La hiperuricemia o hiperuricemia es un nivel anormalmente alto de ácido úrico en la sangre . En las condiciones de pH de los fluidos corporales, el ácido úrico existe en gran medida como urato, la forma iónica. [1] [2] Las concentraciones séricas de ácido úrico superiores a 6 mg/dL para las mujeres, 7 mg/dL para los hombres y 5,5 mg/dL para los jóvenes (menores de 18 años) se definen como hiperuricemia. [3] La cantidad de urato en el cuerpo depende del equilibrio entre la cantidad de purinas ingeridas en los alimentos, la cantidad de urato sintetizado dentro del cuerpo (p. ej., a través del recambio celular ) y la cantidad de urato que se excreta en la orina o a través del tracto gastrointestinal. [2] La hiperuricemia puede ser el resultado de una mayor producción de ácido úrico, una disminución de la excreción de ácido úrico o tanto una mayor producción como una reducción de la excreción. [3]
Prehiperuricemia: La prehiperuricemia (pre-HU) se puede definir como una afección metabólica en la que el valor del ácido úrico sérico se encuentra en un nivel normal alto, entre 6 y 7 mg/dl en hombres y 5 a 6 mg/dl en mujeres. Este valor se considera actualmente normal o normal alto. A este nivel o incluso por debajo, se desarrolla inflamación sistémica inducida por AU. [4]
A menos que se determinen niveles altos de ácido úrico en sangre en un laboratorio clínico , es posible que la hiperuricemia no cause síntomas perceptibles en la mayoría de las personas. [5] El desarrollo de gota , que es un trastorno doloroso a corto plazo, es la consecuencia más común de la hiperuricemia, que provoca el depósito de cristales de ácido úrico generalmente en las articulaciones de las extremidades, pero también puede inducir la formación de cálculos renales , otro doloroso trastorno. [6] Los síntomas de la gota suelen ser inflamación , hinchazón y enrojecimiento de una articulación, como el dedo del pie o la rodilla, acompañado de un dolor intenso. [5] No todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota. [5]
Muchos factores contribuyen a la hiperuricemia, incluida la genética , la resistencia a la insulina , la hipertensión , [3] el hipotiroidismo , la enfermedad renal crónica , la obesidad , la dieta , la sobrecarga de hierro , el uso de diuréticos (por ejemplo , tiazidas , diuréticos de asa ) y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas . [7] De ellos, el consumo de alcohol es el más importante. [8]
Las causas de la hiperuricemia se pueden clasificar en tres tipos funcionales: [9] aumento de la producción de ácido úrico, disminución de la excreción de ácido úrico y tipo mixto. Las causas del aumento de la producción incluyen altos niveles de purina en la dieta y un mayor metabolismo de las purinas . Las causas de la disminución de la excreción incluyen enfermedad renal, ciertos fármacos y competencia por la excreción entre el ácido úrico y otras moléculas. Las causas mixtas incluyen altos niveles de alcohol y/o fructosa en la dieta y hambre. [ cita necesaria ]
Una dieta rica en purinas es una causa común pero menor de hiperuricemia. La dieta por sí sola generalmente no es suficiente para causar hiperuricemia (ver Gota ). Los alimentos con alto contenido de purinas, adenina e hipoxantina pueden agravar los síntomas de la hiperuricemia. [10]
Varios estudios han encontrado que los niveles más altos de ácido úrico se asocian positivamente con el consumo de carne y mariscos e inversamente con el consumo de productos lácteos. [11]
La hiperuricemia miógena, como resultado de la reacción de la miocinasa (adenilato quinasa) y el ciclo de nucleótidos de purina que se ejecuta cuando los reservorios de ATP en las células musculares son bajos (ADP>ATP), es una característica fisiopatológica común de las glucogenosis como GSD-III , GSD-V. y GSD-VII , ya que son miopatías metabólicas que perjudican la capacidad de producción de ATP (energía) para que lo utilicen las células musculares. [12] En estas miopatías metabólicas, la hiperuricemia miógena es inducida por el ejercicio; La inosina, la hipoxantina y el ácido úrico aumentan en plasma después del ejercicio y disminuyen con el transcurso de las horas con el reposo. [12] El exceso de AMP (monofosfato de adenosina) se convierte en ácido úrico. AMP → IMP → Inosina → Hipoxantina → Xantina → Ácido úrico
