El nivel de actividad física tiene efectos similares en el desarrollo de la actividad física femenina. [22] Sin embargo, la mayoría de los estudios muestran que el efecto protector en el cáncer de mama femenino es una disminución del riesgo del 13% en grupos de actividad física alta versus baja y se limita a mujeres posmenopáusicas. [23] No está claro que el mayor beneficio de la actividad física en el CMM (20 a 25%) sea significativamente mayor que el beneficio del 12% observado en el cáncer de mama femenino. [24]
Los receptores de estrógeno (ER), progesterona (PR), andrógenos (AR) y HER2/neu son expresados por las células de cáncer de mama y, cuando están activos, provocan diversas respuestas potencialmente procancerosas (por ejemplo, crecimiento excesivo) en sus células madre. ER, PR y AR son activados por estrógenos, progesterona y andrógenos, respectivamente, [8] mientras que el receptor HER2/neu no tiene activadores similares a hormonas conocidos, pero está activo cuando se une a otros miembros de la familia ErbB dentro de la misma célula. , cuando se produce en exceso o cuando contiene ciertas mutaciones. [25] El porcentaje de casos en los que las células de cáncer de mama expresan un ER es del 99% de los hombres y el 77% de las mujeres, el PR es el 82% de los hombres y el 64% de las mujeres, un AR es el 97% de los hombres y el 77% de las mujeres. hembras; y el HER2/neu es del 9% de los hombres y del 11% de las mujeres. Aproximadamente el 0,3% de los hombres y el 11% de las mujeres tienen cáncer de mama triple negativo , es decir, no tienen células de cáncer de mama que expresen receptores ER, PR y HER2/neu y, en consecuencia, no son susceptibles de tratamiento con inhibidores de estos receptores. Por otro lado, la tasa extremadamente alta de expresión del receptor de estrógeno en el CMM ha llevado a tratar comúnmente a estos hombres con un modulador selectivo del receptor de estrógeno , el tamoxifeno . [8] El tamoxifeno actúa indirectamente para inhibir la señalización del RE en las células de cáncer de mama. [26]
El síndrome de Klinefelter es una enfermedad genética rara en la que los hombres han heredado un cromosoma X adicional . Los hombres con esta enfermedad tienen ginecomastia , obesidad, disgenesia testicular (es decir, falta de desarrollo de testículos funcionales ) y varias otras anomalías, incluido un riesgo de 20 a 50 veces mayor de desarrollar CMM. Se cree que este mayor riesgo se debe principalmente a sus niveles bajos de andrógenos , niveles altos de gonadotropinas y, en consecuencia, niveles altos de estrógeno en relación con los niveles de andrógenos. [4] Los casos de CMM ocurren en personas con otros tres trastornos genéticos hereditarios poco comunes, el síndrome de Li-Fraumeni , el síndrome de Lynch y el síndrome de Cowden , aunque aún no se conocen los odds ratios (es decir, la fuerza estadística) de estas asociaciones. [4] [21]
Otros estados en los que los hombres tienen niveles excesivos de estrógeno en relación con los niveles de andrógenos y mayores tasas de desarrollo de CMM incluyen cirrosis hepática (las mujeres con cirrosis hepática no tienen una mayor incidencia de cáncer de mama), disfunción testicular (debido, por ejemplo, a testículos no descendidos , hernia inguinal congénita , orquitis , es decir, inflamación de los testículos causada por, por ejemplo, paperas o tumores malignos testiculares) y consumo de medicamentos hormonales, por ejemplo, para terapia de cambio de sexo . [4] [27] (Un estudio informó una tasa 46 veces mayor de CMM en mujeres trans, es decir, reasignación de género de hombre a mujer.) Un estudio grande encontró que la diabetes se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama en los hombres que tienen un riesgo ligeramente mayor pero significativo que el de las mujeres (20,1% de todos los hombres frente a 16,5% de todas las mujeres). [28] En un estudio de 58 casos de CMM, 11 tenían una o dos neoplasias malignas más; las neoplasias malignas incluyeron cáncer de próstata (4 casos), cáncer de próstata en un hombre con síndrome de Klinefelter (1 caso), cáncer de cavidad oral más cáncer de próstata (1 caso) y melanoma más cáncer de colon (1 caso). [10]
Estudios anteriores consideraban la ginecomastia como un factor de riesgo para el CMM, pero trabajos más recientes sugieren que esto no se ha establecido. [21]
