Tartrato de zolpidem , un fármaco sedante-hipnótico común pero potente. Utilizado para el insomnio severo.
Los hipnóticos (del griego Hypnos , sueño [1] ), o drogas soporíferas , comúnmente conocidas como pastillas para dormir , son una clase (y un término general) de drogas psicoactivas cuya función principal es inducir el sueño [2] (o anestesia quirúrgica [nota 1] ) y para tratar el insomnio (insomnio).
Este grupo de fármacos está relacionado con los sedantes . Mientras que el término sedante describe fármacos que sirven para calmar o aliviar la ansiedad , el término hipnótico generalmente describe fármacos cuyo objetivo principal es iniciar, mantener o prolongar el sueño. Debido a que estas dos funciones frecuentemente se superponen, y debido a que los fármacos de esta clase generalmente producen efectos dependientes de la dosis (que van desde ansiolisis hasta pérdida del conocimiento ), a menudo se los denomina colectivamente fármacos sedantes-hipnóticos . [3]
Los fármacos hipnóticos se recetan regularmente para el insomnio y otros trastornos del sueño; en algunos países, a más del 95% de los pacientes con insomnio se les recetan hipnóticos. [4] Muchas drogas hipnóticas crean hábito y, debido a muchos factores que se sabe que alteran el patrón de sueño humano, un médico puede recomendar cambios en el ambiente antes y durante el sueño, una mejor higiene del sueño , evitar la cafeína y el alcohol u otros. sustancias estimulantes o intervenciones conductuales como la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I), antes de recetar medicamentos para dormir. Cuando se prescriben, los medicamentos hipnóticos deben usarse durante el menor tiempo necesario. [5]
Entre las personas con trastornos del sueño, el 13,7% toma o se le recetan no benzodiazepinas , mientras que el 10,8% toma benzodiazepinas , en 2010, en los EE. UU. [6] Las primeras clases de medicamentos, como los barbitúricos , han dejado de usarse en la mayoría de las consultas, pero todavía se recetan a algunos pacientes. En los niños, todavía no es aceptable recetar hipnóticos, a menos que se utilicen para tratar los terrores nocturnos o el sonambulismo . [7] Las personas mayores son más sensibles a los posibles efectos secundarios de la fatiga diurna y los deterioros cognitivos , y un metanálisis encontró que los riesgos generalmente superan cualquier beneficio marginal de los hipnóticos en las personas mayores. [8] Una revisión de la literatura sobre hipnóticos benzodiacepínicos y medicamentos Z concluyó que estos medicamentos pueden tener efectos adversos, como dependencia y accidentes, y que el tratamiento óptimo utiliza la dosis efectiva más baja durante el período de tiempo terapéutico más corto, con una interrupción gradual en para mejorar la salud sin empeorar el sueño. [9]
Fuera de las categorías mencionadas anteriormente, la neurohormona melatonina y sus análogos (como el ramelteon ) cumplen una función hipnótica. [10]
Historia
Le Vieux Séducteur de Charles Motte [fr] . (Un anciano corrupto intenta seducir a una mujer instándola a tomar un trago hipnótico en su bebida)
Hypnotica era una clase de drogas y sustancias somníferas probadas en la medicina desde la década de 1890 y posteriormente. Estos incluyen uretano , acetal , metilal , sulfonal , paraldehído , amilenhidrato, hipnon, cloraluretano y oloralamida o cloralimida. [11]
La investigación sobre el uso de medicamentos para tratar el insomnio evolucionó a lo largo de la última mitad del siglo XX. El tratamiento del insomnio en psiquiatría se remonta a 1869, cuando se utilizó por primera vez el hidrato de cloral como soporífero. [12] Los barbitúricos surgieron como la primera clase de fármacos a principios del siglo XX, [13] después de lo cual la sustitución química permitió compuestos derivados. Aunque eran la mejor familia de medicamentos de la época (con menos toxicidad y menos efectos secundarios), eran peligrosos en caso de sobredosis y tendían a provocar dependencia física y psicológica. [14] [15] [16]
Las benzodiazepinas no están exentas de inconvenientes; La dependencia de sustancias es posible y, en ocasiones, se producen muertes por sobredosis, especialmente en combinación con alcohol y/u otros depresores . Se han planteado dudas sobre si alteran la arquitectura del sueño. [18]
Los fármacos no benzodiacepínicos son el desarrollo más reciente (década de 1990 hasta el presente). Aunque está claro que son menos tóxicos que los barbitúricos, sus predecesores, no se ha establecido una eficacia comparativa con respecto a las benzodiazepinas. Esta eficacia es difícil de determinar sin estudios longitudinales . Sin embargo, algunos psiquiatras recomiendan estos medicamentos, citando investigaciones que sugieren que son igualmente potentes y tienen menos posibilidades de abuso. [19]
Los barbitúricos son fármacos que actúan como depresores del sistema nervioso central , y por tanto pueden producir un amplio espectro de efectos, desde una sedación leve hasta una anestesia total . También tienen efectos ansiolíticos , hipnóticos y anticonvulsálgicos eficaces ; sin embargo, estos efectos son algo débiles, lo que impide que los barbitúricos se utilicen en cirugía en ausencia de otros analgésicos. Tienen riesgo de dependencia, tanto física como psicológica . Los barbitúricos han sido reemplazados en gran medida por las benzodiazepinas en la práctica médica habitual (como en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio), principalmente porque las benzodiazepinas son significativamente menos peligrosas en caso de sobredosis . Sin embargo, los barbitúricos todavía se utilizan en anestesia general, para la epilepsia y para el suicidio asistido . Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico .
Las quinazolinonas también son una clase de fármacos que funcionan como hipnóticos/sedantes y contienen un núcleo de 4-quinazolinona. También se ha propuesto su uso en el tratamiento del cáncer . [21]
Las benzodiazepinas pueden resultar útiles para el tratamiento a corto plazo del insomnio. No se recomienda su uso más allá de 2 a 4 semanas por riesgo de dependencia. Se prefiere que las benzodiazepinas se tomen de forma intermitente y en la dosis eficaz más baja. Mejoran los problemas relacionados con el sueño al acortar el tiempo que se pasa en la cama antes de conciliar el sueño, prolongando el tiempo de sueño y, en general, reduciendo la vigilia. [22] [23] Al igual que el alcohol , las benzodiacepinas se usan comúnmente para tratar el insomnio a corto plazo (tanto recetadas como automedicadas), pero empeoran el sueño a largo plazo. Si bien las benzodiazepinas pueden hacer que las personas se duerman (es decir, inhibir el sueño NREM en las etapas 1 y 2), mientras duermen, los medicamentos alteran la arquitectura del sueño al disminuir el tiempo de sueño, retrasar el tiempo hasta el sueño REM y disminuir el sueño profundo de ondas lentas (la parte más reparadora). del sueño tanto para la energía como para el estado de ánimo). [24] [25] [26]
Otros inconvenientes de los hipnóticos, incluidas las benzodiazepinas, son la posible tolerancia a sus efectos, el insomnio de rebote y la reducción del sueño de ondas lentas y un período de abstinencia caracterizado por insomnio de rebote y un período prolongado de ansiedad y agitación. [27] [28] La lista de benzodiazepinas aprobadas para el tratamiento del insomnio es bastante similar en la mayoría de los países, pero las benzodiazepinas designadas oficialmente como hipnóticos de primera línea prescritas para el tratamiento del insomnio pueden variar claramente entre países. [23] Las benzodiazepinas de acción más prolongada, como el nitrazepam y el diazepam , tienen efectos residuales que pueden persistir hasta el día siguiente y, en general, no se recomiendan. [22]
No está claro si los nuevos hipnóticos no benzodiazepínicos (fármacos Z) son mejores que las benzodiazepinas de acción corta. La eficacia de estos dos grupos de medicamentos es similar. [22] [28] Según la Agencia de EE. UU. para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica , la comparación indirecta indica que los efectos secundarios de las benzodiazepinas pueden ser aproximadamente dos veces más frecuentes que los de las no benzodiazepinas. [28] Algunos expertos sugieren el uso de no benzodiazepinas preferentemente como tratamiento de primera línea a largo plazo para el insomnio. [23] Sin embargo, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) no encontró ninguna evidencia convincente a favor de los medicamentos Z. Una revisión del NICE señaló que los fármacos Z de acción corta se compararon de manera inapropiada en ensayos clínicos con benzodiazepinas de acción prolongada. No se han realizado ensayos que comparen los fármacos Z de acción corta con dosis apropiadas de benzodiazepinas de acción corta. En base a esto, NICE recomendó elegir el hipnótico según el costo y la preferencia del paciente. [22]
Los adultos mayores no deben usar benzodiazepinas para tratar el insomnio, a menos que otros tratamientos no hayan logrado ser efectivos. [29] Cuando se usan benzodiazepinas, los pacientes, sus cuidadores y su médico deben discutir el mayor riesgo de daños, incluida la evidencia que muestra una incidencia dos veces mayor de colisiones de tránsito entre los pacientes que conducen, así como caídas y fracturas de cadera para todos los pacientes mayores. [4] [29]
Las no benzodiazepinas son una clase de drogas psicoactivas que son de naturaleza muy "parecida a las benzodiazepinas". La farmacodinamia de los fármacos no benzodiazepínicos es casi completamente la misma que la de los fármacos benzodiazepínicos y, por lo tanto, entraña beneficios, efectos secundarios y riesgos similares. Las no benzodiazepinas, sin embargo, tienen estructuras químicas diferentes o completamente diferentes y, por lo tanto, no están relacionadas con las benzodiazepinas a nivel molecular. [19] [31]
