Somnifaciente (del latín somnus , dormir [1] ), también conocido como sedantes o pastillas para dormir , es una clase de medicamentos que inducen el sueño. Se utiliza principalmente para el tratamiento del insomnio . Ejemplos de somnifacientes incluyen benzodiazepinas , barbitúricos y antihistamínicos .
Alrededor del 2 al 6 % de los adultos con insomnio utilizan somnifacientes para ayudar a conciliar el sueño. [2] Sin embargo, los somnifacientes sólo se benefician del insomnio transitorio o de corta duración, pero no del insomnio crónico. [3] Esto se debe a que los somnifacientes carecen de evidencia que respalde sus ayudas para dormir en el insomnio crónico, y el uso crónico de somnifacientes conduce a muchos efectos adversos . [4] [5] Cuando se usa somnifaciente, debe combinarse con terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) y hábitos de sueño saludables, pero no usarse únicamente debido a posibles efectos adversos graves. [6] [7]
Los somnifacientes se encuentran principalmente en formulaciones orales , que incluyen tabletas , cápsulas , solución y suspensión , con un tiempo de aparición de una hora. [8] Se deben administrar una o dos dosis de somnifacientes para el insomnio transitorio, mientras que las dosis indicadas durante una semana se deben administrar para el insomnio a corto plazo. [9]
Esta clase incluye benzodiazepinas y no benzodiazepinas que tienen mecanismos de acción similares pero estructuras químicas diferentes. Ambos actúan y mejoran las acciones de los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA) -A, lo que produce un efecto inhibidor en el cerebro y, por tanto, induce el sueño. [10] [11]
Las benzodiacepinas son somnifacientes para el tratamiento del insomnio a corto plazo. Esta clase de fármacos se caracteriza por la fusión de un anillo de diazepina y un anillo de benceno en la estructura química. Ejemplos de benzodiazepinas son diazepam , nitrazepam , triazolam y clordiazepóxido . Las benzodiazepinas de acción prolongada, como el diazepam y el clordiazepóxido, no se recomiendan debido a sus efectos residuales que pueden precipitar al día siguiente. [12]
El síndrome de abstinencia es un inconveniente común de las benzodiazepinas debido al desarrollo de una dependencia física de ellas después de una abstinencia abrupta. Se caracteriza por alteraciones del sueño, temblores, aumento de la ansiedad y la tensión, dolor de cabeza, rigidez muscular y dolor, que pueden durar de 10 a 14 días. [13] Para evitar el problema, la retirada de las benzodiazepinas debe realizarse a un ritmo de reducción lento, que está determinado por la dosis inicial, la duración del uso y la tolerancia del paciente, pero no de forma abrupta. [3] Tres enfoques básicos para la reducción gradual son usar el mismo medicamento para la reducción gradual, agregar medicamentos complementarios para aliviar los síntomas de abstinencia y cambiar a un equivalente de acción más prolongada. [14] Una de las medidas recomendadas para reducir las benzodiazepinas es reducir la dosis en un 50 % en las primeras 4 semanas, mantener la dosis durante 1 a 2 meses y luego reducir la dosis en un 25 % cada 2 semanas. [15] Otros efectos secundarios comunes de las benzodiazepinas son somnolencia, mareos, somnolencia y mayor riesgo de ataxia.
Las benzodiazepinas no deben tomarse con otros depresores del sistema nervioso central , concretamente anticonvulsivos , otros tipos de somnifacientes, antihistamínicos y alcohol , porque potencialmente pueden aumentar los efectos tóxicos de las benzodiazepinas. [16] Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) agregó un recuadro de advertencia para las benzodiazepinas con respecto al uso concomitante de medicamentos opioides porque puede aumentar el riesgo de coma, depresión respiratoria , anestesia general y muerte. [17] Las personas mayores deben evitar el uso de benzodiazepinas debido al mayor riesgo de deterioro cognitivo , caídas y fracturas. [18] Las benzodiacepinas también están contraindicadas en mujeres embarazadas y en período de lactancia, ya que pueden causar el síndrome del niño flácido en los bebés, caracterizado por hipotonía y depresión del SNC. [dieciséis]
Las no benzodiazepinas, también conocidas como fármacos similares a las benzodiazepinas o fármacos Z , son somnifacientes indicados para el insomnio de corta duración. Los ejemplos incluyen zolpidem (Ambien, Stilnoct, Stilnox), zopiclona (Imovane, Zimovane) y zaleplon (Sonata).
