El síndrome de lisis tumoral ( TLS ) es un grupo de anomalías metabólicas que pueden ocurrir como una complicación del tratamiento del cáncer , [1] donde grandes cantidades de células tumorales mueren ( se lizaron ) a partir del tratamiento, liberando su contenido en el torrente sanguíneo . Esto ocurre más comúnmente después del tratamiento de linfomas y leucemias y, en particular, cuando se trata el linfoma no Hodgkin , la leucemia mieloide aguda y la leucemia linfoblástica aguda . [2] [3] Esta es una complicación potencialmente fatal [3] y los pacientes con mayor riesgo de TLS deben ser monitoreados de cerca mientras reciben quimioterapia y deben recibir medidas preventivas y tratamientos según sea necesario. [4] El TLS también puede ocurrir por sí solo (sin ser tratado con quimioterapia), aunque esto es menos común. [4] [5]
El síndrome de lisis tumoral se caracteriza por un alto nivel de potasio en sangre ( hipercalemia ), alto nivel de fosfato en sangre ( hiperfosfatemia ), bajo nivel de calcio en sangre ( hipocalcemia ), alto nivel de ácido úrico en sangre ( hiperuricemia ) y niveles más altos de lo normal de nitrógeno ureico en sangre ( BUN ). [4] Estos cambios en los electrolitos y metabolitos de la sangre son el resultado de la liberación de contenidos celulares de células moribundas al torrente sanguíneo. [4] En este sentido, el TLS es análogo a la rabdomiólisis , con un mecanismo y efectos en la química sanguínea comparables pero con una causa diferente. En el TLS, la degradación se produce después de una terapia citotóxica o por cánceres con un alto recambio celular y tasas de proliferación tumoral. [4] Las anomalías metabólicas observadas en el síndrome de lisis tumoral pueden, en última instancia, dar lugar a complicaciones graves como nefropatía aguda por ácido úrico , insuficiencia renal aguda , convulsiones , arritmias cardíacas y muerte. [6] [7]
La nefropatía aguda por ácido úrico (AUAN) debida a hiperuricosuria ha sido una causa dominante de insuficiencia renal aguda, pero con el advenimiento de tratamientos efectivos para la hiperuricosuria, la AUAN se ha convertido en una causa menos común que la hiperfosfatemia. [ cita requerida ] Dos afecciones comunes relacionadas con el exceso de ácido úrico , la gota y la nefrolitiasis por ácido úrico , no son características del síndrome de lisis tumoral. [ cita requerida ]
Los factores de riesgo del síndrome de lisis tumoral dependen de varias características diferentes del paciente, el tipo de cáncer y el tipo de quimioterapia utilizada. [14]
Características del tumor: Los tumores con una alta tasa de recambio celular, una tasa de crecimiento rápida y un gran volumen tumoral tienden a estar más asociados con el desarrollo del síndrome de lisis tumoral. Los tumores más comunes asociados con este síndrome son los linfomas poco diferenciados (como el linfoma de Burkitt ), otros linfomas no Hodgkin (LNH), la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y la leucemia mieloide aguda (LMA). [3] Otros cánceres (como el melanoma ) también se han asociado con el TLS, pero son menos comunes.
Características del paciente: Ciertos factores relacionados con el paciente pueden afectar el desarrollo del síndrome de lisis tumoral clínico. Estos factores incluyen la creatinina sérica basal elevada , la insuficiencia renal , la deshidratación y otros problemas que afectan el flujo urinario o la acidez de la orina. [14]
Características de la quimioterapia: Los tumores sensibles a la quimioterapia, como los linfomas, conllevan un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de lisis tumoral. Los tumores que responden mejor a un agente quimioterapéutico conllevan un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de lisis tumoral espontánea. [7] Por lo general, el régimen farmacológico desencadenante incluye quimioterapia combinada , pero el síndrome de lisis tumoral espontánea puede desencadenarse en pacientes con cáncer solo con el tratamiento con esteroides y, a veces, sin ningún tratamiento; en este caso, la afección se denomina "síndrome de lisis tumoral espontánea". [13]
Se debe sospechar TLS en pacientes con una gran carga tumoral que desarrollan insuficiencia renal aguda junto con hiperuricemia (> 15 mg/dl) o hiperfosfatemia (> 8 mg/dl). [ cita médica requerida ] (La mayoría de las otras insuficiencias renales agudas ocurren con ácido úrico < 12 mg/dl y fosfato < 6 mg/dl). [ cita requerida ] La nefropatía aguda por ácido úrico se asocia con poca o ninguna producción de orina. [ cita requerida ] El análisis de orina puede mostrar cristales de ácido úrico o uratos amorfos. [ cita requerida ] La hipersecreción de ácido úrico se puede detectar con una alta relación ácido úrico/creatinina en orina > 1,0, en comparación con un valor de 0,6-0,7 para la mayoría de las otras causas de insuficiencia renal aguda. [ cita requerida ]
En 2004, Cairo y Bishop definieron un sistema de clasificación para el síndrome de lisis tumoral. [15]
Se utiliza una escala de calificación (0 a 5) según la presencia de TLS de laboratorio, creatinina sérica, arritmias o convulsiones.
