La leucostasis (también llamada hiperleucocitosis sintomática) es una emergencia médica que se observa con mayor frecuencia en pacientes con leucemia mieloide aguda . Se caracteriza por un recuento de células blásticas extremadamente elevado y síntomas de disminución de la perfusión tisular . La fisiopatología de la leucostasis no se entiende bien, pero el resultado es un suministro inadecuado de oxígeno a las células del cuerpo. La leucostasis se diagnostica cuando se ven tapones de glóbulos blancos en la microvasculatura . Los síntomas más comunes son disnea e hipoxia , generalmente acompañadas de cambios visuales, dolores de cabeza, mareos, confusión, somnolencia y coma. Se requiere un tratamiento rápido ya que, si no se trata, tiene una tasa de mortalidad muy alta. Los tratamientos tienen como objetivo reducir rápidamente los recuentos de glóbulos blancos al mismo tiempo que tratan el trastorno subyacente.
La hiperleucocitosis sintomática (leucostasis) se define por un recuento de células blásticas tremendamente alto junto con síntomas de disminución de la perfusión tisular . La leucostasis se asocia con personas que tienen trastornos óseos y sanguíneos y es muy común entre las personas con leucemia mieloide aguda o leucemia mieloide crónica . La leucostasis es un diagnóstico patológico que inhibe el flujo eficiente a la microvasculatura del cuerpo. La leucostasis continua y no tratada presenta dificultad respiratoria y neurológica simultáneamente y es una emergencia médica, con tasas de mortalidad de pacientes no tratados que alcanzan un mínimo del 20 y un máximo del 40 por ciento. Un recuento de células sanguíneas leucémicas mayor de 50 x 10^9/ L (50.000/ microL) o 100 x 10^9 L / (100.000/ microL) significa hiperleucocitosis. Los síntomas de leucostasis comienzan cuando los niveles de leucocitos en sangre superan los 100 x 10^9/L (100.000/microL). Como se mencionó anteriormente, estos recuentos son críticos y se asocian con leucemias . [1]
Cuando un paciente tiene leucocitosis sintomática, causada específicamente por una forma de leucemia, es común encontrar leucostasis en todos sus órganos. La mayoría de las veces, un paciente muere por complicaciones neurológicas (el 40% de los pacientes mueren debido a afecciones neurológicas) en lugar de por daño orgánico en particular. Los pulmones por sí solos representan aproximadamente el 30 por ciento de las muertes por leucostasis. Todos los demás órganos combinados contribuyen al 30 por ciento de las muertes, siendo los principales casos atípicos la insuficiencia neurológica y respiratoria , que equivalen al 70 por ciento de todas las tasas de mortalidad. El daño a la microvasculatura del cuerpo es la principal causa de muerte por leucostasis. El daño a la microvasculatura de los pulmones es solo superado por el daño neurológico porque el cuerpo ya está experimentando condiciones hipóxicas, que conducen al daño del tejido pulmonar como la segunda causa principal de muerte. [2]
Signos pulmonares : Disnea e hipoxia con o sin infiltrados intersticiales o alveolares difusos en los estudios de imagen.
Signos neurológicos : cambios visuales, dolores de cabeza, mareos, tinnitus , inestabilidad de la marcha, confusión, somnolencia , coma.
El síntoma más común es que el paciente suele estar febril , lo que suele estar asociado a inflamación y posible infección.
Los signos menos comunes incluyen: isquemia miocárdica / sobrecarga del ventrículo derecho , aumento de la lesión renal aguda , priapismo , isquemia aguda de las extremidades e infarto intestinal .
La hiperleucocitosis es muy común en pacientes con enfermedades agudas. Se produce como respuesta a una amplia variedad de afecciones, entre ellas, infecciones virales , bacterianas , fúngicas o parasitarias , cáncer, hemorragias y exposición a determinados medicamentos.
En el caso de enfermedades pulmonares como la neumonía y la tuberculosis , el recuento de glóbulos blancos es crucial para el diagnóstico de la enfermedad, ya que suele haber leucocitosis.
