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Tratamiento y manejo de la COVID-19

El tratamiento y la gestión de la COVID-19 combinan tanto cuidados de apoyo , que incluyen tratamiento para aliviar los síntomas , fluidoterapia , apoyo de oxígeno según sea necesario, [1] [2] [3] y una lista cada vez mayor de medicamentos aprobados. Las vacunas altamente efectivas han reducido la mortalidad relacionada con el SARS-CoV-2; sin embargo, para quienes esperan la vacunación, así como para los millones de personas inmunodeprimidas que probablemente no responderán de manera sólida a la vacunación, el tratamiento sigue siendo importante. [4] Algunas personas pueden experimentar síntomas persistentes o discapacidad después de la recuperación de la infección, conocida como COVID prolongada , pero aún hay información limitada sobre el mejor manejo y rehabilitación para esta afección. [5]

La mayoría de los casos de COVID-19 son leves. En estos, los cuidados de apoyo incluyen medicamentos como paracetamol o AINE para aliviar los síntomas (fiebre, dolores corporales, tos), ingesta adecuada de líquidos, descanso y respiración nasal . [6] [7] [8] [9] También se recomienda una buena higiene personal y una dieta saludable . [10] A partir de abril de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. recomendaron que quienes sospechen que son portadores del virus se aíslen en casa y usen una mascarilla. [11] A partir de noviembre de 2020 , se había recomendado encarecidamente el uso del glucocorticoide dexametasona en aquellos casos graves tratados en el hospital con niveles bajos de oxígeno, para reducir el riesgo de muerte. [12] [13] [14] Puede ser necesaria la ventilación no invasiva y, en última instancia, el ingreso a una unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica para apoyar la respiración. [5] La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se ha utilizado para abordar la insuficiencia respiratoria, pero sus beneficios aún se están estudiando. [15] [16] Algunos de los casos de curso grave de la enfermedad son causados ​​por hiperinflamación sistémica, la llamada tormenta de citocinas . [17]

Aunque en abril de 2022 se han aprobado varios medicamentos en diferentes países, no todos los países cuentan con estos medicamentos. Los pacientes con síntomas leves a moderados que se encuentran en los grupos de riesgo [ se necesita actualización ] pueden tomar nirmatrelvir/ritonavir (comercializado como Paxlovid) o remdesivir , cualquiera de los cuales reduce el riesgo de enfermedad grave u hospitalización. [18] En los EE. UU., el plan de acción COVID-19 de la Administración Biden incluye la iniciativa Test to Treat, donde las personas pueden ir a una farmacia, hacerse una prueba de COVID y recibir Paxlovid gratis de inmediato si dan positivo. [19]

Se están estudiando activamente varios tratamientos experimentales en ensayos clínicos . [20] Estos incluyen los antivirales molnupiravir (desarrollado por Merck ), [21] y nirmatrelvir/ritonavir (desarrollado por Pfizer ). [22] [23] Se pensó que otros eran prometedores al principio de la pandemia, como la hidroxicloroquina y el lopinavir/ritonavir , pero investigaciones posteriores encontraron que eran ineficaces o incluso dañinos, [24] [ necesita actualización ] [25] [26] como la fluvoxamina , un antidepresivo barato y ampliamente disponible ; [27] A diciembre de 2020, no había suficiente evidencia de alta calidad para recomendar el llamado tratamiento temprano. [25] [26] En diciembre de 2020, dos terapias basadas en anticuerpos monoclonales estaban disponibles en los Estados Unidos, para uso temprano en casos que se pensaba que tenían un alto riesgo de progresión a una enfermedad grave. [26] El antiviral remdesivir ha estado disponible en los EE. UU., Canadá, Australia y varios otros países, con diversas restricciones; sin embargo, no se recomienda para personas que necesitan ventilación mecánica y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha desaconsejado por completo [28] debido a la evidencia limitada de su eficacia. [24] En noviembre de 2021, el Reino Unido aprobó el uso de molnupiravir como tratamiento de COVID para pacientes vulnerables recientemente diagnosticados con la enfermedad. [29]