La investigación sobre los no benzodiacepinas es nueva y contradictoria. Una revisión realizada por un equipo de investigadores sugiere el uso de estos medicamentos para personas que tienen problemas para conciliar el sueño (pero no para permanecer dormidos), [nota 2] ya que los problemas al día siguiente fueron mínimos. [32] El equipo señaló que se había establecido la seguridad de estos medicamentos, pero pidió más investigación sobre su efectividad a largo plazo en el tratamiento del insomnio. Otra evidencia sugiere que la tolerancia a las sustancias no benzodiazepinas puede desarrollarse más lentamente que a las benzodiazepinas . [ verificación fallida ] Un equipo diferente se mostró más escéptico y encontró pocos beneficios con respecto a las benzodiazepinas. [33]
Otros
melatonina
La melatonina , la hormona producida en la glándula pineal del cerebro y secretada en condiciones de poca luz y oscuridad, entre otras funciones, promueve el sueño en los mamíferos diurnos . [34] Ramelteon y tasimelteon son análogos sintéticos de la melatonina que también se utilizan para indicaciones relacionadas con el sueño.
Antihistamínicos
En el uso común, el término antihistamínico se refiere sólo a compuestos que inhiben la acción en el receptor H 1 (y no H 2 , etc.).
Clínicamente, los antagonistas H1 se utilizan para tratar determinadas alergias . La sedación es un efecto secundario común y algunos antagonistas H1 , como la difenhidramina (Benadryl) y la doxilamina , también se usan para tratar el insomnio.
Si bien algunos de estos medicamentos se recetan con frecuencia para el insomnio, no se recomienda su uso a menos que el insomnio se deba a una afección de salud mental subyacente tratable con antipsicóticos, ya que los riesgos suelen superar los beneficios. [42] [43] Se ha observado que algunos de los efectos adversos más graves ocurren en las dosis bajas utilizadas para esta prescripción no autorizada, como dislipidemia y neutropenia , [44] [45] [46] [47] y un Un reciente metanálisis en red de 154 ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de terapias farmacológicas versus placebo para el insomnio en adultos encontró que la quetiapina no demostró ningún beneficio a corto plazo en la calidad del sueño. [48] Ejemplos de antipsicóticos con sedación como efecto secundario que se utilizan ocasionalmente para el insomnio: [49]
En general, se debe evitar el uso de medicamentos sedantes en personas mayores. Estos medicamentos se asocian con peores resultados de salud, incluido el deterioro cognitivo .
Por lo tanto, se deben evitar los sedantes e hipnóticos en personas con demencia, según las pautas clínicas conocidas como Herramienta de idoneidad de los medicamentos para condiciones de salud comórbidas en demencia (MATCH-D) . [51] El uso de estos medicamentos puede impedir aún más la función cognitiva de las personas con demencia, que también son más sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos.
^ Cuando se utiliza en anestesia para producir y mantener la inconsciencia, "dormir" es metafórico, ya que no existen etapas de sueño regulares ni estados naturales cíclicos; Los pacientes rara vez se recuperan de la anestesia sintiéndose renovados y con energía renovada. La palabra también se utiliza en el art.
^ Debido a que los fármacos tienen una vida media de eliminación más corta , se metabolizan más rápidamente: los fármacos no benzodiacepínicos zaleplon y zolpidem tienen una vida media de 1 y 2 horas (respectivamente); a modo de comparación, la benzodiazepina clonazepam tiene una vida media de aproximadamente 30 horas. Esto hace que el fármaco sea adecuado para las dificultades al iniciar el sueño, pero el equipo observó que la eficacia sostenida del sueño no estaba clara.
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