La hiperuricemia experimentada como gota es una complicación común del trasplante de órganos sólidos . [13] Aparte de la variación normal (con un componente genético), el síndrome de lisis tumoral produce niveles extremos de ácido úrico, lo que conduce principalmente a insuficiencia renal . El síndrome de Lesch-Nyhan también se asocia con niveles extremadamente altos de ácido úrico. [14]
Los principales fármacos que contribuyen a la hiperuricemia al disminuir la excreción son los antiuricosúricos primarios . Otros fármacos y agentes incluyen diuréticos , salicilatos , pirazinamida , etambutol , ácido nicotínico , ciclosporina , 2-etilamino-1,3,4-tiadiazol y agentes citotóxicos . [15]
El gen SLC2A9 codifica una proteína que ayuda a transportar el ácido úrico en el riñón. Se sabe que varios polimorfismos de un solo nucleótido de este gen tienen una correlación significativa con el ácido úrico en sangre. [16] Se ha demostrado que la hiperuricemia cosegregada con osteogénesis imperfecta está asociada con una mutación en GPATCH8 mediante secuenciación del exoma [17]
Una dieta cetogénica perjudica la capacidad del riñón para excretar ácido úrico, debido a la competencia por el transporte entre el ácido úrico y las cetonas . [18]
El nivel elevado de plomo en sangre se correlaciona significativamente tanto con la función renal deteriorada como con la hiperuricemia (aunque se desconoce la relación causal entre estas correlaciones). En un estudio de más de 2500 personas residentes en Taiwán, un nivel de plomo en sangre superior a 7,5 microg/dL (una pequeña elevación) tenía odds ratios de 1,92 (IC 95%: 1,18-3,10) para disfunción renal y 2,72 (IC 95%: 1,64). -4,52) para hiperuricemia. [19] [20]
Las causas de hiperuricemia que son de tipo mixto tienen una doble acción, aumentando la producción y disminuyendo la excreción de ácido úrico. [ cita necesaria ]
La pseudohipoxia (alteración de la relación NADH/NAD + ), causada por hiperglucemia diabética y consumo excesivo de alcohol, produce hiperuricemia. La acidosis láctica inhibe la secreción de ácido úrico por el riñón, mientras que la escasez de energía debido a la fosforilación oxidativa inhibida conduce a una mayor producción de ácido úrico debido al aumento del recambio de nucleótidos de adenosina por la reacción de la mioquinasa y el ciclo de los nucleótidos de purina . [21]
La ingesta elevada de alcohol ( etanol ), una causa importante de hiperuricemia, tiene una acción dual que se ve agravada por múltiples mecanismos. El etanol aumenta la producción de ácido úrico al aumentar la producción de ácido láctico , de ahí la acidosis láctica . El etanol también aumenta las concentraciones plasmáticas de hipoxantina y xantina mediante la aceleración de la degradación del nucleótido de adenina y es un posible inhibidor débil de la xantina deshidrogenasa. Como subproducto de su proceso de fermentación, la cerveza también aporta purinas. El etanol disminuye la excreción de ácido úrico al promover la deshidratación y (raramente) la cetoacidosis clínica . [8]
La ingesta elevada de fructosa en la dieta contribuye significativamente a la hiperuricemia. [22] [23] [24] En un gran estudio realizado en los Estados Unidos, el consumo de cuatro o más refrescos azucarados por día dio un índice de probabilidades de 1,82 para la hiperuricemia. [25] El aumento de la producción de ácido úrico es el resultado de la interferencia, por un producto del metabolismo de la fructosa, en el metabolismo de las purinas. Esta interferencia tiene una doble acción: aumenta la conversión de ATP en inosina y, por tanto, en ácido úrico, y aumenta la síntesis de purina. [26] La fructosa también inhibe la excreción de ácido úrico, aparentemente compitiendo con el ácido úrico por el acceso a la proteína transportadora SLC2A9. [27] El efecto de la fructosa en la reducción de la excreción de ácido úrico aumenta en personas con una predisposición hereditaria (genética) a la hiperuricemia y/o gota. [26]