Antes de la pubertad, los tejidos mamarios masculinos y femeninos están formados principalmente por conductos conectados a lóbulos mamarios poco desarrollados , es decir, sacos que están conectados a los conductos y producirán leche después del embarazo. Después de la pubertad, las mujeres, pero no los hombres, tienen un crecimiento inducido por hormonas en estos lóbulos. [21] En consecuencia, los hombres adultos tienen mucho menos tejido lobulillar que las mujeres adultas [21] y presentan carcinomas de mama que surgen de los lóbulos en ~1% de todos los casos y de los conductos en el 89% de todos los casos; estos valores en mujeres son 8% y 73%, respectivamente. [4]
El tipo de CMM más común definido por histopatología es, como ocurre en las mujeres, el carcinoma ductal invasivo (también denominado carcinoma invasivo sin tipo especial). [4] Los otros tipos de CMM definidos histopatológicamente en orden descendente de frecuencia incluyen el carcinoma ductal in situ , los carcinomas papilares de mama (ocurre en cada uno de sus cuatro subtipos, in situ , encapsulado, papilar sólido y carcinoma papilar invasivo). , carcinoma medular de mama , carcinoma mucinoso , carcinoma inflamatorio , tumor filoides , leiomiosarcoma de mama, enfermedad de Paget de mama y carcinoma lobulillar invasivo . [29] El carcinoma secretor mamario [30] y el carcinoma cribiforme invasivo de mama [31] , que en estudios recientes han representado más del 3% y el 1,7%, respectivamente, de los casos de CMM, se pueden agregar cerca de la parte superior de esta lista. mientras que el carcinoma tubular de mama, un subtipo de carcinomas ductales invasivos, ocurre pero es extremadamente raro en los hombres. [8]
Los cánceres de mama femeninos tienen una cantidad mucho mayor de tipos (consulte tipos de cáncer de mama ) que los reportados en los hombres. Esto puede reflejar la rareza de muchos tipos de mamas femeninas combinada con la rareza del cáncer de mama masculino.
Dos mutaciones genéticas hereditarias asociadas de manera crítica con el desarrollo y/o progresión del cáncer de mama ocurren en las células tumorales del CMM y del cáncer de mama femenino, pero con diferentes frecuencias: las mutaciones BRCA2 ocurren en el 12% de los hombres y el 5% de las mujeres, mientras que las mutaciones BRCA1 ocurren en 1% de los hombres y 5-10% de las mujeres. [8] Estas mutaciones son las dos causas más frecuentes del síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario , un síndrome asociado con mayores riesgos de desarrollar no solo cáncer de mama sino también cáncer de ovario, cáncer de próstata y, con menor frecuencia, cáncer de páncreas y melanoma . [32] Dado que los hombres sin antecedentes de cáncer de mama que portan una mutación en un gen BRCA2 o BRCA1 tienen mayores tasas de desarrollar cáncer de próstata, la detección del cáncer de próstata en hombres con cáncer de bestia que tienen 45 años o más y portan una mutación del gen BRCA2 Se recomienda encarecidamente y se debe considerar en hombres con una mutación del gen BRCA1 . La Red Nacional Integral del Cáncer recomienda el autoexamen de los senos a partir de los 35 años para los hombres con mutaciones en cualquiera de los genes BRCA . [5]
Se ha informado que las mutaciones en otros genes como CHEK2 , PALB2 , PTEN , [33] ATM [4] y RAD51L3 (también denominado RAD51D ) [21] ocurren de manera poco común y pueden conferir un mayor riesgo de desarrollar CMM. Estos genes son causas poco comunes del síndrome hereditario de mama-ovario, pero en su mayor parte están asociados con el cáncer de mama, pero no con otros cánceres en los hombres. Las mutaciones en estos últimos genes también ocurren en el cáncer de mama femenino y están asociadas con el cáncer de ovario y de mama. No se han definido las tasas de estas mutaciones en el cáncer de mama masculino versus femenino. [32]
El cáncer de mama en el síndrome de Cowden se asocia con mutaciones del gen PTEN , en el síndrome de Li-Fraumeni con mutaciones del gen de la proteína tumoral P53 , [34] y en el síndrome de Lynch con mutaciones en cualquiera de los cuatro genes de reparación de errores de coincidencia del ADN ( MLH1, MSH2, MSH6 , PMS2 ) o el gen EpCAM . [35]
Los riesgos relativos de que los hombres frente a las mujeres con estos síndromes hereditarios desarrollen cáncer de mama no están claros. [34]
