Un prolactinoma es un tumor ( adenoma ) de la glándula pituitaria que produce la hormona prolactina . Es el tipo más común de tumor pituitario funcional . [1] Los síntomas del prolactinoma se deben a niveles anormalmente altos de prolactina en la sangre ( hiperprolactinemia ) o a la presión del tumor sobre el tejido cerebral circundante y/o los nervios ópticos . Según su tamaño, un prolactinoma puede clasificarse como microprolactinoma (<10 mm de diámetro) o macroprolactinoma (>10 mm de diámetro).
Los síntomas más comunes en el momento del diagnóstico suelen diferir entre hombres y mujeres. Las mujeres tienden a experimentar más síntomas relacionados directamente con los niveles de prolactina , como amenorrea y galactorrea. Por el contrario, los hombres suelen presentar problemas de fertilidad y alteraciones hormonales, como pérdida de la libido , pero también son más propensos a mostrar signos de que el tumor comprime el tejido cerebral, como dolores de cabeza, cambios en la visión y otros síntomas que se describen a continuación. [2]
Los síntomas debidos a un prolactinoma se dividen en términos generales en aquellos causados por niveles elevados de prolactina o efecto de masa. Los que son causados por niveles elevados de prolactina son: [2] [3]
Los que son causados por efecto masa son: [2]
Un prolactinoma puede causar infertilidad , temporal o permanente, tanto en pacientes masculinos como femeninos. [2] [6] Es una de las causas más comunes de infertilidad en las mujeres, y algunas fuentes estiman que hasta el 20% de la infertilidad femenina es causada por hiperprolactinemia . Representa una proporción menor de la infertilidad masculina. Sin embargo, entre las personas que tienen prolactinomas, los hombres tienen más probabilidades de experimentar infertilidad, ya que sus tumores suelen ser más agresivos y con mayor frecuencia causan hipogonadismo. [6]
El prolactinoma es con mayor frecuencia un tumor esporádico que se presenta en personas sin factores de riesgo concretos o en familiares con afecciones similares. [2] [6] En una minoría de casos, la genética predispone al paciente a tener uno o más tumores de la glándula pituitaria durante su vida. La mayoría de los casos de prolactinoma no tienen causas ni factores de riesgo conocidos. [6]
Aunque la mayoría de los tumores hipofisarios son esporádicos, algunos síndromes genéticos incluyen un mayor riesgo de adenomas hipofisarios, incluida la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (causada por una mutación en el gen MEN1 ), la neoplasia endocrina múltiple tipo 4 (gen MEN4), el complejo de Carney y la pituitaria aislada familiar. adenoma (FIPA). [2] A pesar de su frecuente asociación con síndromes genéticos que causan múltiples cánceres en los tejidos corporales afectados, la gran mayoría de los prolactinomas son de origen monoclonal (se originan a partir de una sola célula que desarrolla una mutación aleatoria ), incluso en los casos en que el tumor comienza a producir múltiples tumores distintos. hormonas además de la prolactina. [7] [2]
Un microprolactinoma generalmente no crece hasta convertirse en un macroprolactinoma y tampoco suele convertirse en metastásico . Como tal, se considera un tumor benigno , aunque provoque síntomas por exceso de prolactina. Sin embargo, todavía se recomienda que los pacientes con microprolactinomas conocidos reciban una resonancia magnética y una evaluación del campo visual cada 6 a 12 meses, para detectar una progresión y expansión inesperadas del tumor antes de que se convierta en una emergencia. [2]
Entre los casos de prolactinoma esporádico, en pacientes sin antecedentes familiares de tumores hipofisarios, se ha encontrado que el gen del factor de empalme 3B1 (SF3B1) es una mutación causante común. Esta mutación, más comúnmente una mutación sin sentido que reemplaza un solo aminoácido , también se ha identificado en algunos casos familiares de prolactinoma. Sin embargo, es más común que se trate de una mutación somática que ocurre más adelante en la vida de alguien que no nació con el gen mutado. Este gen es responsable de unir una amplia variedad de productos de ARN dentro de la célula y, por lo tanto, una mutación del mismo puede causar la creación de numerosas proteínas anormales, ya que los moldes de ARN se producen de manera impredecible. [8]