Zolpidem (liberación inmediata) se considera la primera opción para pacientes con problemas de mantenimiento del sueño o de inicio del sueño. En los casos en que los pacientes se despiertan a medianoche o demasiado temprano en la mañana, se puede considerar el zolpidem (liberación prolongada) o la eszopiclona debido a sus acciones más prolongadas. Zaleplon, con la vida media más corta de las no benzodiazepinas, es adecuado para pacientes que experimentan efectos sedantes residuales por la mañana. [5] Sin embargo, el medicamento exacto elegido depende de la tolerancia del paciente, la eficacia variada en los individuos y las interacciones medicamentosas.
En teoría, las sustancias no benzodiazepinas se asocian con una mayor selectividad para varios subtipos de receptores GABA-A que las benzodiazepinas, lo que potencialmente conduce a una gama más estrecha de efectos secundarios y resultados terapéuticos. [5] Sin embargo, los resultados de las investigaciones sobre la comparación entre las benzodiazepinas y las no benzodiazepinas en términos de eficacia y efectos adversos son contradictorios. La Agencia de Estados Unidos para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica indica que el riesgo de daño causado por las benzodiazepinas es aproximadamente el doble que el de las no benzodiazepinas. [19] Otro estudio señala que no existe una diferencia significativa entre las dos clases de medicamentos en términos de efectos adversos. [20] A diferencia de las benzodiazepinas, las no benzodiazepinas parecen tener poco o ningún impacto en las etapas del sueño y no provocan un rebote del sueño de movimientos oculares rápidos (REM). [21] Sin embargo, según una revisión realizada por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), la evidencia inadecuada respalda el uso de medicamentos Z para tratar el insomnio. La revisión señaló que los ensayos clínicos compararon de manera inapropiada las no benzodiazepinas de acción corta con las benzodiazepinas de acción prolongada, y faltan estudios que comparen los efectos de las no benzodiazepinas de acción corta con los de las benzodiazepinas de acción corta en dosis equivalentes. Como resultado de estos hallazgos, NICE recomendó tener en cuenta tanto las preferencias del paciente como el precio del producto por dosis al prescribir un somnifaciente. [22]
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Al igual que las benzodiazepinas, las no benzodiazepinas están contraindicadas en ancianos y embarazadas debido a posibles efectos adversos. Aunque se plantea la hipótesis de que los somnifacientes pueden ayudar a tratar la depresión causada por el insomnio, los datos publicados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) muestran que el uso de medicamentos no benzodiacepínicos, incluidos zolpidem, zaleplón y eszopiclona, aumentó el riesgo de depresión más del doble en comparación con individuos tomando pastillas de placebo. [23] Por lo tanto, los pacientes que sufren o corren riesgo de sufrir depresión pueden no ser adecuados para tomar no benzodiazepinas. La dosis de no benzodiazepinas debe reducirse en pacientes con disfunción renal debido al metabolismo hepático de los fármacos. [24]
Los barbitúricos son una clase de fármacos sedantes que potencian la acción del GABA sobre los receptores GABA-A. [25] Sus efectos van desde la sedación moderada hasta la anestesia total según las dosis indicadas. Debido a los importantes efectos adversos (es decir , alucinaciones , agitación , confusión y resaca) y al mayor riesgo de sobredosis, en la práctica clínica los barbitúricos se sustituyen principalmente por agonistas de los receptores de benzodiazepinas u otros somnifacientes para el tratamiento del insomnio. [21] Los barbitúricos se utilizan comúnmente en la epilepsia , las migrañas agudas , la anestesia general y el suicidio asistido . [26] Ejemplos de barbitúricos son el fenobarbital , la primidona y el amobarbital .