Ciertos medicamentos, incluidos los corticosteroides , el litio y los betaagonistas, pueden causar hiperleucocitosis. [4]
El mecanismo por el cual se manifiesta la hiperleucocitosis o leucostasis y altera la homeostasis está muy relacionado con la leucemia, pero otros factores pueden causar leucocitosis. Los principales tipos de leucocitosis y sus mecanismos dependen de los tipos de leucemia que los causan. Los niveles de glóbulos blancos aumentan en niveles distintos o al unísono con otros; un paciente puede tener neutrofilia , linfocitosis , monocitosis , eosinofilia , basofilia o un aumento de células blásticas inmaduras . [2]
Leucemia mieloide aguda : entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes recién diagnosticados con este tipo de leucemia presentan hiperleucocitosis.
Leucemia linfoblástica aguda : entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes recién diagnosticados con este tipo de leucemia tienen hiperleucocitosis.
Leucemia linfocítica crónica : se desconoce el porcentaje exacto de personas diagnosticadas con leucemia linfocítica crónica, pero un número significativo también tiene hiperleucocitosis.
Leucemia mieloide crónica : La mayoría de los pacientes con leucemia mieloide crónica suelen presentar hiperleucocitosis.
La fisiopatología primaria de la leucostasis no se comprende por completo, pero hay dos teorías posibles.
El aumento de la viscosidad sanguínea debido a las grandes poblaciones de blastos leucémicos, que son menos deformables que los leucocitos maduros, puede provocar leucostasis. La acumulación de productos blásticos menos maleables en el torrente sanguíneo se acumula en la microcirculación y provoca una acumulación de bloqueos que conducen a la leucostasis. [ cita requerida ]
Los eventos hipóxicos en las regiones corporales pueden aumentar la alta actividad metabólica de las células blásticas en división y conducir a un aumento en la producción de citocinas . Los niveles crecientes de citocinas dentro de los tejidos pueden provocar daño endotelial y hemorragia posterior . Por lo tanto, la hipoxia, además de diversas acumulaciones de citocinas, actúan al unísono para dañar aún más el tejido y atraer a las células blásticas leucémicas para formar una tríada de daño. [ cita requerida ]
La combinación de estas teorías, además de otros eventos, puede conducir a hiperleucocitosis.
Los recuentos de glóbulos blancos superiores a 100 x 10^9 / L (100.000 / microL) presentan síntomas de hipoxia tisular y pueden indicar un posible trastorno neurológico y respiratorio. Las investigaciones en curso han demostrado que los pacientes han experimentado hipoxia con niveles de leucocitos inferiores a 100 x 10^9 / L (100.000 / microL), por lo tanto, los pacientes con leucemia necesitan un control neurológico y respiratorio regular cuando los recuentos de leucocitos se acercan a 100 x 10^9 / L (100.000 / microL) para disminuir las probabilidades de hipoxia tisular.
Las biopsias obtenidas se examinan para detectar daños en la microvasculatura, lo que sirve como evidencia de hipoxia mediante la identificación del bloqueo de leucocitos dentro del tejido. Debido a la naturaleza invasiva de la biopsia y los riesgos asociados con el procedimiento, solo se utiliza cuando se considera necesario. [2]
Se ha demostrado que las mediciones de pO2 arterial disminuyen de forma errónea en pacientes con hiperleucocitosis debido a la capacidad de los glóbulos blancos para utilizar el oxígeno. Se debe utilizar la oximetría de pulso para evaluar con mayor precisión los niveles de pO2 de un paciente con sospecha de leucocitosis. Los contadores automáticos de células sanguíneas pueden ser inexactos debido a que los fragmentos de células blásticas se etiquetan en los frotis de sangre como plaquetas . La forma más precisa de confirmar los recuentos de plaquetas es mediante un recuento de plaquetas manual y una revisión de un frotis periférico. Los niveles séricos de potasio también pueden elevarse artificialmente por una liberación de blastos leucémicos durante el proceso de coagulación in vitro , por lo tanto, los niveles séricos de potasio deben controlarse mediante muestras de plasma heparinizadas (la adición de heparina previene la coagulación ) para obtener resultados precisos de los niveles de potasio. La coagulación intravascular diseminada puede ocurrir en un número significativo de pacientes con presentación de varios grados de generación de trombina , seguida de una disminución del fibrinógeno y un aumento de la fibrinólisis. [ cita requerida ]
El síndrome de lisis tumoral espontánea se presenta en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con leucostasis. Se utilizan pruebas de laboratorio para medir el potencial de concentraciones séricas elevadas, como ácido úrico , potasio , fosfato e hipocalcemia .