La OMS, la Comisión Nacional de Salud de China , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido y los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos , entre otros organismos y agencias de todo el mundo, han publicado recomendaciones y directrices para el cuidado de las personas con COVID-19. [30] [31] [5] [32] A partir de 2020, los intensivistas y neumólogos de los EE. UU. han recopilado recomendaciones de tratamiento de varias agencias en un recurso gratuito, el IBCC . [33] [34]

Soporte general

Tomar medicamentos de venta libre como paracetamol o ibuprofeno , beber líquidos, tomar miel para aliviar la tos y descansar pueden ayudar a aliviar los síntomas. [7] [35] [36] [37]

Medicamentos

Un médico anestesiólogo exhausto en Pesaro , Italia, marzo de 2020

En los primeros meses de la pandemia, muchos médicos de UCI que se enfrentaron al virus se aventuraron a prescribir tratamientos conjeturados debido a las circunstancias sin precedentes. [38] Sin embargo, el estándar de atención para la mayoría de las enfermedades intratables es que, a medida que se desarrolla a lo largo de los años, los médicos construyen un cuerpo de investigación que prueba varias teorías, compara y contrasta dosis y mide la potencia de un fármaco frente a otro. [38]

El desarrollo de antivirales para el SARS-CoV-2 ha sido decepcionante. [39] En enero de 2020, comenzaron las investigaciones sobre tratamientos potenciales, [40] y varios medicamentos antivirales estaban en ensayos clínicos. [41] [42] En febrero de 2020, sin tratamientos "efectivos conocidos", la OMS recomendó que los voluntarios participaran en ensayos de la efectividad y seguridad de los tratamientos potenciales. [43] Se probaron medicamentos antivirales en personas con enfermedad grave. [1] A marzo de 2020, varios medicamentos ya estaban aprobados para otros usos o ya estaban en pruebas avanzadas. [44] A abril de 2020, los ensayos estaban investigando si los medicamentos existentes podrían usarse de manera efectiva contra la reacción inmune del cuerpo a la infección por SARS-CoV-2. [45] [46] A mayo de 2020, varios medicamentos antivirales estaban bajo investigación para COVID-19, aunque ninguno había demostrado ser claramente efectivo en la mortalidad en ensayos controlados aleatorios publicados. [45]

En febrero de 2021, en la Unión Europea, se autorizó el uso de dexametasona y remdesivir . [47] Los corticosteroides como la dexametasona han demostrado un beneficio clínico en el tratamiento de la COVID-19. [48] [49] En febrero de 2021, se descubrió que las terapias con anticuerpos monoclonales bamlanivimab/etesevimab y casirivimab/imdevimab reducían el número de hospitalizaciones, visitas a urgencias y muertes. [50] [51] y ambos fármacos combinados recibieron la autorización de uso de emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). [50] [51]

En febrero de 2021 existían autorizaciones de uso de emergencia para baricitinib , bamlanivimab , bamlanivimab/etesevimab y casirivimab/imdevimab . [52]

En julio de 2021, los fármacos ambulatorios budesonida y tocilizumab mostraron resultados prometedores en algunos pacientes, pero seguían bajo investigación. [53] [54] [55] En julio de 2021, se había considerado una gran cantidad de fármacos para tratar a los pacientes con COVID-19. [56] En noviembre de 2022, había evidencia de certeza moderada que sugería que la dexametasona, y los corticosteroides sistémicos en general, probablemente causan una ligera reducción en la mortalidad por todas las causas (hasta 30 días) en pacientes hospitalizados con COVID-19, la evidencia era muy incierta a los 120 días. [57]

En marzo de 2022, la BBC escribió: "En la actualidad existen muchos medicamentos que atacan al virus o a nuestro cuerpo de diferentes maneras: medicamentos antiinflamatorios que impiden que nuestro sistema inmunológico reaccione exageradamente con consecuencias mortales, medicamentos antivirales que dificultan que el coronavirus se replique dentro del cuerpo y terapias con anticuerpos que imitan nuestro propio sistema inmunológico para atacar al virus" [58].