Los antihistamínicos , también conocidos como antagonistas H1 , son una clase de fármacos que inhiben la acción de los receptores H1 . Se utilizan clínicamente para aliviar reacciones alérgicas como rinitis alérgica , conjuntivitis alérgica y urticaria mediada por histamina . [27] Los antihistamínicos de primera generación, como la doxilamina y la difenhidramina, van acompañados de sedación como efecto secundario, que puede utilizarse para tratar el insomnio. Algunos de los antihistamínicos, a saber, la prometazina y la doxilamina, se pueden comprar sin receta y el público puede adquirirlos en algunos países para aliviar ocasionalmente el insomnio. [28] La doxepina en dosis bajas está aprobada por la FDA para el tratamiento del insomnio. [5] Los antihistamínicos de segunda generación, como la cetirizina y la loratadina, tienen un efecto mucho menos sedante que los primeros y tienen un grado mucho menor de cruzar la barrera hematoencefálica . [29]
Los efectos secundarios comunes de los antihistamínicos incluyen náuseas, estreñimiento y sequedad de boca. [27] Los pacientes con retención urinaria grave o glaucoma de ángulo cerrado no tratado deben evitar los antihistamínicos. [5]
La melatonina es una hormona endógena sintetizada en la glándula pineal del cerebro y que participa en la promoción del sueño. [30] Activa ambos receptores de melatonina MT1 y MT2 para producir efectos beneficiosos sobre el sueño, por lo que se utiliza de forma exógena para el insomnio leve. [31] En revisiones sistemáticas recientes se ha demostrado una pequeña mejora en el inicio del sueño y el tiempo total de sueño mediante el uso de melatonina. [32] La melatonina sintética, también conocida como agonista del receptor de melatonina, también se usa para los trastornos del sueño al imitar la acción de la melatonina. Algunos ejemplos son tasimelteon y ramelteon .
Los antagonistas duales de los receptores de orexina son fármacos que bloquean los receptores de orexina OX 1 y OX 2 , reduciendo así el efecto de vigilia del sistema de orexina e induciendo el sueño. [33] En estudios se ha demostrado que daridorexant , lemborexant y suvorexant mejoran el inicio y la calidad del sueño. [34] [35]
Diversos fármacos de somnifacientes muestran efectos sedantes, pero no son de primera línea para el insomnio o se recetan sin autorización para el insomnio. Al recetar estos medicamentos para el insomnio, se necesita especial cuidado debido a los resultados inesperados y a las relaciones beneficio-riesgo en comparación con los medicamentos aprobados para el insomnio. [39]
Todos los somnifacientes tienen riesgos compartidos de empeorar la depresión, efectos depresores del sistema nervioso central, pensamiento anormal y cambios de comportamiento. [5] No es aconsejable prescribir somnifacientes para el tratamiento de rutina del insomnio, y solo deben usarse durante períodos cortos en pacientes que están gravemente angustiados o con insomnio transitorio. [40] Un inconveniente importante del uso prolongado es que puede provocar insomnio de rebote y síndrome de abstinencia al suspenderlo. [40] Las personas mayores, especialmente aquellas con demencia, deben evitar los somnifacientes debido a un posible deterioro adicional de la función cognitiva según la guía clínica Medication Appropriateness Tool for Comorbid Health Conditions in Dementia. [41] La mayoría de los somnifacientes poseen metabolismo del citocromo P450 (CYP450), una importante vía metabólica de fármacos en el cuerpo, que puede tener posibles interacciones farmacológicas con otros fármacos que afectan la actividad de CYP450, como ketoconazol, claritromicina y fluvoxamina. [5] Los pacientes con polifarmacia requieren atención adicional debido a sus complejos regímenes de medicación.
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