Los casos esporádicos de prolactinoma que no están relacionados con una mutación de SF3B1 siguen siendo poco conocidos. Sin embargo, muchos estudios muestran un vínculo entre el estrógeno y el prolactinoma. Se teoriza que esto está relacionado con por qué los prolactinomas son más comunes en mujeres que en hombres. [8]
Si bien los dolores de cabeza son un síntoma común a cualquier tumor dentro del cráneo , los problemas de visión son especialmente frecuentes en los adenomas hipofisarios porque la glándula pituitaria descansa sobre el quiasma óptico . A medida que el tumor crece, comienza a comprimir uno o ambos nervios ópticos , dependiendo del tamaño y dirección del crecimiento. Este es un ejemplo de efecto de masa . Como tal, los tumores más pequeños que pueden producir un exceso de prolactina u otras hormonas pueden no causar ningún problema de visión y, al mismo tiempo, tener efectos sintomáticos importantes en el cuerpo. [2] [6]
La mayoría de los niveles de prolactina moderadamente elevados (hasta 5000 mUI/L) no se deben a microprolactinomas sino a otras causas. Los efectos de algunos medicamentos recetados son los más comunes. Otras causas son otros tumores hipofisarios y el embarazo y la lactancia normales. [9]
El prolactinoma suele ser uno de los primeros diagnósticos que considera un médico cuando un paciente presenta síntomas de hiperprolactinemia . [8] En concreto, la presencia de varios de estos síntomas en una misma persona son indicativos de prolactina elevada: [10]
Si estos síntomas se presentan con la presencia simultánea de efectos de masa, en particular problemas de visión o síntomas neurológicos graves como convulsiones o coma, es muy probable que se trate de un prolactinoma agresivo. [6] [8] Un paciente con estos síntomas debe someterse inmediatamente a una resonancia magnética para evaluar el tamaño y la extensión del tumor. La resonancia magnética también es útil en pacientes con tumores más pequeños, ya que puede usarse para monitorear el tumor en busca de signos de crecimiento, lo que permite realizar una intervención quirúrgica antes de que se convierta en una emergencia médica. [2]
Todos los pacientes con hiperprolactinemia deben recibir imágenes por resonancia magnética para determinar el tamaño y las características del tumor. [2] [8] [10] Los prolactinomas tienen una apariencia algo variable en la resonancia magnética; con mayor frecuencia aparecen hipointensos en la resonancia magnética ponderada en T1 y heterogéneos o hiperintensos en la resonancia magnética ponderada en T2. Si no se dispone de resonancia magnética, se pueden utilizar otras técnicas de imagen si pueden examinar la región alrededor de la silla turca con suficiente detalle. [10] La identificación de un tumor hipofisario mediante resonancia magnética, con los síntomas que lo acompañan, se considera un diagnóstico definitivo de prolactinoma. [8]
A diferencia de los macroprolactinomas que comprimen los nervios ópticos, los microprolactinomas no suelen ser lo suficientemente grandes como para verse en una resonancia magnética. Sin embargo, la adición de contraste con gadolinio puede hacer que sean mucho más fáciles de detectar. Por lo tanto, la evaluación de un presunto prolactinoma suele utilizar esta forma de realce de contraste. [8] En particular, este contraste también puede visualizar una glándula pituitaria sin ninguna enfermedad, por lo que la medición precisa del tamaño y la forma de la glándula es esencial. [2]
Los niveles elevados de prolactina en el suero del paciente son indicativos de hiperprolactinemia, pero no son específicos del prolactinoma, lo que significa que otras enfermedades que causan síntomas similares podrían producir los mismos resultados de las pruebas. De manera similar, las pruebas que utilizan agonistas de la dopamina para suprimir la producción de prolactina no pueden descartar otros diagnósticos. [2] Como resultado, las pruebas bioquímicas se utilizan sólo con una función complementaria y la resonancia magnética es la única herramienta de diagnóstico definitiva disponible. [8] [10] Sin embargo, las pruebas de agonistas de la dopamina se pueden utilizar para determinar la eficacia de los DA como la bromocriptina como una posible opción de tratamiento no quirúrgico. [8]