Las recomendaciones de la OMS sobre qué medicamentos se deben o no utilizar para tratar la Covid-19 se actualizan continuamente. A julio de 2022, la OMS recomendó encarecidamente para los casos no graves nirmatrelvir y ritonavir , y recomendó condicionalmente molnupiravir , sotrovimab y remdesivir . Para los casos graves, la OMS recomendó encarecidamente corticosteroides, bloqueadores del receptor de IL-6 o baricitinib y recomendó condicionalmente casirivimab e imdevimab . [59]

En el caso de pacientes en una etapa potencialmente mortal de la enfermedad y en presencia de predictores de pronóstico pobres, el tratamiento antiviral temprano es esencial. [60]

Ineficaz

En 2020, se habían investigado varios tratamientos que se habían considerado ineficaces o inseguros, por lo que no se recomendaba su uso; estos incluyen baloxavir marboxil , lopinavir/ritonavir , ruxolitinib , cloroquina , hidroxicloroquina , interferón β-1a y colchicina . [14] En 2021, favipiravir y nafamostat habían mostrado resultados mixtos, pero todavía estaban en ensayos clínicos en algunos países. [61] [62] [63]

Durante la primera parte de 2020, el plasma convaleciente , plasma de personas que se recuperaron de la infección por SARS-CoV-2, se utilizó con frecuencia con éxitos anecdóticos en informes y pequeñas series de casos. [64] Sin embargo, los ensayos posteriores no encontraron evidencia consistente de beneficio. [65] [66] Sin embargo, los resultados contradictorios de los ensayos podrían entenderse al notar que transfundieron dosis terapéuticas insuficientes de CCP. [67]

En febrero de 2021, en los Estados Unidos, solo el remdesivir tenía la aprobación de la FDA para ciertos pacientes con COVID-19, [68] y, si bien las primeras investigaciones habían sugerido un beneficio en la prevención de la muerte y el acortamiento de la duración de la enfermedad, esto no fue confirmado por ensayos posteriores. [24]

El 16 de abril de 2021, la FDA revocó la autorización de uso de emergencia (EUA) para la terapia en investigación con anticuerpos monoclonales bamlanivimab , cuando se administra solo, para ser utilizado en el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en adultos y ciertos pacientes pediátricos. [69]

A julio de 2022, la OMS recomendó firmemente no tratar los casos no graves con plasma convaleciente, hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir o colchicina y recomendó condicionalmente no usar corticosteroides o ivermectina o fluvoxamina o nirmatrelvir y ritonavir. La OMS también recomendó firmemente no tratar los casos graves con hidroxicloroquina o lopinavir-ritonavir o baricitinib y recomendó condicionalmente no usar ruxolitinib o tofacitinib , ivermectina o plasma convaleciente. [59]

En septiembre de 2022, un gran ensayo controlado aleatorizado determinó que el tratamiento oral de pacientes ambulatorios con metformina , ivermectina y fluvoxamina era ineficaz. [70]

Anticoagulación adyuvante

En general, no hay buena evidencia de que los anticoagulantes tengan algún beneficio en el tratamiento de la COVID-19, salvo evidencia de mala calidad que sugiere un posible efecto sobre la mortalidad por todas las causas. [71]

Soporte respiratorio

Un paciente grave que recibe ventilación invasiva en la unidad de cuidados intensivos del Instituto del Corazón de la Universidad de São Paulo durante la pandemia de COVID-19 en Brasil . Debido a la escasez de ventiladores mecánicos, se está utilizando un respirador puente para activar automáticamente una mascarilla con bolsa-válvula .