El hambre hace que el cuerpo metabolice sus propios tejidos (ricos en purinas) para obtener energía. Por lo tanto, al igual que una dieta rica en purinas, la inanición aumenta la cantidad de purinas convertidas en ácido úrico. Una dieta muy baja en calorías y carente de carbohidratos puede inducir hiperuricemia extrema; incluir algunos carbohidratos (y reducir la proteína) reduce el nivel de hiperuricemia. [28] La inanición también afecta la capacidad del riñón para excretar ácido úrico, debido a la competencia por el transporte entre el ácido úrico y las cetonas. [29]
La hiperuricemia se puede detectar mediante análisis de sangre y orina. [ cita necesaria ]
Los medicamentos utilizados para tratar la hiperuricemia se dividen en dos categorías: inhibidores de la xantina oxidasa y uricosúricos . Para las personas que sufren ataques recurrentes de gota, se recomienda una de estas dos categorías de medicamentos. [3] La evidencia de que las personas con hiperuricemia asintomática tomen estos medicamentos no está clara. [3]
Los inhibidores de la xantina oxidasa, incluidos el alopurinol , el febuxostat y el topiroxostat , disminuyen la producción de ácido úrico al interferir con la xantina oxidasa . [ cita necesaria ]
Los agentes uricosúricos ( benzobromarona , benzodarona , probenecid , lesinurad , sulfinpirazona , ethebencid, zoxazolamina y ticrinafeno ) aumentan la excreción de ácido úrico al reducir la reabsorción de ácido úrico una vez que los riñones lo han filtrado de la sangre.
Algunos de estos medicamentos se usan según lo indicado , otros se usan fuera de etiqueta . En personas que reciben hemodiálisis , el sevelamer puede reducir significativamente el ácido úrico sérico, [30] [31] aparentemente mediante la adsorción de urato en el intestino. [31] En las mujeres, el uso de píldoras anticonceptivas orales combinadas se asocia significativamente con un nivel más bajo de ácido úrico sérico. [32] Siguiendo el principio de Le Chatelier , la reducción de la concentración sanguínea de ácido úrico puede permitir que los cristales de ácido úrico existentes se disuelvan gradualmente en la sangre, de donde se puede excretar el ácido úrico disuelto. Mantener una concentración sanguínea más baja de ácido úrico también debería reducir la formación de nuevos cristales. Si la persona tiene gota crónica o tofos conocidos , es posible que se hayan acumulado grandes cantidades de cristales de ácido úrico en las articulaciones y otros tejidos, y es posible que sea necesario el uso agresivo y/o prolongado de medicamentos. Se sabe que la precipitación de cristales de ácido úrico y, a la inversa, su disolución depende de la concentración de ácido úrico en solución, el pH , la concentración de sodio y la temperatura. [ cita médica necesaria ]
Los tratamientos sin medicamentos para la hiperuricemia incluyen una dieta baja en purinas (ver Gota ) y una variedad de suplementos dietéticos. [ cita médica necesaria ] Se ha utilizado el tratamiento con sales de litio ya que el litio mejora la solubilidad del ácido úrico. [ cita médica necesaria ]
El pH sérico no se modifica de forma segura ni fácil. Las terapias que alteran el pH alteran principalmente el pH de la orina, para desalentar una posible complicación de la terapia uricosúrica: la formación de cálculos renales de ácido úrico debido al aumento de ácido úrico en la orina (ver nefrolitiasis ). Los medicamentos que tienen un efecto similar incluyen la acetazolamida . [ cita médica necesaria ]
La baja temperatura es un desencadenante informado de la gota aguda. [33] Un ejemplo sería pasar un día de pie en agua fría, seguido de un ataque de gota a la mañana siguiente. Se cree que esto se debe a la precipitación de cristales de ácido úrico en los tejidos, dependiente de la temperatura, a una temperatura inferior a la normal. Por tanto, un objetivo de la prevención es mantener las manos y los pies calientes, y sumergirlos en agua caliente puede ser terapéutico. [ cita necesaria ]
Los niveles elevados predisponen a la gota y, si son muy altos, a la insuficiencia renal . El síndrome metabólico a menudo se presenta con hiperuricemia. [34] El pronóstico es bueno con el consumo regular de alopurinol o febuxostat . [ cita necesaria ]