El objetivo del tratamiento es normalizar la secreción de prolactina, reducir el tamaño del tumor, corregir cualquier anomalía visual y restaurar la función pituitaria normal. Se debe descartar el impacto del estrés antes de realizar el diagnóstico de prolactinoma. El ejercicio puede reducir significativamente el estrés y, por tanto, los niveles de prolactina. En el caso de tumores muy grandes, sólo es posible una reducción parcial de los niveles de prolactina. [11]
La dopamina es la sustancia química que normalmente inhibe la secreción de prolactina, por lo que los médicos pueden tratar el prolactinoma con medicamentos que actúan como la dopamina , como la bromocriptina y la cabergolina . [12] Este tipo de fármaco se llama agonista de la dopamina . [12] Estos medicamentos reducen el tamaño del tumor y devuelven los niveles de prolactina a la normalidad en aproximadamente el 80% de los pacientes. Tanto la bromocriptina como la cabergolina han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la hiperprolactinemia . La bromocriptina se asocia con efectos secundarios como náuseas , mareos e hipotensión en pacientes con lecturas de presión arterial ya bajas. Para evitar estos efectos secundarios, es importante que el tratamiento con bromocriptina comience lentamente. [13]
El tratamiento con bromocriptina no debe interrumpirse sin consultar a un endocrinólogo cualificado . Los niveles de prolactina a menudo aumentan nuevamente en la mayoría de las personas cuando se suspende el medicamento. En algunos, sin embargo, los niveles de prolactina permanecen normales, por lo que el médico puede sugerir reducir o suspender el tratamiento cada dos años a modo de prueba. Estudios recientes han demostrado un mayor éxito en la remisión de los niveles de prolactina después de la interrupción, en pacientes que han sido tratados durante al menos 2 años antes de suspender el tratamiento con bromocriptina. [14]
La cabergolina también se asocia con efectos secundarios como náuseas y mareos , pero estos pueden ser menos comunes y menos graves que con la bromocriptina. Sin embargo, las personas con presión arterial baja deben tener precaución al iniciar el tratamiento con cabergolina, ya que la larga vida media del fármaco (4 a 7 días) puede afectar inadvertidamente su capacidad para mantener la presión arterial dentro de los límites normales, generando malestar intenso, mareos, e incluso desmayarse al ponerse de pie y caminar hasta que la primera dosis única desaparezca de su sistema. Al igual que con la terapia con bromocriptina, los efectos secundarios pueden evitarse o minimizarse si el tratamiento se inicia lentamente. Si el nivel de prolactina de un paciente permanece normal durante 6 meses, el médico puede considerar suspender el tratamiento. La cabergolina no debe interrumpirse sin consultar a un endocrinólogo calificado. [ cita necesaria ]
Otros agonistas de la dopamina que se han utilizado con menos frecuencia para suprimir la prolactina incluyen la dihidroergocriptina , el ergoloide , la lisurida , la metergolina , la pergolida , la quinagolida y la tergurida . [12]
Se debe considerar la cirugía si no se puede tolerar el tratamiento médico o si no logra reducir los niveles de prolactina, restaurar la reproducción normal y la función pituitaria y reducir el tamaño del tumor. Si la terapia médica tiene sólo un éxito parcial, esta terapia debe continuar, posiblemente combinada con cirugía o radioterapia . [15]
Los resultados de la cirugía dependen en gran medida del tamaño del tumor y del nivel de prolactina. Cuanto mayor sea el nivel de prolactina, menor será la posibilidad de normalizar la prolactina sérica . En los mejores centros médicos, la cirugía corrige los niveles de prolactina en el 80% de los pacientes con una prolactina sérica inferior a 250 ng/ml. Incluso en pacientes con tumores grandes que no se pueden extirpar por completo, la terapia con medicamentos puede lograr que la prolactina sérica vuelva al rango normal después de la cirugía. Dependiendo del tamaño del tumor y de la cantidad que se extirpe, los estudios muestran que entre el 20 y el 50% reaparecerá, generalmente dentro de cinco años. [ cita necesaria ]
Las personas con microprolactinoma generalmente tienen un pronóstico excelente. En el 95% de los casos, el tumor no mostrará ningún signo de crecimiento después de un período de 4 a 6 años. [ cita necesaria ]