Las personas gravemente enfermas de COVID-19 pueden requerir asistencia respiratoria. Según la gravedad, puede ser necesaria la oxigenoterapia , la ventilación mecánica y los líquidos intravenosos . [72]

Ventilación mecánica

La mayoría de los casos de COVID-19 no son lo suficientemente graves como para requerir ventilación mecánica o alternativas, pero un porcentaje de casos sí lo son. [73] [74] Algunas de las personas gravemente enfermas de COVID-19 experimentan deterioro de sus pulmones y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y/o insuficiencia respiratoria. Debido al alto riesgo de muerte, a menudo se requiere asistencia respiratoria urgente, incluida la ventilación mecánica, en estas personas. [75] La ventilación mecánica se vuelve más compleja a medida que se desarrolla el SDRA en la COVID-19 y la oxigenación se vuelve cada vez más difícil. [76]

Las personas que se someten a ventilación mecánica corren el riesgo de sufrir una lesión pulmonar asociada a la ventilación o de empeorar una lesión pulmonar existente; este daño se denomina lesión pulmonar inducida por ventilación (VILI). [75] Se cree que el mecanismo de esta lesión se debe a un traumatismo en los pulmones causado por la sobreinflamación de las regiones aireadas de los pulmones (sobredistensión de los alvéolos aireados ) y al atelectrauma (fuerza sobre el alveolar que podría provocar el colapso pulmonar). [75]

Se necesitan ventiladores capaces de controlar la presión en modos y lograr una PEEP óptima para maximizar el suministro de oxígeno y minimizar el riesgo de lesión pulmonar y neumotórax asociados al ventilador . [77] [75] [78] Se ha sugerido un enfoque para permitir que la persona respire espontáneamente mientras recibe ventilación mecánica ajustando el nivel de sedación y la configuración del respirador, con el objetivo de reducir la atrofia del diafragma. [79] No hay evidencia clara que sugiera que permitir la respiración espontánea de manera temprana mientras se recibe ventilación mecánica sea beneficioso o perjudicial para la recuperación de la persona. [79]

Se están investigando otros enfoques de ventilación mecánica, que incluyen evitar la intubación mediante una cánula nasal de alto flujo o presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles ; sin embargo, la eficacia de estos enfoques en comparación con la intubación no está clara. [80] Algunos médicos prefieren seguir con la ventilación mecánica invasiva cuando está disponible porque esta técnica limita la propagación de partículas de aerosol en comparación con una cánula nasal de alto flujo. [73]

No se recomienda la administración de óxido nítrico inhalado a personas ventiladas y la evidencia en torno a esta práctica es débil. [81]

Oxigenación por membrana extracorpórea

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una tecnología de pulmón artificial que se ha utilizado desde la década de 1980 para tratar la insuficiencia respiratoria y el síndrome de dificultad respiratoria aguda cuando falla la ventilación mecánica convencional. En este procedimiento complejo, se extrae sangre del cuerpo a través de grandes cánulas, se hace pasar por un oxigenador de membrana que realiza las funciones pulmonares de suministro de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono, y luego se devuelve al cuerpo. La Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) mantiene un registro de los resultados de esta tecnología y, a septiembre de 2020, se ha utilizado en menos de 120 000 pacientes en más de 435 centros de ECMO en todo el mundo, con una mortalidad del 40 % en pacientes respiratorios adultos. [82]

El uso inicial de ECMO en pacientes con COVID-19 de China al comienzo de la pandemia sugirió malos resultados, con menos del 90% de mortalidad. [83] En marzo de 2020, el registro ELSO comenzó a recopilar datos sobre el uso mundial de ECMO para pacientes con COVID-19 y a informar estos datos en el sitio web de ELSO en tiempo real. En septiembre de 2020, los resultados de 1035 pacientes con COVID-19 apoyados con ECMO de 213 centros experimentados en 36 países diferentes se publicaron en The Lancet y demostraron una mortalidad del 38%, que es similar a muchas otras enfermedades respiratorias tratadas con ECMO. La mortalidad también es similar a la mortalidad del 35% observada en el ensayo EOLIA, el ensayo controlado aleatorizado más grande para ECMO en SDRA. [84] Estos datos basados ​​en registros, multicéntricos y de varios países brindan apoyo provisional para el uso de ECMO para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda asociada a COVID-19. Dado que se trata de una tecnología compleja que puede requerir muchos recursos, existen directrices para el uso de ECMO durante la pandemia de COVID-19. [85] [86] [87]