La coagulación intravascular diseminada y el síndrome de lisis tumoral espontánea pueden desarrollarse antes y después del tratamiento de quimioterapia. Los pacientes sometidos a este tipo de terapias necesitan un seguimiento estrecho antes y después, además de someterse a medidas profilácticas para prevenir posibles complicaciones.
Dado que la leucostasis y la hiperleucostasis están asociadas con la leucemia, se toman tratamientos preventivos tras el diagnóstico. [2]
Los pacientes con hiperleucocitosis asociada a leucemia siempre se consideran candidatos para la profilaxis del síndrome de lisis tumoral además de la hidratación intravenosa agresiva con alopurinol o rasburicasa para disminuir los niveles séricos de ácido úrico.
El tratamiento incluye la utilización de métodos profilácticos si al paciente se le ha diagnosticado hiperleucocitosis. Esto suele combinarse con otros tratamientos, que dependen del tipo de leucemia. Los tratamientos específicos incluyen el tratamiento del síndrome de lisis además de la hidratación intravenosa agresiva con alopurinol o rasburicasa para disminuir los niveles séricos de ácido úrico. [2]
Los trasplantes de células hematopoyéticas son fundamentales para corregir la leucostasis y la leucemia. La citorreducción también es un tratamiento fundamental para reducir rápidamente el recuento de glóbulos blancos. Entre el veinte y el cuarenta por ciento de los pacientes con diagnóstico de hiperleucocitosis mueren durante la primera semana de la presentación de los síntomas. Los pacientes con el mejor pronóstico no presentan síntomas de dificultad respiratoria o neurológica o estos son limitados. La acumulación de estos síntomas conduce a una disminución de los niveles de supervivencia estadística en comparación con los pacientes con diagnóstico de hiperleucocitosis asintomática únicamente. Los métodos de citorreducción incluyen la quimioterapia, utilizando el fármaco hidroxiurea (la hidroxiurea se utiliza habitualmente en la hiperleucocitosis asintomática) y el procedimiento menos común de leucoféresis . Este procedimiento se utiliza a menudo en pacientes con hiperleucocitosis asintomática a los que se les ha pospuesto la quimioterapia de inducción por factores específicos del paciente. [ cita requerida ]
Se utilizan variantes de quimioterapia , incluida la quimioterapia de inducción , para tratar los recuentos elevados de glóbulos blancos y al mismo tiempo atacar las células leucémicas en la médula ósea . [ cita requerida ]
El pronóstico de los pacientes con hiperleucocitosis depende de la causa y del tipo de leucemia que tenga el paciente. Los pacientes con diagnóstico de hiperleucocitosis asintomática tienen tasas de supervivencia significativamente mejores que los pacientes con hiperleucocitosis sintomática (leucostasis). Las medidas preventivas y el seguimiento riguroso de los pacientes con diagnóstico de leucocitosis son fundamentales para que reciban el tratamiento lo antes posible para prevenir y tratar la hiperleucocitosis. [ cita requerida ]
Investigaciones recientes y continuas han demostrado que los pacientes han tenido hipoxia con niveles de leucocitos por debajo de 100 x 10^9 / L (100.000 / microL), por lo tanto, los pacientes con leucemia necesitan un control neurológico y respiratorio regular cuando los recuentos de leucocitos se acercan a 100 x 10^9 / L (100.000 / microL) para disminuir las posibilidades de hipoxia. [2]
También se cree que la leucemia y los tipos de población están asociados con posibles síntomas y pueden requerir un cambio en el tratamiento. [2]
Los resultados de la lisis tumoral/consumo de coagulopatía en pacientes con leucemia aguda son mucho más frecuentes que en pacientes con enfermedades hematológicas malignas crónicas. [5]
La leucostasis , también conocida como hiperleucocitosis sintomática , es una complicación potencialmente mortal de varias leucemias caracterizada por un exceso de glóbulos blancos en el torrente sanguíneo. La hiperleucocitosis se define arbitrariamente como más de 100.000 glóbulos blancos por microlitro de sangre. La afección se caracteriza por la agregación y agrupación anormal de glóbulos blancos en los vasos sanguíneos, lo que resulta en un deterioro del flujo sanguíneo y del suministro de oxígeno a las células del cuerpo. El cerebro y los pulmones son los dos órganos más comúnmente afectados. [6] La leucostasis ocurre más comúnmente con la leucemia mieloide aguda .