Al igual que los tumores de cáncer de mama en las mujeres, los tumores MBC se tratan mediante extirpación quirúrgica, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y/o terapia hormonal. [36] Sin embargo, existen diferencias clave en estos tratamientos entre los dos sexos. El tratamiento quirúrgico más común para los tumores MBC ha sido la mastectomía total y la cirugía de conservación de la mama se realiza en una proporción mucho menor de hombres que de mujeres. Esta diferencia puede deberse a que los hombres generalmente tienen senos más pequeños, tumores ubicados con mayor frecuencia debajo de la areola , tumores que involucran con mayor frecuencia los pezones y/o la piel, y tumores que a menudo tienen márgenes de resección más pequeños y estrechos que las mujeres. Estas condiciones aumentan la probabilidad de que la cirugía de conservación de la mama deje algunas células tumorales y, por lo tanto, aumente la tasa de recurrencia del tumor. Además, las biopsias de los ganglios linfáticos centinela (es decir, biopsias del ganglio linfático de la axila más cercano al tumor) plantean desafíos porque existen diferencias anatómicas en los drenajes de los ganglios linfáticos alrededor de las mamas entre mujeres y hombres que pueden llevar a identificaciones erróneas de los ganglios linfáticos centinela en los hombres. A pesar de estas reservas, una revisión reciente de 14.061 casos de CMM no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia general de los hombres tratados con mastectomía frente a cirugía conservadora de la mama a los 5 años (49,4% frente a 54,7, respectivamente) y a los 10 años ( 19,7 frente a 25,1%, respectivamente).
El estudio también encontró que: a) los hombres tratados con radioterapia adyuvante (es decir, radioterapia además de otros tratamientos) tuvieron tasas de supervivencia general a 5 años significativamente más altas que los hombres no tratados con radioterapia (59,4% frente a 44,5%, respectivamente); b) La terapia con tamoxifeno mejoró las tasas de supervivencia general en comparación con los tratamientos sin tamoxifeno a los 5 años (81,7 frente a 71,4, respectivamente) y a los 10 años (57,9 frente a 50,4, respectivamente); c) la terapia con tamoxifeno mejoró las tasas de supervivencia general a 5 años en comparación con la terapia con inhibidores de la aromatasa (es decir, medicamentos que bloquean la producción de estrógenos); yd ) la terapia con un inhibidor de la aromatasa más un agonista de la GNRH (es decir, medicamentos que inhiben indirectamente la producción de estrógenos, progesterona y andrógenos [37] ) mejoró la tasa de supervivencia general a 5 años en comparación con un inhibidor de la aromatasa sin un agonista de la GnRH; [38] El tamoxifeno se prescribe de forma rutinaria y muy común para tratar todas las etapas del CMM. De hecho, los estudios sugieren que el tratamiento de primera línea de elección para el cáncer de mama metastásico masculino (pero no femenino) es el tamoxifeno, reservándose la quimioterapia para los casos de CMM con receptores de estrógeno negativos o que no responden al tamoxifeno y además son altamente sintomáticos. [8]
Otros estudios han encontrado que el pronóstico del CMM, similar al del cáncer de mama femenino: depende del estadio TNM del cáncer; que, etapa por etapa, el pronóstico del CMM parece similar al del cáncer de mama femenino; y que el CMM tiene una tasa de supervivencia general a 5 años algo menor que el cáncer de mama femenino (82,8% frente a 88,5%, respectivamente). [21] Sin embargo, los hombres con cáncer de mama tienden a tener comorbilidades adicionales, incluidas neoplasias graves, y tienen más probabilidades de morir por otras causas en comparación con las mujeres con cáncer de mama. Se sugiere que la tasa de supervivencia específica de la enfermedad (es decir, el porcentaje de personas que no han muerto por cáncer de mama) sería una medida más precisa de la eficacia, el pronóstico y la supervivencia del tratamiento del CMM que las tasas de supervivencia general (es decir, el porcentaje de todas las personas que han muerto por cáncer de mama). vivos en un momento indicado después del tratamiento inicial, independientemente de la causa de la muerte) y deben informarse en futuros estudios sobre CMM. [8]
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