Apoyo psicológico

Las personas pueden experimentar angustia por la cuarentena, las restricciones de viaje, los efectos secundarios del tratamiento o el miedo a la infección en sí. Para abordar estas preocupaciones, la Comisión Nacional de Salud de China publicó una directriz nacional para la intervención en crisis psicológicas el 27 de enero de 2020. [88] [89]

Según las Directrices sobre salud mental y apoyo psicosocial del Comité Permanente entre Organismos (IASC) , la pandemia tuvo consecuencias a largo plazo, como el deterioro de las redes sociales y las economías, el estigma de los supervivientes , la ira y la agresión, y la desconfianza en la información oficial. [90]

En abril de 2020, The Lancet publicó un llamamiento a la acción de 14 páginas centrado en el Reino Unido y afirmó que las condiciones eran tales que era probable que una serie de problemas de salud mental se volvieran más comunes. La BBC citó a Rory O'Connor diciendo: "El aumento del aislamiento social, la soledad, la ansiedad por la salud, el estrés y la crisis económica son una tormenta perfecta para dañar la salud mental y el bienestar de las personas". [91] [92]

Poblaciones especiales

Tratamiento concurrente de otras enfermedades

Al principio de la pandemia, surgieron inquietudes teóricas sobre los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina . Sin embargo, investigaciones posteriores en marzo de 2020 no encontraron evidencia que justificara la suspensión de estos medicamentos en personas que los toman para afecciones como la presión arterial alta . [5] [93] [94] [95] Un estudio de abril de 2020 encontró que las personas con COVID-19 e hipertensión tenían una menor mortalidad por todas las causas cuando tomaban estos medicamentos. [96] Se plantearon inquietudes similares sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno; estas tampoco se confirmaron, y los AINE pueden usarse para aliviar los síntomas de COVID-19 y seguir siendo utilizados por personas que los toman para otras afecciones. [97]

Las personas que usan corticosteroides tópicos o sistémicos para afecciones respiratorias como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben seguir tomándolos según lo prescrito incluso si contraen COVID-19. [48]

Los principios del tratamiento obstétrico de la COVID-19 incluyen la detección rápida, el aislamiento y la realización de pruebas, medidas preventivas profundas, el seguimiento regular del feto y de las contracciones uterinas, una planificación del parto caso por caso en función de la gravedad de los síntomas y medidas posnatales adecuadas para prevenir la infección. [98]

Pacientes con infección simultánea por influenza

Los pacientes con infección simultánea por SARS-CoV2 e influenza tienen más del doble de probabilidades de morir y más del cuádruple de probabilidades de necesitar ventilación que los pacientes que solo tienen COVID. Se recomienda que los pacientes ingresados ​​en el hospital con COVID se sometan a pruebas de rutina para ver si también tienen influenza. Se recomienda que la población se vacune contra la influenza y la COVID. [99]

Epidemiología

Los casos graves son más comunes en adultos mayores (aquellos mayores de 60 años, [73] y especialmente aquellos mayores de 80 años). [100] Muchos países desarrollados no tienen suficientes camas de hospital per cápita , lo que limita la capacidad de un sistema de salud para manejar un aumento repentino en el número de casos de COVID-19 lo suficientemente graves como para requerir hospitalización. [101] Esta capacidad limitada es un factor importante detrás de los llamados a aplanar la curva. [101] Un estudio en China encontró que el 5% fueron admitidos en unidades de cuidados intensivos , el 2,3% necesitó asistencia mecánica de ventilación y el 1,4% murió. [15] En China, aproximadamente el 30% de las personas hospitalizadas con COVID-19 finalmente son admitidas en la UCI. [102]

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Pautas de tratamiento

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