La hiperleucocitosis/leucostasis ocurre con mayor frecuencia y con recuentos más bajos de glóbulos blancos en la leucemia mieloide aguda que en la leucemia linfocítica aguda , porque las células de la leucemia mieloide aguda tienen un volumen corpuscular (celular) mayor que las de la leucemia linfocítica aguda, y las células de la leucemia mieloide aguda tienen más moléculas de adhesión superficial que las de la leucemia linfocítica aguda (es decir, las células cancerosas en la LMA son "más pegajosas").
Las personas afectadas por leucostasis pueden presentar síntomas respiratorios como tos , dificultad para respirar , respiración demasiado rápida o niveles inadecuados de oxígeno en la sangre que requieren asistencia con un respirador mecánico . [6] [7] Se pueden observar síntomas neurológicos, como confusión temporal , visión borrosa, mareos, zumbido en los oídos , ataxia , estupor, somnolencia , dolores de cabeza y coma . Signos neurológicos como convulsiones , déficits neurológicos focales (p. ej., debilidad en un brazo o pierna), hinchazón de la retina , sangrado retiniano y vasos sanguíneos dilatados en la inspección de la parte posterior del ojo . [7] Las complicaciones raras de la leucostasis incluyen trombosis de la vena renal , priapismo e isquemia aguda de la pierna. [6]
La fisiopatología de la leucostasis no se conoce bien. Se cree que el principal resultado anormal de la leucostasis es el suministro inadecuado de oxígeno a las células del cuerpo . [7] Los mecanismos propuestos para esto incluyen el aumento de la viscosidad sanguínea debido al alto número de glóbulos blancos que circulan en la sangre y una mayor proporción de células con un mayor volumen corpuscular medio (células más grandes) con menor deformabilidad que ocupan los vasos sanguíneos. [6] Sin embargo, ciertos estudios han demostrado que la viscosidad sanguínea de los individuos afectados no aumenta debido a una disminución compensatoria en el número de glóbulos rojos que a veces resulta en anemia y una disminución del hematocrito . [7]
Los signos y síntomas clínicos de la leucostasis no son específicos, pero deben sospecharse en individuos susceptibles con leucemia, un recuento elevado de glóbulos blancos (p. ej., más de 100 000) y signos o síntomas neurológicos o respiratorios de nueva aparición. Se pueden escuchar estertores al escuchar los pulmones con un estetoscopio . [6]
Una radiografía de tórax puede ser normal en aquellos con leucostasis o puede mostrar un patrón alveolar de infiltrados. [7] La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del cerebro son útiles y pueden mostrar áreas de sangrado, accidente cerebrovascular isquémico o masas. [7]
Las anomalías de laboratorio observadas en aquellos con leucostasis incluyen un recuento de glóbulos blancos notablemente elevado (hiperleucocitosis) y anomalías electrolíticas observadas con el síndrome de lisis tumoral, como altas concentraciones de potasio , fósforo y ácido úrico en la sangre y un bajo nivel de calcio en la sangre (debido a estar unido a altas cantidades de fósforo circulante). [7]
Se trata de un síndrome agudo que requiere modalidades citorreductoras agresivas , como quimioterapia y/o leucoféresis, para reducir la cantidad de leucocitos circulantes y desintegrar los agregados que ya se hayan formado. Esta lisis rápida y masiva del tejido plantea un riesgo de complicaciones ( síndrome de lisis tumoral ), pero es necesaria para evitar un accidente cerebrovascular .
La leucostasis es diferente de la infiltración leucémica, que es un proceso neoplásico en el que las células leucémicas invaden los órganos. [8]
La leucostasis es una enfermedad de alto riesgo y puede provocar complicaciones importantes como resultado de la oclusión de los vasos sanguíneos, incluidos ataques isquémicos transitorios y accidentes cerebrovasculares .
La incidencia y prevalencia de hiperleucocitosis y leucostasis varían dependiendo de la forma de leucemia. [7] La hiperleucocitosis es común en la leucemia mielógena crónica y la leucemia linfocítica crónica , pero la leucostasis ocurre raramente. [7] De manera similar, la incidencia de hiperleucocitosis en personas con leucemia linfoblástica aguda es de entre el 10 y el 30%, pero rara vez progresa a leucostasis sintomática. [7] La incidencia de hiperleucocitosis en la leucemia mieloide aguda (LMA) varía entre el 5 y el 20%, pero la leucostasis es menos común que la hiperleucocitosis en esta población; la leucostasis tiende a ocurrir con mayor frecuencia en personas con LMA con características monocíticas. [7]
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