Los macroprolactinomas a menudo requieren un tratamiento más agresivo, de lo contrario pueden seguir creciendo. No hay forma de predecir de forma fiable la tasa de crecimiento, ya que es diferente para cada individuo. Se recomienda un seguimiento periódico por parte de un especialista para detectar cualquier cambio importante en el tumor. [ cita necesaria ]
La hiperprolactinemia puede provocar una reducción de la producción de estrógeno en las mujeres y una reducción de la producción de testosterona en los hombres. Aunque la producción de estrógeno/testosterona puede restablecerse después del tratamiento para la hiperprolactinemia, incluso uno o dos años sin estrógeno/testosterona puede comprometer la resistencia ósea, y los pacientes deben protegerse de la osteoporosis aumentando el ejercicio y la ingesta de calcio a través de la dieta o la suplementación, y evitando fumar. Es posible que los pacientes quieran realizarse mediciones de la densidad ósea para evaluar el efecto de la deficiencia de estrógeno/testosterona sobre la densidad ósea. Es posible que también quieran hablar sobre la terapia de reemplazo de testosterona/estrógeno con su médico. [ cita necesaria ]
Si una mujer tiene uno o más prolactinomas pequeños, no hay motivo para que no pueda concebir y tener un embarazo normal después de un tratamiento médico exitoso. La hipófisis se agranda y la producción de prolactina aumenta durante el embarazo normal en mujeres sin trastornos hipofisarios. Las mujeres con tumores secretores de prolactina pueden experimentar un mayor agrandamiento de la hipófisis y deben ser monitoreadas de cerca durante el embarazo. Sin embargo, el daño a la hipófisis o a los nervios oculares ocurre en menos del uno por ciento de las mujeres embarazadas con prolactinoma. En mujeres con tumores grandes, el riesgo de daño a la hipófisis o a los nervios oculares es mayor, y algunos médicos lo consideran tan alto como el 25%. Si una mujer ha completado un embarazo exitoso, las posibilidades de que complete otros embarazos exitosos son extremadamente altas. [ cita necesaria ]
Una mujer con prolactinoma debe discutir sus planes de concebir con su médico, para que pueda ser evaluada cuidadosamente antes de quedar embarazada. Esta evaluación incluirá una resonancia magnética (MRI) para evaluar el tamaño del tumor y un examen ocular con medición de los campos visuales. Tan pronto como una paciente queda embarazada, su médico generalmente le aconsejará que deje de tomar bromocriptina o cabergolina, los tratamientos comunes para el prolactinoma. La mayoría de los endocrinólogos ven a sus pacientes cada dos meses durante todo el embarazo. La paciente debe consultar a su endocrinólogo de inmediato si presenta síntomas, en particular dolores de cabeza, cambios visuales, náuseas, vómitos, sed o micción excesiva o letargo extremo. El tratamiento con bromocriptina o cabergolina puede renovarse y es posible que se requiera tratamiento adicional si la paciente desarrolla síntomas debido al crecimiento del tumor durante el embarazo. [ cita necesaria ]
Hubo un tiempo en que se pensaba que los anticonceptivos orales contribuían al desarrollo de prolactinomas. Sin embargo, ya no se cree que esto sea cierto. Los pacientes con prolactinoma tratados con bromocriptina o cabergolina también pueden tomar anticonceptivos orales. Asimismo, el reemplazo de estrógenos posmenopáusico es seguro en pacientes con prolactinoma tratados con terapia médica o cirugía. [ cita necesaria ]
Los estudios de autopsia indican que entre el 6% y el 25% de la población estadounidense tiene pequeños tumores hipofisarios. [16] El cuarenta por ciento de estos tumores hipofisarios producen prolactina, pero la mayoría no se consideran clínicamente significativos. Los tumores hipofisarios clínicamente significativos afectan la salud de aproximadamente 14 de cada 100.000 personas. En series quirúrgicas no selectivas, este tumor representa aproximadamente el 25-30% de todos los adenomas hipofisarios. [17] Algunos tumores productores de hormona del crecimiento (GH) también cosecretan prolactina. Más del 90% de los prolactinomas son microprolactinomas, que son mucho más comunes que los macroprolactinomas. [18]
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