En 2011, Howard propuso un refinamiento de la definición estándar de Cairo-Bishop de TLS teniendo en cuenta dos limitaciones: [2]
Además, cualquier hipocalcemia sintomática debe constituir un TLS clínico.
Es importante prevenir las manifestaciones potencialmente mortales asociadas con el TLS, que incluyen lesión renal aguda, hipercalemia (que puede causar arritmias cardíacas) y/o hipocalcemia (que puede causar arritmias cardíacas e irritabilidad neuromuscular). [2]
Lesión renal aguda: Los pacientes con riesgo de desarrollar TLS (por ejemplo, pacientes que van a recibir quimioterapia para un cáncer con una alta tasa de recambio celular, especialmente linfomas y leucemias ) deben recibir una hidratación intravenosa adecuada para mejorar el flujo sanguíneo a los riñones, maximizar la producción de orina y, en última instancia, prevenir la precipitación de cristales de ácido úrico que pueden provocar una lesión renal aguda. [2] [4] También se puede indicar un diurético para aumentar aún más la producción de orina, además de la hidratación intravenosa. [2] [4] Otro enfoque para prevenir el daño a los riñones es prevenir la acumulación de ácido úrico durante el TLS, y esto se puede lograr con el uso de alopurinol o rasburicasa . [2] El alopurinol (un inhibidor de la xantina oxidasa , que inhibe la producción de ácido úrico) actúa previniendo la formación de ácido úrico después de la lisis de las células tumorales. [4] [13] La rasburicasa es una enzima urato oxidasa sintética y actúa degradando el ácido úrico. [16] [17] No se recomienda alcalinizar la orina en el tratamiento del TLS. [2] [4]
Hipercalemia: el control frecuente de los niveles de potasio en sangre y el control cardíaco (dado el riesgo de arritmias cardíacas) son componentes importantes en la prevención de consecuencias adversas en el TLS. [2] Otras estrategias, como limitar la ingesta oral de potasio y excretar potasio a través del tracto gastrointestinal utilizando agentes como el poliestireno sulfonato de sodio oral, pueden ser beneficiosas. [2] [4] También se puede utilizar la terapia con insulina (junto con la administración de glucosa), así como los agonistas de los receptores beta (como el albuterol ), pero son intervenciones temporales, [2] y el potasio no se excreta del cuerpo. [ cita requerida ] La hemodiálisis y la hemofiltración también se pueden utilizar como opciones para eliminar el potasio del torrente sanguíneo cuando hay hipercalemia. [2]
Hipocalcemia: la hiperfosfatemia es un hallazgo común en el síndrome de TLS y los niveles elevados de fósforo pueden, a su vez, contribuir a la hipocalcemia. Por lo tanto, los quelantes de fosfato pueden ser beneficiosos para prevenir esta forma de hipocalcemia. [2]
El tratamiento se dirige primero al trastorno metabólico específico.
En general, la rasburicasa y la hidratación son los pilares del tratamiento en pacientes con evidencia clínica de síndrome de lisis tumoral. [18] También puede estar indicado un diurético de asa para mantener la producción adecuada de orina por los riñones. [18] El tratamiento adicional está dirigido a las anomalías metabólicas específicas presentes en pacientes con TLS (ver "artículos principales" vinculados arriba). La hipercalemia leve sin síntomas se puede tratar con un diurético de asa y poliestireno sulfonato de sodio , mientras que un agente temporizador como la insulina de acción rápida (junto con glucosa) y un agente para estabilizar las membranas cardíacas como el carbonato de calcio se pueden administrar en casos de hipercalemia grave. [18] Los síntomas relacionados con la hipocalcemia (por ejemplo, convulsiones) en pacientes con TLS se pueden tratar con gluconato de calcio . [18] Los pacientes con lisis tumoral también pueden requerir en última instancia una terapia de reemplazo renal , como la hemodiálisis, si está indicado. [18]
La tasa de mortalidad por síndrome de lisis tumoral puede variar ampliamente dependiendo del tipo de neoplasia maligna subyacente. [19] Sin embargo, la aparición de lesión renal aguda es preocupante dada la alta mortalidad que generalmente se asocia con ella. [2]
... resultan en graves alteraciones metabólicas (por ejemplo, hiperuricemia, hipocalcemia, acidosis láctica y síndrome de lisis tumoral aguda) que requieren un tratamiento rápido. Hiperuricemia El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas.